居民衛(wèi)生知識(shí)與健康狀況調(diào)查表重要信息：有關(guān)個(gè)人資料，注意保密居民衛(wèi)生知識(shí)與健康狀況調(diào)查表CODE1區(qū) CODE2街鎮(zhèn) CODE3 居（村）委會(huì) CODE4 戶編碼 戶主姓名 聯(lián)系電話 家庭電話 家庭住址 社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心年月第一部分：家庭一般情況調(diào)查表表1A、家庭一般情況1調(diào)查前半年內(nèi)，常住在家里的人數(shù)（包括沒有戶籍但在您家居住半年以上的人）？2您家實(shí)際生活用房建筑面積約多少平方米?（使用面積乘1.3）3您家飲水主要類型：1)自來水2)桶裝水3)井水4)其他4您家使用廁所情況：1)室內(nèi)廁所2)室外廁所3)公共廁所5從您家到最近醫(yī)療點(diǎn)采用適宜方式最快需要多少分鐘？62020年，您家的總收入是多少元/年？72020年，您家的總支出是多少元/年？8去年一年內(nèi)，您的家庭用于藥品、醫(yī)療服務(wù)及用品支出為多少元？9其中，自費(fèi)支出多少元？10該自費(fèi)支出占您家全年實(shí)際總收入的比例大約是多少？(%)11您家通常有幾個(gè)人在家吃早餐？12您家通常有幾個(gè)人在家吃午餐？13您家通常有幾個(gè)人在家吃晚餐？14您家里做飯通常一個(gè)月用多少植物油？（mL）15您家里做飯通常一個(gè)月用多少動(dòng)物油？（mL）16.1您家里做飯通常一個(gè)月用多少食鹽？（g）16.2您家里做飯通常用什么種類的食鹽？（1.加碘鹽2.非碘鹽3.低鈉鹽）16.3您家里做飯通常一個(gè)月用多少醬油？（mL）16.4您家里做飯通常一個(gè)月用多少味精/雞精/雞粉等？（g）16.5您家里做飯通常一個(gè)月用多少咸菜？（g）16.6您家里做飯通常一個(gè)月用多少醬類（標(biāo)注出是以下哪一種：黃醬、豆瓣醬、甜面醬等）？（g）16.7您家里做飯通常一個(gè)月用多少糖類？（g）

第一部分：家庭一般情況調(diào)查表17您家里是否收到過控鹽勺？17.1如果是，您家是否一直在使用？18您家里是否收到過控油壺？18.1如果是，您家是否一直在使用？19您家現(xiàn)在做飯用的最主要燃料是？1.煤；2.煤氣、液化氣、天然氣、沼氣3.太陽能、電4.其他20您的孩子在乘坐家用轎車時(shí)，是否有使用汽車兒童安全座椅或者兒童增高墊？1.總使用2.經(jīng)常3.有時(shí)4.很少5.從不6.家中無車或五歲以下孩兒童

第二部分住戶成員健康詢問調(diào)查表表2A、住戶成員個(gè)人基本情況調(diào)查住戶成員編碼（01為戶主，其他按調(diào)查順序）0102030405061住戶成員姓名： （01填寫戶主的姓名）2與戶主關(guān)系:1)戶主 2)配偶 3)子女 4)孫子女5)父母 6)父母 7)兄弟姐妹 8)其他3詢問的問題是否將由本人回答：1）自己回答 2）由他人代答4性別：1)男 2)女5出生年月：_____年_____月（如代答者不清楚則不可代答本問卷）//////6民族： （填寫具體民族名稱）（如代答者不清楚則不可代答本問卷）民族編碼7您目前參加的社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)是：1)無 2)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn) 3)大病醫(yī)療保險(xiǎn)4)公費(fèi)醫(yī)療 5)勞保醫(yī)療 6)合作醫(yī)療7)其他社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn) 8）低保醫(yī)療救助8您是否購買過商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)：1)購買 2)沒有購買 99)代答者不清楚表2B、住戶成員既往慢性病患病情況調(diào)查住戶成員編碼（01為戶主，其他按調(diào)查順序）0102030405061您是否患有高血壓？ 1)是 2)否（答2跳問3題）2哪里診斷？1)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心 2)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站 3)區(qū)醫(yī)院或二級(jí)醫(yī)院4)三級(jí)綜合或?qū)？漆t(yī)院 5)中醫(yī)醫(yī)院6)企事業(yè)單位醫(yī)院/保健站 7)其它___________3您是否患有糖尿??？ 1)是 2)否（答2跳問5題）4哪里診斷？1)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心 2)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站 3)區(qū)醫(yī)院或二級(jí)醫(yī)院4)三級(jí)綜合或?qū)？漆t(yī)院 5)中醫(yī)醫(yī)院6)企事業(yè)單位醫(yī)院/保健站 7)其它__________5您是否曾被縣/區(qū)級(jí)及以上醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)生診斷為慢性阻塞性肺部疾病（如慢支、肺氣腫）？ 1)是 2)否（答2跳問7題）6慢性阻塞性肺部疾病首次診斷日期為//////7您是否曾被縣/區(qū)級(jí)及以上醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)生診斷為心肌梗死？1)是 2)否（答2跳問9題）8心肌梗死首次診斷日期為//////9您是否曾被縣/區(qū)級(jí)及以上醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)生診斷為腦卒中？1)是 2)否（答2跳問12題）10醫(yī)生的診斷分類為：1)腦出血 2)腦梗死 3)未分型 4)一過性腦缺血發(fā)作11腦卒中首次診斷日期為//////12您是否曾被縣/區(qū)級(jí)及以上醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)生診斷為惡性腫瘤（包括顱腦的良性腫瘤）？1)是 2)否（答2跳至表2C）13是什么部位的惡性腫瘤1.肺癌 2.胃癌 3.食管癌 4.肝癌 5.結(jié)直腸癌6.乳腺癌 7.宮頸癌 8其他14惡性腫瘤首次診斷日期為//////

第三部分18歲及以上成年人調(diào)查表表3A、基本情況住戶成員編碼（依據(jù)第二部分住戶成員健康詢問調(diào)查表中成員編碼號(hào)）0102030405061您的婚姻狀況: 1)未婚 2)已婚 3)離婚 4)喪偶2您的文化程度:1)文盲 2)小學(xué) 3)初中 4)高中技校 5)中專 6)大專 7)大學(xué)及以上3您主要從事的職業(yè)是：1)機(jī)關(guān)事業(yè)單位管理者 2)大中型企業(yè)高中層管理人員3)私營企業(yè)主 4)專業(yè)技術(shù)人員 5)辦事人員6)個(gè)體工商戶 7)商業(yè)服務(wù)業(yè)員工 8)工人9)學(xué)生 10)離退休人員11）無業(yè)人員 12）農(nóng)民表3B、健康影響因素1您是否吸煙？1)不吸煙(跳問5題） 2)吸煙 3)已戒煙(跳問4題)0102030405062您吸煙多少年了？ （不足一年填0）3最近一年您平均每天吸多少支煙（支） ？(跳問5題)4您戒煙多少年了？ （不足一年填0）5.1通常情況下，您每周接觸二手煙的天數(shù)是？（二手煙是指吸煙時(shí)，吸煙者呼出的以及卷煙末端散發(fā)出的煙霧）1）每天 2）平均每周有4-6天 3）平均每周有1-3天4）沒有 9）不知道/記不清5.2一般多久會(huì)有人在您家里吸煙，包括您及您的家人？1）每天有 2）每周有 3）每月有 4）不是每個(gè)月都有5）從沒有 9）不知道/記不清5.3過去30天內(nèi)，在您工作的地方是否有人在室內(nèi)吸煙？1）沒有工作/工作場所在室外 2）是 3）否 9）不知道/記不清5.4過去30天內(nèi)，您是否在室內(nèi)公共場所看到有人吸煙？1）沒有去過室內(nèi)公共場所 2）是 3）否 9）不知道/記不清6您平時(shí)飲酒嗎？1)不飲（跳問8題） 2)偶爾飲（跳問8題） 3)經(jīng)常飲7.1您飲酒多少年了？ （不足一年填0）7.2平均一個(gè)月有幾次大量飲酒,（一次飲酒超過相當(dāng)于3兩50度白酒的量）?7.3您平均每日的飲酒量?7.4每日喝什么酒？1.52%高度酒 2.38%低度酒 3.18%黃酒/米酒 4.10%葡萄酒5.4%啤酒7.5平均每日多少mL?8半年來，您業(yè)余時(shí)間最經(jīng)常的體育鍛煉或健身活動(dòng)是什么？（單選）1)都不參加（跳問11題） 2)走、慢跑、太極拳類3)健美操、舞蹈類 4)器械運(yùn)動(dòng)5)球類運(yùn)動(dòng) 6)體育比賽7)其他__________9您平均每周鍛煉幾次？10平均每次鍛煉多少分鐘？11過去一周內(nèi)，您是否參加過以下活動(dòng)，且每次至少持續(xù)10分鐘？1.是 2.否11.1走路 每周________小時(shí)________分鐘11.2騎腳踏車 每周________小時(shí)________分鐘11.3跑步 每周________小時(shí)________分鐘11.4其他（） 每周________小時(shí)________分鐘11.5其他（） 每周________小時(shí)________分鐘11.6其他（） 每周________小時(shí)________分鐘12在您的工作、農(nóng)活及家務(wù)活動(dòng)中，通常1天內(nèi)累計(jì)有多長時(shí)間的中等強(qiáng)度以上的活動(dòng)（做家務(wù)、爬樓梯、搬東西等能使呼吸心跳加快的活動(dòng)，持續(xù)10分鐘以上的計(jì)入）？13您每天靜坐（包括坐著工作、學(xué)習(xí)、閱讀、看電視、用電腦、休息等所有靜態(tài)行為的時(shí)間，但不包括睡覺時(shí)間）累計(jì)有多少小時(shí)？14通常一天內(nèi)，您累計(jì)睡覺有多少小時(shí)？15通常一天內(nèi)，您的屏幕時(shí)間（看電視、電腦、手機(jī)、平板等）為幾小時(shí)？表3C、飲食情況住戶成員編碼（依據(jù)第二部分住戶成員健康詢問調(diào)查表中成員編碼號(hào)）0102030405061您平均每周有幾天吃早餐？0）基本不吃早餐2與一般人比，您吃飯菜的咸淡口味如何？1)口味重，愛吃較咸食物 2)口味適中3)口味輕，愛吃清淡食物3您平均每天吃多少新鮮蔬菜？（按克計(jì)算）4您平均每天吃多少新鮮水果？（按克計(jì)算）5您平均每天吃多少紅肉？（按克計(jì)算）6您平均每天食用奶及奶制品多少？（按毫升計(jì)算）1)<200 2)200~ 3)400~ 0）基本不吃7您平時(shí)吃腌熏的肉、蛋制品嗎？1)經(jīng)常吃 2)偶爾吃 0)基本不吃8您平均每天吃多少種食物？9您平均每周吃多少種食物？10您平均每月喝碳酸飲料多少毫升？11您平均每月喝果汁飲料多少毫升？12.1您知道食品營養(yǎng)標(biāo)簽嗎？1)知道 2)不知道（跳轉(zhuǎn)13）12.2您在購買食品時(shí)，是否會(huì)看食品包裝上的食品營養(yǎng)標(biāo)簽？1)會(huì) 2)不會(huì)（跳轉(zhuǎn)13）12.3您會(huì)看食品營養(yǎng)標(biāo)簽上的哪些內(nèi)容？1)含有哪些營養(yǎng)成分 2)能量或營養(yǎng)成分的含量3)營養(yǎng)成分對健康的作用 4)其他（請?jiān)敿?xì)說明）13您是否聽說過中國居民膳食指南？14您是否聽說過中國成人身體活動(dòng)指南？表3D、自身健康知曉情況住戶成員編碼（依據(jù)第二部分住戶成員健康詢問調(diào)查表中成員編碼號(hào)）0102030405061您知道您的身高嗎？ 1）知道（厘米） 9）不知道2您知道您的體重嗎？ 1）知道（公斤） 9）不知道3您知道您的腰圍嗎？ 1）知道（厘米） 9）不知道4您知道您的的血壓值是1）知道填收縮壓值(mmHg)9)不知道51）知道填舒張壓值(mmHg)9)不知道6您知道您的血糖情況嗎？1）知道填空腹血糖值(mmol/L)9)不知道7您有沒有被社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心或以上級(jí)別醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)生診斷為血脂異?；蚋哐?？1）有 2）沒有(跳至第8題)7.1高膽固醇血癥（表格填寫膽固醇TC的數(shù)值）7.2高甘油三酯血癥（表格填寫甘油三酯TG的數(shù)值）7.3高低密度脂蛋白膽固醇血癥（表格填寫低密度脂蛋白LDL-C的數(shù)值）7.4低高密度脂蛋白膽固醇血癥（表格填寫高密度脂蛋白HDL-C的數(shù)值）8如果您是35歲以上請回答，您每年是否檢測血脂？（35歲以下跳問題9）9有關(guān)衛(wèi)生保健方面的知識(shí)您主要從哪里獲得？(最多選3項(xiàng))1)醫(yī)生 2)電視 3)廣播 4)報(bào)刊書籍5)學(xué)校或單位 6)同事或親友 7)墻報(bào)8)其它____________10您知道慢性病高危人群的標(biāo)準(zhǔn)嗎？ 1）知道 9）不知道表3E、基本健康知識(shí)（此表內(nèi)容不能代答，代答者跳問表3G）住戶成員編碼（依據(jù)第二部分住戶成員健康詢問調(diào)查表中成員編碼號(hào)）0102030405061您聽過社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)的衛(wèi)生知識(shí)講座嗎？1）聽過 2）沒有聽過2您知道一般成年人平均每天吃的食鹽量不能超過多少克？ 9）不知道3您知道一般成人平均每人每天食用油不應(yīng)超過多少克嗎？ 9）不知道4您知道下面哪個(gè)是成年人確診高血壓的診斷標(biāo)準(zhǔn)?（mmHg）9)不知道1)收縮壓≥160或/和舒張壓≥95 2)收縮壓≥180或/和舒張壓≥1003)收縮壓≥140或/和舒張壓≥90 4)收縮壓≥120或/和舒張壓≥805您知道高血壓與哪些危險(xiǎn)因素有關(guān)？1）回答正確 2）回答錯(cuò)誤 9)不知道6您知道確診高血壓病人怎樣進(jìn)行藥物治療?1)終生堅(jiān)持服藥 2)血壓高時(shí)服藥 3)有癥狀時(shí)服藥 9)不知道7您知道糖尿病有哪些常見癥狀嗎？1）回答正確 2）回答錯(cuò)誤 9)不知道8您知道確診糖尿病病人怎樣進(jìn)行藥物治療?1)終生堅(jiān)持服藥 2)血糖高時(shí)服藥 3)有癥狀時(shí)服藥 9)不知道9孕婦吸煙是否會(huì)影響胎兒的正常發(fā)育?1)無影響 2)有影響 9)不知道10哪些因素會(huì)增加癌癥發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)？（多選）1)吸煙和二手煙 2)飲酒 3)乙肝病毒感染 4)不健康的飲食習(xí)慣 5)超重或肥胖 6)久坐不動(dòng)，身體活動(dòng)少7)職業(yè)危害（長期吸入粉塵、石綿等） 8)裝修、廚房油煙造成的室內(nèi)空氣污染 9)癌癥家族史10)長期精神緊張、心理壓力大 11)上述因素都不是11您認(rèn)為以下說法正確的是？1)癌癥會(huì)傳染 2)癌癥早期可以沒有任何癥狀3)越貴的癌癥檢查效果越好12您認(rèn)為戒煙有助于預(yù)防肺癌嗎？1)有幫助 2)沒幫助 3)不清楚13您認(rèn)為檢查大便潛血有助于早發(fā)現(xiàn)大腸癌嗎？1)有幫助 2)沒幫助 3)不清楚14您認(rèn)為接種乙肝疫苗可以預(yù)防肝癌嗎？1)可以 2)不可以 3)不知道15肺癌有效的早期篩查方法是？1)X線透視 2)低劑量螺旋CT 3)不知道16下列預(yù)防乳腺癌的措施，您目前已知道哪些？（多選）1)適齡生育，母乳喂養(yǎng) 2)增加身體活動(dòng)3)保持適宜體重，避免肥胖 4)盡量少飲酒 5)定期體檢17癌癥診斷最準(zhǔn)確的方法（金標(biāo)準(zhǔn)）是？1)抽血檢查腫瘤標(biāo)志物 2)影像學(xué)檢查（B超、拍片、CT、核磁檢查等）3)組織病理檢查 4)不知道18您認(rèn)為癌癥篩查或體檢有助于早發(fā)現(xiàn)癌癥嗎？1)有幫助 2)沒什么幫助 3)不清楚19關(guān)于癌癥，您同意以下哪種說法？1)癌癥是可以預(yù)防的 2)癌癥是命中注定的，是預(yù)防不了的3)我不了解表3F社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心/站知曉與利用（此表內(nèi)容不能代答，代答者跳問表3G）住戶成員編碼（依據(jù)第二部分住戶成員健康詢問調(diào)查表中成員編碼號(hào)）0102030405061您經(jīng)常就診的醫(yī)療機(jī)構(gòu)是什么？1)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心 2)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站3)區(qū)醫(yī)院或二級(jí)醫(yī)院 4)三級(jí)綜合或?qū)？漆t(yī)院5)中醫(yī)醫(yī)院 6)企事業(yè)單位醫(yī)院/保健站7)其它__________ （答1或2者跳問4題）2您知道附近有社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心或站嗎？1)知道 2)不知道(答2跳問表3G)3您到那里去過嗎？1)去過 2)沒去過(答2跳問表3G)4您步行從家到社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心或站需用多少分鐘？5您到那里去的目的是？(此題可多選，最多選4項(xiàng))1）看病 2）開藥 3）慢性病病情監(jiān)測 4）咨詢5）針灸、理療 6）預(yù)防接種 7）兒童查體 8）孕婦查體9）康復(fù) 0）其他__________表3G傷害及其危險(xiǎn)因素1過去30天里，您是否乘坐或者駕駛過摩托車？1.是 2.否2您乘坐或者駕駛摩托車時(shí)，是否有佩戴頭盔？1.總是佩戴 2.經(jīng)常佩戴 3.有時(shí)佩戴 4.很少佩戴 5.從不佩戴3過去30天里，您是否乘坐過機(jī)動(dòng)車？1.是 2.否4您乘坐機(jī)動(dòng)車時(shí)，是否有佩戴安全帶？1.總是佩戴 2.經(jīng)常佩戴 3.有時(shí)佩戴4.很少佩戴 5.從不佩戴 6.沒有安全帶5您乘坐過幾次由飲酒后的人所駕駛的機(jī)動(dòng)車？1.沒有 2.1次 3.2或3次4.4或5次 5.6次或更多6過去30天里，您是否駕駛過機(jī)動(dòng)車？1.是 2.否7您駕駛機(jī)動(dòng)車時(shí)，是否有佩戴安全帶？1.總是佩戴 2.經(jīng)常佩戴 3.有時(shí)佩戴4.很少佩戴 5.從不佩戴 6.沒有安全帶8過去30天里，您有過幾次酒后駕駛機(jī)動(dòng)車的經(jīng)歷？1.沒有 2.1次 3.2或3次4.4或5次 5.6次或更多9您是否至少有過一次連續(xù)駕駛機(jī)動(dòng)車4小時(shí)以上，中途沒有休息的經(jīng)歷？1.是 2.否表3H口腔衛(wèi)生1您上一次看牙距現(xiàn)在多長時(shí)間？1.不到1年 2.1-2年 3.3-4年4.5年及以上 5.從沒看過牙 99.記不清2最近一次看牙醫(yī)的原因是？1.急性口腔問題 2.慢性口腔 3.口腔病預(yù)防 4.定期口腔檢查 5.尋求牙齒美容治療 88.其他口腔疾病3過去12個(gè)月內(nèi)，您沒有看牙醫(yī)的主要原因是？1.牙齒沒有問題 2.牙病不重 3.沒有時(shí)間4.花費(fèi)太高 5.附近沒有牙科醫(yī)院 6.害怕疼痛7.掛號(hào)太難，過程繁瑣 8.害怕傳染病 88.其他原因4您上一次洗牙距現(xiàn)在多長時(shí)間？1.不到1年 2.1-2年 3.3-4年 4.5年及以上5.從沒洗過 99.記不清5您最近一次洗牙的原因是？1.治療疾病 2.預(yù)防疾病 3.為了外觀美觀 4.去除口臭6您每天刷牙幾次？1.2次或以上 2.1次 3.不足1次 4.不刷牙7您對自己目前的口腔健康狀況如何評價(jià)？1.好 2.一般 3.差

第四部分特殊人群調(diào)查表表4A60歲及以上老年人情況調(diào)查住戶成員編碼（依據(jù)第二部分住戶成員健康詢問調(diào)查表中成員編碼號(hào)）0102030405061正在進(jìn)行的調(diào)查對象年齡在60歲及以上嗎？1)是 2)否(跳問表4B)2您目前和誰一起生活？1)與老伴 2)與子女 3)與老伴和子女 4)自己獨(dú)居 5）其他3您覺得現(xiàn)在的居住條件如何？1）很好 2）好 3）一般 4）差 5）很差4您覺得現(xiàn)在的個(gè)人經(jīng)濟(jì)狀況如何？11）很好 2）好 3）一般 4）差 5）很差5您的食欲（或胃口）如何？1）很好 2）好 3）一般 4）差 5）很差6您的睡眠如何？1）很好 2）好 3）一般 4）差 5）很差7您的日常生活是否需要依靠藥物或醫(yī)療幫助？1）根本不需要 2）偶爾需要 3）一般需要4）多數(shù)需要 5）完全需要8總的來講，您感覺自己的健康狀況如何？1）很好 2）好 3）一般 4）差 5）很差9您(最近1個(gè)月)從事下列活動(dòng)有無困難？困難程度如何？9.1騎車或做家務(wù)1個(gè)小時(shí)以上：1）毫無問題 2）多半能 3）半數(shù)能半數(shù)不能4）多半不能 5）完全不能9.2上三層樓：1）毫無問題 2）多半能 3）半數(shù)能半數(shù)不能4）多半不能 5）完全不能9.3彎腰或曲膝、下蹲：1）毫無問題 2）多半能 3）半數(shù)能半數(shù)不能4）多半不能 5）完全不能9.4步行1~2里路：1）毫無問題 2）多半能 3）半數(shù)能半數(shù)不能4）多半不能 5）完全不能10(最近1個(gè)月)您的心理狀態(tài)如何？10.1您是否感覺生活充實(shí)和快樂？1）總是有 2）經(jīng)常有 3）時(shí)有時(shí)無 4）偶爾有 5）完全沒有10.2您有情緒低落或憂郁等情況嗎？1）完全沒有 2）偶爾有 3）時(shí)有時(shí)無 4）經(jīng)常有 5）總是有10.3你的記憶力怎樣？1）很好 2）好 3）一般 4）差 5）很差10.4您能夠?qū)Ｗ⒌刈鲆患鲁掷m(xù)10分鐘以上嗎？1）完全能 2）多數(shù)能 3）一般能 4）偶爾能 5）根本不能11(最近1個(gè)月)您的社會(huì)關(guān)系情況11.1您的家庭關(guān)系如何？1）很好 2）好 3）一般 4）差 5）很差 6）無來往11.2您的親友關(guān)系如何？1）很好 2）好 3）一般 4）差 5）很差 6）無來往11.3您的鄰居關(guān)系如何？1）很好 2）好 3）一般 4）差 5）很差 6）無來往表4B、50歲以下已婚婦女情況調(diào)查住戶成員編碼（依據(jù)第二部分住戶成員健康詢問調(diào)查表中成員編碼號(hào)）0102030405061正在進(jìn)行的調(diào)查對象是50歲以下已婚婦女嗎？1)是 2)否(跳問表4C)2您是否患過婦科疾病?(此題可多選)1）無 2)陰道炎 3)宮頸炎 4)附件炎5)宮外孕 6)子宮肌瘤 7)卵巢腫瘤 8）其它___________3您認(rèn)為有必要進(jìn)行婦女病普查嗎？1）有必要 2）沒有必要 9)不知道4您近兩年來是否接受過婦女病普查？1）是 2）否 9）不記得5您近一年來是否經(jīng)醫(yī)生做過乳腺檢查？1）是 2）否 9）不記得6您知道乳腺自查的方法嗎？1)知道 2)不知道（跳問9題）7乳腺自查方法是從哪里學(xué)會(huì)的？1）大醫(yī)院醫(yī)生 2）社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心（站）醫(yī)生3）其他醫(yī)生 4）宣傳材料 5）電視、電臺(tái) 6）其他8您多長時(shí)間做一次乳腺自查？_______月 9）不定期 0）沒做過9您近兩年來是否進(jìn)行過子宮頸細(xì)胞學(xué)涂片檢查？1）是 2）否 9）不記得10你是否做過人工流產(chǎn)？1）是 2）否表4C3歲以下兒童情況調(diào)查（詢問兒童家長）住戶成員編碼（依據(jù)第二部分住戶成員健康詢問調(diào)查表中成員編碼號(hào)）0102030405061正在進(jìn)行的調(diào)查對象年齡在3歲以下嗎（不包括3歲）？1)是 2)否(跳問表4D)2您的孩子是否參加系統(tǒng)兒童保健管理？1）是 2）否 9）不知道(答2或9跳問4題)3您的孩子在哪里進(jìn)行系統(tǒng)保健管理？1)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心 2)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站 3)醫(yī)院4）企事業(yè)職業(yè)醫(yī)院/保健站 5)預(yù)防保健機(jī)構(gòu) 6）其它4您知道嬰兒應(yīng)該添加輔食的月齡是？（輔食指谷類或米粉類泥糊狀食物）________月 99）不知道5您認(rèn)為孩子學(xué)爬重要嗎？1)必須學(xué)爬 2)應(yīng)該學(xué)爬 3)不需要學(xué)爬 9)不知道6您的孩子有下列哪些飲食習(xí)慣與行為？（此題可多選）1)無不良飲食習(xí)慣 2）挑食、偏食 3）多零食 4）貪食5）邊吃邊玩或看電視7您從孩子幾個(gè)月開始清潔孩子的牙齒？______月 0）未清潔過8您的孩子每日戶外平均活動(dòng)幾小時(shí)？99）不清楚不足1小時(shí)填“0”1小時(shí)以上不足2小時(shí)填“1”，依次類推9您的孩子平均每日看電視累計(jì)幾小時(shí)？（不足1小時(shí)填“1”）99）不清楚不足1小時(shí)填“0”1小時(shí)以上不足2小時(shí)填“1”，依次類推10未經(jīng)醫(yī)生允許您曾經(jīng)常給孩子吃保健品嗎？1)經(jīng)常 2)偶爾 0)從未吃過11未經(jīng)醫(yī)生允許您曾經(jīng)常給孩子吃“中、西藥”嗎？1)經(jīng)常 2)偶爾 0)從不12您的孩子多大進(jìn)保育院？（按月齡計(jì)算） 0)未進(jìn)13您的孩子曾有過意外傷害嗎？ 1)有過 2)無（跳問4D題）14最近一次意外傷害是在哪一年？15傷害原因是什么？1)摔傷 2)撞傷 3)利器傷 4）燙傷 5）燒傷 6）中毒 7）其他表4D3～6歲學(xué)齡前兒童情況調(diào)查（詢問兒童家長）住戶成員編碼（依據(jù)第二部分住戶成員健康詢問調(diào)查表中成員編碼號(hào)）0102030405061正在進(jìn)行的調(diào)查對象年齡在3～6歲之間嗎？1)是 2)否(跳問表4E)2您的孩子是否參加系統(tǒng)兒童保健管理？1）是 2）否 9）不知道(答2或9跳問4題)3您的孩子在哪里進(jìn)行系統(tǒng)保健管理？1)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心 2)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站 3)醫(yī)院4）企事業(yè)職業(yè)醫(yī)院/保健站 5)預(yù)防保健機(jī)構(gòu) 6）其它_________4您的孩子多大進(jìn)幼兒園？（按年齡計(jì)算） 0)未進(jìn)5您的孩子有下列哪些飲食習(xí)慣與行為？（此題可多選）1)無不良飲食習(xí)慣 2）挑食、偏食 3）多零食4）貪食5）邊吃邊玩或看電視6您的孩子幾歲開始刷牙？0）現(xiàn)在還沒有開始刷牙 99）不記得7您的孩子平均每日看電視累計(jì)幾小時(shí)？（不足1小時(shí)填“1”）99）不清楚不足1小時(shí)填“0”1小時(shí)以上不足2小時(shí)填“1”，依次類推8為?！敖】怠蔽唇?jīng)醫(yī)生允許自主給孩子吃“保健品’嗎？1)經(jīng)常吃 2)偶爾吃 0)從未吃過9患病時(shí)，您未經(jīng)醫(yī)生允許自主給孩子吃“中、西藥”嗎？1)經(jīng)常吃 2)偶爾吃 0)從未吃過10您的孩子曾有過意外傷害嗎？1)有過 2)無（跳問表4E）11最近一次意外傷害是在哪一年？12傷害原因是什么？1)摔傷 2)撞傷 3)利器傷 4）燙傷5）燒傷 6）中毒 7）其他表4E7～17歲學(xué)齡期未成年人情況調(diào)查（詢問兒童家長）住戶成員編碼（依據(jù)第二部分住戶成員健康詢問調(diào)查表中成員編碼號(hào)）0102030405061正在進(jìn)行的調(diào)查對象年齡在7～17歲之間嗎？1)是 2)否(結(jié)束本人問卷調(diào)查)2您的孩子平均每周有幾天吃早餐？0）基本不吃早餐3您的孩子有下列哪些飲食習(xí)慣與行為？（此題可多選）1)無不良飲食習(xí)慣 2）挑食、偏食 3）多零食4）貪食 5）邊吃邊玩或看電視4您的孩子每天刷牙幾次？0）不能做到每天刷牙 99）不清楚5您的孩子平均每日（包括假日）看電視和接觸電腦幾小時(shí)？99）不清楚不足1小時(shí)填“0”1小時(shí)以上不足2小時(shí)填“1”，依次類推6您覺得孩子睡眠好嗎？1）好2） 一般 3）不好 99）不清楚7您的孩子有過下列表現(xiàn)嗎？（可多選，最多選3個(gè)）1)多動(dòng) 2)抽動(dòng) 3）強(qiáng)迫 4）攻擊 5）交往障礙6）學(xué)習(xí)障礙 7）退縮 8）自閉傾向0）無上述表現(xiàn) 99）不清楚8您的孩子與同學(xué)關(guān)系好嗎？1)很好 2）一般 3）不好 99）不清楚9他（她）遇到挫折或情緒波動(dòng)