肥胖型2型糖尿病患者行腹腔鏡Roux-en-Y胃旁路術(shù)后早期胰島β細胞功能改善林元杰，李瀅旭，李蘇媛，劉佩萸，朱有芹，楊家娟，王貴偉，李波云南大學(xué)附屬醫(yī)院普外一科，曲靖市第二人民醫(yī)院肝膽外一科【摘要】目的探討腹腔鏡Roux-en-Y胃旁路術(shù)（laparoscopicRoux-en-Ygastricbypass，LRYGB）對于胰島β細胞功能的影響。方法回顧性研究2017年7月至2020年7月在曲靖市第二人民醫(yī)院接受LRYGB治療的20例肥胖型2型糖尿病患者的臨床資料。所有患者均簽署知情同意書，符合醫(yī)學(xué)倫理學(xué)規(guī)定。其中男9例，女11例，年齡22-65（42.75±10.60）歲，術(shù)前和術(shù)后測量患者的體重，計算體質(zhì)指數(shù)（bodymassindex，BMI）、多余體重減少百分比（percentageofexcessbodyweightloss，EWL%），檢測空腹血糖（fastingplasmaglucose，F(xiàn)PG）、糖化血紅蛋白（glycosylatedhemoglobinA1c，HbA1c），計算穩(wěn)態(tài)模型評估胰島素抵抗指數(shù)（homeostasismodelassessmentofinsulinresistanceindex，HOMA-IR）及Matsuda指數(shù)以評估胰島素抵抗。計算穩(wěn)態(tài)模型評估β細胞功能指數(shù)（homeostasismodelassessmentofβcellfunctionHOMA-β）、OGTT試驗胰島素曲線下面積（areaunderthecurve，AUC）與葡萄糖曲線下面積之比（AUC胰島素/AUC葡萄糖）、早時相胰島素分泌（ΔI30min/ΔG30min）、胰島素分泌敏感指數(shù)-2（insulinsecretion-sensitivityindex-2ISSI-2）以評估胰島β細胞功能。術(shù)后不同時間點的各指標(biāo)與術(shù)前進行比較,以及術(shù)后不同時間點各項指標(biāo)的比較,采用t檢驗。結(jié)果20例患者均成功完成LRYGB治療，術(shù)后均未出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥。術(shù)后6個月，患者的BMI為（25.11±3.62）kg/m2與術(shù)前（32.63±5.39）kg/m2相比具有明顯統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.01）；患者的FPG為（6.23±1.18）mmol/L與術(shù)前（11.47±3.35）mmol/L相比具有明顯統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.01）；患者的HbA1c是（6.15±1.20）%，與術(shù)前（9.17±1.3）%（P＜0.01）；患者的HOMA-IR為2.93±1.37與術(shù)前8.34±4.57相比具有明顯統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.01）；患者的HOMA-IR為2.93±1.37與術(shù)前8.34±4.57相比具有明顯統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.01）；患者的HOMA-β為105.35±95.90與術(shù)前50.03±36.50相比具有明顯統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.01）。結(jié)論LRYGB對于肥胖型2型糖尿病的療效明確，術(shù)后胰島β細胞功能得到明顯改善，胰島素抵抗也得到明顯緩解?！娟P(guān)鍵詞】肥胖型2型糖尿病；腹腔鏡Roux-en-Y胃旁路術(shù)；胰島β細胞功能糖尿病是常見病、多發(fā)病，是嚴(yán)重威脅人類健康的世界性公共問題。在我國，超重（BMI>23.9）、肥胖（BMI>27.9）的人群中糖尿病患病率分別為12.8%,、18.5%[1]。中國糖尿病患者及肥胖癥患者的人數(shù)已躍居世界第一，肥胖型2型糖尿病(T2DM)也成為中國T2DM的最主要類型。在T2DM的病程進展中，胰島素抵抗和β細胞功能缺陷發(fā)揮著中心作用。Pories[2]等人的研究證實在胃旁路手術(shù)(RYGB)之后，患者的血糖逐漸恢復(fù)正常，T2DM的緩解率可達82.9%。目前代謝手術(shù)治療T2DM的機制仍未完全闡明，本文通過研究胃旁路術(shù)對肥胖型2型糖尿病患者胰島β細胞功能的影響，以促進更多對于代謝手術(shù)緩解2型糖尿病機制的研究。資料與方法一、一般資料選擇2017年7月-2020年7月曲靖市第二人民醫(yī)院行LRYGB術(shù)的20例患者進行研究。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）符合2型糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn)，空腹血糖（FBG）≥7.0mmol/L，OGTT2小時血糖（2hPG）≥11.1mmol/L.糖化血紅蛋白（HbA1c）≥6.5%。（2）糖尿病病程大于1年。（3）口服降糖藥物或注射胰島素?zé)o法有效控制血糖.（4）胰島β細胞仍具備一定的胰島素分泌功能。（5）BMI≥25kg/m2，至少符合兩項代謝綜合征組分,或存在合并癥。（6）年齡≤65歲。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）明確診斷為非肥胖型1型糖尿病。（2）胰島β細胞功能完全喪失。（3）全身情況差，難以耐受全身麻醉或手術(shù)者。其中男9例，女11例，年齡22-65（42.75±10.60）歲；BMI26.50-41.80（32.63±5.39）kg/m2，術(shù)前糖化血紅蛋白（HbA1c）6.6-11.3（9.22±1.23）%。術(shù)前準(zhǔn)備：所有患者除常規(guī)腹部手術(shù)準(zhǔn)備外，還有以下特殊準(zhǔn)備：（1）糖尿病抗體測定。（2）總維生素D、同型半胱氨酸測定（3）性激素、皮質(zhì)醇檢測（4）睡眠檢測（5）人體成分分析（6）胃、腸鏡檢查（7）簽署由醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)的患者知情同意書及手術(shù)知情同意書，符合醫(yī)學(xué)倫理學(xué)規(guī)定。二、研究方法1手術(shù)方法：受試者全麻后取平臥位，取臍部切口建立氣腹，臍上插入Trocar及腹腔鏡。于左鎖骨中線平臍處、劍突下、右腋前線平臍處直視下置入Trocar及器械。游于賁門下方約5cm處切開小網(wǎng)膜，徹底游離胃后壁及左側(cè)His角。切割閉合器離斷賁門下胃壁，保留胃小囊體積約30ml，自Treitz韌帶向遠端測量約100cm空腸，于結(jié)腸前，與胃小囊行胃腸吻合，吻合口直徑為1.5cm。胃腸吻合口邊緣切開空腸系膜橫斷此處空腸，從胃腸吻合口起測量遠端空腸約80cm處將空腸與近端空腸行側(cè)側(cè)吻合，吻合口直徑60mm；縫合關(guān)閉各穿刺孔。2術(shù)后處理：術(shù)后1天下床活動，術(shù)后2-4天，胃腸道通氣后進食流質(zhì)飲食，術(shù)后6-8天辦理出院。出院時告知患者飲食注意事項及隨訪日期。出院后口服奧美拉唑保護胃粘膜，熊去氧膽酸，預(yù)防形成膽結(jié)石。3觀察指標(biāo)收集所有受試著術(shù)前及術(shù)后1、3、6月隨診基本資料，測量身高、體重及計算BMI，所有受試者禁食8h后留取清晨空腹肘靜脈血，總膽固醇（totalcholesterol，TC）、總甘油三酯（totaltriglycerides，TG）、高密度脂蛋白膽固醇（highdensitylipoproteincholesterol,HDL-C）、低密度脂蛋白膽固醇（lowdensitylipoproteincholesterol，LDL-C）、糖化血紅蛋白（HbA1c）、口服糖耐量實驗（OGTT）的水平變化。計算穩(wěn)態(tài)模型評估胰島素抵抗指數(shù)（homeostasismodelassessmentofinsulinresistanceindex，HOMA-IR）及Matsuda指數(shù)[3]以評估胰島素抵抗。計算穩(wěn)態(tài)模型評估β細胞功能指數(shù)（homeostasismodelassessmentofβcellfunction,HOMA-β）、OGTT試驗胰島素曲線下面積（areaunderthecurve，AUC）與葡萄糖曲線下面積之比（AUC胰島素/AUC葡萄糖）、早時相胰島素分泌（ΔI30min/ΔG30min）胰島素分泌敏感指數(shù)-2（insulinsecretion-sensitivityindex-2,ISSI-2）以評估胰島β細胞功能。HOMA-IR的計算公式=FPG(mmol/L)×FINS(mIU/L)/22.4。Matsuda指數(shù)=10000/√平均血糖x平均胰島素x空腹血糖x空腹胰島素。HOMA-β=20xFINS/（FPG-3.5）。ΔI30min/ΔG30min=（胰島素30min-胰島素0min）/（葡萄糖30min-葡萄糖0min）。ISSI-2=AUC胰島素/AUC葡萄糖xMatsuda指數(shù)。T2DM療效判定[1]:（1）無效：血糖、糖化血紅蛋白與術(shù)前相比無明顯改善;降糖藥種類和劑量與術(shù)前相比無明顯減少。(2)部分緩解:術(shù)后僅通過改變生活方式干預(yù)即可控制血糖；6.5%<HbA1c<7.0%；

FPG為5.6-6.9mmol/L且2hPG為7.8-11.0mmol/L(3)完全緩解:術(shù)后無需服用降糖藥,僅通過改變生活方式干預(yù)即可控制血糖；HbAlc<6.5%；FPG<5.6mmol/L；2hPG<7.8mmol/L。三、統(tǒng)計學(xué)分析所有數(shù)據(jù)均采用統(tǒng)計學(xué)軟件SPSS26.0（美國，IBM公司）。對所有的計量數(shù)據(jù)均采用均數(shù)士標(biāo)準(zhǔn)差(x±s)或百分比來表示。術(shù)后不同時間點的各指標(biāo)與術(shù)前進行比較,以及術(shù)后不同時間點各項指標(biāo)的比較,采用t檢驗,以P<0.05認(rèn)為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。結(jié)果20例患者均完成LRYGB手術(shù)，均無中轉(zhuǎn)開腹。平均手術(shù)時間為113.2±15.5min，術(shù)后平均腸道通氣時間為2.8±1.3天，平均住院日為7.1±2.3d。術(shù)后未出現(xiàn)無吻合口瘺、胃出血、胃癱等嚴(yán)重并發(fā)癥。本組患者2型糖尿病治療有效率為100%，緩解率為80%（16/20），完全緩解率為60%（8/20）。術(shù)后患者體重、BMI、EWL%較術(shù)前均呈顯著降低，且隨時間延長呈下降趨勢，具有明顯統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。術(shù)后甘油三酯、總膽固醇、低密度脂蛋白膽固醇及糖化血紅蛋白與術(shù)前相比呈顯著降低（P<0.05）。術(shù)后空腹血糖不同時間與前一時間做對比，差異也具有明顯統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）（表1）。β細胞功能指標(biāo)（HOMA-β、Matsuda指數(shù)、ΔI30min/ΔG30min、ISSI-2）呈顯著增高。HOMA-IR呈顯著降低（表2）。討論根據(jù)世界衛(wèi)生組織的估計，全球有超過4.63億人患有糖尿病，預(yù)計2045年全球?qū)⒂?億人患有糖尿病。毫無疑問，糖尿病已經(jīng)成為當(dāng)今社會所面臨的最嚴(yán)重的公共健康問題之一[4]。代謝手術(shù)已成為治療中重度肥胖癥合并T2DM等代謝性疾病患者的第一選擇。目前，RYGB仍是代謝手術(shù)的金標(biāo)準(zhǔn)，約占我國代謝手術(shù)的8%[5]。LRYGB可以通過減少食物攝入和減少吸收來治療T2DM及代謝綜合征。中國肥胖及2型糖尿病外科治療指南（2019版）[6]指出對于合并中重度反流性食管炎或代謝綜合征嚴(yán)重的肥胖病人，或超級肥胖病人，可考慮優(yōu)先選擇LRYGB。據(jù)DiGiorgi[7]報道稱：RYGB術(shù)后，所有患者的T2DM迅速改善，64%的患者在手術(shù)后的6個月內(nèi)達到T2DM完全緩解。多余體重減少百分比（EWL%）達到的平均峰值是58%。2型糖尿病的發(fā)病機制主要為胰島素抵抗和β細胞功能缺陷。胰島素抵抗目前的主要論點包括脂質(zhì)超載和炎癥兩種，肥胖患者體內(nèi)脂肪細胞增大，導(dǎo)致體內(nèi)游離脂肪酸及其代謝產(chǎn)物水平上升，并在非脂肪細胞內(nèi)沉積。從而抑制了胰島素信號傳導(dǎo)。增大的脂肪細胞同時又刺激體內(nèi)巨噬細胞分泌炎癥因子，阻斷骨骼肌內(nèi)胰島素信號傳導(dǎo)。兩者相互促進，相互交叉[8]。肥胖患者行LRYGB術(shù)后由于攝食及體重減輕，使體內(nèi)甘油三酯、總膽固醇、低密度脂蛋白膽固醇等代謝指標(biāo)顯著降低，減少了體內(nèi)游離脂肪酸對胰島素信號傳導(dǎo)的抑制，從而緩解了2型糖尿病。糖脂毒性是指長期升高的血糖及飽和脂肪酸對與人體器官細胞的損害，它可以誘導(dǎo)氧化應(yīng)激、內(nèi)質(zhì)網(wǎng)應(yīng)激、及胰島炎癥導(dǎo)致β細胞死亡，功能障礙和衰竭[9]。代謝手術(shù)術(shù)后，患者血糖及脂類代謝指標(biāo)下降顯著，緩解了β細胞結(jié)構(gòu)及功能的進一步惡化。胰高血糖樣肽（glucagon-likepeptide-1，GLP-1）分泌缺陷在2型糖尿病的發(fā)展中也起到重要作用。GLP-1是由腸道L細胞分泌的，其主要功能是刺激β細胞合成和分泌胰島素、促進β細胞增殖并減少凋亡、抑制α細胞分泌胰高血糖素、延緩胃排空及抑制食欲等。RYGB通過曠置十二指腸及近端空腸使未經(jīng)消化的食物更早的刺激末端回腸，增加了GLP-1的分泌[10]，提高了胰島素的分泌及外周組織對胰島素的敏感性，從而改善了葡萄糖穩(wěn)態(tài)。本研究表明，體重、空腹血糖、糖化血紅蛋白、HOMA-IR、Matsuda指數(shù)、AUC葡萄糖、ISSI-2術(shù)后1月指標(biāo)與術(shù)前相比差異最明顯，具有顯著統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.01）。糖化血紅蛋白、HOMA-IR、Matsuda指數(shù)、AUC葡萄糖、ISSI-2術(shù)后6月與術(shù)后3月對比差異不具有統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。這可能與患者術(shù)后早期RYGB通過減少熱量攝入緩解了胰島素-葡萄糖軸的壓力，而后期體重逐漸平穩(wěn),胰島素-葡萄糖軸的壓力降低有關(guān)。HOMA-β術(shù)后1月與術(shù)前相比有所改善，但無明顯統(tǒng)計學(xué)差異（P>0.05）。AUC胰島素術(shù)后各時間段與術(shù)前相比均無明顯統(tǒng)計學(xué)差異（P>0.05）。ΔI30min/ΔG30min術(shù)后1月及術(shù)后3月與術(shù)前相比無明顯統(tǒng)計學(xué)差異（P>0.05）。這表明術(shù)后早期患者血糖下降與胰島功能提高不存在顯著關(guān)系，也可能是由于術(shù)后患者體重下降顯著，胰島素敏感性增加，術(shù)后僅需要少量的胰島素就可以控制血清葡萄糖水平有關(guān)。綜上所述，腹腔鏡胃旁路術(shù)能改善胰島β細胞功能，緩解胰島素抵抗，從而達到治療糖尿病的作用參考文獻【1】中國醫(yī)師協(xié)會外科醫(yī)師分會肥胖和糖尿病外科醫(yī)師委員會.中國肥胖和2型糖尿病外科治療指南(2014)[J].中國實用外科雜志,2014,34(11)1005-1010.【2】PoriesWJ,SwansonMS,MacDonaldKGetal.Whowouldhavethoughtit?Anoperationprovestobethemosteffectivetherapyforadult-onsetdiabetesmellitus.[J]AnnSurg1995;222:339-50.Discussion350-2【3】MatsudaM,DeFronzoRA.Insulinsensitivityindicesobtainedfromoralglucosetolerancetesting:comparisonwiththeeuglycemicinsulinclamp.[J].Diabetescare,1999,22(9).【4】A,PabloAschner,etal."TheInternationalDiabetesFederation'sGuideforDiabetesEpidemiologicalStudies."

DiabetesResearchandClinicalPractice

(2020).【5】李夢伊,etal."大華北減重與代謝手術(shù)臨床資料數(shù)據(jù)庫2019年度報告.