惡性淋巴瘤診治

淋巴瘤惡性淋巴瘤診治一、概念：ML是一組起源于淋巴結和其他淋巴組織的惡性腫瘤，通常稱為惡性淋巴瘤（malignantlymphoma,ML)與淋巴組織的免疫應答反應中增殖分化產(chǎn)生的各種免疫細胞有關分為霍奇金淋巴瘤（Hodgkinlymphoma,HL)非霍奇金淋巴瘤（Non-Hodgkinlymphoma,NHL)

惡性淋巴瘤診治臨床特點：慢性無痛性、進行性淋巴結腫大肝脾腫大晚期有發(fā)熱、貧血、惡病質本質：是組織細胞和淋巴細胞的惡性增生性疾病惡性淋巴瘤診治二、病因和發(fā)病機制：1、和病毒感染有關，特別是E-B、HTLV

皰疹型DNA病毒、C型逆轉錄病毒人類Burkitt淋巴瘤與EB病毒的感染有關人類周圍型T細胞型淋巴瘤與人類T細胞淋巴瘤病毒（HTLV-1）感染相關2、宿主的免疫功能如：HIV、器官移植后、CD8功能障礙惡性淋巴瘤診治3、環(huán)境因素電離輻射、臨床上曾接受放射及化學治療的病人4、其他常伴有染色體異常。硫唑嘌呤、苯妥因鈉等藥物與淋巴瘤發(fā)生有關

惡性淋巴瘤診治三、發(fā)病率：居惡性腫瘤的第八位，約為2~3/10萬，死亡率占11~13位年齡：40歲為高峰，其次是＞60歲性別：男＞女，1.5~3.5：1發(fā)病類型：國內以NHL多見，85%~90%，HL少見；國外HL占25%惡性淋巴瘤診治四、病理1．淋巴結正常濾泡結構被大量異常的淋巴細胞或組織細胞所破壞2．被膜周圍組織亦有大量異常淋巴細胞和組織細胞浸潤3．被膜及被膜下竇也被破壞惡性淋巴瘤診治五、組織學分型：1．霍奇金淋巴瘤（HL）：1832年由Hodgkin首先報道了7例原發(fā)于淋巴結伴脾臟腫大的腫瘤性疾病，1865年同一醫(yī)院的Wilks又報道了11例，并正式命名為HD1898年Sternberg、1902年Reed先后描述了本病的病理學特征，特別是特異性的巨細胞，以后被稱為（R－S）細胞目前按照淋巴細胞和組織細胞成份的不同，HL被分為4型惡性淋巴瘤診治HL病理分型類型R－S細胞預后淋巴細胞為主型極少見，主要為中小淋巴細胞最好結節(jié)硬化型明顯可見，各種細胞成分復雜較好混合細胞型較多見，纖維化伴局限性壞死較差淋巴細胞耗減型數(shù)量不等，主要為組織細胞浸潤最差惡性淋巴瘤診治惡性淋巴瘤診治淋巴細胞為主型惡性淋巴瘤診治結節(jié)硬化型惡性淋巴瘤診治混合細胞型惡性淋巴瘤診治淋巴細胞耗減型惡性淋巴瘤診治2．非霍奇金淋巴瘤：（1）經(jīng)典的方法是將NHL分為結節(jié)型和彌漫型（1966年Rappaport)類型結節(jié)型彌漫型預后淋巴細胞良好型√√較好淋巴細胞分化不良√√較好混合細胞型√√較好組織細胞型√√較差未分化細胞型√較差惡性淋巴瘤診治（2）1982年國際工作組淋巴瘤分類標準：低度惡性A．小淋巴細胞型B．濾泡性小裂細胞型C．濾泡性小裂細胞與大裂細胞混合型中度惡性D．濾泡性大細胞型E．彌漫性小裂細胞型F．彌漫性小細胞與大細胞混合型G．彌漫性大細胞型高度惡性H．免疫母細胞型I．淋巴母細胞型J．小無裂細胞型其它毛細胞型、皮膚T細胞型、組織細胞型、髓外漿細胞瘤、不能分型惡性淋巴瘤診治（3）1985年（成都）工作分類（4）90年代歐美淋巴瘤修改分類

IWF分類+免疫學技術（5）2000年WHO淋巴瘤分類

惡性淋巴瘤診治HL結節(jié)性淋巴細胞為主型典型霍奇金淋巴瘤結節(jié)硬化型霍奇金淋巴瘤，1級和2級富于淋巴細胞典型霍奇金淋巴瘤混合細胞型霍奇金淋巴瘤淋巴細胞消減型霍奇金淋巴瘤WHO惡性淋巴瘤診治NHL

B細胞腫瘤T細胞腫瘤前B細胞腫瘤前T細胞腫瘤前B淋巴母細胞性白血病/淋巴瘤.前T淋巴母細胞白血病/淋巴瘤成熟B細胞腫瘤成熟T細胞和NK細胞腫瘤.慢性淋巴細胞白血病/小淋巴細胞性淋巴瘤.前淋巴細胞性白血病..前淋巴細胞性白血病.大顆粒淋巴細胞性白血病淋巴漿細胞性淋巴瘤.侵襲性NK細胞白血病..脾邊緣區(qū)B細胞淋巴瘤(+/-絨毛狀淋巴細胞).成人T細胞白血病/淋巴瘤(HTLV1+)毛細胞白血病.結外NK/T細胞淋巴瘤，鼻型.漿細胞腫瘤腸病型T細胞淋巴瘤漿細胞性骨髓瘤/漿細胞瘤.肝脾γδT細胞淋巴瘤WHO惡性淋巴瘤診治結外邊緣區(qū)B細胞淋巴瘤(MALT型)皮下脂膜炎樣T細胞淋巴瘤結節(jié)內邊緣區(qū)淋巴瘤(+/-單核樣Ｂ細胞)NK母細胞性淋巴瘤濾泡性淋巴瘤蕈樣肉芽腫/賽塞里(Sézary)綜合征套區(qū)細胞淋巴瘤原發(fā)皮膚CD30＋T細胞增生紊亂彌漫性大B細胞淋巴瘤原發(fā)皮膚間變性大細胞淋巴瘤縱隔大B細胞淋巴瘤淋巴瘤樣丘疹病血管內大B細胞淋巴瘤交界性病變原發(fā)性滲出性淋巴瘤血管免疫母細胞T細胞淋巴瘤淋巴瘤樣肉芽腫病外周T細胞淋巴瘤，非特殊型伯基特淋巴瘤間變性大細胞性淋巴瘤惡性淋巴瘤診治2001年WHO淋巴瘤分類具有以下特點：1、獨立疾病，每一個獨立的淋巴瘤都有其獨自的定義，具有獨特的病理、免疫、遺傳和臨床特征。2、病理特點、免疫表型、遺傳學特征、臨床特點的綜合3、包括NHL、HL和淋巴細胞性白血病。4、細胞起源:B細胞,T細胞和NK（自然殺傷）細胞。5、分化階段：發(fā)生于前驅細胞的淋巴瘤和發(fā)生于成熟(周圍)細胞的淋巴瘤。6、發(fā)病機制和相關因素惡性淋巴瘤診治NHL各型的細胞來源骨髓B細胞T細胞前B細胞SLL邊緣區(qū)/套區(qū)生發(fā)中心淋巴結MZLMCLFLDLBCL前T細胞胸腺結外組織外周T細胞淋巴瘤淋巴結ALCL生發(fā)中心SLL：小淋巴細胞淋巴瘤MZL：邊緣區(qū)（MALT）淋巴瘤（后生發(fā)中心）MCL：套細胞淋巴瘤（前生發(fā)中心）FL：濾泡型淋巴瘤DLBCL：彌漫大B細胞淋巴瘤ALCL：間變性大細胞淋巴瘤惡性淋巴瘤診治六、臨床表現(xiàn)惡性淋巴瘤臨床表現(xiàn)差異很大其首發(fā)部位可在淋巴結或結外組織，也可以是以全身表現(xiàn)為首發(fā)表現(xiàn)如：發(fā)熱、盜汗等極易產(chǎn)生誤診，是臨床上不易確診的惡性疾病惡性淋巴瘤診治1．慢性進行性無痛性淋巴結腫大：頸部或鎖骨上淋巴結最常見，左＞右，少數(shù)為深部淋巴結腫大，腫大的淋巴結可活動，互相粘連融合成塊，深部淋巴結腫大可產(chǎn)生壓迫癥狀2．不規(guī)則發(fā)熱：是誤診的主要原因之一，可為周期性；常伴有盜汗、衰竭等3．皮膚瘙癢：女性多見4．體檢少數(shù)有肝脾腫大惡性淋巴瘤診治七、實驗室檢查：1．HL：①血液：輕~中度貧血，少數(shù)白細胞升高，嗜酸粒細胞升高，晚期全血細胞減少②骨髓象：呈非特異性，有骨髓侵犯時可找到R－S細胞，骨髓活檢可提高陽性率③其他：ESR增快，α2球蛋白、血鈣升高，LDH升高惡性淋巴瘤診治2．NHL：與HL相比，血象及骨髓象無特異性，只是更容易發(fā)生白血病骨髓象。可發(fā)生自身免疫性溶血性貧血惡性淋巴瘤診治彌漫性惡性淋巴瘤

diffusemalignantlymphoma

腹股溝淋巴結腫大，切面呈魚肉樣外觀。惡性淋巴瘤診治HL惡性淋巴瘤診治HL惡性淋巴瘤診治BM-NHL惡性淋巴瘤診治惡性淋巴瘤診治惡性淋巴瘤診治圖注：1.Hodgkin氏細胞；2Reed-Sternberg氏細胞惡性淋巴瘤診治惡性淋巴瘤診治惡性淋巴瘤診治惡性淋巴瘤診治惡性淋巴瘤診治濾泡型惡性淋巴瘤：

淋巴結正常結構被濾泡樣增生的淋巴瘤細胞代替

惡性淋巴瘤診治八、診斷及鑒別診斷1．診斷：凡是有進行性、無痛性淋巴結腫大及不規(guī)則發(fā)熱者要考慮淋巴瘤而作相應的檢查。確診的主要依據(jù)是淋巴結及組織活檢2．鑒別診斷：淋巴結結核、淋巴結炎、淋巴結病、淋巴結轉移癌惡性淋巴瘤診治3．淋巴瘤的分期分期病變范圍Ⅰ累及1個淋巴結區(qū)（Ⅰ）或單一的結外器官或部位Ⅱ橫隔同側2個或更多的淋巴結區(qū)Ⅲ橫隔兩側淋巴結均有累及，Ⅳ病變彌漫性或播散性累及一個或多個結外器官，伴或不伴有淋巴結的侵犯分組A組：無癥狀B組：有癥狀：發(fā)熱、盜汗、消瘦惡性淋巴瘤診治惡性淋巴瘤診治兩類淋巴瘤的比較

HLNHL病理學特點：疾病單元

單一疾病一組疾病瘤細胞R-S細胞各類各階段淋巴細胞，組織細胞反應性成分較多少臨床特點：首發(fā)表現(xiàn)常為淋巴結腫大常有結外病變發(fā)展速度較慢除低度惡性外，均較快惡性淋巴瘤診治

HLNHL

擴展方式淋巴道向鄰近淋巴道/血道向鄰近或淋巴結擴散遠處組織擴散侵犯范圍常局限于淋巴結侵犯較廣

B癥狀30%-----35%10%----15%全身衰弱少見多見受侵部位：

縱隔較多較少（除淋巴母外）惡性淋巴瘤診治

HLNHL

結外病變較少，發(fā)生較晚較多，發(fā)生較早對治療反應比較恒定差異大放療后失敗鄰近區(qū)域再發(fā)遠處播散預后較好視惡性程度而異惡性淋巴瘤診治惡性淋巴瘤診治惡性淋巴瘤診治惡性淋巴瘤診治九、治療：根據(jù)組織學類型和臨床分期選用不同的治療方法：1．放射治療：（有明顯壓迫癥狀者不首選）．適應癥：HLⅠ、Ⅱ；NHLⅠA、ⅡA．方法：＊擴大淋巴結照射：照射被累及的淋巴結及附近可能被累及的淋巴結；＊全身淋巴結照射：照射全身所有的淋巴結。惡性淋巴瘤診治淋巴瘤照射野示意圖A斗篷野B鋤形野C盆腔野B+C倒“Y”字野惡性淋巴瘤診治2．化學治療：．適應癥：＊不適于放療或者Ⅲ、Ⅳ淋巴瘤患者＊在緊急情況下需要解除壓迫癥狀者＊放療的輔助治療．方案：＊HL：MOPP：M－氮芥；O－長春新堿；P－甲基芐肼；P－強的松。COPP、ABVD等＊NHL：CHOP：C－環(huán)磷酰胺；H－阿霉素；O－長春新堿；；P－強的松惡性淋巴瘤診治3．造血干細胞移植是治療惡性淋巴瘤特別是難治性、復發(fā)性淋巴瘤最理想的治療方法，通常選擇自體骨髓移植或自體外周血干細胞移植。必要時可行異基因造血干細胞移植或臍帶血移植。初治患者治愈率可達80％，難治性患者＞20％4．免疫治療抗CD20單抗（商品名美羅華）是第一個成功用于臨床治療的單抗商品惡性淋巴瘤診治

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