神經(jīng)重癥氣管切開患者氣道功能康復與管理專家共識(2024)解讀1

方法學2

共識意見3

共識的發(fā)布與修訂神經(jīng)重癥氣管切開患者氣道功能康復與管理專家共識

(2024)解讀>患有神經(jīng)系統(tǒng)疾病并存在或潛在器官功能障

礙稱為神經(jīng)重癥，具有高死亡率和高致殘率

的特點。>神經(jīng)重癥患者常因存在呼吸中樞受損、氣道

保護能力下降、呼吸衰竭等，氣管切開率達

32%~47%

。在成功脫機后仍留置氣管切開套管，影響患者的呼吸和吞咽功能，增加肺部感染以及肉芽組織形成、氣管狹窄/軟化等

并發(fā)癥的風險。>積極有效的氣道功能康復與管理，尤其是及

時安全地拔除氣管切開套管(簡稱“拔管”)可

促進康復進程，減輕醫(yī)療負擔。

神經(jīng)重癥氣管切開患者氣道功能康復與管理專家共識(2024)解讀第一部分：方法學采用德爾菲法收集針對神經(jīng)重癥氣管切開患者氣道功能康復和管理的初始問題26項，以問卷形式匿名征集專家意見并進行整理、歸納、

統(tǒng)計。問卷投票共3輪，最終形成氣道功能的康復、氣道功能的管

理，拔管前的評估及拔管、拔管后的監(jiān)測及康復管理等個領(lǐng)域17項

共識意見。所有共識意見最終得票率均>70%,Kendall

協(xié)調(diào)系數(shù)

W=0.486(P<0.001),視為達成共識。采用GRADE

系統(tǒng)評價證據(jù)質(zhì)量，分為高、中低和極低，推薦強度分為強推薦和弱推薦。

神經(jīng)重癥氣管切開患者氣道功能康復與管理專家共識(2024)解讀2方法2.1德爾菲法第二部分：共識意見神經(jīng)重癥氣管切開患者常并發(fā)意識障礙、咳嗽功能下降、吞咽障礙等，導致氣道保護能力下降，氣切套管長期留置。在生命體征平穩(wěn)

的前提下，有效的康復訓練可改善意識狀態(tài)、咳嗽功能和吞咽功能

等，縮短拔管時間，提高拔管成功率。本共識針對呼吸康復和吞咽

及發(fā)聲康復進行總結(jié)推薦。>呼吸康復包括體位管理及運動、頸胸部活動訓練及呼吸肌力量訓練、氣道廓清等。>推薦半臥位或側(cè)臥位以預防肺部感染，若并發(fā)急性呼吸窘迫綜合征

可取俯臥位；若病情允許，應(yīng)積極進行輪椅坐位及輔助下站立位/步

神經(jīng)重癥氣管切開患者氣道功能康復與管理專家共識(2024)解讀

氣道功能的康復行訓練。證據(jù)質(zhì)量：中左側(cè)臥位共識意見1推薦強度：強推薦【描述】半臥位采用床頭搖高30～45°,側(cè)臥位可使用體位墊支撐以輔助維持，由護士完成。體位引流也是常用的體位管理方式，根據(jù)影像學顯示肺部感染或肺不張累及的部位，采取相應(yīng)

的引流體位配合藥物化痰和其他胸部物理療法促進分泌物排出，由醫(yī)生和護士合作完成。俯臥

位需醫(yī)生、護士和治療師等多人合作，輪椅坐位由護士完成，輔助下站立/步行訓練需由物理治

療師實施。在體位改變和運動過程中需注意循序漸進，密切監(jiān)測生命體征變化，避免體位性低

血壓等并發(fā)癥；并按時檢查皮膚，避免壓瘡。

神經(jīng)重癥氣管切開患者氣道功能康復與管理專家共識(2024)解讀共識意見1【循證依據(jù)】體位改變有利于清除痰液，改善通氣血流比。半臥位可有效預防呼吸機相關(guān)性肺炎側(cè)臥位有

利于口咽和下氣道分泌物排出，可改善氣體交換，預防肺部感染。一項納人10項研究的系統(tǒng)綜述發(fā)現(xiàn)，在

監(jiān)測顱內(nèi)情況下，俯臥位對并發(fā)ARDS

的神經(jīng)重癥患者安全有效。前瞻性研究發(fā)現(xiàn)，從臥位到輪椅坐位可

改善肺通氣。一項回顧性分析發(fā)現(xiàn)，重度腦卒中后早期活動和離床訓練可減少肺部感染發(fā)生率。隊列研究

發(fā)現(xiàn)，床邊減重步行訓練、步行機器人聯(lián)合床上活動、感覺刺激等，可促進運動恢復，有利于神焜引轅崳

提經(jīng)重癥患者拔管。

神經(jīng)重癥氣管切開患者氣道功能康復與管理專家共識(2024)解讀共識意見2建議加強頸胸部活動訓練及上肢運動訓練改善肺功能。對于可配合的患者，推薦使用呼吸訓練器提高呼吸肌力

量。證據(jù)質(zhì)量：高推薦強度：強推薦【描述】神經(jīng)損傷可直接累及膈肌、肋間肌等呼吸肌，導致胸廓活動度減小、肺順應(yīng)性下降；也可因持續(xù)臥床和

機械通氣，進一步加重呼吸肌無力及胸廓活動受限；另外，神經(jīng)重癥患者可能過度使用胸鎖乳突肌、斜角肌等輔

助呼吸肌進行代償，導致頭轉(zhuǎn)向?qū)?cè)，影響胸廓活動度和肺容積；長期異常姿勢導致疼痛，加重軀體應(yīng)激反應(yīng)，

肺通氣進一步受限。頸胸部活動訓練及上肢運動訓練由呼吸治療師進行，根據(jù)患者的活動能力進行被動活動或

輔助主動活動，包括無痛范圍內(nèi)各關(guān)節(jié)活動度訓練、肌肉牽伸等，注意適度訓練，避免肌肉拉傷、骨折等。若

患者可配合，在氣切套管封堵后可嘗試使用閾值壓力負荷或流速阻力負荷進行呼吸肌力量訓練，由呼吸治療師

制定訓練方案并指導訓練。

神經(jīng)重癥氣管切開患者氣道功能康復與管理專家共識(2024)解讀共識意見2【循證依據(jù)】在進行呼吸康復前，應(yīng)根據(jù)相關(guān)病史和體征明確有無呼吸道急、慢性感染，

有無哮喘慢性阻塞性肺疾病病史。除胸部影像學檢查和血氣分析外，根據(jù)患者的配合程

度，可采用肺功能測試儀檢測咳嗽峰流速、最大吸氣壓和最大呼氣壓等評估肺功能。近年來，越來越多的學者關(guān)注頸胸部活動訓練對神經(jīng)損傷患者呼吸功能的影響。Kim

等和

Jang

等的隊列研究發(fā)現(xiàn)，4周頸胸關(guān)節(jié)活動訓練或頸部穩(wěn)定訓練，能改善腦卒中患者呼吸

功能。一項RCT發(fā)現(xiàn)，頸椎活動度訓練能提高腦卒中氣管切開后的CPF促進拔管。上肢與

軀干聯(lián)系緊密，加強腦卒中患者上肢肌力和活動度訓練有助于椎體排列正常化，可改善

CPF。Meta

分析顯示，對于可配合的患者進行呼吸肌力量訓練可增加膈肌厚度、CPF

和

MIP等，從而改善呼吸功能。體外膈肌起搏、重復經(jīng)顱磁刺激也可改善神經(jīng)損傷后呼吸功能，但存在樣本量小、刺激方式不統(tǒng)一等局限，仍需進一步研究。

神經(jīng)重癥氣管切開患者氣道功能康復與管理專家共識(2024)解讀共識意見3推薦氣道廓清聯(lián)合治療促進痰液排出，必要時使用氣管鏡吸痰。證據(jù)質(zhì)量：高推薦強度：強推薦【描述】在實施氣道廓清治療前需進行呼吸功能和排痰能力評估，制定個體化氣道廓清方案。氣道廓清主

要包括胸部物理治療、用力呼氣、主動呼吸循環(huán)等技術(shù)，以及呼氣正壓/振蕩呼氣正壓、振動排痰儀高頻

胸壁振蕩(即咳痰背心)、機械式吸入呼出(即咳痰機)等裝置。根據(jù)患者病情和所在醫(yī)療機構(gòu)的設(shè)備條件，可選擇多種方式聯(lián)合進行氣道廓清。氣道廓清技術(shù)由呼吸治療師實施，氣道清裝置由護士或呼吸治療師進

行操作。

神經(jīng)重癥氣管切開患者氣道功能康復與管理專家共識(2024)解讀共識意見3【循證依據(jù)】對于非意識障礙患者，在體位引流基礎(chǔ)上，采用氣道廓清聯(lián)合治療

有利于痰液排出，從而降低院內(nèi)獲得性肺炎/VAP的發(fā)生率。對于意識障礙患者，

可使用CPT(包括胸廓牽伸技術(shù)、輔助靜態(tài)呼吸訓練等)、HFCWO

、MI-E等。一

項RCT

證實，對于分泌物多的機械通氣患者，HFCWO

可改善背部肺通氣。綜述

發(fā)

現(xiàn)

，MI-E

可提高CPF,改善液清除能力；一項回顧性分析發(fā)現(xiàn)，定期使用MIE可改善神經(jīng)肌肉疾病和肺容積嚴重下降患者的肺活量。若病情允許，可將氣道廓

清方案和運動訓練結(jié)合，以促進肺功能和呼吸肌功能恢復；若患者氣道廓清障礙并

發(fā)肺不張，推薦有效氣道廓清后給予肺復張治療。氣道廓清聯(lián)合治療優(yōu)于單一方

案；氣管鏡聯(lián)合振動排痰顯著改善氣道分泌物的清除。

神經(jīng)重癥氣管切開患者氣道功能康復與管理專家共識(2024)解讀推薦在吞咽及發(fā)聲訓練前全面充分地評估吞咽及其相關(guān)功能。證據(jù)質(zhì)量：高推薦強度：強推薦【描述】神經(jīng)重癥患者多并發(fā)吞咽障礙和構(gòu)音障礙，氣管切開進一步影響吞咽和發(fā)

聲。帶氣囊的氣切套管對氣道產(chǎn)生“錨定”而影響喉上提，且氣管切開后不能形成

聲門下正壓，影響吞咽呼吸周期、清嗓和咳嗽，增加誤吸風險；上呼吸道無氣流通

過導致聲帶外展活動減少，影響發(fā)聲。此外，重癥監(jiān)護病房治療及其并發(fā)癥也可導

致長期嚴重的吞咽困難，如膿毒性休克、ICU

獲得性無力、ICU

獲得性譫妄等，通

過影響吞相關(guān)感覺傳人和肌肉運動等均可增加誤吸風險。吞咽訓練前的評估包括吞

咽相關(guān)病史、

一般狀況、口顏面部/咽喉部功能評估以及床旁吞咽篩查，必要時進

行儀器評估，由言語治療師完成。

神經(jīng)重癥氣管切開患者氣道功能康復與管理專家共識(2024)解讀共識意見4共識意見4【循證依據(jù)】及時有效的吞咽訓練可促進吞咽功能恢復。吞咽訓練前應(yīng)對患者病情

進行全面評估，包括吞咽相關(guān)病史、意識狀態(tài)、配合程度、認知功能、交流能力、營養(yǎng)狀況、口腔衛(wèi)生、呼吸功能、氣管切開類型和一般運動功能等；進行口顏面部/咽喉部功能評估及床旁吞咽功能篩查，常用改良飲水試驗和反復唾液吞咽試驗；必要時進行纖維內(nèi)鏡下吞咽功能檢查或吞咽造影等金標準檢查。

神經(jīng)重癥氣管切開患者氣道功能康復與管理專家共識(2024)解讀共識意見5推薦意識障礙患者積極進行感覺刺激訓練并誘發(fā)吞咽和咳嗽反射，以減少誤吸；可嘗試口面氣

道治療證據(jù)質(zhì)量：低推薦強度：弱推薦【描述】吞咽治療首先應(yīng)注意誤吸相關(guān)的體位管理。日常體位應(yīng)盡量保持患側(cè)偏上，頭轉(zhuǎn)向

患側(cè)，減少口咽分泌物潴留在患側(cè)引起誤吸的風險；在吞咽訓練時，略屈頸位，頭頸部和軀干

形成俯角15左右以減小吞咽過程中會厭軟骨閉合的運動距離，并應(yīng)注意根據(jù)吞咽速度選擇合

適的食物黏稠度，提高吞安全性。應(yīng)根據(jù)患者具體情況選擇合適的吞咽訓練方法。對于意識

障礙患者，通過對頭頸、口顏面、口腔和咽部皮膚黏膜的多種感覺刺激，如冷、熱、振動和相關(guān)肌肉的被動按摩、放松，刺激吞咽反射和咳嗽反射，以減少誤吸。FOTT

基于Bobath理

論，對吞咽、口腔衛(wèi)生、呼吸/發(fā)音、言語交流4個方面進行評估和治療，幾乎無口頭指令，適用于意識障礙患者。由言語治療師進行吞咽治療。

神經(jīng)重癥氣管切開患者氣道功能康復與管理專家共識(2024)解讀共識意見5【循證依據(jù)】神經(jīng)重癥氣管切開患者多并發(fā)吞咽障礙，吞咽訓練可預防吞咽肌廢用性萎

縮，減少誤吸的發(fā)生，有利于拔除氣切套管。體表神經(jīng)肌肉電刺激聯(lián)合常規(guī)吞咽訓練、咽腔電刺激、經(jīng)顱直流電刺激、針刺等可改善吞咽功能，適用于神經(jīng)重癥患者；但運動行為療法(包括縮下頜抗阻力訓練、Shaker

訓練、呼氣肌訓練等)、姿勢代償性吞咽等因需

要主動配合在神經(jīng)重癥患者中應(yīng)用受限，尤其是意識障礙患者。對于意識障礙患者，吞

咽訓練的主要目標是減少誤吸。若吞咽功能允許，應(yīng)盡可能恢復經(jīng)口治療性喂咽要注意

進食環(huán)境、體位、食物性質(zhì)、人口位置等，并反復評估以保證安全，盡可能降低誤吸風險。意識障礙患者經(jīng)口喂咽相關(guān)研究存在樣本量小、干預細節(jié)描述不足和缺乏長期隨訪等，尚不能得出明確推薦意見。有證據(jù)表明FOTT可通過改善吞咽和呼吸功能而促進拔管，

但對意識障礙患者的療效尚缺乏高質(zhì)量研究。

神經(jīng)重癥氣管切開患者氣道功能康復與管理專家共識(2024)解讀推薦使用語音閥改善吞咽和發(fā)聲能力，但需評估其適應(yīng)證和風險。若不能耐受語音閥，可使用氣囊上發(fā)聲或開窗的氣切套管。證據(jù)質(zhì)量：高推薦強度：強推薦【描述】使用語音閥能更好清除上呼吸道分泌物提高咳嗽有效性，改善吞咽功

能和語言交流能力，適用于臨床穩(wěn)定、清醒、反應(yīng)好且有溝通需求的患者。佩

戴語音閥可恢復呼氣末正壓，重建喉閉合功能，可正常發(fā)聲，減輕吞咽時的滲

透、誤吸，并提高清嗓、咳嗽效力，降低肺部感染風險。在使用語音閥前，應(yīng)

由醫(yī)生、言語治療師和呼吸治療師共同評估風險并實施，在佩戴過程中注意監(jiān)

測生命體征。若為帶氣囊的氣切套管，在佩戴語音閥前氣囊應(yīng)充分放氣。

神經(jīng)重癥氣管切開患者氣道功能康復與管理專家共識(2024)解讀共識意見6共識意見6【循證依據(jù)】一項RCT

發(fā)現(xiàn)，使用語音閥可提高腭咽最大壓力和食管上括約肌松弛時間，從而降低誤吸風險。對于不能耐受語音閥的患者，可嘗試氣囊上發(fā)聲，有綜述發(fā)現(xiàn)經(jīng)聲門下給予1~5L/min

氧氣或空氣持續(xù)吸引，88%患者可發(fā)聲；使用開窗的氣切套管(見2.2.3)可減少呼吸做功，有利于發(fā)聲。

神經(jīng)重癥氣管切開患者氣道功能康復與管理專家共識(2024)解讀在進行康復訓練的同時，留置氣切套管需注意氣道的溫化濕化、口腔清潔、氣切套管的更換和固定等管理，以維持正常的氣道功能狀態(tài)。

神經(jīng)重癥氣管切開患者氣道功能康復與管理專家共識(2024)解讀2氣道功能的管理推薦使用經(jīng)氣管切開高流量氧療儀進行氣道溫化濕化。證據(jù)質(zhì)量：高推薦強度：強推薦【描述】氣管切開患者吸人的氣體需進行加溫加濕，分為主動加熱濕化和被動加熱濕化。主動加熱濕化主

要包括呼吸機用濕化器和THFO

等；被動加熱濕化多用熱濕交換器，即人工鼻。THFO

能為患者提供精確的

吸人氧濃度，并對吸入氣體進行充分濕化和加溫，減少干冷氣體刺激所致的不適，從而提高患者耐受性。由醫(yī)生調(diào)整THFO

的參數(shù)?！狙C依據(jù)】一項Meta

分

析

發(fā)

現(xiàn)

，HME和HHs

相比，人工氣道梗阻發(fā)生率、肺部感染發(fā)生率和死亡率沒

有差異；但亞組分析顯示，HME

的氣道梗阻發(fā)生率高于無加熱導絲的HHs。

神經(jīng)重癥氣管切開患者氣道功能康復與管理專家共識(2024)解讀共識意見7Nakanishi

等進行交叉試驗發(fā)現(xiàn)，在溫度/絕對濕度分別為29.9℃/30.2mg/L和35.3℃/40.3mg/L時，氣管切開患者使用THFO,

加溫加濕效果優(yōu)于HME。一項RCT發(fā)現(xiàn)，與文丘里氧療相比，THFO

能

促進I

度、Ⅱ度黏稠度痰液排出，從而降低氣管切開后下呼吸道感染發(fā)生

率。因此推薦使用THFO

進行氣道溫化濕化。

神經(jīng)重癥氣管切開患者氣道功能康復與管理專家共識(2024)解讀共識意見7推薦進行有效的口腔清潔，以清除牙菌斑和細菌，以降低肺部感染風險；謹

慎使用氯已定進行口腔清潔。證據(jù)質(zhì)量：中推薦強度：強推薦【描述】神經(jīng)重癥患者常有細菌在口腔內(nèi)定植并下移，增加肺部感染的風險。使用小頭軟毛牙刷刷牙，并使用負壓吸引裝置輔助清除口腔分泌物和碎屑，至少每天1次，由護士進行操作。【循證依據(jù)】一項系統(tǒng)綜述發(fā)現(xiàn)，重度腦損傷患者的口腔健康狀況較差，尤其是腦卒中患者，因其缺牙數(shù)較高，牙菌斑和牙齦指數(shù)評分低，唾液中白色念珠菌定植率高，有效的口腔護理可降低肺部感染的發(fā)生率。

神經(jīng)重癥氣管切開患者氣道功能康復與管理專家共識(2024)解讀共識意見8但目前口腔護理實踐異質(zhì)性較高，尚缺乏對口腔衛(wèi)生干預措施的循證醫(yī)學證據(jù)。英國重癥監(jiān)護護理協(xié)會建議使用小頭軟毛牙刷每天至少刷牙2次，每次至少2min,

并使用負壓吸引裝置輔助清除口腔分泌物和碎屑，

以清除牙菌斑和細菌，從而減少肺部感染。一項Meta分析發(fā)現(xiàn)，每天

刷牙1次也能降低HAP的發(fā)生率，而每天2次或更高效果相似。對于口腔清潔液，有系統(tǒng)綜述認為，機械通氣患者每天使用2~3次氯已定或聚

維酮碘等進行口腔清潔可降低VAP的風險；但也有系統(tǒng)綜述發(fā)現(xiàn)，使用

氯己定可能增加死亡風險，可能與誤吸相關(guān)，應(yīng)謹慎使用。

神經(jīng)重癥氣管切開患者氣道功能康復與管理專家共識(2024)解讀共識意見8共識意見9推薦氣切套管長期留置時進行定期更換，緊急情況下應(yīng)重建人工氣道。證據(jù)質(zhì)量：低推薦強度：強推薦【描述】塑料氣切套管長期留置時應(yīng)根據(jù)產(chǎn)品說明書進行更換，通常為1個月左右。金屬氣切套管一

般不超過90d。氣切套管的更換由醫(yī)生完成?！狙C依據(jù)】氣切套管長期留置時應(yīng)定期更換以減少氣切套管周圍肉芽組織的形成和痰痂附著。金

屬套管需定期更換以保持清潔。塑料套管可出現(xiàn)材質(zhì)老化變硬，形成生物膜或菌斑，增加肺部感染

風險故需定期更換。另外，臨床上有時需更換不同規(guī)格或類型的氣切套管。若氣切套管不能順利置

人，應(yīng)緊急重建人工氣道，可按照經(jīng)皮氣管切開術(shù)的步驟進行操作確保正確置人，或緊急經(jīng)口氣管

插管開放氣道。換管后可使用纖維氣管鏡或影像學檢查明確氣切套管位置。

神經(jīng)重癥氣管切開患者氣道功能康復與管理專家共識(2024)解讀共識意見10共識意見10應(yīng)根據(jù)患者情況個體化選擇特殊類型的氣切套管。在拔管過程中推薦使用開窗的氣

切套管或?qū)嵉辣３制?，對于實道較深的患者推薦使用帶可調(diào)節(jié)翼的氣切套管或定制

套管。證據(jù)質(zhì)量：低推薦強度：強推薦【描述】開窗的氣切套管是在標準氣切套管的背側(cè)增加1個或多個開口，氣切封堵狀

態(tài)下允許氣流通過，以幫助不耐受語音閥的患者發(fā)聲，減少呼吸做功，可提高拔管

過程中的舒適性和成功率。氣切套管的選擇由醫(yī)生完成。

神經(jīng)重癥氣管切開患者氣道功能康復與管理專家共識(2024)解讀【循證依據(jù)】開窗的氣切套管可以幫助不耐受語音閥的患者發(fā)聲，減少呼吸做功，在拔管過程中提高患者的舒適性及成

功率。同樣，竇道保持器(又稱“氣切紐扣”)“也可加速拔

管過程，并適用于長期留置氣切套管的神經(jīng)重癥患者。對于

竇道較深的患者，將氣切套管置人前縱隔形成假腔的風險高，

或氣切套管與氣道不同軸，推薦使用帶可調(diào)節(jié)翼的氣切套管

或定制套管。肉芽組織形成或氣切套管與氣道成角可引起氣

道梗阻，通過更換特殊型號的氣切套管(氣道端或竇道端加長)來解除。

神經(jīng)重癥氣管切開患者氣道功能康復與管理專家共識(2024)解讀共識意見10共識意見11應(yīng)妥善固定氣切套管，若出現(xiàn)移位和脫落需及時處理，甚至緊急重建人工氣道。證據(jù)質(zhì)量：中推薦強度：強推薦【描述】建議固定帶與頸部之間僅容一指；若氣切套管脫落風險高，可進行翼緣縫合固定。

氣切套管的移位和脫落為氣道緊急情況，需立即干預。氣切套管的固定及相關(guān)緊急情況

的處理由醫(yī)生和護士共同完成。【循證依據(jù)】氣切套管的固定和維護非常重要應(yīng)避免牽拉或因重力作用引起套管不必要

的移動。建議使用固定帶妥善固定，固定帶與頸部之間僅容一指。對于躁動的神經(jīng)重癥

患者，甚至可將氣切套管翼緣進行縫合固定，但需注意適時拆除縫線以減少醫(yī)源性翼緣

壓力損傷。應(yīng)警惕氣切套管的移位、脫落等緊急情況。

神經(jīng)重癥氣管切開患者氣道功能康復與管理專家共識(2024)解讀共識意見11當吸痰管無法通過氣切套管時，應(yīng)考慮套管梗阻或移位，可嘗試調(diào)整套管位置或更換氣切套管。如氣切套管意外脫落，竇道可能在數(shù)小時內(nèi)明顯變窄，此時可嘗試選擇小一號的套管重新置管。以上氣道緊急情況需立即干預，甚至緊急重建人工氣道；若不及時處理，可能導致窒息甚至死亡。

神經(jīng)重癥氣管切開患者氣道功能康復與管理專家共識(2024)解讀神經(jīng)重癥患者在氣管切開拔管前需進行全面評估，本共識將其分為臨床情況評估和氣道保護能力評估，根據(jù)評估結(jié)果決策拔管。

神經(jīng)重癥氣管切開患者氣道功能康復與管理專家共識(2024)解讀3拔管前的評估及拔管3拔管前的評估及拔管共識意見12患者臨床情況穩(wěn)定是考慮拔管的先決條件。證據(jù)質(zhì)量：中推薦強度：強推薦【描述】拔管前需滿足以下臨床條件：生命體征平穩(wěn)；②顱內(nèi)情況穩(wěn)定且無近期手術(shù)計劃；③除外HAP/VAP(胸部X線或CT顯示新出現(xiàn)或進展性浸潤影、實變影或磨玻璃影，加上下列3種臨床癥候

中的2種或以上，可建立臨床診斷：發(fā)熱，體溫>38℃;膿性氣道分泌物；外周血白細胞計數(shù)>10x109/L

或<4x10?/L);④氧合正常(未吸氧狀態(tài)下，PaO?

≥60mmHg,PaCO?

<50mmHg;吸氧狀態(tài)下，Pa0,FiO?≥300,

PaCO?<50mmHg);

神經(jīng)重癥氣管切開患者氣道功能康復與管理專家共識(2024)解讀⑤氣道通暢(管腔狹窄<50%)等?；颊呒凹覍傩柚橥?。臨床評估由醫(yī)生完成。【循證依據(jù)】一項系統(tǒng)綜述納入25篇拔管相關(guān)文獻，認為臨床情況穩(wěn)定

是拔管成功的先決條件。若近期有手術(shù)計劃暫不宜拔管，HAP/AP

應(yīng)在

感染控制后再行評估?？墒褂美w維內(nèi)鏡或CT

檢查評估氣道通暢性，除外嚴重的聲帶活動異常。若并發(fā)肉芽組織形成、氣管狹窄/軟化等應(yīng)及

時處理。因拔管后存在再插管風險，拔管前需獲取患者及家屬的知情同

意，并對家屬的照護能力進行評估和指導。

神經(jīng)重癥氣管切開患者氣道功能康復與管理專家共識(2024)解讀3拔管前的評估及拔管共識意見123拔管前的評估及拔管共識意見13意識障礙患者拔管失敗風險高，昏迷患者不建議拔管。證據(jù)質(zhì)量：高推薦強度：強推薦【描述】部分神經(jīng)重癥患者并發(fā)意識障礙，可導致氣道保護能力下降，肺部感染風險增加，拔管失敗風險高。推薦拔管前使用昏迷恢復量表改良版評估意識狀態(tài)，由醫(yī)生完成。【循證依據(jù)】已有多項研究證實意識障礙影響拔管。目前研究中意識障礙的診斷常采用格拉斯哥昏迷評分

<8,或采用CRS-r進行評估。

一項Meta

分

析

發(fā)

現(xiàn)

，GCS≥8

分是拔管指征之一；但一項回顧性分析認為，GCS

與神經(jīng)重癥患者的拔管并無明確相關(guān)性?？赡芤騁CS

是廣泛用于評估急性腦外傷嚴重程度的行為測量

方法，用于非TBI患者時缺乏準確性；

神經(jīng)重癥氣管切開患者氣道功能康復與管理專家共識(2024)解讀根據(jù)目前意識障礙的診斷標準GCS總分不能準確反映患者意識水平，故GCS不適用于評估神經(jīng)重癥患者的意識狀態(tài)。CRS-r

作為專門評估意識

狀態(tài)的臨床神經(jīng)行為學量表，可用于鑒別植物狀態(tài)、最小意識狀態(tài)和脫

離最小意識狀態(tài)，在預測意識障礙患者的拔管方面更為可靠。若患者處

于昏迷狀態(tài)，則不建議拔管。

神經(jīng)重癥氣管切開患者氣道功能康復與管理專家共識(2024)解讀3拔管前的評估及拔管共識意見133拔管前的評估及拔管共識意見14拔管前應(yīng)充分評估患者的咳嗽能力，若存在主動咳嗽，拔管成功率更高。證據(jù)質(zhì)量：高推薦強度：強推薦【描述】咳嗽是氣道保護的重要機制之一，神經(jīng)重癥患者通常存在咳嗽能力受損，反復肺部感染的風險高。若患者肺功能檢查MEP≥40cmH?O、CPF>160L/min

則可考慮拔管。對于不能配合的患

者推薦使用半定量咳嗽強度評分進行咳嗽能力評估?？人阅芰υu估由醫(yī)生和呼吸治療師共同完成?！狙C依據(jù)】咳嗽能力是影響拔管的重要因素。Reverberi

等強調(diào)主動咳嗽比反射性咳嗽更能預測成功拔管。目前研究常采用肺功能檢查中MEP≥40cmH?O

、CPF>160L/min

作為拔管的前提條件

之一。神經(jīng)重癥患者常并發(fā)意識障礙、認知障礙或失用等，不能主動配合，因此上述檢查并不普遍

適用，可進行反射性咳嗽能力評估。

神經(jīng)重癥氣管切開患者氣道功能康復與管理專家共識(2024)解讀3拔管前的評估及拔管共識意見14Chan

等發(fā)現(xiàn)使用吸痰管刺激黏膜誘導咳嗽峰值流速>29L/min

與成功拔管獨立相關(guān)；也有研究采用吸入檸

檬酸刺激進行反射性咳嗽能力評估，但對于預測拔管的參考值尚無明確標準。有研究表明，SCSS

預測氣管再插管的準確性與CPF

相當，也是腦外傷患者成功拔管的預測因素之一，提示或可替代CPF

作為拔管前評估咳嗽能力的指標，故推薦在拔管前使用SCSS

進行咳嗽能力評估。

神經(jīng)重癥氣管切開患者氣道功能康復與管理專家共識(2024)解讀3拔管前的評估及拔管共識意見15拔管前應(yīng)充分評估吞咽功能，若保留足夠的吞咽功能，可考慮拔管。證據(jù)質(zhì)量：高推薦強度：強推薦【描述】與咳嗽相似，吞咽是氣道保護的另一重要因素。推薦采用FEES

聯(lián)合藍色染料試驗進行吞咽功能

評估，滲透誤吸量表，評分<5及藍色染料試驗陰性，考慮患者保留足夠吞咽功能。吞咽功能評估由醫(yī)生和

言語治療師共同完成。

神經(jīng)重癥氣管切開患者氣道功能康復與管理專家共識(2024)解讀【循證依據(jù)】吞咽障礙影響神經(jīng)重癥患者的拔管，在拔管前應(yīng)進行吞咽功能評估。臨床上常用藍色染料試驗，但不能

明確咽部殘留情況，且可能存在假陰性。FEES

作為吞咽功能評估的金標準，即使患者不能完全配合也可進行客觀評估。輕度吞咽障礙患者，

即PAS評分2~5分，可在拔管后獲益，多項研究推薦將PAS評分≤5作為

拔管的前提條件之。Enrichi等以PAS

評分聯(lián)合藍色染料試驗評估吞咽

功能，預測成功拔管的敏感性為94.4%,特異性為81.8%。

神經(jīng)重癥氣管切開患者氣道功能康復與管理專家共識(2024)解讀3拔管前的評估及拔管共識意見153拔管前的評估及拔管3.3堵管耐受試驗及拔管共識意見16拔管前應(yīng)完成連續(xù)72h堵管耐受試驗。拔除氣切套管后，造口處局部油紗覆蓋，妥善固定。證據(jù)質(zhì)量：中推薦強度：強推薦【描述】氣切套管拔除前的評估存在一定局限如既往并發(fā)睡眠呼吸暫停病史，在拔管前進行堵管耐受試驗

以還原呼吸的生理過程尤其重要。堵管期間需監(jiān)測生命體征，觀察咳嗽、咯痰、痰液是否能經(jīng)口咳出或咽

下等。若出現(xiàn)呼吸窘迫和/或血氧飽和度明顯下降定義為堵管失敗。若不能耐受堵管，可嘗試更換為開窗

或更小號氣切套管，并逐漸延長堵管時間。堵管耐受試驗由醫(yī)生和護士共同實施并監(jiān)測。

神經(jīng)重癥氣管切開患者氣道功能康復與管理專家共識(2024)解讀3拔管前的評估及拔管3

.3堵管耐受試驗及拔管在氣切套管拔除過程中，醫(yī)護應(yīng)緊密配合，護士吸痰后由醫(yī)生拔除氣切套管，充分清潔

傷口，局部油紗覆蓋，蝶形膠布或彈性止血貼拉攏創(chuàng)口封貼，再外敷紗布24~48h。拔除

套管后應(yīng)指導患者在說話或咳時用手指按壓敷料，手動封閉造口部位以減少漏氣；若有分

泌物浸潤，及時更換敷料。【循證依據(jù)】在一項國際性研究中，Stelfox

等將可耐受氣切套管持續(xù)封堵超過72h作為

拔管的重要條件，之后許多學者持續(xù)