高血壓患者的麻醉Anesthesiaforpatientswithhypertension目錄1

高血壓的診斷標(biāo)準(zhǔn)與分類2

高血壓患者心血管危險(xiǎn)分層3

高血壓患者的治療4

高壓患者的麻醉管理高血壓的診斷標(biāo)準(zhǔn)與分類Diagnosticcriteriaandclassificationofhypertension分類收

縮

壓

(

m

m

H

g

)舒

張

壓

(

m

m

H

g

)正常血壓12080正常高值120-13980-89高血壓：≥140≥901級(jí)高血壓(輕度)140-15990-992級(jí)高血壓(中度)160-179100-1093級(jí)高血壓(重度)≥180≥110(2017年新版美國(guó)高血壓指南將高血壓定義為：血壓>>130/80mmHg,但是2018年中國(guó)以及2019年臺(tái)灣的指南還是原來(lái)的定義。)高血壓的診斷標(biāo)準(zhǔn)《2018年中國(guó)高血壓防治指南修訂版》原發(fā)性高血壓：是一種以血壓升高為主要臨

床表現(xiàn)但病因不明確的獨(dú)立性疾

病，占總高血壓的95%,由于血

管硬化，血管調(diào)節(jié)中樞異常所造

成的動(dòng)脈血壓持續(xù)升高繼發(fā)性高血壓：這類疾病病因明確，

高血壓只是這類疾病的一

種表現(xiàn)，血壓可暫時(shí)升高

或持續(xù)升高，如腎病引起

的腎性高血壓高血壓的分類原發(fā)性高血壓的病理生理早期無(wú)明顯病理改變；長(zhǎng)期可引起全身小動(dòng)脈病變，表現(xiàn)為小動(dòng)脈中層平

滑肌增殖和纖維化，管壁增厚和管腔狹窄，導(dǎo)致重要靶器

官如心、腦、腎組織缺血。長(zhǎng)期高血壓及伴隨危險(xiǎn)因素可

促進(jìn)動(dòng)脈硬化，從而影響中、大動(dòng)脈。高血壓常伴：1

胰島素抵抗

2脂代謝異常3肥胖4阻塞性睡眠呼吸暫停

(OSA)繼發(fā)性高血壓的常見(jiàn)病因顱內(nèi)高壓

抗抑郁藥物突然暫停主動(dòng)脈縮窄妊娠高血壓庫(kù)欣綜合征OSAS高血壓患者心血管危險(xiǎn)分層Cardiovascular

risk

stratification

in

patientswithhypertension其他心血管危險(xiǎn)因素和疾病史

SBP

130~139和(或)DBP

85~89血壓(mmHg)SBP

140～159和

(或)DBP

90～99SBP

160～179和

(或)DBP

100～109SBP≥180和

(或)DBP≥110無(wú)1~2個(gè)其他危險(xiǎn)因素≥3個(gè)其他危險(xiǎn)因素，靶器官損害，或CKD3期，無(wú)

并發(fā)癥的糖尿病臨床并發(fā)癥，或CKD≥4期，有并發(fā)癥的糖尿病低危中/高危高/很高危低危中危高危很高危中危中/高危高危很高危高危很高危很高危很高危CKD:慢性腎臟疾病高血壓患者心血管危險(xiǎn)因素分層表4血壓升高患者心血管風(fēng)險(xiǎn)水平分層選自《2018年中國(guó)高血壓防治指南修訂版》根據(jù)以往我國(guó)高血壓防治指南實(shí)施情況和有關(guān)研究進(jìn)展，對(duì)影響風(fēng)險(xiǎn)分

層的內(nèi)容作了部分修改將糖尿病分為新診斷與已治療

但未控制兩種情況，分別根據(jù)

血糖(空腹與餐后)與糖化血

紅蛋白的水平診斷。高同型半胱氨酸血癥的

診

斷

標(biāo)

準(zhǔn)>15μmol

/L心房顫動(dòng)列入伴發(fā)

的臨床疾病增加130-139/85-89mmHg范圍3421Treatment

of

hypertension血行降

壓

目

標(biāo)：一般高血壓患者應(yīng)降至<140/90mmHg(I,A);

能耐受者和部分高危及以上的

者可進(jìn)

一

步降至<130/80mmHg(I,

O選自《2018年中國(guó)高血壓防治指南修訂版》生活方式干預(yù)對(duì)降低血壓和心血管危險(xiǎn)的作用肯定，所有患者都應(yīng)采用，主要措施包括：一減少鈉鹽攝入，每人每日食鹽攝入量降至<6g,增加鉀攝入(I,B);

一合理膳食，平衡膳食(I,A);一控制體重，使BMI<24;腰圍：男性<90cm;女性<85cm(I,B);

一不吸煙，徹底戒煙，避免被動(dòng)吸煙(I,C);一不飲或限制飲酒(

I,B);一增加運(yùn)動(dòng)，中等強(qiáng)度；每周4-7次；每次持續(xù)30-60分鐘(I,A);

一減輕精神壓力，保持心理平衡(IIa,C)。A

B

C

D

F抑制血管緊張素轉(zhuǎn)換酶，

阻斷腎素血管緊張素IⅡ

的生成，抑制激肽酶的

降解而發(fā)揮降壓作用，直接抑制腎素，繼而減少血管緊張素Ⅱ的產(chǎn)生，可顯著

降低高血壓患者的血壓水平主要通過(guò)阻斷血管平滑肌細(xì)胞上的鈣離子通道發(fā)揮擴(kuò)張

血管降低血壓的作用。主要通過(guò)抑制過(guò)度激活的交

感神經(jīng)活性、抑制心肌收縮

力、減慢心率發(fā)揮降壓作用注：A:ACEI或ARB

B:β受體阻滯劑C:二氫吡啶類CCBD:噻嗪類利尿劑F:固定復(fù)方制劑主要通過(guò)利鈉排尿、降低容

量負(fù)荷而發(fā)揮降壓作用藥物降壓機(jī)制藥物治療ACEI:**

普利ARB:**沙坦B:**

洛爾C:**

地平維拉帕米地爾硫卓D:**噻嗪

**帕胺**塞米F:包括復(fù)方利血平、復(fù)方利血平氨苯蝶啶片、珍菊降壓片等第三步

C+A+D

C+A+B

可再加其他降壓藥圖3選擇單藥或聯(lián)合降壓治療流程圖注

：A:ACEI或

ARB;B:β受體阻滯劑；C:二氫吡啶類CCB;D:

噻嗪類利尿劑；F:

固定復(fù)方制劑*對(duì)血壓≥140/90mmHg的高血壓患者，也可起始小劑量聯(lián)合治療；**包括劑量遞增到足劑量。第一步C

ADBC+AA+DC+DC+BF第二步C+A

A+D

C+DC+BFC+A+DC+A+B藥物治療藥物治療選擇血壓<160/100mmHg*,或高壓目標(biāo)血壓<20/10mmHg,或低/中危患者血壓≥160/100mmHg*,或高于目標(biāo)血壓20/10mmHg,或高危/很高?；颊邌嗡幤鹗贾委?*聯(lián)合起始治療**高血壓患者的麻醉管理Anesthesiamanagementofpatientswithhypertension注意事項(xiàng)判斷血壓控制是否滿意回顧降壓藥的藥理學(xué)評(píng)估有無(wú)終末器官損害跡象繼續(xù)使用降壓藥預(yù)見(jiàn)麻醉藥物對(duì)血壓的影響縮短直接喉鏡的使用時(shí)間使用復(fù)合麻醉藥物來(lái)減輕高血壓反應(yīng)監(jiān)測(cè)心肌缺血預(yù)見(jiàn)低血壓的時(shí)間段持續(xù)監(jiān)測(cè)終末器官功能階段術(shù)前評(píng)估麻醉誘導(dǎo)期和維持期術(shù)后管理圍術(shù)期高血壓的常見(jiàn)原因：10.缺氧或二氧化

碳蓄積；11.寒戰(zhàn)、惡心、嘔

吐等。4.清醒狀態(tài)下進(jìn)行有

創(chuàng)操作；5手術(shù)操作刺激6.麻醉深度不當(dāng)或鎮(zhèn)痛不全；

7.氣管導(dǎo)管、導(dǎo)尿管、引流

管等不良刺激；8.藥物使用不當(dāng)；9.顱內(nèi)高壓；1.原發(fā)性高血壓，術(shù)前控

制不理想或不合理停用降壓藥

物；2.繼發(fā)性高血壓、嗜鉻細(xì)胞瘤、

腎動(dòng)脈狹窄等；3.緊張、焦慮、恐懼、失眠

等心理應(yīng)激因素。利尿藥降低血管平滑肌對(duì)

縮血管平滑肌的反

應(yīng)，所以會(huì)增加術(shù)

中血壓控制的難度1增加術(shù)中體

液缺失2低血鉀可能β受體阻滯劑術(shù)前停藥有可能

造成術(shù)中心率反跳，圍術(shù)期應(yīng)繼

續(xù)維持此類藥物

的使用會(huì)改善心肌氧供和氧

平衡，治療劑量對(duì)血

流動(dòng)力學(xué)無(wú)明顯影響，

同時(shí)會(huì)增加靜脈麻醉

藥、吸入麻醉藥及肌

松和鎮(zhèn)痛的作用。常用降壓藥物對(duì)麻醉的影響鈣通道阻滯劑減少蛋白尿和改

善心衰，但是會(huì)加

重手術(shù)相關(guān)體液丟

失，增加術(shù)中低血

壓的風(fēng)險(xiǎn)突然停藥可增加術(shù)中兒茶酚胺增加一倍，引起血壓嚴(yán)重反跳，甚至引起高血壓危象，

同時(shí)可樂(lè)定可強(qiáng)化鎮(zhèn)

靜，減少術(shù)中用藥對(duì)麻醉藥抑制心血管

作用非常敏感，術(shù)中

極易發(fā)生血壓降低和

心率減慢，若術(shù)中低

血壓，推薦甲氧胺0.25mg分次給藥。最

好術(shù)前7天停服改用其

他藥物常用降壓藥物對(duì)麻醉的影響交感神經(jīng)抑制劑(可樂(lè)定)ACEI

和ARB

類利血平麻醉前用藥：1

術(shù)前充分鎮(zhèn)靜2做好安慰與解釋工作，保證充足良好的睡眠3

□服地西泮5~10mg4患者入手術(shù)室之后，根據(jù)生命體征，可給予適量的咪達(dá)唑侖5術(shù)前服用利血平或普萘洛爾的患者，麻醉前予以阿托品，避免心動(dòng)過(guò)緩大多數(shù)選擇全麻，高血壓患者以丙泊酚、咪達(dá)唑侖、舒芬太尼和肌松藥復(fù)合低濃度吸入

麻醉的平衡麻醉較為適宜適合較小手術(shù)，但是麻醉藥不應(yīng)加腎上腺素。

重度高血壓患者不應(yīng)選擇頸叢，蛛網(wǎng)膜下腔

阻滯。硬膜外影響較少，但是一定要控制好

平面。適用于胸，腹及下肢手術(shù)，兩者聯(lián)合可利用

兩者優(yōu)勢(shì)，減少全麻藥物用量，使麻醉更平

穩(wěn)麻醉選擇全麻局

麻聯(lián)合插管在麻醉深度

足夠的情況下進(jìn)

行，盡可能減少

喉鏡置入持續(xù)時(shí)

間，可采用以下方法：?jiǎn)未谓o予阿片類藥物(芬

太尼2.5~5ug/kg,舒芬太尼

0.25~0.5ug/kg,

瑞芬太尼0.5~1ug/kg)氣管插管和拔管時(shí)高血壓的預(yù)防予以硝酸甘油0.2~0.4ug/kg

靜脈注射，同時(shí)預(yù)防心肌缺血靜脈注射烏拉地爾0.25~0.5mg/kg,

或艾司洛爾0.2~1mg/kg靜脈泵注右美1ug/kg,

10~15分鐘內(nèi)泵完使用強(qiáng)效吸入麻醉藥

5~10分鐘，加深麻醉靜脈給予利多卡因

1~1.5mg/kg與以往患者完全清醒再拔管概念不同，在手術(shù)結(jié)束

尚未清醒前、就應(yīng)可以實(shí)施術(shù)后鎮(zhèn)痛，同時(shí)予以一定麻醉深度下的拔管。微創(chuàng)麻醉3.靜脈注射芬太尼1μg/kg

。

給予肌松藥拮

抗劑的時(shí)機(jī)包括：TOF出現(xiàn)2個(gè)反應(yīng)或開(kāi)始有自主呼吸時(shí)拮抗肌松藥殘留

肌松作用；拮抗藥劑量：新斯的明0.04-0.07mg/kg,

最大劑量

5mg,

阿托品劑量為新斯的明的半量或三分之一。1.評(píng)估停止吸人麻

醉藥的時(shí)機(jī)。通常

異氟烷在距手術(shù)結(jié)

束前30分鐘，安氟

烷在45分鐘，七氟

烷在10分鐘，地氟

烷可在手術(shù)結(jié)束時(shí)，

停止吸人。2.術(shù)畢前10分鐘

將氣流量開(kāi)大至5-10L/min,

以加

速吸人麻醉藥的

洗出，同時(shí)丙泊

酚繼續(xù)維持至術(shù)畢。微創(chuàng)麻醉4.

自主呼吸<20次/分

鐘，節(jié)律規(guī)則，PC02有良好肺泡氣平

臺(tái)，VT>5ml/kg,呼吸空氣Sp02>95%,

胸、腹矛盾呼吸運(yùn)動(dòng)

消失，即可拔管。6.拔管后托起下頜，

如舌后墜明顯，可

置入口咽通氣道，如患者仍屏氣可用

麻醉機(jī)面罩行輔助呼吸。7.停止吸氧，觀察

患者吸空氣后Sp02

>

9

5

%

,

則

自

主

呼

吸已基本恢復(fù)，持

續(xù)給氧直至完全蘇

醒。5.拔管前不刺

激患者咳嗽，較深麻醉下吸

盡氣管及口咽

部分泌物。出血性卒中：推薦快速降壓靜脈藥物，如烏拉

、拉貝洛爾缺血性卒中：拉貝洛爾、尼卡地平、烏拉地爾疾病種類降壓目標(biāo)

常用靜脈降壓藥物主動(dòng)脈夾層迅速將SBP降至100～120mmHg,心率≤60次/min首選靜脈β受體阻滯劑，如血壓仍不達(dá)標(biāo)，可聯(lián)用其他血管擴(kuò)張劑，如烏拉地爾、拉貝洛爾、硝普鈉高血壓腦病160～180/100～110mmHg,給藥開(kāi)始1h內(nèi)將SBP降

低20%～25%,不能大于50%等，應(yīng)避免反射性心動(dòng)過(guò)速腦卒中缺血性腦卒中：準(zhǔn)備溶栓的患者，血壓應(yīng)控制SBP<180

mm

Hg,DBP<110mm

Hg。不溶栓患者24h內(nèi)降壓需謹(jǐn)慎自發(fā)性腦出血：收縮壓150～220mm

Hg的自發(fā)性腦出血患者且沒(méi)有急性降壓治療的禁忌證，急性期降低收縮

壓到140mm

Hg是安全的蛛網(wǎng)膜下腔出血：高于基礎(chǔ)血壓的20%左右，避免低血

壓。動(dòng)脈瘤處理前可將收縮壓控制在140～160mm

Hg;處理動(dòng)脈瘤后，應(yīng)參考患者的基礎(chǔ)血壓，合理調(diào)整目標(biāo)值，避免低血壓造成的腦缺血拉貝洛爾急性地爾急性常見(jiàn)高血壓降壓目標(biāo)及推薦使用藥物圍術(shù)期血壓控制目標(biāo)

一

般認(rèn)為，對(duì)于年齡≥60歲的患

者，血壓控制目標(biāo)SBP<150/90

mmHg;患

者

年

齡

<

6

0歲的患者，血壓控制目標(biāo)<140/90

mm

Hg;糖尿病和慢性腎病患者，血壓控制目標(biāo)<140/90mm

Hg;術(shù)

中

血

壓波動(dòng)幅度不超過(guò)基礎(chǔ)血壓的30%術(shù)前24h

血壓<160/90

mm

Hg,不低于80/45mm

Hg去除誘因，不應(yīng)急于藥物降壓，加強(qiáng)動(dòng)脈血壓監(jiān)測(cè)急性冠狀

降壓目標(biāo)為SBP<130/80

mm

Hg,但治療需個(gè)體化，尤動(dòng)脈綜合征其是針對(duì)老年人群的降壓需綜合評(píng)估子癇前期<160/110mm

Hg,孕婦并發(fā)器官功能損傷者血壓應(yīng)<和子癇

140/90mm

Hg,且不低于130/80mm

Hg急性心力衰竭早期數(shù)小時(shí)應(yīng)迅速降壓，降壓幅度在25%以內(nèi)，沒(méi)有明確的降壓目標(biāo)，以減輕心臟負(fù)荷、緩解心力衰竭癥狀為

主要目的，SBP<90mm

Hg禁用擴(kuò)管藥硝酸甘油、硝普鈉、烏拉地爾硝酸甘油、β受體阻滯劑拉貝洛爾圍手術(shù)期高血壓嗜鉻細(xì)胞瘤急診應(yīng)激

高血壓酚妥拉明、烏拉地爾、硝普鈉烏拉地爾、艾司洛爾降壓藥劑量

起效持續(xù)

不良反應(yīng)硝普鈉硝酸甘油

酚妥拉明尼卡地平

艾司洛爾烏拉地爾地爾硫草

拉貝洛爾0.25~10μg/(kg

·min)IV5~100μg/min

IV2.5~5mg

IV0.5~1mg/min

IV0.5~10μg/(kg

·min)IV250~500μg/kg

IV此后50~300μg/(kg

·min)IV10~50mgIV6~24mg/