2016年中國(guó)急性缺血性腦卒中靜脈溶栓指導(dǎo)規(guī)范宋暢2017-02-07急性缺血性腦卒中的發(fā)病率、致殘率和病死率均高，嚴(yán)重影響人類健康和生活。目前超早期采用重組組織型纖溶酶原激活劑(recombinanttissueplasmmogenactivator,rt-PA)靜脈溶栓是改善急性缺血性腦卒中結(jié)局最有效的藥物治療手段，已被我國(guó)和許多國(guó)家指南推薦，但目前急性缺血性腦卒中溶栓治療的比例仍然很低。近期研究顯示，約20%的患者于發(fā)病3小時(shí)之內(nèi)到達(dá)急診室，12.6%的患者適合溶栓治療，只有2.4%的患者進(jìn)行了溶栓治療，其中使用rt-PA靜脈溶栓治療為1.6%。開(kāi)展急性缺血性腦卒中超早期溶栓治療的一個(gè)主要難點(diǎn)是，大多數(shù)患者沒(méi)有及時(shí)送達(dá)醫(yī)院或各種原因的院內(nèi)延遲。院前處理（1）一側(cè)肢體（伴或不伴面部）無(wú)力或麻木；（2）一側(cè)面部麻木或口角歪斜；（3）說(shuō)話不清或理解語(yǔ)言困難；（4）雙眼向一側(cè)凝視；（5）一側(cè)或雙眼視力喪失或模糊；（6）眩暈伴嘔吐；（7）既往少見(jiàn)的嚴(yán)重頭痛、嘔吐；（8）意識(shí)障礙或抽搐。（一）院前腦卒中的識(shí)別：若患者突然出現(xiàn)以下任一癥狀時(shí)應(yīng)考慮腦卒中的可能：

（二）現(xiàn)場(chǎng)處理及運(yùn)送：1、現(xiàn)場(chǎng)處理及運(yùn)送現(xiàn)場(chǎng)急救人員應(yīng)盡快進(jìn)行簡(jiǎn)要評(píng)估和必要的急救處理，主要包括：（1）處理氣道、呼吸和循環(huán)問(wèn)題；（2）心臟監(jiān)護(hù)；（3）建立靜脈通道；（4）吸氧；（5）評(píng)估有無(wú)低血糖；（6）有條件時(shí)可進(jìn)行院前卒中評(píng)分。2、應(yīng)避免：（1）非低血糖患者輸含糖液體；（2）過(guò)度降低血壓；（3）大量靜脈輸液。3、應(yīng)迅速獲取簡(jiǎn)要病史，包括：（1）癥狀開(kāi)始時(shí)間，若于睡眠中起病，應(yīng)以最后表現(xiàn)正常的時(shí)間作為起病時(shí)間；（2）近期患病史；（3）既往病史；（4）近期用藥史。4、應(yīng)盡快將患者送至附近有條件的醫(yī)院（應(yīng)包括能在24h內(nèi)行頭顱CT檢查和具備溶栓條件）急診室診斷及處理

———及時(shí)評(píng)估病情和診斷診斷和評(píng)估步驟a.是否為腦卒中？根據(jù)起病形式、發(fā)病時(shí)間，輔助檢查等排除腦外傷、中毒、瘤卒中、高血壓腦病、血糖異常、腦炎及軀體重要臟器功能嚴(yán)重障礙等引起的腦部病變。對(duì)疑似腦卒中患者應(yīng)進(jìn)行常規(guī)實(shí)驗(yàn)室檢查，以便排除類腦卒中或其他病因。所有患者都應(yīng)做的檢查：平掃頭顱CT(盡可能在到達(dá)急診室后30～60min內(nèi)完成）或MRI；血糖、血脂、肝腎功能和電解質(zhì)；心電圖和心肌缺血標(biāo)志物；全血計(jì)數(shù)；凝血酶原時(shí)間(PT)、國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)化比率(INR)和活化部分凝血活酶時(shí)間(APTT);動(dòng)脈血?dú)夥治?。部分患者必要時(shí)可選擇的檢查：毒理學(xué)篩查；血液酒精水平；妊娠試驗(yàn)；胸部X線檢查（若懷疑肺部疾病）；腰椎穿刺（懷疑蛛網(wǎng)膜下腔出血，顱內(nèi)感染性疾病）；腦電圖（懷疑癇性發(fā)作）。b.是缺血性還是出血性腦卒中？所有疑為腦卒中者都應(yīng)盡快進(jìn)行頭顱影像學(xué)(CT/MRI)檢查，以明確是出血性腦卒中還是缺血性腦卒中。c.是否適合溶栓治療？發(fā)病時(shí)間是否在3h、4.5h或6h內(nèi)，有無(wú)溶栓適應(yīng)證（見(jiàn)下靜脈溶栓部分）。（1）3小時(shí)內(nèi)rt-PA靜脈溶栓的適應(yīng)證：①有缺血性卒中導(dǎo)致的神經(jīng)功能缺損癥狀②癥狀出現(xiàn)<3h③年齡≥18歲④患者或家屬簽署知情同意書(shū)（2）3小時(shí)內(nèi)rt-PA靜脈溶栓的禁忌證：①近3個(gè)月有重大頭顱外傷史或卒中史②可疑蛛網(wǎng)膜下腔出血③近1周內(nèi)有在不易壓迫止血部位的動(dòng)脈穿刺④既往有顱內(nèi)出血⑤顱內(nèi)腫瘤，動(dòng)靜脈畸形，動(dòng)脈瘤⑥近期有顱內(nèi)或椎管內(nèi)手術(shù)⑦血壓升高：收縮壓≥180mmHg，或舒張壓≥100mmHg⑧活動(dòng)性內(nèi)出血⑨急性出血傾向，包括血小板計(jì)數(shù)低于100×109/L或其他情況⑩48h內(nèi)接受過(guò)肝素治療(APTT超出正常范圍上限)?已口服抗凝劑者INR>1.7或PT>15S?目前正在使用凝血酶抑制劑或Xa因子抑制劑，各種敏感的實(shí)驗(yàn)室檢查異常(如APTT，INR，血小板計(jì)數(shù)、ECT；TT或恰當(dāng)?shù)腦a因子活性測(cè)定等)?血糖<2.7mmol/L?CT提示多腦葉梗死(低密度影>1/3大腦半球)（3）3小時(shí)內(nèi)rt-PA靜脈溶栓相對(duì)禁忌證：下列情況需謹(jǐn)慎考慮和權(quán)衡溶栓的風(fēng)險(xiǎn)與獲益(即雖然存在一項(xiàng)或多項(xiàng)相對(duì)禁忌證，但并非絕對(duì)不能溶栓)：①輕型卒中或癥狀快速改善的卒中②妊娠③癇性發(fā)作后出現(xiàn)的神經(jīng)功能損害癥狀④近2周內(nèi)有大型外科手術(shù)或嚴(yán)重外傷⑤近3周內(nèi)有胃腸或泌尿系統(tǒng)出血⑥近3個(gè)月內(nèi)有心肌梗死史適應(yīng)證：①缺血性卒中導(dǎo)致的神經(jīng)功能缺損②癥狀持續(xù)3～4.5h③年齡≥18歲④患者或家屬簽署知情同意書(shū)

禁忌證：同表（2）相對(duì)禁忌證：(在（3）基礎(chǔ)上另行補(bǔ)充如下)①年齡>80歲②嚴(yán)重卒中(NIHSS評(píng)分>25分)③口服抗凝藥(不考慮INR水平)④有糖尿病和缺血性卒中病史（4）3~4.5h內(nèi)rt-PA靜脈溶栓：（5）6h內(nèi)尿激酶靜脈溶栓的適應(yīng)證及禁忌證：

適應(yīng)證：①有缺血性卒中導(dǎo)致的神經(jīng)功能缺損癥狀②癥狀出現(xiàn)<6

h③年齡18～80歲④意識(shí)清楚或嗜睡⑤腦CT無(wú)明顯早期腦梗死低密度改變⑥患者或家屬簽署知情同意書(shū)

禁忌證：同（2）溶栓相關(guān)處理應(yīng)密切監(jiān)護(hù)基本生命功能（包括T、P、R、BP和意識(shí)狀態(tài)），需緊急處理的清況有顱內(nèi)壓增高，嚴(yán)重血壓異常，血糖異常和體溫異常，癲癇等。A.呼吸與吸氧a.必要時(shí)吸氧，應(yīng)維持氧飽和度>94%。氣道功能嚴(yán)重障礙者應(yīng)給予氣道支持（氣管插管或切開(kāi)）及輔助呼吸。b.無(wú)低氧血癥的患者不需常規(guī)吸氧。B.心電監(jiān)測(cè)與心臟病變處理腦梗死后24h內(nèi)應(yīng)常規(guī)進(jìn)行心電圖檢查，根據(jù)病情，有條件時(shí)進(jìn)行持續(xù)心電監(jiān)護(hù)24h或以上，以便早期發(fā)現(xiàn)陣發(fā)性心房顫動(dòng)或嚴(yán)重心律失常等心臟病變；避免或慎用增加心臟負(fù)擔(dān)的藥物。C.體溫控制a.對(duì)體溫升高的患者應(yīng)尋找和處理發(fā)熱原因，如存在感染應(yīng)給予抗生素治療。b.對(duì)體溫>38℃的患者應(yīng)給予退熱措施。D.血壓控制高血壓：準(zhǔn)備溶栓者，血壓應(yīng)控制在收縮壓<180mmHg、舒張壓<100mmHg。約70%的缺血性腦卒中患者急性期血壓升高，多數(shù)患者在腦卒中后24h內(nèi)血壓自發(fā)降低。E.血糖控制a.高血糖：約40%的患者存在腦卒中后高血糖，對(duì)預(yù)后不利。血糖超過(guò)10mmol/L時(shí)給予胰島素治療。應(yīng)加強(qiáng)血糖監(jiān)測(cè)，血糖值可控制在7.7～10mmol/L。b.低血糖：血糖低于3.3mmol/L時(shí)，可給予10%～20%葡萄糖口服或注射治療。目標(biāo)是達(dá)到正常血糖。靜脈溶栓證據(jù)（1）rt-PA：已有多個(gè)臨床試驗(yàn)對(duì)急性缺血性腦卒中rt-PA靜脈溶栓療效和安全性進(jìn)行了評(píng)價(jià)。研究的治療時(shí)間窗包括發(fā)病后3h內(nèi)、3～4.5h及6h內(nèi)。

NINDS試驗(yàn)提示3h內(nèi)rt-PA靜脈溶栓組3個(gè)月完全或接近完全神經(jīng)功能恢復(fù)者顯著高于安慰劑組，兩組病死率相似，癥狀性顱內(nèi)出血發(fā)生率治療組高于對(duì)照組；

ECASSIII試驗(yàn)提示發(fā)病后3～4.5h靜脈使用rt-PA仍然有效。2012年發(fā)表的IST-3試驗(yàn)提示發(fā)病6h內(nèi)靜脈溶栓治療急性缺血性腦卒中可能是安全有效的，80歲以上患者發(fā)病3h內(nèi)溶栓的療效和安全性與80歲以下患者相似，但80歲以上患者發(fā)病3～6h溶栓的療效欠佳。最新發(fā)表的包括IST-3試驗(yàn)的薈萃分析表明，發(fā)病6h內(nèi)靜脈溶栓治療急性缺血性腦卒中是安全有效的，其中發(fā)病3h內(nèi)rt-PA治療的患者獲益最大。（2）尿激酶：我國(guó)九五攻關(guān)課題「急性缺血性腦卒中6h內(nèi)的尿激酶靜脈溶栓治療」試驗(yàn)顯示6h內(nèi)采用尿激酶溶栓相對(duì)安全、有效。（1）對(duì)缺血性腦卒中發(fā)病3h內(nèi)

(I級(jí)推薦，A級(jí)證據(jù)）和3～4.5h(I級(jí)推薦，B級(jí)證據(jù)）的患者，應(yīng)按照適應(yīng)證和禁忌證（見(jiàn)表2、3)嚴(yán)格篩選患者，盡快靜脈給予rt-PA溶栓治療。用藥期間及用藥24h內(nèi)應(yīng)嚴(yán)密監(jiān)護(hù)患者（見(jiàn)表5)(1級(jí)推薦，A級(jí)證據(jù)）。靜脈溶栓推薦意見(jiàn)（2）如沒(méi)有條件使用rt-PA，且發(fā)病在6h內(nèi)，可參照表4適應(yīng)證和禁忌證嚴(yán)格選擇患者考慮靜脈給予尿激酶。用藥期間應(yīng)如表5嚴(yán)密監(jiān)護(hù)患者(II級(jí)推薦，B級(jí)證據(jù)）。（3）不推薦在臨床試驗(yàn)以外使用其他溶栓藥物(I級(jí)推薦，C級(jí)證據(jù)）。（4）溶栓患者的抗血小板或特殊情況下溶栓后還需抗疑治療者，應(yīng)推遲到溶栓24h后復(fù)查頭CT或MRI后再開(kāi)始(I級(jí)推薦，B級(jí)證據(jù)）。rt-PA使用方法劑量與給藥方法：

rt-PA0.9mg/kg(最大劑量為90mg)靜脈滴注，其中10%在最初1min內(nèi)靜脈推注，其余90%藥物溶于100ml的生理鹽水，持續(xù)靜脈滴注1h,用藥期間及用藥24h內(nèi)應(yīng)嚴(yán)密監(jiān)護(hù)患者（見(jiàn)表5)。尿激酶使用方法劑量及給藥方法：尿激酶100萬(wàn)～150萬(wàn)IU，溶于生理鹽水100～200ml，持續(xù)靜脈滴注30min，用藥期間應(yīng)如表5嚴(yán)密監(jiān)護(hù)患者。靜脈溶栓特殊問(wèn)題1.兒童卒中對(duì)兒童（新生兒、兒童、和小于18歲的青春期人群）卒中患者靜脈使用rt-PA的效果和風(fēng)險(xiǎn)尚不明確(Ilb級(jí)推薦，B級(jí)證據(jù)）。2.輕型卒中（1）對(duì)發(fā)病3小時(shí)內(nèi)輕型卒中，伴有致殘性癥狀的患者，靜脈使用rt-PA可能獲益，故不應(yīng)排除這些患者(I級(jí)推薦，A級(jí)證據(jù)）。（2）對(duì)發(fā)病3小時(shí)內(nèi)的輕型卒中，不伴致殘性癥狀的患者，靜脈使用rt-PA治療必須權(quán)衡收益和風(fēng)險(xiǎn)。目前尚需要更多的研究來(lái)確定風(fēng)險(xiǎn)收益比(Ilb級(jí)推薦，C級(jí)證據(jù)）。3.妊娠和產(chǎn)后卒中（1）妊娠期中重度卒中患者，若患者靜脈溶栓獲益大于子宮出血風(fēng)險(xiǎn)，可以考慮靜脈使用rt-PA(Ilb級(jí)推薦，C級(jí)證據(jù)）。（2）產(chǎn)后早期（分娩后<14天）的卒中患者，其靜脈使用rt--PA的安全性及有效性尚不明確(Ilb級(jí)推薦，C級(jí)證據(jù)）；推薦聯(lián)系婦產(chǎn)科醫(yī)生會(huì)診，并協(xié)助母親及胎兒的長(zhǎng)期管理(I級(jí)推薦，C級(jí)證據(jù)）。4.月經(jīng)期卒中（1）月經(jīng)期卒中患者，若既往無(wú)月經(jīng)過(guò)多史，靜脈使用rt-PA可能獲益，同時(shí)告知患者靜脈溶栓治療期間月經(jīng)量可能增加(Ila級(jí)推薦，C級(jí)證據(jù)）。（2）對(duì)于既往有月經(jīng)過(guò)多史，但無(wú)貧血和低血壓的月經(jīng)期卒中患者，靜脈使用rt-PA收益大于嚴(yán)重出血的風(fēng)險(xiǎn)(Ilb級(jí)推薦，C級(jí)證據(jù)）。（3）若患者有近期或活動(dòng)性陰道流血，且致嚴(yán)重貧血，在靜脈使用rt-PA之前需聯(lián)系婦產(chǎn)科醫(yī)師會(huì)診(Ila級(jí)推薦，C級(jí)證據(jù)）。5.伴急性心肌梗死或近期(3月內(nèi)）有心肌梗死病史的卒中（1）對(duì)于并發(fā)卒中和急性心肌梗死的患者，靜脈使用rt-PA溶栓后，行經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈血管成形術(shù)，若有適應(yīng)癥，可植入支架(Ila級(jí)推薦，C級(jí)證據(jù)）。（2）對(duì)近3月內(nèi)發(fā)生心肌梗死的卒中患者，若既往為非ST段抬高心肌梗死或ST段抬高心肌梗死且累及右壁或下壁，靜脈使用rt-PA治療卒中是合理的(Ila級(jí)推薦，C級(jí)證據(jù)）；若既往ST段抬高心肌梗死累及左前壁時(shí)，靜脈使用rt-PA治療卒中可能合理（Ilb級(jí)推薦，C級(jí)證據(jù)）。6.伴心包炎的卒中（1）對(duì)伴急性心包炎的重度卒中患者，需與心血管醫(yī)師進(jìn)行磋商，靜脈使用rt-PA治療卒中可能合理(Ilb級(jí)推薦，C級(jí)證據(jù)）。（2）對(duì)伴急性心包炎的中度卒中可能輕度殘疾的患者，靜脈使用rt-PA治療卒中獲益尚不明確（Ilb級(jí)推薦，C級(jí)證據(jù)）。7.左室血栓的卒中（1）對(duì)伴左心室/左心房血栓的致殘性重度卒中患者，靜脈使用rt-PA治療卒中可能合理(Ilb級(jí)推薦，C級(jí)證據(jù)）。（2）對(duì)伴左心室/左心房血栓的中度卒中可能輕度殘疾的患者，靜脈使用rt-PA治療卒中獲益尚不明確(Ilb級(jí)推薦，C級(jí)證據(jù)）。8.心內(nèi)膜炎的卒中心內(nèi)膜炎引起的卒中，靜脈使用rt-PA會(huì)增加顱內(nèi)出血風(fēng)險(xiǎn)，因此不推薦使用(IIl級(jí)推薦，C級(jí)證據(jù)）。9.伴心內(nèi)占位的卒中伴心臟粘液瘤或者乳頭狀彈力纖維瘤的重度卒中患者，若可能致嚴(yán)重殘疾，靜脈使用rt-PA治療卒中可能是合理的（Ilb級(jí)推薦，C級(jí)證據(jù)）。10.伴顱內(nèi)微出血的卒中伴顱內(nèi)微出血的卒中患者，靜脈使用rt-PA不增加癥狀性腦出血的發(fā)生率，靜脈使用rt-PA是合理的(Ila級(jí)推薦，B級(jí)證據(jù)）。11.伴未破顱內(nèi)動(dòng)脈瘤和顱內(nèi)血管畸形的卒中（1）體內(nèi)存在小或者中等程度大小(<10mm)的未破裂顱內(nèi)動(dòng)脈瘤的卒中患者，靜脈使用rt-PA是合理的，可以推薦使用(Ila級(jí)推薦，C級(jí)證據(jù)）。（2）體內(nèi)存在巨大的未破裂顱內(nèi)動(dòng)脈瘤的卒中患者，靜脈使用rt-PA的獲益和風(fēng)險(xiǎn)尚不確定(Ila級(jí)推薦，C級(jí)證據(jù)）。（3）體內(nèi)存在未破裂和未干預(yù)的顱內(nèi)血管畸形的卒中患者，靜脈使用rt-PA的獲益和風(fēng)險(xiǎn)尚不確定(Ilb級(jí)推薦，C級(jí)證據(jù)）。（4）伴有顱內(nèi)血管畸形的卒中患者，若其存在嚴(yán)重神經(jīng)功能缺損或其死亡風(fēng)險(xiǎn)超過(guò)其繼發(fā)性腦出血的風(fēng)險(xiǎn)，可以考慮靜脈使用rt-PA治療卒中(Ilb級(jí)推薦，C級(jí)證據(jù)）。12.伴顱內(nèi)腫瘤或者系統(tǒng)性惡性腫瘤的卒中（1）伴軸外顱內(nèi)腫瘤的卒中患者，靜脈使用rt-PA治療卒中可能獲益(Ila級(jí)推薦，C級(jí)證據(jù)）。（2）伴軸內(nèi)顱內(nèi)腫瘤的卒中患者，靜脈使用rt-PA可能是有害(III級(jí)推薦，C級(jí)證據(jù)）。（3）患系統(tǒng)性惡性腫瘤的卒中患者，靜脈使用rt-PA治療卒中安全性和有效性尚不確定(Ilb級(jí)推薦，C級(jí)證據(jù)）；若患者預(yù)期壽命大于6個(gè)月，且無(wú)如疑血功能異常，近期手術(shù)，系統(tǒng)性出血等禁忌證并存的清況，靜脈使用rt-PA可能會(huì)獲益。13.確診或懷疑主動(dòng)脈弓夾層或頭頸部動(dòng)脈夾層的卒中（1）若確診或懷疑主動(dòng)脈弓夾層的卒中患者，不推薦靜脈使用rt-PA，且可能是有害的(III級(jí)推薦，C級(jí)證據(jù)）。（2）若確診或懷疑顱外頸部動(dòng)脈夾層的卒中患者，靜脈使用rt-PA治療卒中是安全的，可以推薦使用(Ila級(jí)推薦，C級(jí)證據(jù)）。（3）若確診或懷疑顱內(nèi)動(dòng)脈夾層的卒中患者，靜脈使用rt--PA治療卒中獲益和出血風(fēng)險(xiǎn)尚不清楚(Ilb級(jí)推薦，C級(jí)證據(jù)）。14.正在服用抗血小板藥物的卒中（1）除非是臨床試驗(yàn)，不推薦同時(shí)使用靜脈rt-PA溶栓和靜脈注射抑制糖蛋白Ilb/Illa受體的抗血小板藥物(III級(jí)推薦，B級(jí)證據(jù)）。（2）正在服用單一抗血小板藥物的卒中患者，靜脈使用rt-PA治療卒中的獲益大于癥狀性腦出血的風(fēng)險(xiǎn)，可以推薦使用(I級(jí)推薦，A級(jí)證據(jù)）。（3）正在服用雙聯(lián)抗血小板藥物的卒中患者，靜脈使用rt--PA治療卒中的獲益大于癥狀性腦出血的風(fēng)險(xiǎn)，可以推薦使用(I級(jí)推薦，B級(jí)證據(jù)）。Thanksforyourattention!愛(ài)是什么？

一個(gè)精靈坐在碧綠的枝葉間沉思。

風(fēng)兒若有若無(wú)。

一只鳥(niǎo)兒飛過(guò)來(lái)，停在枝上，望著遠(yuǎn)處將要成熟的稻田。

精靈取出一束黃澄澄的稻谷問(wèn)道：“你愛(ài)這稻谷嗎？”

“愛(ài)?！?/p>

“為什么？”

“它驅(qū)趕我的饑餓?！?/p>

鳥(niǎo)兒啄完稻谷，輕輕梳理著光潤(rùn)的羽毛。

“現(xiàn)在你愛(ài)這稻谷嗎？”精靈又取出一束黃澄澄的稻谷。

鳥(niǎo)兒抬頭望著遠(yuǎn)處的一灣泉水回答：“現(xiàn)在我愛(ài)那一灣泉水，我有點(diǎn)渴了?！?/p>

精靈摘下一片樹(shù)葉，里面盛了一汪泉水。

鳥(niǎo)兒喝完泉水，準(zhǔn)備振翅飛去。

“請(qǐng)?jiān)倩卮鹞乙粋€(gè)問(wèn)題，”精靈伸出指尖，鳥(niǎo)兒停在上面。

“你要去做什么更重要的事嗎？我這里又稻谷也有泉水?！?/p>

“我要去那片開(kāi)著風(fēng)信子的山谷，去看那朵風(fēng)信子?！?/p>

“為什么？它能驅(qū)趕你的饑餓？”

“不能?！?/p>

“它能滋潤(rùn)你的干渴？”

“不能?！睈?ài)是什么？

一個(gè)精靈坐在碧綠的枝葉間沉思。

風(fēng)兒若有若無(wú)。

一只鳥(niǎo)兒飛過(guò)來(lái)，停在枝上，望著遠(yuǎn)處將要成熟的稻田。

精靈取出一束黃澄澄的稻谷問(wèn)道：“你愛(ài)這稻谷嗎？”

“愛(ài)?！?/p>

“為什么？”

“它驅(qū)趕我的饑餓?！?/p>

鳥(niǎo)兒啄完稻谷，輕輕梳理著光潤(rùn)的羽毛。

“現(xiàn)在你愛(ài)這稻谷嗎？”精靈又取出一束黃澄澄的稻谷。