呼吸系統(tǒng)疾病臨床用藥南京大學醫(yī)學院附屬鼓樓醫(yī)院張晉萍主要內容肺炎的藥物治療慢性阻塞性肺疾病的藥物治療哮喘的藥物治療2肺炎的藥物治療社區(qū)獲得性肺炎

社區(qū)獲得性肺炎（community-acquiredpneumonia,CAP）是指在醫(yī)院外罹患的感染性肺實質（含肺泡壁，即廣義上的肺間質）炎癥，包括具有明確潛伏期的病原體感染而在入院后潛伏期內發(fā)病的肺炎。CAP是威脅人類健康的常見感染性疾病之一。4藥物治療原則推測病原體經驗治療調整用藥明確診斷，推測可能的病原體根據病原體對藥物的敏感情況及耐藥性進行經驗性治療根據病原學結果及臨床療效調整用藥5CAP的初始經驗性治療方案

6CAP的療程癥狀明顯改善

病情無改善或惡化

考慮以下原因

1、抗菌藥使用不當，病原菌對初始治療耐藥；

2、特殊病原體感染；3、非感染性疾病誤診為肺炎；4、出現其他并發(fā)癥。

可維持原有治療

病情穩(wěn)定改用口服抗菌藥

執(zhí)行序貫療法和降階梯療法

初始治療后48～72h后

7CAP的療程療程視不同病原體、病情嚴重程度而異

普通細菌性感染，如肺炎鏈球菌軍團菌屬感染

對于金黃色葡萄球菌、銅綠假單胞菌、克雷伯菌屬或厭氧菌等容易導致肺組織壞死的致病菌所致的感染至熱退后72h即可

10～21d

≥2w

8

HAP：無氣管插管患者在入住醫(yī)院病房≥48h后發(fā)生的肺炎。

VAP：氣管插管48h后發(fā)生的肺炎。某些HAP病情加重而需要插管其處理與VAP相似。

HCAP（healthcareassociatedpneumonia）:①最近90d在急性護理醫(yī)院住過2～3d；②居住在護理之家或長期護理機構； ③在醫(yī)院或門診部接受透析治療。醫(yī)院獲得性肺炎醫(yī)院獲得性肺炎（hospital-acquiredpneumonia,HAP）9治療原則確立HAP診斷的同時首先對患者的病情嚴重程度進行評估，收集標本進行培養(yǎng)，尤其是血培養(yǎng)。初步判斷可能的致病菌，迅速給予經驗性抗菌治療。一般48或72小時后根據患者的治療反應、病原學檢查結果、胸部影像學檢查結果再重新評估病情，必要時調整抗菌藥治療方案。10HAP的經驗性治療輕中癥HAP常見病原體腸桿菌科細菌、流感嗜血桿菌、肺炎鏈球菌、甲氧西林敏感金黃色葡萄球菌(MSSA)等抗菌藥物選擇第二、三代頭孢菌素(不必包括具有抗假單胞菌活性者),β內酰胺類/β內酰胺酶抑制劑；青霉素過敏者選用喹諾酮類或克林霉素聯合(新)大環(huán)內酯類11HAP的經驗性治療重癥HAP常見病原體銅綠假單胞菌、耐甲氧西林金黃色葡萄球菌(MRSA)、不動桿菌、腸桿菌屬細菌、軍團桿菌、厭氧菌、真菌等抗菌藥物選擇：氨基糖苷類或喹諾酮類聯合下列藥物之一抗假單胞菌β內酰胺類廣譜β內酰胺類/β內酰胺酶抑制劑亞胺培南氨曲南，必要時聯合萬古霉素12抗病原微生物治療MRSA首選：萬古霉素或替考拉寧

磷霉素或利福平替代(須經體外藥敏試驗)：利奈唑胺、夫西地酸、奎奴普丁-達福普丁腸球菌首選：氨芐西林或青霉素，常需聯合氨基糖苷類替代：氨芐西林或氨芐西林/舒巴坦，耐藥腸球菌株予以萬古霉素±利福平；VRE（VanA型：利奈唑胺、奎奴普丁-達福普??；VanB型：替考拉寧±氨基糖苷類或環(huán)丙沙星）G-桿菌真菌13G-桿菌耐藥現狀及治療產ESBLs（超廣譜-內酰胺酶，Ⅱbe）肺炎克雷伯桿菌、大腸桿菌等產AmpC（染色體介導I型

-內酰胺酶）陰溝腸桿菌、弗勞地枸櫞酸桿菌等多重耐藥的非發(fā)酵菌屬銅綠假單胞菌、不動桿菌屬及嗜麥芽窄食單胞菌等14

HAP療程療程應個體化建議療程流感嗜血桿菌10～14天腸桿菌科細菌、不動桿菌14～21天銅綠假單胞菌21～28天金黃色葡萄球菌21～28天，其中MRSA可適當延長療程卡氏肺孢子蟲14～21天軍團菌、支原體及衣原體4～21天15慢性阻塞性肺疾病的

藥物治療COPD的新定義慢性阻塞性肺疾?。╟hronicobstructivepulmonarydisease,COPD）：“COPD是一種可以預防和可以治療的常見疾病，其特征是持續(xù)存在的氣流受限，氣流受限呈進行性發(fā)展，伴有氣道和肺對有害顆?；驓怏w所致慢性炎癥反應的增加急性加重和合并癥影響患者整體疾病的嚴重程度?！?/p>

——2011年COPD全球策略修訂版17COPD的治療方法藥物治療非藥物治療長期家庭氧療無創(chuàng)正壓通氣外科治療等18治療COPD的藥物支氣管舒張劑（β2受體激動劑、抗膽堿藥、茶堿類）

糖皮質激素抗菌藥物糾正合并癥藥物其他藥物（祛痰藥、抗氧化劑、免疫調節(jié)劑、疫苗）19短效2受體激動劑名稱在COPD中的應用起效時間

藥效持續(xù)時間

如何使用

有何副作用

現有劑型沙丁胺醇、特布他林常作為“救急”藥物，按需使用數分鐘，15~30min達高峰4~6小時1~2噴(100μg/噴),不超過8~12噴/24h肌肉震顫、心動過速氣霧劑、片劑20長效2受體激動劑名稱在COPD中的應用起效時間

藥效持續(xù)時間

如何使用

現有的劑型福莫特羅規(guī)律使用，藥效不會減低3~5分鐘12小時以上4.5~9μg,每日2次干粉劑21短效抗膽堿藥名稱在COPD中的應用作用機制起效時間

藥效持續(xù)時間

如何使用

有何副作用

現有劑型異丙托溴銨治療基礎用藥十余分鐘，慢于β2激動劑30～90分鐘達高峰6～8小時，長于β2激動劑2～4噴(20μg/噴)，每天3～4次口干、口苦、口中金屬味，青光眼發(fā)作（少見）氣霧劑非選擇性M-R拮抗劑22茶堿類藥物的臨床應用低劑量茶堿能減少COPD患者急性加重發(fā)作，但不能增加應用支氣管擴張劑后的肺功能?？诜辈鑹A：6～10mg/kg/d茶堿緩釋：200～600mg/d每日不超過1.0g靜注多索茶堿：0.2gq12h23較常見副作用：頭痛、失眠、燒心、惡心、腹痛較嚴重的副作用：心律失常、癲癇大發(fā)作茶堿的治療劑量和中毒劑量相近，并且受其它很多因素影響。因此需要監(jiān)測血漿茶堿濃度：安全濃度6-15ug/ml注意事項＞5μg/ml，有治療作用＞15μg/ml，副作用明顯增加24糖皮質激素氣道炎癥COPD哮喘糖皮質激素一線用藥療效肯定療效不甚理想抗炎藥物25口服糖皮質激素

對于穩(wěn)定期COPD患者，各指南均不推薦長期口服糖皮質激素治療療效尚無定論副作用多（尤其是激素性肌病）延長給藥時間不能增加療效,相反會使副作用增加對于COPD患者，目前不推薦常規(guī)進行短期（2周）口服糖皮質激素試驗性治療，來判斷患者對長期吸入糖皮質激素的效果26吸入糖皮質激素在治療穩(wěn)定期COPD患者時，吸入性糖皮質激素局限應用于有一定指征的患者。在FEV1%pred＜60%的COPD患者中，規(guī)律吸入糖皮質激素治療可以改善癥狀、肺功能和生命質量，降低急性加重的頻率，在某些患者中停用吸入糖皮質激素治療可能導致急性加重，規(guī)律吸入糖皮質激素治療不會改變FEV1長期下降的趨勢，也不能改善COPD患者的死亡率。常用的吸入糖皮質激素及其劑量換算27聯合吸入糖皮質激素＋β2激動劑聯合吸入激素和β2激動劑比各自單用效果更好；目前已經有布地奈德/福莫特羅（信必可都保）、沙美特羅/替卡松（舒利迭）兩種聯合劑型。28祛痰藥常用藥物有：鹽酸氨溴索、乙酰半胱氨酸；研究顯示：除少數痰液粘稠的患者獲效外，總的來說效果并非十分確切；在目前研究基礎上，對COPD穩(wěn)定期患者，不推薦常規(guī)應用祛痰藥。29抗氧化劑COPD氣道炎癥使氧化負荷加重，促使COPD的病理生理變化；研究顯示，使用抗氧化劑，如N-乙酰半胱氨酸，可以降低COPD反復加重頻率，因此推薦該藥可用于反復發(fā)生急性加重的患者。30鎮(zhèn)咳藥對于COPD來說，咳嗽有時是件很麻煩的事；咳嗽具有明顯的保護性作用；因此，在COPD穩(wěn)定期，不推薦常規(guī)應用鎮(zhèn)咳藥。31抗菌藥物穩(wěn)定期基于目前的資料，除了用于治療COPD感染性加重以及其它明確細菌性感染，在COPD穩(wěn)定期，不推薦常規(guī)應用抗菌藥物治療。急性加重期呼吸困難、痰量增加、膿性痰時推薦使用抗菌藥物，如果僅有兩個癥狀且其中一個是膿性痰時也推薦使用，包括病情危重需要機械通氣的患者；選擇口服或靜脈給藥取決于患者臨床癥狀以及急性加重的嚴重程度。32哮喘的藥物治療全球哮喘防治創(chuàng)議GINA通過你和專業(yè)保健隊伍其他成員的幫助，使患者能夠學會避免危險因素正確使用藥物理解控制藥物和緩解藥物之間的區(qū)別通過癥狀或者測定PEF，監(jiān)測他們自己的病情識別哮喘加重的征象并采取措施在適當的時候尋求醫(yī)療幫助34支氣管哮喘支氣管哮喘是一種呼吸道的慢性炎癥疾病，可引起反復發(fā)作喘息、呼吸困難、胸悶和咳嗽，尤其在夜間和凌晨。如果沒有采取任何抗炎地措施，會導致支氣管阻塞或攣縮，甚至可能因呼吸困難而危及生命。35哮喘治療藥物介紹

控制藥物用于哮喘的長期控制，以避免哮喘癥狀發(fā)生，需要每天固定劑量使用緩解藥物用于哮喘急性發(fā)作時，迅速緩解哮喘癥狀36常用控制藥物藥物分類具體藥物糖皮質激素吸入型(ICS)：倍氯米松、布地奈德等。片劑或糖漿劑：氫化可的松、甲強龍、強的松龍、強的松

色甘酸納色甘酸鈉吸入劑長效β2受體激動劑（LABAs）吸入型：福莫特羅、沙美特羅短效β2受體激動劑緩釋片劑緩釋片劑：沙丁胺醇、特布他林（ICS/LABA）氟替卡松/沙美特羅、布地奈德/福莫特羅緩釋茶堿茶堿緩釋片抗白三烯類藥物孟魯司特、普侖司特、扎魯司特、齊留通免疫調節(jié)劑奧馬珠單抗、IgE抗體37常用緩解藥物藥物分類具體藥物短效β2受體激動劑沙丁胺醇、非諾特羅、左旋沙丁胺醇、奧西那林、吡布特羅、特布他林

抗膽堿能藥異丙托溴銨、噻托溴胺短效茶堿氨茶堿

注射用腎上腺素腎上腺素38哮喘發(fā)作時需要立即治療

吸入足量的速效β2受體激動劑是非常必要的（第一個小時每20分鐘2－4噴；然后輕度發(fā)作時每3－4小時2－4噴，中度發(fā)作每1－2小時6－10噴。）。中度或重度發(fā)作時，及早應用口服糖皮質激素（24小時內給予0.5－1mg/kg潑尼松龍或同等量其他糖皮質激素）有助于逆轉炎癥并加速康復。若患者出現缺氧，在保健中心或醫(yī)院應給予吸氧（使血氧飽和度達到95％）。將β2受體激動劑與抗膽堿能藥聯合使用，可降低住院率，改善PEF和FEV1。如果已應用了大劑量吸入β2受體激動劑，不推薦使用甲基黃嘌呤類藥物。然而如果沒有吸入型β2受體激動劑，可以使用茶堿。如果患者已每日定時應用茶堿，在加用短效茶堿前應測定血漿中的茶堿濃度。39哮喘藥物主要不良反應吸入性糖皮質激素每日高劑量可導致皮膚變薄，瘀傷以及極少見的腎上腺功能抑制。局部可導致聲嘶，口咽部念珠菌感染。兒童低到中等劑量可導致生長緩慢或抑制。糖皮質激素片劑或糖漿劑長期使用可導致骨質疏松、高血壓、糖尿病、白內障、腎上腺抑制、生長抑制、肥胖、皮膚菲薄、肌肉萎縮等。應考慮到口服糖皮質激素會加重患者伴發(fā)病的病情，如：皰疹病毒感染、水痘、結核、高血壓、糖尿病和骨質疏松。吸入型長效β2受體激動劑與片劑相比，吸入劑型副作用較少且不明顯。若增加劑量可增加嚴重哮喘發(fā)作和哮喘死亡的危險性?？诜烷L效β2受體激動劑可導致心動過速，焦慮，骨骼肌震顫，頭痛，低血鉀。40哮喘藥物主要不良反應短效β2受體激動劑心動過速，骨骼肌震顫，頭痛，易怒。大劑量導致高血壓，低血鉀。吸入激素和長效β2受體激動劑的復合制劑（ICS/LABA）不良反應同單藥。茶堿惡心和嘔吐常見，高血藥濃度時會發(fā)生嚴重副反應，包括癲癇發(fā)作，心動過速和心律失常。特別是原有心血管疾病和對擬交感胺易感性增高的患者，應用本藥后可誘發(fā)心律失?；蛐募∪毖？鼓憠A能藥輕微的口干或口中臭味。與β2受體激動劑作用有疊加作用，但起效較慢?？勺鳛?/p>