肥胖中醫(yī)藥大學(xué)盧老師概述病因病機(jī)診斷與鑒別診斷辨證論治臨證加減調(diào)護(hù)目錄概述011.概念肥胖是由于先天稟賦因素、過(guò)食肥甘以及久臥久坐、少勞等引起的以氣虛痰濕偏盛為主，體重超過(guò)標(biāo)準(zhǔn)體重20％以上，并多伴有頭暈乏力、神疲懶言、少動(dòng)氣短等癥狀的一類病證。2.源流早在漢代以前，中醫(yī)書籍中就有關(guān)于肥胖癥狀、病因病機(jī)以及肥胖危害性的記載，《內(nèi)經(jīng)》中有“肥貴人”及“年五十，體重，且目不聰明矣”的描述?！督饏T要略·血痹虛勞病脈證并治》有“夫尊榮人骨弱肌膚盛”等。《素問(wèn)·奇病論》中有“肥者令人內(nèi)熱，甘者令人中滿”，《素問(wèn)·宣明五氣論》有“久臥傷氣，久坐傷肉”的記述，認(rèn)為過(guò)食肥甘及缺乏運(yùn)動(dòng)是肥胖的重要原因之一。很早就認(rèn)識(shí)到肥胖容易引起消渴、中風(fēng)、胸痹心痛等類病證，甚至影響人的壽命，所謂“肉堅(jiān)則壽”、“肉脆則夭”，實(shí)指身體肥胖則長(zhǎng)壽者少。3.范圍本節(jié)主要討論形體發(fā)胖、體重超出標(biāo)準(zhǔn)體重20％以上，兼見(jiàn)氣虛及痰濕偏重癥狀者。主要包括單純性肥胖癥中體質(zhì)性肥胖癥及獲得性肥胖癥。其繼發(fā)于下丘腦病、垂體病、胰島病及甲狀腺功能減退癥等的繼發(fā)性肥胖癥亦可參照本節(jié)辨證論治。診斷021.本病可見(jiàn)于任何年齡，但多見(jiàn)于40～50歲的中壯年，尤以女性為多發(fā)。其臨床癥狀主要見(jiàn)體肥，氣短，神疲，倦怠，自汗，怕熱或畏寒，納多，腹脹，便溏或腹瀉，肢腫，心悸，頭昏，月經(jīng)失調(diào)，腰腿疼痛等；舌象為舌淡胖，邊有齒痕，或舌紅、苔薄，或苔白膩、黃膩，脈濡，或沉細(xì)、弱、滑、滑數(shù)等。以上癥狀、舌脈象為肥胖證候分類及治法、處方的依據(jù)，以肥胖，即體重增加。2.體重質(zhì)量指數(shù)升高體重質(zhì)量指數(shù)>24為肥胖癥。3.多有伴隨癥狀兼見(jiàn)神疲乏力，少氣懶言，氣短氣喘，腹大脹滿，苔厚膩，脈濡滑。凡符合“1“或“2”項(xiàng)，兼見(jiàn)“3”項(xiàng)即可診斷。其單純性肥胖癥多見(jiàn)體質(zhì)性肥胖癥與獲得性肥胖癥。體質(zhì)性肥胖癥：又名幼年起病型肥胖癥，有肥胖家族史，由于營(yíng)養(yǎng)過(guò)剩自出生后半歲而肥胖直至成年，肥胖呈全身性分布，飲食控制和運(yùn)動(dòng)后療效差，對(duì)胰島素不敏感。獲得性肥胖癥：又名成年起病型肥胖癥，起病于20～25歲，與營(yíng)養(yǎng)過(guò)剩及遺傳因素有關(guān)，以四肢肥胖為主，飲食控制和運(yùn)動(dòng)后療效較好，對(duì)胰島素較敏感。鑒別診斷031．繼發(fā)性肥胖癥繼發(fā)于神經(jīng)一內(nèi)分泌一代謝紊亂基礎(chǔ)上的肥胖癥，如下丘腦、垂體胰島病變及甲狀腺功能減退等所致者，均應(yīng)根據(jù)病史，結(jié)合相應(yīng)實(shí)驗(yàn)室檢查加以鑒別。2．黃胖病是腸寄生蟲與食積所致，以面部黃胖腫大為特征，與肥胖迥然有別。辨證論治04辨證要點(diǎn)治療原則分證論治辯證要點(diǎn)1.辨痰濕痰熱痰濕，表現(xiàn)形體肥胖，腹大脹滿，四肢沉重，頭重胸悶，時(shí)吐痰涎，水濕偏重，多有腹瀉便溏，暮后肢腫；痰熱偏盛者，多見(jiàn)心煩口苦，大便秘結(jié)等。臨床辨證時(shí)，當(dāng)分標(biāo)本緩急，虛實(shí)多少。2.辨臟腑病位肥胖病變與脾虛關(guān)系尤為密切，表現(xiàn)身體重著，神倦乏力，腹大脹滿，頭沉胸悶，或有惡心、痰多。但病久可累及于腎，引起腰膝疼痛、酸軟，動(dòng)則氣喘，下肢浮腫，夜尿頻多。本病有時(shí)可以病及肝膽，出現(xiàn)胸脅脹悶，煩躁眩暈，口干口苦，大便秘結(jié)，脈弦等。亦可病及心肺，表現(xiàn)心悸氣短，少氣懶言，神疲自汗等。3.辨舌象變化本病舌淡胖，邊有齒痕者，多為氣虛；苔薄白或白膩者，多兼水濕內(nèi)停。舌紅苔黃膩者，多為濕熱或痰熱內(nèi)聚。舌暗，或有瘀點(diǎn)、瘀斑，舌下瘀筋者，多有瘀血內(nèi)停；兼舌淡胖者，屬氣虛血瘀；兼舌紅苔黃膩者，屬痰瘀熱互結(jié)。治療原則肥胖病的病理主要是脾虛痰濕偏盛，故其治療當(dāng)遵照虛者補(bǔ)之，實(shí)者瀉之。臨床上常用的補(bǔ)法為健脾益氣，以祛水濕，截痰源，助消導(dǎo)，祛瘀滯而治肥胖。若肥胖日久，脾病及腎，又當(dāng)益氣補(bǔ)腎，溫化水濕為治。常用的瀉法有化濕、利水、祛痰、通腑、消導(dǎo)法，以祛除體內(nèi)停聚的濕濁、痰熱及多余膏脂，從而減輕體重。分證論治1.胃熱滯脾癥狀：多食，消谷善饑，形體肥胖，脘腹脹滿，面色紅潤(rùn)，口干苦，心煩頭昏，胃脘灼痛嘈雜，得食則緩，舌紅苔黃膩，脈弦滑。治法：清胃瀉火，佐以消導(dǎo)。方藥：小承氣湯合保和丸。小承氣湯方中以大黃瀉熱通便，蕩滌腸胃；佐以枳實(shí)、厚樸行氣散結(jié)，消痞除滿。保和丸用山楂消一切飲食積滯，尤善消肉食油膩之積；以神曲消食健脾，化酒食陳腐之積；萊菔子下氣消食，善消谷面之積；半夏、陳皮行氣化滯；茯苓健脾利濕；連翹清熱散結(jié)。兩方合用有清熱導(dǎo)滯化積之功，適用于胃熱滯脾之實(shí)熱積滯型肥胖。濕熱食積，內(nèi)阻腸胃引起肥胖而兼見(jiàn)脘腹脹滿，大便秘結(jié)或泄瀉，小便短赤，苔黃膩，脈沉有力，亦可用枳實(shí)導(dǎo)滯丸。方中以大黃瀉熱攻積，枳實(shí)行氣消積，黃連、黃芩清熱燥濕、茯苓、澤瀉利水滲濕，白術(shù)健脾燥濕，神曲消食化濕，全方消導(dǎo)化積，清熱祛濕，使?jié)駸崆?，積滯除，脹滿消，肥胖減。2.脾虛不運(yùn)癥狀：肥胖壅腫，神疲乏力，身體困重，胸悶脘脹，四肢輕度浮腫，晨輕暮重，勞累后明顯，飲食如?；蚱伲韧嘤斜╋嫳┦呈?，小便不利，便溏或便秘，舌淡胖邊有齒印；苔薄白或白膩，脈濡細(xì)。治法：健脾益氣，滲利水濕。方藥：參苓白術(shù)散合仿己黃芪湯。方中以四君子合黃芪、山藥、苡仁健脾益氣滲濕，用防己加豬苓、澤瀉利水，共奏健脾益氣，滲利水濕，消胖減肥之功。肢腫甚者加大腹皮、桑白皮；腹脹便溏者加廣陳皮、萊菔子；肥胖氣短，畏寒肢冷者加肉桂，重用參、芪，溫陽(yáng)益氣，健運(yùn)水濕。3.痰濁內(nèi)盛癥狀：形盛體胖，身體重著，肢體困倦，胸膈痞滿，痰涎壅盛，頭暈?zāi)垦?，嘔不欲食，口干而不欲飲，嗜食肥甘醇酒，神疲嗜臥，苔白膩或白滑，脈滑。治法：燥濕化痰，理氣消痞。方藥：導(dǎo)痰湯。方中半夏燥濕化痰，橘紅理氣化痰，茯苓健脾滲濕化痰，生姜降氣化痰，枳實(shí)行氣化痰，南星祛風(fēng)化痰，諸藥共奏化痰消痞之功。臨床可酌情加用白術(shù)、澤瀉、決明子等健脾利濕通便之品。痰濁化熱者，心煩不寐，納少便秘，舌紅苔黃，脈滑數(shù)，加竹茹、黃芩、栝蔞仁清化痰熱。4.脾腎陽(yáng)虛癥狀：形體肥胖，顏面虛浮，神疲嗜臥，氣短乏力，腹脹便溏，自汗氣喘，動(dòng)則更甚，畏寒肢冷，下肢浮腫，尿晝少夜頻，舌淡胖苔薄白，脈沉細(xì)。治法：溫補(bǔ)脾腎，利水化飲。方藥：真武湯合苓桂術(shù)甘湯。方中以附子、桂枝溫補(bǔ)脾腎，溫陽(yáng)化氣，利水化飲；茯苓健脾滲濕以利水邪；白術(shù)健脾燥濕，以利水濕；白芍緩急且利小便；甘草益氣和中；生姜助桂附以溫陽(yáng)散寒；佐白術(shù)、茯苓以溫散水氣，共奏溫補(bǔ)脾腎，利水化飲之功。加減：若氣短自汗，加人參、黃芪；尿少肢腫加澤瀉、豬苓、茯苓、大腹皮；腹脹便溏者加川樸、陳皮、蒼術(shù)、萊菔子；畏寒肢冷者加補(bǔ)骨脂、仙茅、仙靈脾、益智仁，重用附子、桂枝。5.氣滯血瘀癥狀：體形豐滿，面色紫紅或暗紅，胸悶脅脹，心煩易怒，夜不能寐或夜寐不安，大便秘結(jié)，舌暗紅或有瘀點(diǎn)、瘀斑，或舌下瘀筋，脈沉弦或澀。治法：活血祛瘀，行氣散結(jié)。方藥：血府逐瘀湯合失笑散。方中以桃紅四物湯活血養(yǎng)血祛瘀；四逆散行氣和血散結(jié)；桔梗、枳殼升降氣機(jī)，寬胸除滿；牛膝通利血脈，清化瘀熱；合失笑散之蒲黃、五靈脂，加強(qiáng)通利血脈，活血散結(jié)之功。兩方共奏活血祛瘀、行氣散結(jié)之功，而適用于氣血瘀滯型肥胖。瘀熱內(nèi)結(jié)，表現(xiàn)：心煩易怒，口干口苦，大便秘結(jié)，加茵陳、山梔、大黃、黃芩等；氣機(jī)郁滯，胸悶氣粗，脘腹脹滿，加郁金、厚樸、陳皮、萊菔子等；兼見(jiàn)濕熱內(nèi)停，納呆脘痞，舌紅苔黃膩，加虎杖、夏枯草、澤瀉、防己。其他療法05目前治療肥胖的方法很多，除可服用中藥減肥茶外，中醫(yī)耳穴、體穴療法也有一定療效。1．耳穴療法可采用耳穴貼壓或埋針。貼壓：用膠布將王不留行子或白芥子等貼壓在耳穴上；埋針則常規(guī)消毒后將撳針刺入耳穴，再用膠布固定。囑患者每進(jìn)餐前按壓1~3分鐘，以酸麻或疼痛為度，一般選1～3穴貼壓或埋針，每5~7天換穴1次，5~8次為l療程。常用穴有內(nèi)分泌、神門、肺、胃、脾、賁門、口等。虛胖多選肺，有抑制食欲及利尿作用；實(shí)胖多選賁門、胃，抑制食欲效果顯著，利尿作用小。2．體穴療法取梁丘、公孫穴為主；結(jié)合辨證取穴，每日1次，每次留針半小時(shí)，15次為1療程。若虛寒者、或溫灸，或結(jié)合埋針治療。轉(zhuǎn)歸預(yù)后06輕度肥胖可無(wú)癥狀，對(duì)人體生活、工作及健康影響不明顯，預(yù)后較好。中、重度肥胖可伴有多種癥狀，不僅影響人們正常生活、工作及健康，嚴(yán)重時(shí)可危及生命，預(yù)后較差，尤其當(dāng)合并有消渴、眩暈、頭痛、胸痹心痛等疾病時(shí)，預(yù)后更差。因此，必須采用綜合治療措施，配合改變不良生活方式，如飲食結(jié)構(gòu)、運(yùn)動(dòng)等的合理安排。及早控制體重的增加，防治與肥胖相關(guān)的并發(fā)癥，尤其是中老年人，更應(yīng)嚴(yán)格控制體重，積極防治并發(fā)癥，改善肥胖癥的轉(zhuǎn)歸預(yù)后。預(yù)防調(diào)攝07首先必須使患者了解肥胖的危害性，認(rèn)識(shí)到長(zhǎng)期綜合治療的必要性，必須有信心、有耐心，主動(dòng)地配合治療。飲食結(jié)構(gòu)宜低糖、低脂、低鹽飲食，提倡多纖維飲食，適當(dāng)補(bǔ)充蛋白質(zhì)和維生素等必要的營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)；飲食習(xí)慣忌暴飲暴食，忌吃零食，宜細(xì)嚼慢咽，食量能少不多，尤以晚餐不宜多食。臨床還可針對(duì)病情，配合藥膳療法。根據(jù)身體情況，選擇散步、快走、慢跑、騎車、爬樓、拳擊及各種家務(wù)勞動(dòng)等適當(dāng)運(yùn)動(dòng)，貴在持之以恒。減肥速度要循序漸進(jìn)，使體重逐漸減輕，接近正常體重，不宜驟減，且不能降低體力。小結(jié)08肥胖是現(xiàn)代社會(huì)中伴隨生活方式的改變而發(fā)病有明顯上升趨勢(shì)的一種營(yíng)養(yǎng)過(guò)剩病證。由于它能直接影響人體健康，甚至進(jìn)而間接危及生命，而日益受到人們的普遍關(guān)注。其病因與稟賦、飲食、運(yùn)動(dòng)、情志及久病等因素有關(guān)；病位以在脾與肌肉為主，亦可累及心、肺、肝、腎；其病性以氣虛痰濕偏盛為多見(jiàn)，亦可表現(xiàn)為氣滯