第五章

泌尿系統(tǒng)疾病病人的護(hù)理李欽第四節(jié)

腎病綜合征病人的護(hù)理

學(xué)習(xí)目標(biāo)

學(xué)習(xí)重點(diǎn)：腎病綜合征病人身體狀況；飲食護(hù)理及用藥護(hù)理。學(xué)習(xí)難點(diǎn)：腎病綜合征的病因；免疫抑制劑和激素的用藥護(hù)理。腎病綜合征是以大量蛋白尿(尿蛋白＞3.5g/d)、低蛋白血癥(血漿清蛋白＜30g/L)、水腫和高脂血癥為基本特征的臨床綜合征，其中前兩項(xiàng)為診斷的必備條件。腎病綜合征可分為原發(fā)性和繼發(fā)性兩大類。疾病概要01原發(fā)性腎病綜合征指原發(fā)于腎本身的腎小球疾病，包括急性腎炎、急進(jìn)性腎炎、慢性腎炎、原發(fā)性腎小球腎病等，為免疫介導(dǎo)性炎癥所致的腎損害。02繼發(fā)性腎病綜合征是指繼發(fā)于全身性或其他系統(tǒng)的疾病，如系統(tǒng)性紅斑狼瘡、糖尿病及過(guò)敏性紫癜等。本節(jié)僅討論原發(fā)性腎病綜合征。疾病概要護(hù)理評(píng)估健康史詢問(wèn)病人有無(wú)急性腎炎、急進(jìn)性腎炎及慢性腎炎等病史；有無(wú)系統(tǒng)性紅斑狼瘡、糖尿病、過(guò)敏性紫癜、腎淀粉樣變、淋巴瘤及多發(fā)性骨髓瘤等病史；有無(wú)發(fā)熱、咳嗽、咳痰、皮膚感染、尿路刺激征和勞累等誘因；有無(wú)家族史。STEP1STEP2STEP3STEP4大量蛋白尿低蛋白血癥主要是大量蛋白尿所致。水腫是腎病綜合征最突出的體征。嚴(yán)重水腫病人可合并胸腔、腹腔和心包積液。高脂血癥表現(xiàn)為高膽固醇血癥和（或）高甘油三酯血癥，并可伴有低密度脂蛋白及極低密度脂蛋白增高。（二）身體狀況護(hù)理評(píng)估感染：是腎病綜合征常見的并發(fā)癥，以呼吸道、泌尿道和皮膚感染最多見。ACB血栓、栓塞：多數(shù)病人血液呈高凝狀態(tài)，病人可發(fā)生血栓和栓塞，以腎靜脈血栓最多見。急性腎衰竭。5．并發(fā)癥護(hù)理評(píng)估護(hù)理評(píng)估心理-社會(huì)狀況本病病程長(zhǎng)、易復(fù)發(fā)、預(yù)后差，病人和家屬可出現(xiàn)焦慮和悲觀情緒。尿液檢查尿蛋白定性為+++～++++，24小時(shí)尿蛋白定量超過(guò)3.5gd，尿中可有紅細(xì)胞和管型等。01血液檢查血漿清蛋白低于30g/L，血中膽固醇、甘油三酯、低密度和極低密度脂蛋白增高。02腎功能檢查腎衰竭時(shí)，血尿素氮和血肌酐升高，內(nèi)生肌酐清除率降低。03（四）輔助檢查護(hù)理評(píng)估護(hù)理評(píng)估治療要點(diǎn)治療原則以抑制免疫與炎癥反應(yīng)為主，同時(shí)防治并發(fā)癥。主要治療方法是：①抑制免疫與炎癥反應(yīng)：常用藥物有潑尼松、環(huán)磷酰胺和環(huán)孢素。②利尿：輕度水腫病人，口服氫氯噻嗪，或加服氨苯蝶啶，或聯(lián)合應(yīng)用呋塞米和螺內(nèi)酯。③提高血漿膠體滲透壓：靜脈輸入血漿或清蛋白，提高血漿膠體滲透壓，加快吸收組織水分進(jìn)入血液循環(huán)，隨尿排出。④減少尿蛋白：應(yīng)用血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑如卡托普利，擴(kuò)張出球小動(dòng)脈、改善腎小球毛細(xì)血管通透性等，減少蛋白尿。A體液過(guò)多與低蛋白血癥致血漿膠體滲透壓下降等有關(guān)。B營(yíng)養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量

與大量蛋白尿、攝入減少及吸收障礙有關(guān)。C潛在并發(fā)癥：感染、急性腎衰竭、血栓、栓塞。護(hù)理診斷及合作性問(wèn)題護(hù)理目標(biāo)病人水腫減輕或消失。食欲改善，進(jìn)食量增加，營(yíng)養(yǎng)狀況逐步好轉(zhuǎn)。護(hù)理措施一般護(hù)理病情觀察用藥護(hù)理心理護(hù)理健康指導(dǎo)護(hù)理措施——一般護(hù)理休息與活動(dòng)凡有嚴(yán)重水腫明顯、低蛋白血癥者，需臥床休息。長(zhǎng)期臥床或水腫嚴(yán)重病人，要經(jīng)常變換體位，預(yù)防壓瘡；水腫消失和一般情況好轉(zhuǎn)時(shí)，可起床活動(dòng)。病情好轉(zhuǎn)后或激素用量減少時(shí)，可適當(dāng)鍛煉，如戶外散步、早晨耐寒鍛煉等，以不感到疲勞為宜。保持病室內(nèi)環(huán)境的清潔、室溫的恒定，防止呼吸道感染。護(hù)理措施——一般護(hù)理口腔護(hù)理每日早晚刷牙兩次，預(yù)防口腔炎，刷牙時(shí)選用軟毛刷，動(dòng)作輕柔，防止損傷牙齦及口腔黏膜。飯后用蘇打水漱口，每日2～3次，預(yù)防霉菌感染。護(hù)理措施——一般護(hù)理飲食護(hù)理蛋白質(zhì)：給予正常量的優(yōu)質(zhì)蛋白飲食，腎衰竭時(shí)，應(yīng)根據(jù)內(nèi)生肌酐清除率調(diào)整蛋白質(zhì)的攝入量。②供給足夠的熱量。③脂肪：少進(jìn)富含飽和脂肪酸食物，多吃富含多聚不飽和脂肪酸的食物，以及富含可溶性纖維的食物。④限制水、鈉攝入：低鹽飲食；高度水腫且少尿時(shí)嚴(yán)格控制進(jìn)水量；僅有下肢水腫，尿量在1000ml/d左右，可不限制水?dāng)z入。⑤補(bǔ)充各種維生素及微量元素。監(jiān)測(cè)生命體征、體重、腹圍及出入液量的變化，結(jié)合身體狀況和輔助檢查結(jié)果判斷病情進(jìn)展。01如是否合并感染；有無(wú)腎靜脈、下肢靜脈、冠狀血管及腦血管血栓或栓塞；有無(wú)腎衰竭。02護(hù)理措施——病情觀察護(hù)理措施——用藥護(hù)理1．糖皮質(zhì)激素長(zhǎng)期使用可出現(xiàn)水鈉潴留、高血壓、動(dòng)脈粥樣硬化、糖尿病、精神興奮性增高、消化道出血、骨質(zhì)疏松、繼發(fā)感染、類腎上腺皮質(zhì)功能亢進(jìn)癥、滿月臉及向心性肥胖等不良反應(yīng)。使用過(guò)程中應(yīng)注意：①起始用量要足：如潑尼松起始量為1mg/（kg·d）,共服8～12周。②撤減藥要慢：足量治療后每1～2周減少原用量的10%，減至20mg/d時(shí)易出現(xiàn)反跳，應(yīng)維持?jǐn)?shù)周再減，減至5～10mg/d時(shí)，可改為隔日療法，即兩日總量一次頓服，以減輕激素的副作用。③維持用藥要久：維持最小有效劑量1年或更長(zhǎng)時(shí)間。護(hù)理措施——用藥護(hù)理免疫抑制劑在使用環(huán)磷酰胺的過(guò)程中，可出現(xiàn)惡心、嘔吐、白細(xì)胞計(jì)數(shù)減少、肝功能損害、脫發(fā)、性腺抑制和出血性膀胱炎等不良反應(yīng)，與糖皮質(zhì)激素聯(lián)合應(yīng)用可減輕或避免發(fā)生。長(zhǎng)期使用環(huán)孢素可出現(xiàn)肝腎毒性、多毛、牙齦增生、血壓升高和高尿酸血癥等。用藥過(guò)程中應(yīng)定期進(jìn)行血液、尿液、肝腎功能和血生化檢查，注意監(jiān)測(cè)血藥濃度。護(hù)理措施——用藥護(hù)理利尿劑用藥期間應(yīng)嚴(yán)密監(jiān)測(cè)生命體征，準(zhǔn)確記錄24h出入液量，定期復(fù)查電解質(zhì)和血?dú)夥治鼋Y(jié)果，發(fā)現(xiàn)問(wèn)題及時(shí)報(bào)告醫(yī)師處理。護(hù)理措施——心理護(hù)理向病人說(shuō)明治療經(jīng)過(guò)及康復(fù)后可進(jìn)行正常工作、生活和學(xué)習(xí)，使其對(duì)治療及預(yù)后有一定了解，減輕悲觀心理，樹立戰(zhàn)勝疾病的信心，積極配合治療與護(hù)理。No.3疾病知識(shí)指導(dǎo)向病人講解疾病發(fā)生的原因和誘因。指導(dǎo)病人注意個(gè)人衛(wèi)生，保持室內(nèi)空氣清新，預(yù)防感染，避免受涼感冒，盡量不去公共場(chǎng)所，必要時(shí)帶口罩。教會(huì)病人自我監(jiān)測(cè)水腫、尿蛋白和腎功能變化，定期隨訪。生活指導(dǎo)指導(dǎo)病人注意休息，并適度活動(dòng)，以免