鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院電子病歷管理制度一、前言

為了加強(qiáng)我院電子病歷的管理，確保病歷資料的真實(shí)性、完整性、及時(shí)性和安全性，根據(jù)《中華人民共和國(guó)病歷管理?xiàng)l例》及相關(guān)法律法規(guī)，結(jié)合我院實(shí)際，特制定本制度。

二、病歷保存管理

1.電子病歷的保存采用我院指定的電子病歷管理系統(tǒng)，確保數(shù)據(jù)安全、穩(wěn)定、可靠。

2.醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)妥善保管本人賬戶(hù)信息，不得泄露給他人。登錄電子病歷系統(tǒng)時(shí)，應(yīng)確保賬戶(hù)密碼的安全，防止他人非法使用。

3.電子病歷的保存期限自患者最后一次就診之日起計(jì)算，至少保存15年。對(duì)于特殊病例，如罕見(jiàn)病、疑難病、重大醫(yī)療事故等，應(yīng)永久保存。

4.醫(yī)務(wù)人員在保存電子病歷時(shí)，應(yīng)確保病歷內(nèi)容的真實(shí)、完整、準(zhǔn)確，不得隨意篡改、刪除、偽造。

5.病歷保存過(guò)程中，應(yīng)定期進(jìn)行數(shù)據(jù)備份，以防數(shù)據(jù)丟失。備份數(shù)據(jù)應(yīng)采取安全措施，防止未經(jīng)授權(quán)的人員訪問(wèn)。

6.醫(yī)務(wù)人員應(yīng)主動(dòng)關(guān)注電子病歷管理系統(tǒng)的更新和維護(hù)，確保系統(tǒng)穩(wěn)定運(yùn)行。如有問(wèn)題，應(yīng)及時(shí)報(bào)告相關(guān)部門(mén)處理。

7.嚴(yán)禁任何單位和個(gè)人非法獲取、使用、傳播、買(mǎi)賣(mài)患者病歷信息，保護(hù)患者隱私。

8.院領(lǐng)導(dǎo)、醫(yī)務(wù)科、信息科等部門(mén)應(yīng)加強(qiáng)對(duì)電子病歷保存管理的監(jiān)督和檢查，發(fā)現(xiàn)問(wèn)題及時(shí)整改，確保病歷資料的安全。

三、病歷書(shū)寫(xiě)

1.病歷書(shū)寫(xiě)要求

a.醫(yī)務(wù)人員應(yīng)按照規(guī)定格式及時(shí)書(shū)寫(xiě)病歷，確保病歷內(nèi)容的客觀、真實(shí)、準(zhǔn)確、完整。

b.病歷書(shū)寫(xiě)應(yīng)使用規(guī)范的醫(yī)學(xué)術(shù)語(yǔ)，字跡清楚，表述簡(jiǎn)潔明了，不得涂改、撕毀。

c.病歷書(shū)寫(xiě)應(yīng)涵蓋患者就診過(guò)程中的病情、診斷、治療、檢查、護(hù)理等各方面內(nèi)容。

d.病歷書(shū)寫(xiě)應(yīng)及時(shí)反映患者病情變化和診療過(guò)程，不得延遲或遺漏。

2.病歷書(shū)寫(xiě)責(zé)任

a.住院病歷由主管醫(yī)師負(fù)責(zé)書(shū)寫(xiě)，實(shí)習(xí)醫(yī)師、進(jìn)修醫(yī)師可在上級(jí)醫(yī)師指導(dǎo)下參與。

b.門(mén)（急）診病歷由接診醫(yī)師負(fù)責(zé)書(shū)寫(xiě)，確保病歷的連續(xù)性和完整性。

3.病歷書(shū)寫(xiě)時(shí)間要求

a.門(mén)（急）診病歷應(yīng)在就診當(dāng)日完成。

b.住院病歷應(yīng)在患者入院后24小時(shí)內(nèi)完成入院記錄，日常病程記錄應(yīng)及時(shí)更新，出院記錄應(yīng)在患者出院后24小時(shí)內(nèi)完成。

四、病歷歸檔管理

1.歸檔流程

a.電子病歷歸檔采用自動(dòng)化流程，由電子病歷系統(tǒng)自動(dòng)推送至歸檔模塊。

b.醫(yī)務(wù)人員應(yīng)對(duì)歸檔病歷進(jìn)行審核，確保病歷內(nèi)容的真實(shí)、完整、準(zhǔn)確。

c.審核通過(guò)的病歷，由歸檔管理人員進(jìn)行歸檔操作。

2.歸檔要求

a.歸檔病歷應(yīng)按照規(guī)定分類(lèi)、排序、編目，便于檢索和查閱。

b.歸檔病歷應(yīng)采取適當(dāng)措施，防止數(shù)據(jù)丟失、損壞或非法篡改。

c.歸檔病歷的存儲(chǔ)介質(zhì)應(yīng)定期檢查、更換，確保病歷資料的安全。

3.歸檔管理職責(zé)

a.歸檔管理人員負(fù)責(zé)病歷的歸檔、保管、檢索、提供查閱等工作。

b.歸檔管理人員應(yīng)定期對(duì)病歷歸檔情況進(jìn)行檢查，發(fā)現(xiàn)問(wèn)題及時(shí)整改。

c.歸檔管理人員應(yīng)嚴(yán)格遵守病歷保密制度，確保患者隱私不受泄露。

五、病歷查閱管理

1.查閱權(quán)限

a.院內(nèi)醫(yī)務(wù)人員因醫(yī)療工作需要，可申請(qǐng)查閱相關(guān)患者的病歷。

b.患者本人或其法定代理人、授權(quán)委托人有權(quán)查閱患者病歷。

c.其他相關(guān)人員需查閱病歷的，應(yīng)經(jīng)患者本人或其法定代理人、授權(quán)委托人同意，或具備相關(guān)法律法規(guī)規(guī)定的查閱權(quán)限。

2.查閱流程

a.院內(nèi)醫(yī)務(wù)人員查閱病歷，需通過(guò)電子病歷系統(tǒng)進(jìn)行申請(qǐng)，由醫(yī)務(wù)科或相關(guān)管理部門(mén)審批。

b.患者本人或其法定代理人、授權(quán)委托人查閱病歷，需向醫(yī)務(wù)科或病案室提交書(shū)面申請(qǐng)，并提供有效身份證明。

c.審批通過(guò)后，查閱人員應(yīng)按照規(guī)定的時(shí)間、地點(diǎn)、方式查閱病歷。

3.查閱規(guī)定

a.查閱病歷時(shí)，應(yīng)保持病歷的完整、清潔，不得涂改、損壞或非法復(fù)制。

b.查閱病歷的內(nèi)容僅限于醫(yī)療活動(dòng)、醫(yī)學(xué)研究、教育教學(xué)等方面，不得用于其他目的。

c.查閱病歷的人員應(yīng)遵守病歷保密制度，不得泄露患者隱私。

4.查閱記錄

a.病案室應(yīng)建立病歷查閱記錄，詳細(xì)記錄查閱人員、時(shí)間、目的等信息。

b.查閱記錄應(yīng)長(zhǎng)期保存，以備查驗(yàn)。

5.異議處理

a.患者或其法定代理人、授權(quán)委托人對(duì)病歷內(nèi)容有異議的，可向醫(yī)務(wù)科提出書(shū)面申請(qǐng)，要求更正或補(bǔ)充。

b.醫(yī)務(wù)科應(yīng)在收到申請(qǐng)后及時(shí)核實(shí)，并根據(jù)實(shí)際情況作出處理。

6.監(jiān)督與考核

a.醫(yī)務(wù)科、病案室等管理部門(mén)應(yīng)加強(qiáng)對(duì)病歷查閱管理的監(jiān)督與考核，確保病歷查閱工作規(guī)范進(jìn)行。

b.發(fā)現(xiàn)違規(guī)查閱病歷的行為，應(yīng)嚴(yán)肅處理，并追究相關(guān)人員責(zé)任。

六、病歷復(fù)制管理

1.復(fù)制原則

a.病歷復(fù)制應(yīng)遵循真實(shí)性、合法性、必要性原則，確保復(fù)制內(nèi)容與原始病歷一致。

b.未經(jīng)允許，任何單位和個(gè)人不得擅自復(fù)制患者病歷。

2.復(fù)制權(quán)限

a.患者本人或其法定代理人、授權(quán)委托人有權(quán)申請(qǐng)復(fù)制病歷。

b.醫(yī)務(wù)人員因醫(yī)療活動(dòng)、醫(yī)學(xué)研究、教育教學(xué)等需要，可申請(qǐng)復(fù)制相關(guān)病歷。

c.其他相關(guān)人員需復(fù)制病歷的，應(yīng)經(jīng)患者本人或其法定代理人、授權(quán)委托人同意，或具備相關(guān)法律法規(guī)規(guī)定的復(fù)制權(quán)限。

3.復(fù)制申請(qǐng)

a.申請(qǐng)復(fù)制病歷的人員，需向醫(yī)務(wù)科或病案室提交書(shū)面申請(qǐng)，并說(shuō)明復(fù)制目的。

b.申請(qǐng)書(shū)應(yīng)附有效身份證明，患者代理人還需提供患者同意復(fù)制的授權(quán)委托書(shū)。

4.復(fù)制流程

a.接收到復(fù)制申請(qǐng)后，醫(yī)務(wù)科或病案室應(yīng)對(duì)申請(qǐng)材料進(jìn)行審核，并在規(guī)定時(shí)間內(nèi)完成復(fù)制工作。

b.復(fù)制病歷應(yīng)在管理人員監(jiān)督下進(jìn)行，確保復(fù)制內(nèi)容真實(shí)、完整。

5.復(fù)制規(guī)定

a.復(fù)制的病歷應(yīng)清晰可辨，內(nèi)容與原始病歷保持一致。

b.復(fù)制病歷的用途應(yīng)符合申請(qǐng)時(shí)所聲明的目的，不得用于其他非法用途。

c.復(fù)制病歷的保管、使用應(yīng)遵守病歷保密制度，防止患者隱私泄露。

6.復(fù)制記錄

a.病案室應(yīng)建立病歷復(fù)制記錄，詳細(xì)記錄復(fù)制人員、時(shí)間、數(shù)量、目的等信息。

b.復(fù)制記錄應(yīng)長(zhǎng)期保存，以備查驗(yàn)。

7.法律責(zé)任

a.未經(jīng)允許擅自復(fù)制病歷的，應(yīng)承擔(dān)相應(yīng)的法律責(zé)任。

b.復(fù)制病歷過(guò)程中泄露患者隱私的，應(yīng)依法追究相關(guān)人員責(zé)任。

8.監(jiān)督與考核

a.醫(yī)務(wù)科、病案室等管理部門(mén)應(yīng)加強(qiáng)對(duì)病歷復(fù)制管理的監(jiān)督與考核，確保復(fù)制工作規(guī)范進(jìn)行。

b.發(fā)現(xiàn)違規(guī)復(fù)制病歷的行為，應(yīng)嚴(yán)肅處理，并追究相關(guān)人員責(zé)任。

七、病歷的封存和啟封

1.封存條件

a.發(fā)生醫(yī)療事故爭(zhēng)議時(shí)，應(yīng)按照相關(guān)法律法規(guī)規(guī)定，及時(shí)封存有關(guān)病歷。

b.其他法律法規(guī)規(guī)定需要封存的病歷，也應(yīng)依法進(jìn)行封存。

2.封存程序

a.封存病歷應(yīng)由醫(yī)務(wù)科或指定管理部門(mén)負(fù)責(zé)實(shí)施。

b.封存病歷時(shí)，應(yīng)有兩名以上管理人員在場(chǎng)，并通知患者或其法定代理人、授權(quán)委托人到場(chǎng)。

c.封存病歷應(yīng)制作封存清單，詳細(xì)記錄封存病歷的名稱(chēng)、數(shù)量、封存時(shí)間等信息。

3.封存管理

a.封存病歷應(yīng)存放于安全、保密的地方，防止病歷遺失、損壞或非法啟封。

b.封存病歷的鑰匙應(yīng)由專(zhuān)人保管，不得隨意交予他人。

4.啟封條件

a.封存病歷需啟封時(shí)，應(yīng)依法定程序進(jìn)行。

b.啟封病歷應(yīng)由原封存單位或具有相應(yīng)權(quán)限的部門(mén)決定，并通知相關(guān)當(dāng)事人到場(chǎng)。

5.啟封程序

a.啟封病歷應(yīng)由兩名以上管理人員在場(chǎng)進(jìn)行，并制作啟封記錄，記錄啟封時(shí)間、地點(diǎn)、原因等。

b.啟封病歷后，應(yīng)重新封存，確保病歷的安全、完整。

八、病歷質(zhì)量管理

1.質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)

a.病歷書(shū)寫(xiě)應(yīng)遵循規(guī)范、真實(shí)、準(zhǔn)確、完整的原則。

b.病歷應(yīng)體現(xiàn)醫(yī)療質(zhì)量、醫(yī)療安全、患者滿(mǎn)意度等方面的內(nèi)容。

2.質(zhì)量控制

a.醫(yī)務(wù)科應(yīng)定期對(duì)病歷質(zhì)量進(jìn)行檢查，發(fā)現(xiàn)問(wèn)題及時(shí)反饋并督促整改。

b.建立病歷質(zhì)量評(píng)價(jià)體系，對(duì)病歷質(zhì)量進(jìn)行量化考核。

3.教育培訓(xùn)

a.定期組織醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行病歷書(shū)寫(xiě)規(guī)范培訓(xùn)，提高病歷書(shū)寫(xiě)質(zhì)量。

b.