神經(jīng)系統(tǒng)疾病導(dǎo)論主要內(nèi)容一、解剖及生理二、常見病因三、臨床表現(xiàn)四、診斷方法與診斷原則神經(jīng)系統(tǒng)疾病神經(jīng)系統(tǒng)疾病是指腦，脊髓和周圍神經(jīng)由于感染、血管病變外傷、腫瘤、中毒、交態(tài)反應(yīng)變性、遺傳，代謝障礙和先天性異常等原因所引起的疾病。由于骨骼肌的功能為神經(jīng)所直接支配，某些肌肉疾病也歸屬于神經(jīng)系統(tǒng)疾病的范疇。一、解剖及生理神經(jīng)系統(tǒng)中樞神經(jīng)系統(tǒng)腦脊髓周圍神經(jīng)系統(tǒng)腦神經(jīng)脊神經(jīng)脊髓外部形狀脊髓節(jié)段（31個(gè)）：頸膨大C5～T2

腰膨大L1～S2脊髓節(jié)段與脊椎的關(guān)系：

C段－1﹦?lì)i椎上中T段－2﹦上中胸椎下T段－3﹦下胸椎

L段﹦10～12胸椎

S段﹦12胸椎～1腰椎由神經(jīng)元核團(tuán)組成呈H型排列前角細(xì)胞：運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元后角細(xì)胞：感覺神經(jīng)元C8～L2：交感神經(jīng)細(xì)胞S2～4：副交感神經(jīng)細(xì)胞脊髓內(nèi)部結(jié)構(gòu)

脊髓灰質(zhì)

脊髓內(nèi)部結(jié)構(gòu)

脊髓白質(zhì)

由傳導(dǎo)束組成上行傳導(dǎo)束：脊丘束、脊髓小腦前后束、薄束、楔束。下行傳導(dǎo)束：錐體束、紅核脊髓束、頂蓋脊髓束二、常見病因1.感染性疾病2.外傷3.血管性疾病4.腫瘤5.遺傳性疾病6.營養(yǎng)和代謝障礙7.中毒及與環(huán)境有關(guān)的疾病8.脫髓鞘性疾病9.神經(jīng)變性病10.產(chǎn)傷與發(fā)育異常11.系統(tǒng)性疾病特點(diǎn)：病情復(fù)雜；并發(fā)癥多；死亡率高；致殘率高。三、臨床表現(xiàn)1.意識(shí)障礙2.失語癥、失用癥、失認(rèn)癥3.視覺障礙4.眼球運(yùn)動(dòng)障礙5.眩暈6.聽覺障礙7.暈厥8.癇性發(fā)作9.感覺障礙10.癱瘓11.不自主運(yùn)動(dòng)12.共濟(jì)失調(diào)感覺障礙可分為：①感覺過敏；②感覺過度；③感覺倒錯(cuò)；④感覺異常；⑤疼痛；⑥感覺減退或缺失。在檢查中應(yīng)往意：其性質(zhì)：如痛覺、溫度覺、觸覺和深感覺缺失，完全性或分離性感覺缺失，感覺過敏，感覺過度等；范圍：如末梢性、后根性、脊髓橫貫性、脊髓半離斷性；發(fā)作過程。感覺異?？蔀槁槟尽W感、冷或熱感、沉重感、針刺感、蟻?zhàn)吒小⒛[脹感、電擊感和束帶感等，其范圍具有定位價(jià)值。感覺障礙的類型及臨床特點(diǎn)受損部位感覺障礙特點(diǎn)1多發(fā)性末梢神經(jīng)損害手套、襪套型分布感覺障礙2脊髓橫貫性損害受損平面以下全部感覺喪失伴截癱、排便障礙及自主神經(jīng)功能障礙3內(nèi)囊損害對(duì)側(cè)偏身感覺障礙并伴對(duì)側(cè)偏癱、偏盲4大腦皮質(zhì)感覺區(qū)病變對(duì)側(cè)單肢感覺障礙癱瘓可分為：①弛緩性癱瘓；②痙攣性癱瘓。在檢查中應(yīng)注意：其發(fā)生的急緩；癱瘓部位：如單癱、偏癱、截癱、四肢癱或某些肌群癱瘓；性質(zhì)：痙攣性或弛緩性；進(jìn)展情況：是否進(jìn)展、速度及過程；伴發(fā)癥狀：如發(fā)熱、疼痛、感覺障礙、肌萎縮、失語、抽搐或不自主運(yùn)動(dòng)等。上、下運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元癱瘓的鑒別點(diǎn)鑒別點(diǎn)上運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元性癱瘓下運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元性癱瘓1癱瘓分布以整個(gè)肢體為主（單癱、偏癱等）以肌群為主2肌張力增高減低3腱反射增強(qiáng)減低或消失4病理反射有無5肌萎縮無或輕度失用性萎縮明顯6肌束顫動(dòng)無有7肌電圖神經(jīng)傳導(dǎo)失神經(jīng)電位正常無異常有病變部位與癱瘓類型的關(guān)系病變部位癱瘓類型1某一神經(jīng)根支配區(qū)或某些肌群無力局限性癱2大腦半球、脊髓前角細(xì)胞病變單癱3一側(cè)大腦半球病變偏癱4中腦、腦橋病變交叉癱5脊髓橫貫性損害截癱6高頸段脊髓病變四肢癱

不自主運(yùn)動(dòng)靜止性震顫舞蹈癥手足徐動(dòng)癥偏身投擲運(yùn)動(dòng)肌張力障礙抽動(dòng)穢語綜合征共濟(jì)失調(diào)(1)小腦性共濟(jì)失調(diào)：表現(xiàn)為站立不穩(wěn),步態(tài)蹣跚，兩足遠(yuǎn)離叉開,左右搖晃不定,并舉起上肢以維持平衡，協(xié)調(diào)運(yùn)動(dòng)、言語、眼運(yùn)動(dòng)障礙。(2)大腦性共濟(jì)失調(diào)：通常不如小腦性共濟(jì)失調(diào)癥狀明顯，較少伴發(fā)眼球震顫。(3)感覺性共濟(jì)失調(diào)：睜眼時(shí)共濟(jì)失調(diào)癥狀不明顯，閉目時(shí)共濟(jì)失調(diào)癥狀明顯,閉目難立征陽性。(4)前庭性共濟(jì)失調(diào)：眩暈,嘔吐，眼球震顫明顯。震顫、肌強(qiáng)直去大腦強(qiáng)直四、診斷方法與診斷原則（一）診斷方法1.病史采集2.癥狀、體征3.實(shí)驗(yàn)室及其他檢查（二）診斷原則1.定位診斷2.定性診斷急性炎癥性脫髓鞘性神經(jīng)病臨床案例患者，男，24歲。10日前受涼后發(fā)熱，自服感冒藥后癥狀緩解。5日來兩下肢乏力明顯并逐漸加重，伴麻木和酸痛，近3日兩下肢完全癱瘓,兩上肢也不能抬舉。大小便正常。體格檢查：兩下肢肌肉松弛，僅兩踝和足趾稍有活動(dòng)，兩上肢腱反射減弱，兩下肢腱反射消失。思考題：你認(rèn)為可能是什么?。繛槊鞔_診斷還應(yīng)做何檢查？主要內(nèi)容一、概念二、病因與發(fā)病機(jī)制三、病理四、臨床表現(xiàn)五、并發(fā)癥六、實(shí)驗(yàn)室和其他檢查七、診斷和鑒別診斷八、治療九、預(yù)防及預(yù)后一、概念（一）概念：急性炎癥性脫髓鞘性多發(fā)性神經(jīng)病，又稱吉蘭-巴雷綜合征，是以周圍神經(jīng)和神經(jīng)根的脫髓鞘及小血管周圍淋巴組胞和巨噬細(xì)胞等炎癥反應(yīng)為病理特點(diǎn)的自身免疫性疾病，以四肢遠(yuǎn)端對(duì)稱性癱瘓伴感覺障礙及腦脊液蛋白-細(xì)胞分離為其典型臨床表現(xiàn)。（二）流行病學(xué)：年發(fā)病率為0.6～1.9/10萬，男性略高于女性，各年齡段均可發(fā)病。我國尚無系統(tǒng)的流行病學(xué)資料，發(fā)病年齡以兒童和青年多見，四季均有，但夏秋季多見。病因：尚不清楚，患者病前多有上呼吸道或腸道非特異性感染或疫苗接種史,最常見的病原體為空腸彎曲菌。此外，還有巨細(xì)胞病毒、EB病毒、肺炎支原體、乙肝病毒和人類免疫缺陷病毒等。發(fā)病機(jī)制：目前多認(rèn)為是一種自身免疫病，即病原體感染后促發(fā)的機(jī)體免疫調(diào)節(jié)功能失調(diào)，由體液和細(xì)胞免疫介導(dǎo)的一種抗原抗體遲發(fā)型過敏反應(yīng)。二、病因與發(fā)病機(jī)制病變部位主要位于脊神經(jīng)根、脊神經(jīng)和腦神經(jīng)。組織學(xué)可見神經(jīng)、血管有免疫復(fù)合物沉積，淋巴細(xì)胞、單核巨噬細(xì)胞浸潤，導(dǎo)致神經(jīng)脫髓鞘損傷，通常無軸索變性。脊膜、脊髓和腦也有炎癥反應(yīng)，前角細(xì)胞和神經(jīng)運(yùn)動(dòng)核可有退行性變。肌肉呈神經(jīng)過敏性萎縮。三、病理四、臨床表現(xiàn)1.多數(shù)患者病前1～4周有胃腸道或呼吸道感染史，或有疫苗接種史。2.感覺障礙：主要為對(duì)稱性肢體遠(yuǎn)端感覺異常，有麻木感、蟻?zhàn)吒小⑨槾谈械?，甚至出現(xiàn)劇痛，疼痛常見于腓腸肌，繼而出現(xiàn)不同程度的手套、襪套樣分布的感覺障礙，但無感覺缺失。3.運(yùn)動(dòng)障礙：主要為肢體對(duì)稱性下運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元性癱瘓，以下肢無力開始，也可從上肢開始或四技同時(shí)出現(xiàn)，多于數(shù)日至2周達(dá)高峰，呈弛緩性癱瘓,下肢重于上肢，鍵反射減弱或消失，病理反射陰性。四、臨床表現(xiàn)4.腦神經(jīng)損害：較為常見，有的甚至為首發(fā)癥狀，最常見者為雙側(cè)而神經(jīng)麻痹，其次是延髓麻痹，舌咽神經(jīng)和迷走神經(jīng)受損時(shí)出現(xiàn)吞咽困難和發(fā)音障礙，咽反射消失。5.自主神經(jīng)功能障礙：常見皮膚潮紅、出汗增多、手足腫脹和營養(yǎng)障礙，嚴(yán)重者可有竇性心動(dòng)過速，體位性低血壓、高血壓和一過性排尿困難。病情一般在發(fā)病2～3周穩(wěn)定，1～2個(gè)月逐漸恢復(fù)。個(gè)別患者死于嚴(yán)重的呼吸肌麻痹。1.呼吸衰竭由呼吸肌麻痹所致，是本病死亡的主要原因。2.肺部感染咳嗽反射和清除呼吸道分泌物功能減弱，易引起細(xì)菌感染。3.心律失常多由機(jī)械通氣或代謝紊亂引起。五、并發(fā)癥1.腦脊液檢查多在發(fā)病后2～3周出現(xiàn)蛋白一細(xì)胞分離現(xiàn)象,即蛋白增高而細(xì)胞數(shù)正?；蜉p度升高，這是本病的特點(diǎn)之一。2.心電圖檢查可有竇性心動(dòng)過速，T波改變（如T波低平）、QRS波電壓增高，心肌損害等或其他心律失常。3.神經(jīng)電生理檢查對(duì)本病的診斷及確定原發(fā)性脫髓鞘很重要，應(yīng)早期做多根神經(jīng)檢查。六、實(shí)驗(yàn)室和其他檢查（一）診斷1.病前感染史，急性或亞急性起病。2.四肢遠(yuǎn)端對(duì)稱性感覺障礙，弛緩性癱瘓。3.常合并腦神經(jīng)損害。4.腦脊液蛋白-細(xì)胞分離現(xiàn)象。5.周圍神經(jīng)電生理改變。七、診斷與鑒別診斷（二）鑒別診斷1.其他類型的多發(fā)性神經(jīng)炎有不同的病因，如糖尿病、尿毒癥、中毒、感染等。起病緩慢，多感覺、運(yùn)動(dòng)同時(shí)受累或以感覺障礙為主。多不累及腦神經(jīng)。腦脊液正常。七、診斷與鑒別診斷（二）鑒別診斷2.脊髓灰質(zhì)炎多見于兒童，肌肉癱瘓常為節(jié)段性,不對(duì)稱.無感覺障礙.肌萎縮明顯,腦脊液中蛋白及維胞都增高。3.周期性癱瘓有反復(fù)發(fā)作史,起病急，恢復(fù)也快,血果降低.有低押的心電圖改變,無感覺障礙腦脊液正常,補(bǔ)鉀有效。七、診斷與鑒別診斷（一）急性期治療1.輔助呼吸呼吸肌麻痹是本病最大的危險(xiǎn)，搶救呼吸肌麻痹是治療重癥GBS的關(guān)鍵。應(yīng)密切觀察患者呼吸困難的程度，如有發(fā)紺、煩躁、痰液阻塞、動(dòng)脈血氧分壓低于70mmHg等缺氧表現(xiàn)，應(yīng)及早使用人人工呼吸機(jī)。呼吸機(jī)的濕化及吸痰通常是保證輔助呼吸成功的關(guān)鍵。八、治療2.病因治療目的是抑制免疫反應(yīng).消除致病因子對(duì)神經(jīng)的損害.并促進(jìn)神經(jīng)再生。血漿交換和腦脊液置換療法：可去除血漿和腦脊液中的致病因子。靜脈注射人免疫球蛋白（IVIG）：實(shí)踐證明有效，應(yīng)在呼吸肌麻痹出現(xiàn)前盡早應(yīng)用。糖皮質(zhì)激素：是目前治療本病有效的藥物，可抑制免疫反應(yīng)。常用氫化可的松或地塞米松，-般應(yīng)用1個(gè)月。八、治療3.治療和預(yù)防并發(fā)癥重癥患者入院后即行心電持續(xù)監(jiān)護(hù)，以便及時(shí)發(fā)現(xiàn)并處理心血管問題。墜積性肺炎和膿毒血癥可用廣譜抗生素。保持床單平整和勤翻身以預(yù)防壓瘡。可穿彈力長襪以預(yù)防深靜脈血栓形成及并發(fā)肺栓塞。早期進(jìn)行肢體被動(dòng)活動(dòng)以防止攣縮。不能吞咽者應(yīng)盡早鼻飼。尿潴留可行下腹部加壓按摩，必要時(shí)留置導(dǎo)尿管。疼痛很常見，可用卡馬西平和阿米替林等非阿片類鎮(zhèn)痛藥。八、治療4.營養(yǎng)支持治療應(yīng)用神經(jīng)營養(yǎng)藥物，如補(bǔ)充維生素B1、維生素B12、維生素C以及輔酶A和三磷腺苷等。維持水。電解質(zhì)平衡，重癥患者可少量輸新鮮血或血漿。加強(qiáng)護(hù)理，以幫助度過危險(xiǎn)期。八、治療八、治療（二）恢復(fù)期治療主要是加強(qiáng)肢體功能鍛煉，給予針灸、按摩、理療并輔以藥物治療，應(yīng)及早進(jìn)行。1.預(yù)防：主要是針對(duì)病因預(yù)防，如加強(qiáng)體質(zhì)鍛煉，及時(shí)控制感染，尤其是呼吸道、消化道感染。有易患因素者應(yīng)注意休息，加強(qiáng)營養(yǎng)，適當(dāng)補(bǔ)充鉀鹽，同時(shí)戒煙不酗酒，以預(yù)防本病發(fā)生。2.預(yù)后：取決于年齡、病前感染史以及治療時(shí)機(jī)、方法等自然因素，大部分患者可完全恢復(fù)或遺留輕微的下肢無力，約10%患者可出現(xiàn)嚴(yán)重后遺癥，多發(fā)生在病情重、進(jìn)展快的患者。九、預(yù)防和預(yù)后病毒性腦膜炎主要內(nèi)容一、概述二、病因及發(fā)病機(jī)制三、病理四、臨床表現(xiàn)五、實(shí)驗(yàn)室和其他檢查六、診斷與鑒別診斷七、治療八、預(yù)后一、概述概念：病毒性腦膜炎是一組由各種病毒感染引起的軟腦膜(軟膜和蛛網(wǎng)膜)彌漫性炎癥的臨床綜合征。臨床特征：病毒性腦膜炎是臨床上最常見的無菌性腦膜炎，也稱漿液性腦膜炎，臨床主要表現(xiàn)為發(fā)熱、頭痛和腦膜刺激征。流行病學(xué)：國內(nèi)外均有夏秋季節(jié)小范圍流行的報(bào)道。美國每年病毒性腦膜炎的發(fā)病人數(shù)超過了其他病原體導(dǎo)致的腦膜炎人數(shù)的總和。二、病因與發(fā)病機(jī)制（一）病因在疑為病毒性腦膜炎患者2/3的病例可確定致病病毒，85%～95%由腸道病毒引起，包括脊髓灰質(zhì)炎病毒、柯薩奇病毒A和B、埃可病毒等，蟲媒病毒也較常見。由于脊髓灰質(zhì)炎病毒在嬰幼兒時(shí)期即加以預(yù)防控制，故以柯薩奇病毒和埃可病毒最常見，其次是腮腺炎病毒等。

二、病因與發(fā)病機(jī)制（二）發(fā)病機(jī)制由于腸道病毒是本病的主要病原體，故病毒性腦膜炎的流行病學(xué)和臨床表現(xiàn)反映了腸道病毒的特點(diǎn)。腸道病毒主要是經(jīng)糞-口傳播，少數(shù)經(jīng)呼吸道分泌物傳播。腸道病毒進(jìn)人人體后，大部分病毒在下消化道引起最初感染，先在局部淋巴結(jié)內(nèi)復(fù)制，繼而血行播散產(chǎn)生毒血癥，后期進(jìn)人中樞神經(jīng)系統(tǒng)，再經(jīng)脈絡(luò)叢進(jìn)入腦脊液，引起腦膜炎或腦炎。三、病理本病病理學(xué)資料很少。腦部大體觀察一般無特殊異常，病變主要在軟腦膜。蛛網(wǎng)膜可見單核細(xì)胞浸潤，脈絡(luò)叢有炎癥組胞浸潤，伴室管膜內(nèi)層局灶性破壞的血管纖維化以及纖維化的基底軟腦膜炎、室管膜下的星形細(xì)胞增多和增大。四、臨床表現(xiàn)1.本病不管由何種病毒引起，表現(xiàn)基本相似，以夏秋季節(jié)多發(fā)，在熱帶和亞熱帶地區(qū)終年可發(fā)。本病以兒童多見，成人也可罹患。

四、臨床表現(xiàn)2.起病呈急性或亞急性，主要表現(xiàn)為病毒感染的全身癥狀，如發(fā)熱、頭痛、畏光、肌痛、惡心、嘔吐、食欲減退、腹瀉等，較快出現(xiàn)頸強(qiáng)直或典型腦膜刺激征，如凱爾尼格征陽性。重者可出現(xiàn)昏睡等神經(jīng)系統(tǒng)損害的癥狀。本病病程在兒童常超過1周，成人可持續(xù)2周或更長時(shí)間。四、臨床表現(xiàn)3.除神經(jīng)系統(tǒng)癥狀外，其他臨床表現(xiàn)隨患者的年齡、免疫狀態(tài)和病毒種類及亞型不同而異。幼兒可出現(xiàn)發(fā)熱、嘔吐、皮疹等，而頸強(qiáng)直和前囟隆起等征輕微或缺如。皰疹病毒感染者可出現(xiàn)唇周皰疹，腮腺炎病毒感染者可出現(xiàn)腮腺腫大。五、實(shí)驗(yàn)室和其他檢查

1.腦脊液檢查外觀清亮，壓力正?；蜉p微增高，蛋白輕度增高，白細(xì)胞計(jì)數(shù)輕度升高。2.病毒分離和組織培養(yǎng)是診斷本病唯一可靠方法，但因技術(shù)上的限制和耗時(shí)過長，臨床上難以廣泛使用。3.血液檢查周圍血白細(xì)胞計(jì)數(shù)正?；蜉p度升高，也可降低。六、診斷與鑒別診斷（一）診斷要點(diǎn)1.病史：急性或亞急性發(fā)病，兒童或中青年多見。2.有類似上呼吸道感染的全身中毒癥狀。3.有頭痛、嘔吐及以腦膜刺澈征為主的顱內(nèi)壓增高的臨床表現(xiàn)。4.腦脊液檢查有淋巴組胞輕、中度增高。5.排除其他疾病。六、診斷與鑒別診斷（二）鑒別診斷1.輕型流行性乙型腦炎有明顯流行病學(xué)史和季節(jié)性，有高熱與腦損害癥狀，昏迷明顯，血清學(xué)檢查有助于診斷。2.結(jié)核性腦膜炎有結(jié)核病史和結(jié)核中毒癥狀，根據(jù)腦脊液特點(diǎn)及結(jié)核菌素試驗(yàn)可資鑒別。七、治療（一）抗病毒治療

1.目前針對(duì)腸道病毒感染臨床上使用或試驗(yàn)性使用的藥物只有免疫血清球蛋白（ISG，人血丙種球蛋白）和普來可那立（plecomaril，一種抗微小核糖核酸病毒藥物）。靜脈注射ISG后，體內(nèi)病毒數(shù)量減少，抗體滴度增高。普來可那立能抑制病毒復(fù)制。2.其他：如阿昔洛韋、丙氧鳥苷等。七、治療（二）對(duì)癥治療發(fā)熱、頭痛可用解熱止痛藥，腦水腫適當(dāng)用甘露醇脫水。（三）激素治療有主張使用地塞米松靜脈滴注以控制炎癥反應(yīng)，用藥不宜過長，癥狀改善后改為口服。（四）支持療法臥床休息，給予富含各種維生素的飲食，糾正水、電解質(zhì)紊亂等。八、預(yù)后本病為自限性疾病，預(yù)后一般均較好。急性化膿性腦膜炎臨床案例患者，男，20歲。高熱伴頭痛、嘔吐2日，意識(shí)模糊1日。體格檢查：昏睡,頸強(qiáng)直明顯，雙側(cè)凱爾尼格征和巴賓斯基征陽性。腦齊液壓力增高，外現(xiàn)混濁，白細(xì)胞計(jì)數(shù)3.4XI06，中性粒細(xì)胞0.90，蛋白1.6g/L，糖0.24mmol/L，氯化物106mol/L。思考題：你認(rèn)為是何??？依據(jù)是什么？應(yīng)與哪些疾病鑒別？主要內(nèi)容一、概述二、病因與發(fā)病機(jī)制三、病理四、臨床表現(xiàn)五、實(shí)驗(yàn)室和其他檢查六、并發(fā)癥七、診斷與鑒別診斷八、治療九、預(yù)后一、概述急性化膿性腦膜炎又稱軟腦膜炎，是化膿性細(xì)菌所致的軟腦膜、蛛網(wǎng)膜、腦脊液及腦室的急性化膿性炎癥，以發(fā)熱、頭痛、嘔吐、腦膜刺激征為主要表現(xiàn)?；撔阅X膜炎是一種嚴(yán)重的顱內(nèi)感染，為臨床上常見的急癥之一，常與化膿性腦炎或腦膿腫同時(shí)存在，病死率和病殘率至今仍非常高。二、病因與發(fā)病機(jī)制（一）病因致病菌種類很多，最常見的有腦膜炎奈瑟菌、肺炎鏈球菌和流感嗜血桿菌（B型），這三種菌引起的腦膜炎占化膿性腦膜炎的85%以上。其次是金黃色葡萄球菌、鏈球菌、大腸埃希菌、厭氧桿菌、沙門菌、銅綠假單胞菌等。二、病因與發(fā)病機(jī)制（一）病因新生兒以大腸埃希菌、B組鏈球菌最常見，嬰幼兒以肺炎鏈球菌及流感嗜血桿菌最常見。青少年以腦膜炎奈瑟菌多見，成人也可發(fā)病。老年人也以肺炎鏈球菌多見。銅綠假單胞菌、金黃色葡萄球菌腦膜炎多繼發(fā)于腰椎穿刺、鞘內(nèi)注射及腦脊液體外引流術(shù)等。二、病因與發(fā)病機(jī)制（二）發(fā)病機(jī)制最常見的三種腦膜炎致病菌來源于鼻咽喉部，常見的傳播途徑是血行播散；手術(shù)引流、顱腦外傷或腰椎穿刺可直接污染。內(nèi)耳及鼻旁竇化膿性炎癥可直接侵入。細(xì)菌進(jìn)入蛛網(wǎng)膜下腔后，經(jīng)某些炎癥介導(dǎo)物質(zhì)刺激觸發(fā)炎癥過程，產(chǎn)生大量膿性滲出物充滿蛛網(wǎng)膜下腔、腦腳間池和視交叉池等。二、病因與發(fā)病機(jī)制（二）發(fā)病機(jī)制腦室內(nèi)滲出物可使中腦水管、第四腦室外側(cè)孔堵塞或蛛網(wǎng)膜出現(xiàn)炎癥粘連，影響腦脊液循環(huán)吸收而導(dǎo)致腦積水、顱內(nèi)壓增高。大量炎性細(xì)胞釋放出毒性物質(zhì)可引起腦細(xì)胞毒性水腫。腦水腫和膿性滲出物使皮質(zhì)靜脈及某些腦膜動(dòng)脈損害，導(dǎo)致皮質(zhì)出血性梗死并可繼發(fā)腦膿腫，嚴(yán)重時(shí)形成腦疝危及生命。三、病理各種致病菌引起的化膿性腦膜炎病理變化基本相同。初期：主要是軟腦膜及大腦淺表血管充血、擴(kuò)張，不同程度的水腫，炎癥沿蛛網(wǎng)膜下腔蔓延，有以中性粒細(xì)胞、淋巴細(xì)胞、漿細(xì)胞為主的炎性浸潤，大量膿性滲出物覆蓋于腦表面并沉積于腦溝、腦裂、腦池等處。后期：滲出物粘連及腦膜增厚壓迫腦神經(jīng)引起腦脊液吸收循環(huán)障礙，少數(shù)腦實(shí)質(zhì)發(fā)生腦膿腫。恢復(fù)期：滲出物逐漸完全吸收，部分可因機(jī)化而引起交通性或梗阻性腦積水等。四、臨床表現(xiàn)1.大多數(shù)呈急性起病，出現(xiàn)高熱、畏寒、上呼吸道感染癥狀及全身不適。2.顱內(nèi)壓增高表現(xiàn)：如頭疼、噴射狀嘔吐，80%的患者腦膜刺激征明顯，嬰幼兒可不明顯。3.部分患者可出現(xiàn)精神錯(cuò)亂、譫妄，逐漸意識(shí)模糊、嗜睡，少數(shù)患者甚至昏迷。四、臨床表現(xiàn)4.癲癇發(fā)作：25%～30%的患者出現(xiàn)局灶性或全身性癲癇發(fā)作。5.局灶性神經(jīng)癥狀：如眼球運(yùn)動(dòng)障礙、眼險(xiǎn)下垂、眼外肌麻痹、斜視、面神經(jīng)麻痹等腦神經(jīng)麻痹癥狀，耳聾亦較常見。6.皮疹：多見于腦膜炎奈瑟菌、金黃色葡萄球菌和肺炎鏈球菌感染，70%的腦膜炎奈瑟球菌腦膜炎患者出現(xiàn)皮膚黏膜瘀點(diǎn)或瘀斑。五、實(shí)驗(yàn)室和其他檢查1.血液檢查：急性期白細(xì)胞明顯增高，以中性粒細(xì)胞為主，占80%～90%。2.腦脊液檢查常規(guī)生化檢查，外觀混濁或呈膿性，壓力增高，氯化物降低。腦脊液乳酸脫氫酶活性及其同工酶升高。病原學(xué)檢查，直接涂片革蘭染色可發(fā)現(xiàn)致病菌。3.影像學(xué)檢查：胸部X線片可能發(fā)現(xiàn)肺炎或膿腫，顱腦和鼻竇平片可發(fā)現(xiàn)顱骨骨髓炎、鼻竇炎、乳突炎等。通常不需作ＣＴ檢查。六、并發(fā)癥1.硬腦膜下積液：多見于2歲以下兒童，表現(xiàn)為頭圍增大和難治性癲癇。2.硬腦膜下膿腫：多見于青年或成年人，通常有鼻竇炎或耳源性感染，常有發(fā)熱、癲癇發(fā)作和局灶性神經(jīng)體征。3.少見的有腦膿腫、腦梗死和腦積水。4.全身性并發(fā)癥有細(xì)菌性心內(nèi)膜炎、彌散性血管內(nèi)凝血（DIC）、肺炎、腎炎等。七、診斷與鑒別診斷（一）診斷要點(diǎn)1.病史全面病史詢問，詳細(xì)了解以下情況：耳鼻咽喉感染或手術(shù)史；流腦接觸史；頭顱外傷史；肺部感染史；皮膚化膿性感染史；腰穿或麻醉史等。七、診斷與鑒別診斷2.感染癥狀和腦膜刺散征有發(fā)熱、頭痛、嘔吐等癥狀，布魯津斯基征、凱爾尼格征陽性。3.神經(jīng)局灶癥狀早期出現(xiàn)神經(jīng)局灶癥狀并伴有局限性或全身性抽搐及意識(shí)障礙。4.輔助檢查腦脊液與影像學(xué)檢查。七、診斷與鑒別診斷（二）鑒別診斷1.病毒性腦膜炎腦脊液有顯著區(qū)別，病毒性腦膜炎外觀清亮，糖及氯化物蛋白質(zhì)含量正常。2.結(jié)核性腦膜炎呈慢性發(fā)病，有結(jié)核病史，中度發(fā)熱，腦脊液外觀呈毛玻璃狀，白細(xì)胞總數(shù)中度增多，氯化物顯著減少等。八、治療

1.控制感染

對(duì)病原菌未明確者選用廣諧抗生素，可依據(jù)患者年齡，病史等規(guī)律選用抗生素。氨芐西林可作為首選。氯霉素有效，但應(yīng)注意骨髓抑制的不良反應(yīng)。

第三代頭孢菌素類是治療三種常見化膿性腦膜炎的首選藥物，其中頭孢曲松、頭他噻肟和頭孢呋辛酯效果較好。一般都采用靜脈給藥途徑，以期有較高的血藥濃度和腦脊液濃度。磺胺嘧啶是國內(nèi)傳統(tǒng)的首選藥，也有人認(rèn)為仍可作首選藥物，應(yīng)注意首次劑量要大，并應(yīng)同服等制量碳酸氫鈉和補(bǔ)充足量水分。八、治療

2.糖皮質(zhì)激素

目的在于抗休克、抗腦水腫、抗粘連、抗蛛網(wǎng)膜下腔炎癥反應(yīng)、減少并發(fā)癥和后遺癥，尤其是顱內(nèi)壓增高和嚴(yán)重的菌血癥及腎上腺皮質(zhì)功能不全時(shí)。

可使用地塞米松每日10～20mg，兒童0.2～0.3mg/kg，靜脈滴注，一般可用4～7日，病情好轉(zhuǎn)后可漸減量直至停藥。八、治療

3.對(duì)癥治療

化膿性腦膜炎是內(nèi)科急癥，如血壓下降，首先應(yīng)維持血壓，補(bǔ)充血容量以升壓，在糾正休克的基礎(chǔ)上用抗生素。

另外，顱內(nèi)壓增高時(shí)可用20%甘露醇和呋塞米靜脈注射快速脫水，高熱可給予物理降溫或退熱藥，應(yīng)保持呼吸道通暢、水電解質(zhì)平衡，并給予預(yù)防感染等對(duì)癥治療。八、治療

4.康復(fù)治療

如伴癱瘓、失語等腦損害應(yīng)早期康復(fù)治療，并可根據(jù)情況選用都可喜，胞蛋白水解物、毗拉西坦等藥物。九、預(yù)后未經(jīng)治療的化膿性腦膜炎通常是致命的，早期使用高效廣請(qǐng)抗生素可使其預(yù)后大為改觀。目前，新生兒病死率已從20世紀(jì)70年代的50%降至10%以下，但重癥患者或延誤治療仍有較高的病死率和致殘率。急性腦血管疾病主要內(nèi)容第一節(jié)概述第二節(jié)短暫性腦缺血發(fā)作第三節(jié)腦梗死第四節(jié)腦出血第六十章急性腦血管疾病——第一節(jié)概述

頸內(nèi)動(dòng)脈系統(tǒng)（前循環(huán)）供給大腦半球前部3/5的血液

椎-基底動(dòng)脈系統(tǒng)（后循環(huán)）供給大腦半球后部2/5的血液

腦底動(dòng)脈環(huán)（Willis環(huán)）前交通動(dòng)脈兩側(cè)大腦前動(dòng)脈頸內(nèi)動(dòng)脈后交通動(dòng)脈大腦后動(dòng)脈豐富的側(cè)支循環(huán)一、腦的血液供應(yīng)成人腦的平均重量約為1400g，占體重的2%～3%腦血流量卻占全身血流量的15%～20%腦組織幾乎無葡萄糖和糖原的儲(chǔ)備，需要血液循環(huán)連續(xù)地供應(yīng)所需的氧和葡萄糖腦缺氧2min細(xì)胞停止活動(dòng)，5min出現(xiàn)不可逆損傷。一、腦的血液供應(yīng)病因：血管壁病變：以動(dòng)脈硬化最多見；血液流變學(xué)異常及血液成分改變，血液粘滯度增高和凝血機(jī)制異常等；血流動(dòng)力學(xué)改變：高BP、低BP等；其他：頸椎病、腫瘤壓迫鄰近大血管影響供血。二、腦血管疾病的病因及分類腦血管疾病的危險(xiǎn)因素：無法干預(yù)的因素：年齡、性別、種族、遺傳等可以干預(yù)的因素：如高BP、心臟病、糖尿病和短暫性腦缺血發(fā)作（TIA），為其發(fā)病的最重要危險(xiǎn)因素；高脂血癥、血粘度增高、無癥狀性頸動(dòng)脈雜音、眼底動(dòng)脈硬化、吸煙及酗酒、肥胖、口服避孕藥、飲食因素等與腦血管病發(fā)病有關(guān)。二、腦血管疾病的病因及分類分類：缺血性：短暫性腦缺血發(fā)作腦梗死腦血栓形成腦栓塞腔隙性梗死出血性：腦出血蛛網(wǎng)膜下腔出血二、腦血管疾病的病因及分類第六十章急性腦血管疾病——第二節(jié)短暫性腦缺血發(fā)作

短暫性腦缺血發(fā)作（TIA）又稱小卒中，是指頸動(dòng)脈或椎基底動(dòng)脈系統(tǒng)一過性供血不足而致的歷時(shí)短暫并經(jīng)常反復(fù)發(fā)作的腦局部供血障礙，導(dǎo)致供血區(qū)局限性神經(jīng)功能缺失癥狀。

每次發(fā)作持續(xù)數(shù)分鐘至Ih,不超過24h即完全恢復(fù)，但有反復(fù)發(fā)作。

TIA被公認(rèn)為腦缺血性卒中最重要的危險(xiǎn)因素，近期頻繁發(fā)作的TIA是腦梗死的特級(jí)警報(bào)。一、概述病因尚不完全清楚。目前有多種學(xué)說，多數(shù)認(rèn)為動(dòng)脈粥樣硬化是主要病因，發(fā)病是微血栓所致。發(fā)病機(jī)制微血栓腦血管痙攣其他二、病因與發(fā)病機(jī)制三、臨床表現(xiàn)本病多發(fā)于50～70歲中老年人，男性多于女性，常有高血壓、糖尿病、心臟病和高脂血癥病史。主要特點(diǎn)：突然發(fā)作，持續(xù)時(shí)間短暫，多于5min內(nèi)達(dá)高峰，通常少于2min，恢復(fù)快，最長不超過24h，恢復(fù)后不留神經(jīng)功能性缺損，但可出現(xiàn)語言、記憶力等的減退。常反復(fù)發(fā)作，一日數(shù)次或數(shù)月、數(shù)年1次。發(fā)作時(shí)的癥狀和體征決定于所累及的動(dòng)脈系統(tǒng)。三、臨床表現(xiàn)1.頸內(nèi)動(dòng)脈系統(tǒng)TLA主要表現(xiàn)為對(duì)側(cè)單肢無力或不全性偏癱、對(duì)側(cè)感覺障礙、失語、病變側(cè)一過性單眼視蒙或失明等。2.椎-基底動(dòng)脈系統(tǒng)TIA以眩暈癥狀最為常見，也可同時(shí)出現(xiàn)復(fù)視，共濟(jì)失調(diào)、平衡障礙、吞咽困難、交叉性癱瘓是腦干受損的特征性表現(xiàn)。1.血脂、血糖、血液流變學(xué)測定以及心電圖檢查等有助于病因的發(fā)現(xiàn)。2.CT或MRI檢查大多正常，部分可見腦內(nèi)有小的梗死灶或缺血灶。3.經(jīng)顱多普勒檢查可見血管狹窄、動(dòng)脈粥樣硬化斑塊。四、實(shí)驗(yàn)室和其他檢查（一）診斷要點(diǎn)1.50歲以上突然發(fā)病，持續(xù)時(shí)間短暫，可反復(fù)發(fā)作。2.發(fā)作性頸內(nèi)動(dòng)脈系統(tǒng)或椎-基底動(dòng)脈系統(tǒng)局灶癥狀和特征。3.癥狀、體征在24h內(nèi)完全恢復(fù)，間歇期正常。五、診斷與鑒別診斷（二）鑒別診斷1.部分性癲癇：特別是單純部分性發(fā)作，以抽搐為其主要表現(xiàn)，持續(xù)數(shù)秒至數(shù)分鐘，常從軀體某一處開始向周圍擴(kuò)展，多有腦電圖異常。2.梅尼埃?。阂话惆l(fā)病年齡較輕，發(fā)作時(shí)間多超過24h，無神經(jīng)體征，主要表現(xiàn)為發(fā)作性眩暈、惡心、嘔吐，伴有耳鳴和耳阻塞感。3.暈厥：特點(diǎn)為短暫性發(fā)作，多有意識(shí)障礙，短時(shí)間內(nèi)多自行蘇醒，發(fā)作時(shí)血壓偏低，無神經(jīng)體征。五、診斷與鑒別診斷（一）病因治療對(duì)有明確病因者應(yīng)盡可能針對(duì)病因治療，如控制血壓，治療糖尿病、高脂血癥、心臟病和血液系統(tǒng)疾病等。

六、治療（二）預(yù)防性藥物治療1.抗血小板聚集藥：可減少微栓子形成，減少TIA復(fù)發(fā)?？蛇x用阿司匹林，可與噻氯匹定合用，也可與雙嘧達(dá)莫合用。2.抗凝血藥：對(duì)于頻發(fā)的TIA，特別是頸內(nèi)動(dòng)脈系統(tǒng)的TIA，可用肝素100mg加入5%葡萄糖溶液或生理鹽水500ml內(nèi)緩慢靜脈滴注。3.其他：包括中醫(yī)中藥（如丹參、川芎、紅花、水蛭等單方或復(fù)方制劑）以及血管擴(kuò)張藥（如尼可占替諾或煙酸、罌粟堿），血容量擴(kuò)充藥（如低分子右旋糖酐）。六、治療（三）腦保護(hù)治療對(duì)頻繁發(fā)作的TIA，可給予鈣拈抗劑（如尼莫地平、氟桂利嗪）等腦保護(hù)治療。六、治療第六十章急性腦血管疾病——第三節(jié)腦梗死臨床案例患者，男，72歲。1日前晨起突然覺頭痛、頭暈，伴惡心、嘔吐、步當(dāng)不穩(wěn)。體格檢查：血壓142/86mmHg，意識(shí)清楚，說話口齒不太清，右側(cè)上、下肢肌力稍下降，右側(cè)巴賓斯基征弱陽性。思考題：據(jù)此判斷什么病可能性大？為明確診斷應(yīng)進(jìn)一步做何檢查?腦梗死又稱缺血性腦卒中，是指由于腦部血液供應(yīng)障礙，缺血、缺氧引起的局限性腦組織的缺血性壞死或腦軟化。腦梗死臨床上分為腦血栓形成、腔隙性梗死和腦栓塞等。一、概述

腦血栓形成是指供應(yīng)腦的動(dòng)脈因動(dòng)脈粥樣硬化及各種動(dòng)脈炎等血管病變，導(dǎo)致血管腔狹窄或閉塞，或在狹窄的基礎(chǔ)上發(fā)生血栓形成，造成腦局部供血中斷，導(dǎo)致腦組織缺血、缺氧、軟化壞死，出現(xiàn)相應(yīng)的神經(jīng)系統(tǒng)癥狀和體征。二、腦血栓形成（一）病因與發(fā)病機(jī)制1.最常見的原因是腦動(dòng)脈粥樣硬化，常伴有高血壓。2.腦動(dòng)脈壁病變是病血栓形成的基礎(chǔ)，動(dòng)脈粥樣硬化斑塊潰瘍，造成血管壁粗糙，管腔狹窄。腦血栓形成多發(fā)生在頸內(nèi)動(dòng)脈系統(tǒng)，動(dòng)脈粥樣硬化性血栓好發(fā)于動(dòng)脈分叉部和（或）彎曲部，如頸內(nèi)動(dòng)脈起始處、虹吸部及大腦中動(dòng)脈、前動(dòng)脈和后動(dòng)脈起始處。（二）臨床表現(xiàn)與類型1.臨床表現(xiàn)部分患者可有TIA史，或頭昏、頭痛、眩暈、肢體麻木等前驅(qū)癥狀。常在安靜或休息狀態(tài)下發(fā)病，逐漸達(dá)高峰，病情多不再進(jìn)展。一般無意識(shí)障礙，生命體征穩(wěn)定。腦干梗死或大面積梗死時(shí)可有意識(shí)障礙。有相應(yīng)腦動(dòng)脈供血區(qū)腦功能缺失癥狀和體征。（二）臨床表現(xiàn)與類型2.類型完全性卒中：起病后6h內(nèi)癥狀達(dá)高峰，神經(jīng)功能缺失癥狀較重較完全。進(jìn)展性卒中：指發(fā)病后神經(jīng)功能缺失癥狀在48h內(nèi)逐漸進(jìn)展或呈階梯式加重?？赡嫘匀毖陨窠?jīng)功能缺失：指發(fā)病后神經(jīng)缺失癥狀較輕，持續(xù)24h以上，但可于3周內(nèi)恢復(fù)。（三）實(shí)驗(yàn)室和其他檢查1.檢查：血常規(guī)、血糖、血脂、心電圖，必要時(shí)做血液流變學(xué)檢查有助于病因診斷。2.腦脊液檢查：大多正常，出血性梗死者可有少量紅細(xì)胞，大面積梗死時(shí)壓力可增高。3.CT或MRI檢查：在發(fā)病后24h內(nèi)做CT檢查不顯示密度變化，24～48h后逐漸顯示與閉塞血管供血區(qū)一致的低密度梗死區(qū)。腦梗死數(shù)小時(shí)內(nèi)病灶區(qū)有MR信號(hào)改變。4.腦血管造影：可明確閉塞血管部位及側(cè)支循環(huán)情況，可顯示動(dòng)脈炎、動(dòng)脈瘤和血管畸形等。5.經(jīng)顱多普勒：可發(fā)現(xiàn)頸內(nèi)動(dòng)脈狹窄、動(dòng)脈粥樣硬化斑塊或血栓形成。（四）并發(fā)癥可并發(fā)肺部感染、壓瘡及營養(yǎng)障礙等。（五）診斷與鑒別診斷

1.診斷要點(diǎn)

(1)年齡在50歲以上，有動(dòng)脈硬化或高血壓病史及曾有TIA史。

(2)安靜狀態(tài)下發(fā)病，有相應(yīng)腦動(dòng)脈供血區(qū)的腦功能缺失體征，而無明顯頭痛、嘔吐及意識(shí)障礙。

(3)癥狀持續(xù)24h以上，經(jīng)I～3日逐漸達(dá)高峰。

(4)腦脊液多正常，經(jīng)CT和（或）MRI檢查發(fā)現(xiàn)梗死灶或排除腦出血等，診斷即可確定。（五）診斷與鑒別診斷

2.鑒別診斷(1)與其他腦血管疾病的鑒別見腦出血部分。(2)顱內(nèi)占位性病變占位性病變病程長，呈進(jìn)行性顱內(nèi)壓增高。有局灶性神經(jīng)體征。腦血管造影和CT檢查可資鑒別。（六）治療

1.一般治療臥床休息，維持生命功能，防治感染及其他并發(fā)癥，維持水、電解質(zhì)平衡和保證營養(yǎng)。調(diào)整血壓，一般不宜降壓，以免減少腦血灌注量而加重梗死。防治腦水腫。其他對(duì)癥處理。（六）治療

2.超早期溶栓治療

溶解血栓，迅速恢復(fù)腦血流灌流以減輕神經(jīng)元損傷，適用于超早期及進(jìn)展型腦梗死。

溶栓應(yīng)在起病6h內(nèi)進(jìn)行(進(jìn)展型12h內(nèi))，越早溶栓效果越好。

3.抗凝血治療

目的在于防止血栓擴(kuò)展和新血栓形成，常用藥物有肝素及華法林等,適用于進(jìn)展性腦梗死。（六）治療

4.腦保護(hù)治療

包括清除自由基、抑制腦水腫和改善腦組胞代謝。

可采用鈣通道阻滯藥，如尼莫地平、氟桂利嗪以及維生素E、巴比妥酸鹽等。

腦細(xì)胞代謝活化藥有鹽酸吡硫醇（腦復(fù)新）、腦活素、胞磷膽堿等促進(jìn)腦功能恢復(fù)。

中藥可用紅花、丹參、川芎等單方或復(fù)方制劑以活血化瘀通經(jīng)活絡(luò)。（六）治療

5.抗血小板聚集治療

發(fā)病后48h內(nèi)對(duì)無選擇的急性腦梗死患者給予阿司匹林每日100～300mg，可降低病死率和復(fù)發(fā)率。

勿在溶栓和抗凝同時(shí)進(jìn)行，以免增加出血的風(fēng)險(xiǎn)。6.血管擴(kuò)張藥

是否應(yīng)用意見有分歧。

藥物有煙酸、鹽酸罌粟堿、低分子右旋糖酐等。（六）治療

7.外科治療

如頸動(dòng)脈內(nèi)膜切除術(shù)、顱內(nèi)外動(dòng)脈吻合術(shù)、開顱減壓術(shù)等，對(duì)急性腦梗死患者有一定的療效。

8.康復(fù)治療

病情穩(wěn)定即應(yīng)進(jìn)行康復(fù)治療，其原則是在一般和特殊療法基礎(chǔ)上，對(duì)惠者進(jìn)行體能和技能訓(xùn)練，以降低致殘率，增進(jìn)神經(jīng)功能恢復(fù)，提高生活質(zhì)量。

可針對(duì)不同情況采用按摩、針灸、理療等方法，配合用毗拉西坦、輔酶A等促進(jìn)神經(jīng)代謝的藥物均有一定的療效。（七）預(yù)防及預(yù)后

對(duì)已確定的腦卒中危險(xiǎn)因素，應(yīng)盡早給予干預(yù)治療，如抗血小板聚集治療TIA在臨床上廣泛應(yīng)用，積極治療高血壓、糖尿病、高脂血癥等。

在預(yù)后方面，急性期病死率為5%～15%，輕者預(yù)后較好。并有嚴(yán)重肺部感染或腦干損害者預(yù)后較差，存活者中大多有不同程度的后遺癥。

腦栓塞是指各種栓子隨血流進(jìn)入顱內(nèi)動(dòng)脈系統(tǒng)，使血管腔急性閉塞而引起相應(yīng)供血區(qū)腦組織缺血、壞死和腦功能障礙，約占腦梗死中的20%。三、腦栓塞（一）病因與發(fā)病機(jī)制1.心源性由于心內(nèi)栓子脫落所致，最常見，占腦栓塞的60%～75%。以風(fēng)濕性心臟瓣膜病和慢性心房顫動(dòng)多見，心內(nèi)膜炎贅生物及附壁血栓脫落是栓子的主要來源。2.非心源性多由于動(dòng)脈粥樣硬化現(xiàn)塊脫落所致。3.來源不明約30%的腦栓塞不能確定原因。（二）臨床表現(xiàn)1.腦栓塞癥狀和體征常無前驅(qū)癥狀，多在活動(dòng)中突然發(fā)病，是腦卒中里發(fā)病最急的一種。局限性神經(jīng)缺失癥狀多在數(shù)秒至數(shù)分鐘內(nèi)發(fā)展到高峰，且多表現(xiàn)為完全性卒中。大多意識(shí)清楚或有輕微意識(shí)模糊，大面積栓塞嚴(yán)重者，發(fā)生腦水腫，可引起顱內(nèi)壓增高、昏迷及抽搐。局限性神經(jīng)缺失癥狀與體征：多為大腦中動(dòng)脈主干及其分支栓塞。2.原發(fā)病表現(xiàn)：多種多樣，如風(fēng)濕性心臟病史及相應(yīng)的癥狀和體征，冠心病和嚴(yán)重的心律失常等。（三）實(shí)驗(yàn)室和其他檢查1.頭顱CT或MRI檢查可顯示缺血壞死或出血性規(guī)死的改變有出血性改變更支持腦栓塞的診斷。2.腦脊液檢查壓力多正?；蛟龈?出血性者可星血性或紅細(xì)他增多。亞急性組菌性心內(nèi)膜炎等感染時(shí)，腦奪液白細(xì)胞增高。脂肪栓者腦脊液可見脂肪球。3.其他血液,尿液檢查以及心電圖.X線心臟超聲等有助于明確心臟病等病因檢查。（四）并發(fā)癥

腦栓塞的主要并發(fā)癥有壓瘡、肺部感染、心力衰竭等。（五）診斷與鑒別診斷1.診斷要點(diǎn)急驟發(fā)病，迅速出現(xiàn)頸內(nèi)動(dòng)脈或椎-基底動(dòng)脈系統(tǒng)的局限性神經(jīng)功能缺失體征。無意識(shí)障礙或輕微意識(shí)模糊，或伴抽搐發(fā)作。原發(fā)病相應(yīng)癥狀和體征。CT或MRI檢查可明確栓塞部位、范圍、數(shù)目及是否伴出血。2.鑒別診斷抽搐應(yīng)與癲癇鑒別，應(yīng)注意與腦血栓形成、腦出血等鑒別。（六）治療

1.腦栓塞復(fù)發(fā)率很高，故有效預(yù)防很重要。心房顫動(dòng)患者采用抗心律失常藥物或電復(fù)律以及預(yù)防性抗凝治療可預(yù)防新的血栓形成。

2.部分心源性腦栓塞發(fā)病后2～3h內(nèi)用較強(qiáng)的血管擴(kuò)張藥可收到意想不到的效果。

3.對(duì)于氣栓，應(yīng)采取頭低位、左側(cè)臥位。第六十章急性腦血管疾病——第四節(jié)腦出血臨床案例患者，男，62歲?；几哐獕菏嗄辏?日前勞動(dòng)時(shí)突然發(fā)生左側(cè)頭痛，繼之嘔吐，意識(shí)不清。體格檢查：血壓220/130mmHg，深昏迷，兩眼向左注視，右上、下肢肌力低，無主動(dòng)運(yùn)動(dòng)，輕度腦膜刺激征，右側(cè)肢體腱反射略亢進(jìn)，右側(cè)巴賓斯基征陽性。思考題：請(qǐng)考慮何病可能性大？病變部位在哪里?應(yīng)進(jìn)一步做什么檢查以明確病情?

腦出血是指原發(fā)性非外傷性腦實(shí)質(zhì)內(nèi)出血，占全部腦卒中的20%～30%，是病死率最高的疾病之一。一、概述（一）病因腦出血最常見的病因是高血壓合并小動(dòng)脈硬化。

（二）發(fā)病機(jī)制高血壓性腦出血的發(fā)病機(jī)制不十分清楚，目前多認(rèn)為長期高血壓可導(dǎo)致腦內(nèi)小動(dòng)脈壁纖維素樣環(huán)死或脂質(zhì)透明變性，小動(dòng)脈瘤或夾層動(dòng)脈瘤形成，加之腦血管自身在解制上的薄弱特點(diǎn)，在興奮、激動(dòng)、用力等誘因下造成血壓波動(dòng)升高，致血管破裂出血或血液滲出。血液進(jìn)入腦組織形成血腫。血腫壓迫及顱內(nèi)壓增高，腦組織移位形成腦疝，或繼發(fā)下丘腦及腦干損害而危及患者生命。二、病因與發(fā)病機(jī)制大多數(shù)腦出血發(fā)生在大腦半球，尤其是豆紋動(dòng)脈。殼核出血常破入第三腦室或側(cè)腦室，向外可損傷內(nèi)囊。一般出血在30min內(nèi)停止，致命性出血可直接導(dǎo)致死亡。血腫小者可逐漸溶解吸收，形成膠質(zhì)瘢痕或囊腔，20%～40%患者在病后24h內(nèi)血腫仍繼續(xù)擴(kuò)大。多發(fā)性腦出血通常繼發(fā)于血液病等。三、病理四、臨床表現(xiàn)高血壓性腦出血發(fā)病年齡多在50～65歲，冬春季節(jié)多發(fā)，且多有高血壓史。多無前驅(qū)癥狀，常有情緒興奮、激動(dòng)或用力等誘因。臨床癥狀常在數(shù)分鐘至數(shù)小時(shí)達(dá)高峰，可因出血部位和出血量不同而臨床特點(diǎn)各異：基底核出血：約占70%，以殼核出血為最常見。腦橋出血：約占10%，多由基底動(dòng)脈腦橋支破裂出血。

小腦出血：約占10%，多由小腦齒狀動(dòng)脈破裂所致。腦室出血：占3%～5%，分為原發(fā)性腦室出血和繼發(fā)性腦室出血。1.CT和MRI檢查：CT是臨床疑診腦出血的首選檢查，呈高密度出血影，可顯示血腫的部位、大小、形態(tài)以及血腫是否破入腦室、血腫周圍腦組織情況和腦組織移位情況等，故有很大診斷價(jià)值。2.腦部數(shù)字減影血管造影：可了解血管病變的性質(zhì)以及有無動(dòng)脈瘤、血管畸形。3.腦脊液檢查：腦壓增高，洗肉水樣均勻血性腦脊液有肯定診斷的價(jià)值，但有誘發(fā)腦疝的危險(xiǎn)，故臨床上宜慎重進(jìn)行。4.其他：如血、尿、便常規(guī)檢查，肝、腎功能檢查及心電圖檢查。五、實(shí)驗(yàn)室和其他檢查1.消化道出血多發(fā)生在發(fā)病后1周內(nèi)，多為應(yīng)激性潰瘍所致。2.肺部感染發(fā)生率約15%，是出血后3～5日的主要并發(fā)癥。3.視尿系統(tǒng)感染保留或反復(fù)導(dǎo)尿是重要原因，故應(yīng)嚴(yán)格無菌操作等。4.下肢深靜脈血栓形成表現(xiàn)為肢體進(jìn)行性水腫及發(fā)現(xiàn)。六、并發(fā)癥（一）診斷要點(diǎn)1.50歲以上中老年高血壓患者在活動(dòng)中或情緒激動(dòng)時(shí)發(fā)病。2.迅速出現(xiàn)偏癱、失語等局灶性神經(jīng)缺失癥狀。3.有頭痛、嘔吐、昏迷、鼾聲呼吸、瞳孔不等大等表現(xiàn)。4.CT檢查可提供直接證據(jù)，無CT檢查條件時(shí)腦脊液檢查的價(jià)值很大。七、診斷與鑒別診斷(二)鑒別診斷1.與常見昏迷鑒別：如肝性腦病、腎衰竭、糖尿病昏迷等。一般都有明顯病史，而無局灶性神經(jīng)缺失癥狀和體征。2.與腦梗死、蛛網(wǎng)膜下腔出血鑒別。七、診斷與鑒別診斷（一）急性期治療1.內(nèi)科治療(1)一般處理：臥床休息，盡量減少搬動(dòng)、探視，嚴(yán)密觀察生命體及瞳孔、意識(shí)變化。保持呼吸道通暢，必要時(shí)吸氧，維持水電解質(zhì)、營養(yǎng)平衡，必要時(shí)安置胃管。加強(qiáng)皮膚、口腔護(hù)理，保持肢體于功能位。

(2)降低顱內(nèi)壓：控制腦水腫.降低顱內(nèi)壓是腦出血急性期治療的重要環(huán)節(jié)?？蛇x用：20%甘露醇；利尿藥：呋塞米；地塞米松；其他：如甘油、人血白蛋白。八、治療(3)控制血壓：應(yīng)根據(jù)患者年齡以及病前、病后血壓情況確定最適血壓水平，必要時(shí)可用卡托普利、美托洛爾等降壓藥或多巴胺、間羥胺等升壓藥。(4)防治并發(fā)癥感染：無明顯感染證據(jù)時(shí)通常不使用抗生素，對(duì)于有易并發(fā)肺部或泌尿系感染者可給予抗生素治療。應(yīng)激性潰瘍：預(yù)防可用H2受體阻斷藥如西咪替丁。中樞性高熱：宜先行物理降溫，效果不佳時(shí)可用多巴胺受體激動(dòng)藥，如溴隱亭。下肢深靜脈血栓形成的防治：主要是勤翻身、被動(dòng)活動(dòng)或抬高癱瘓肢體。八、治療2.外科治療應(yīng)根據(jù)出血部位、病因、出血量以及患者年齡、意識(shí)狀態(tài)和全身情況決定，常采用血腫穿刺抽液、腦室引流、開顱清除血腫等手術(shù)。（二）恢復(fù)期治療恢復(fù)期主要是康復(fù)治療，以促進(jìn)癱瘓肢體和失語的恢復(fù)。只要生命體征穩(wěn)定，病情停止進(jìn)展，康復(fù)治療宜盡早進(jìn)行，方法有理療、針灸、語言訓(xùn)練和患肢的被動(dòng)和主動(dòng)運(yùn)動(dòng)鍛煉等。八、治療1.預(yù)防主要是開展健康教育，對(duì)高危人群定期健康檢查，早發(fā)現(xiàn)、早治療高血壓、動(dòng)脈硬化等病，控制病情，勞逸結(jié)合。2.預(yù)后腦出血的預(yù)后與出血量、出血部位、病因及全身狀況有關(guān)。急性輕癥經(jīng)治療可明顯好轉(zhuǎn)，重癥者病死率較高。治愈者也幾乎都有不同程度的致殘后遺癥。九、預(yù)防和預(yù)后第六十章急性腦血管疾病——第五節(jié)

蛛網(wǎng)膜下腔出血臨床案例患者，男，25歲。勞動(dòng)中突然出現(xiàn)劇烈頭痛，并有嘔吐和意識(shí)不清。體格檢查：體溫37.6℃，血壓120/80mmHg，意識(shí)呈譫妄狀態(tài)，頸抵抗明顯，雙側(cè)布魯津斯基征、凱爾尼格征陽性。思考題：你認(rèn)為是什么?。咳绾芜M(jìn)步檢查以確定診斷？

蛛網(wǎng)膜下腔出血是多種病因所致腦底部或腦及脊髓庭表面血管破裂,血液直接流人蛛網(wǎng)膜下腔的急性出血性騰血管病。又稱原發(fā)性蛛網(wǎng)膜下腔出血。

如因腦實(shí)質(zhì)內(nèi)、腦室出血或硬膜外硬膜下出血流人蛛網(wǎng)膜下腔。稱為繼發(fā)性蛛網(wǎng)膜下腔出血。一、概述（一）病因1.最常見的是先天性動(dòng)脈瘤，約占50%以上。其次是腦血管畸形，多見于青年人。2.高血壓動(dòng)脈硬化性動(dòng)脈瘤。3.其他，如腦底異常血管網(wǎng)、真菌性動(dòng)脈瘤、顱內(nèi)腫瘤、結(jié)締組織病、血液病、血管炎等，原因不明者占10%。二、病因與發(fā)病機(jī)制（二）發(fā)病機(jī)制1.先天性動(dòng)脈瘤：在動(dòng)脈壁粥樣硬化、血壓增高和血流沖擊等影響下，動(dòng)脈壁彈性和強(qiáng)度逐漸減弱，海弱的動(dòng)脈壁部位向外膨脹成囊狀動(dòng)脈瘤，極易破裂；腦血管畸形的血管壁也是極薄弱，處于破裂的臨界狀態(tài)。當(dāng)激動(dòng)或存在不明誘因時(shí)即可破裂出血。2.動(dòng)脈炎或顱內(nèi)類癥、腫瘤或轉(zhuǎn)移癌組胞直接侵蝕血管都可造成出血。3.出血后由于血液流入蛛網(wǎng)膜下腔，使顱內(nèi)壓增高，可引起腦疝；血液在顱底或腦室凝固，造成腦脊液回流受阻，可引起腦積水。二、病因與發(fā)病機(jī)制85%～90%的顱內(nèi)動(dòng)脈瘤位于前循環(huán)，主要是顱內(nèi)動(dòng)脈及分叉部和大腦前動(dòng)脈及前交通動(dòng)脈。多為單發(fā)，血液進(jìn)人蛛網(wǎng)膜下腔后主要沉積在腦底部和脊髓的各腦池中，呈紫紅色，部分腦表面也可見薄層血凝塊。腦膜可有輕度炎性反應(yīng)，以后可發(fā)生粘連。三、病理四、臨床表現(xiàn)1.任何年齡均可發(fā)病，青少年血管畸形多見,青壯年腦動(dòng)脈瘤多見，老年人則以動(dòng)脈硬化破裂為主。2.典型表現(xiàn)：突然發(fā)生爆裂樣劇烈頭痛，伴有嘔吐、腦膜刺激征及血性腦脊液。3.多在劇烈活動(dòng)中或活動(dòng)后發(fā)生，個(gè)別嚴(yán)重者很快昏迷，去皮質(zhì)強(qiáng)直甚至，突然呼吸停止而死亡。多數(shù)在過度疲勞、激動(dòng)、用力、酗酒等誘因下發(fā)病。4.少數(shù)患者發(fā)病前數(shù)日或數(shù)周可有偏頭痛、嘔吐，頸背疼痛及復(fù)視等“警告性滲漏”癥狀。5.60歲以上老年人表現(xiàn)不典型，起病緩慢，頭痛、腦膜刺激征不明顯。1.腦脊液檢查呈均勻血性且不凝固為確診依據(jù)，1周后變黃，3～4周恢復(fù)，壓力增高，蛋白增加。

2.CT檢查是確診蛛網(wǎng)庭下腔出血的首選診斷方法，可見蛛網(wǎng)膜下腔高密度出血征象，有助于鑒別診斷。

3.數(shù)字減影血管造影可確定動(dòng)脈瘤的位置，并可發(fā)現(xiàn)其他病因。五、實(shí)驗(yàn)室和其他檢查1.再出血是蛛網(wǎng)膜下腔出血的致命并發(fā)癥，多在2周內(nèi)發(fā)生。2.腦血管痙攣是死亡和致殘的重要原因。3.腦積水急性腦積水于發(fā)病后1周內(nèi)發(fā)生，發(fā)生率約為20%。六、并發(fā)癥（一）診斷要點(diǎn)1.突然發(fā)生的劇烈頭痛、惡心、嘔吐，無局灶性神經(jīng)缺損體征。2.出現(xiàn)腦膜制激征。3.腦脊液呈均勻一致血性且不凝固并根據(jù)CT檢查所見可確診。（二）鑒別診斷1.各種腦膜炎：雖都有頭痛、嘔吐、腦膜刺激征，但發(fā)病不如蛛網(wǎng)膜下腔出血急驟，發(fā)熱明顯，無血性腦脊液等，不難鑒別。2.腦出血。七、診斷與鑒別診斷

（一）內(nèi)科治療1.一般處理有條件時(shí)應(yīng)住院監(jiān)護(hù)治療，絕對(duì)臥床休息4～6周，頭部稍抬高，避免一切可引起血壓及顱內(nèi)壓增高的誘因，保持大便通暢。對(duì)有煩躁者可適當(dāng)給予止痛鎮(zhèn)靜藥，注意營養(yǎng)支持。2.降低顱內(nèi)壓應(yīng)積極進(jìn)行脫水治療，可用20%甘露醇、呋塞米、人血白蛋白等。八、治療3.防治再出血氨基已酸4～6g加入生理鹽水或5%葡萄糖溶液靜脈滴注；氨甲茉酸0.2～0.48緩慢靜脈注射，每日2次；其他藥物，如氨甲環(huán)酸、巴曲酶、酚磺乙胺、卡巴克絡(luò)、維生素K等。4.防治遲發(fā)性血管痙攣鈣通道阻滯藥可減輕血管痙攣引起的臨床癥狀，常用藥物有尼莫地平、氟桂利嗪。八、治療5.腦脊液置換療法可腰椎穿刺放腦脊液，每次10～20ml，每周2次，可降低顱內(nèi)壓，減輕頭痛，但需注意誘發(fā)腦疝、顱內(nèi)感染、再出血的危險(xiǎn)性。（二）手術(shù)治療主張?jiān)缙诨虺缙冢ㄔ诎l(fā)病后24～72h）進(jìn)行手術(shù)，可去除動(dòng)脈瘤，清除積血塊。八、治療蛛網(wǎng)膜下腔出血的預(yù)后與病因、出血部位、出血量、有無并發(fā)癥及治療是否及時(shí)有關(guān)。動(dòng)脈瘤所致者約12%于發(fā)病后尚未接受治療即死亡，20%的患者死于入院后，再出血和遲發(fā)性腦血管痙攣是動(dòng)脈瘤性蛛網(wǎng)膜下腔出血急性期主要死亡和致殘的原因。存活的患者有2/3遺留永久的殘疾，以認(rèn)知障礙最常見。九、預(yù)后癲癇臨床案例患者，男，學(xué)生，8歲。半年來經(jīng)常出現(xiàn)說語突然中斷、兩眼發(fā)直、口唇蒼白、面部肌肉有輕微節(jié)律性抽動(dòng)、手中掙物掉落地上，每次發(fā)作持續(xù)10～20s，發(fā)作后能繼續(xù)原來的說話，本人對(duì)發(fā)作過程全然不知。思考題：據(jù)此你考慮什么診斷？主要內(nèi)容一、概述二、病因及發(fā)病機(jī)制三、臨床表現(xiàn)四、實(shí)驗(yàn)室和其他檢查五、并發(fā)癥六、診斷與鑒別診斷七、治療八、預(yù)防及預(yù)后一、概述1.概念癲癇是一組由大腦神經(jīng)元異常故電所引起的以短暫中樞神經(jīng)系統(tǒng)功能失調(diào)為特征的慢性腦部疾病，具有突然發(fā)生、反復(fù)發(fā)作的運(yùn)動(dòng)、感覺、意識(shí)、行為和自主神經(jīng)不同程度障礙的臨床特點(diǎn)。癇性發(fā)作是指純感覺性、運(yùn)動(dòng)性和精神運(yùn)動(dòng)性發(fā)作，或指每次發(fā)作及每種發(fā)作的短暫過程。一、概述2.流行病學(xué)癲癇是神經(jīng)系統(tǒng)最常見的疾病之一，世界各地患病率差別較大，國外一般為4‰～6‰。估計(jì)我國約有600萬癲癇患者，全國每年新發(fā)病癲癇患者65萬～70萬，其中75%通過治療可獲滿意療效，25%為難治性癲癇。一、概述3.分類(1)部分性發(fā)作單純性復(fù)雜性（精神運(yùn)動(dòng)性發(fā)作）繼發(fā)泛化（部分性發(fā)作繼全面性發(fā)作）(2)全面性發(fā)作(3)不能分類的癲癇發(fā)作二、病因與發(fā)病機(jī)制（一）病因1.特發(fā)性癲癇：與遺傳有密切關(guān)系。2.癥狀性癲癇：系腦部損傷引起。先天性疾?。划a(chǎn)前期或同生期疾?。桓邿狍@厥后遺癥；腦部疾病。3.隱源性癲癇：病因不明。二、病因與發(fā)病機(jī)制4.影響發(fā)作的因素年齡：失神發(fā)作多在6～7歲，嬰兒痙攣癥多在1周歲內(nèi)起?。粌?nèi)分泌：少數(shù)經(jīng)期性癲癇和妊娠性癲癇僅在月經(jīng)期和妊娠早期發(fā)作；睡眠：大發(fā)作常在醒后發(fā)生，嬰兒痙攣癥多在醒后和睡前發(fā)作；疲勞、饑餓、便秘、飲酒、情感沖動(dòng)是常見的激發(fā)誘因，反射性癲癇常在閃光、過度換氣、心算、書寫、下棋等特定條件下發(fā)作。二、病因與發(fā)病機(jī)制（二）發(fā)病機(jī)制本病的發(fā)病機(jī)制十分復(fù)雜，至今尚未完全闡明。對(duì)電生理改變的認(rèn)識(shí)是一致的，癲癇發(fā)作是由于神經(jīng)元異常放電所致。癲癇性異常放電若停留于病灶附近的大腦皮質(zhì)，便引起臨床上單純部分性發(fā)作；若傳至丘腦和中腦網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)，便出現(xiàn)意識(shí)障礙；如再經(jīng)丘腦投射至大腦皮質(zhì)，便可引起全面性強(qiáng)直陣攣發(fā)作；若活動(dòng)在邊緣神經(jīng)系統(tǒng)，則表現(xiàn)為復(fù)雜部分性發(fā)作（精神運(yùn)動(dòng)性癲癇）。三、臨床表現(xiàn)

癲癇表現(xiàn)十分復(fù)雜，種類繁多，主要有抽搐、意識(shí)和感知覺障礙，并間歇性、暫時(shí)性、刻板性、反復(fù)發(fā)作性的特點(diǎn)。1.全而性發(fā)作(1)全身強(qiáng)直陣攣發(fā)作（大發(fā)作）本型以意識(shí)障礙和全身抽搐為特點(diǎn)，是最常見的類型。發(fā)作分為三期：1）先兆期部分患者發(fā)作前可出現(xiàn)上腹部不適、心悸、眩暈、各種幻覺、身體局部抽動(dòng)、恐懼等各種感覺、運(yùn)動(dòng)和精神癥狀，歷時(shí)數(shù)秒，瞬間即進(jìn)入發(fā)作期。三、臨床表現(xiàn)2）發(fā)作期分為兩個(gè)階段：強(qiáng)直期：患者突然意識(shí)喪失，跌倒在地，全身骨骼肌呈強(qiáng)直性收縮，上肢強(qiáng)直或屈曲，下肢伸直，兩眼上翻或斜視，喉都痙攣發(fā)出叫聲，牙關(guān)緊閉，咬破舌頭，呼吸停止，瞳孔擴(kuò)大，對(duì)光反射消失，口唇紫紺，歷時(shí)20～30s。之后肢端出現(xiàn)細(xì)小震顫，漸及全身進(jìn)入陣攣期。陣攣期：全身肌肉有節(jié)律性抽動(dòng)，呼吸呈急沖式，口噴白沫或血沫，常大小便失禁，歷時(shí)1～3min，最后一次強(qiáng)烈痙攣后，抽搐突然停止，進(jìn)入恢復(fù)期。三、臨床表現(xiàn)3)恢復(fù)期（驚厥后期）陣攣停止后進(jìn)入昏睡，歷時(shí)數(shù)分鐘到數(shù)小時(shí)，意識(shí)才逐漸清醒，醒后感到全身酸痛、乏力、頭暈、頭痛，除先兆期癥狀外，對(duì)發(fā)作過程不能回憶。部分患者在意識(shí)恢復(fù)過程中出現(xiàn)意識(shí)模糊、興奮、躁動(dòng)等精神癥狀。

三、臨床表現(xiàn)(2)失神發(fā)作（小發(fā)作）本型主要見于兒童或青年