三甲復(fù)評行政部分解讀三甲復(fù)評行政部分解讀行政科室“三甲”迎評公共資料目錄1.共9大項，即9個文件盒2.累計49項，即每個文件盒的二級目錄3.請將分頁夾第一項設(shè)成目錄項三甲復(fù)評行政部分解讀請注意：1.以評促建的原則2.本次培訓(xùn)公共目錄以C為標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行解讀3.專項工作資料要以B為標(biāo)準(zhǔn)準(zhǔn)備，力爭做到A4.補(bǔ)充資料以近三年為主5.新成立科室與部門，應(yīng)從成立之日起開始補(bǔ)充資料三甲復(fù)評行政部分解讀評審目標(biāo)項目類別第一章至第六章基本標(biāo)準(zhǔn)其中，48項核心條款C級B級A級C級B級A級甲等≥90%≥60%≥20%100%≥70%≥20%乙等≥80%≥50%≥10%1O0%≥60%≥l0%三甲復(fù)評行政部分解讀一、科室基本情況1、科室概況2、組織構(gòu)架圖（醫(yī)院）【依據(jù)《細(xì)則》6.2.2.1C】P182

6．2．2．1醫(yī)院有明確的組織架構(gòu)圖，能清楚反映醫(yī)院組織架構(gòu)?！荆谩坑薪M織架構(gòu)圖，能清楚反映醫(yī)院組織架構(gòu)。

【Ｂ】符合“Ｃ”，并組織架構(gòu)及職能院內(nèi)公示并傳達(dá)到全院職工?！荆痢糠稀埃隆?，并醫(yī)院運(yùn)行狀況與組織架構(gòu)圖相符，并能依據(jù)職能調(diào)整及時更新。三甲復(fù)評行政部分解讀一、科室基本情況3、員工簡歷 （含各類資格證）【依據(jù)《細(xì)則》6.8.8.1C1】P2036．8．8．1遵守國家法律、法規(guī)要求，相關(guān)崗位操作人員應(yīng)具有上崗證、操作證，且操作人員應(yīng)掌握技術(shù)操作規(guī)程。【Ｃ】1．遵守國家法律、法規(guī)要求，相關(guān)崗位操作人員應(yīng)具有上崗證、操作證，法律、法規(guī)無特別要求的其他非專業(yè)特殊工種，經(jīng)相關(guān)省級行業(yè)協(xié)會的培訓(xùn)合格。2．操作人員均掌握技術(shù)操作規(guī)程?！荆隆糠稀埃谩?，并定期參加或舉辦相關(guān)教育培訓(xùn)活動?！荆痢糠稀埃隆?，并有對相關(guān)人員進(jìn)行監(jiān)管考核機(jī)制，有監(jiān)管和考核記錄。三甲復(fù)評行政部分解讀一、科室基本情況4、資產(chǎn)管理【參考《細(xì)則》6.9.1.1C】P204

5、科室榮譽(yù)（含個人榮譽(yù)）6．9．1．1建立醫(yī)學(xué)裝備管理部門?！荆谩?．根據(jù)“統(tǒng)一領(lǐng)導(dǎo)、歸口管理、分級負(fù)責(zé)、責(zé)權(quán)一致”原則建立院領(lǐng)導(dǎo)、醫(yī)學(xué)裝備管理部門和使用部門三級管理制度，成立醫(yī)學(xué)裝備委員會。2．根據(jù)國家法律、法規(guī)及衛(wèi)生行政部門規(guī)章、管理辦法、標(biāo)準(zhǔn)要求，履行醫(yī)學(xué)裝備管理?！荆隆糠稀埃谩保⒙毮芄芾聿块T和相關(guān)人員了解相關(guān)法律法規(guī)和部門規(guī)章，知曉、履行相關(guān)制度和崗位職責(zé)職責(zé)?！荆痢糠稀埃隆?，并有監(jiān)管和考核機(jī)制，有監(jiān)管和考核記錄。三甲復(fù)評行政部分解讀二、規(guī)章制度1、工作制度【依據(jù)《細(xì)則》6.1.5.1C】P1816．1．5．1制定完整的醫(yī)院管理規(guī)章制度、崗位職責(zé)和診療規(guī)范。定期對職工進(jìn)行培訓(xùn)與教育，提高職工認(rèn)真履行本崗位職責(zé)及執(zhí)行相關(guān)規(guī)章制度自覺性【Ｃ】1．制定完整的醫(yī)院管理規(guī)章制度、崗位職責(zé)、診療規(guī)范。2．開展全員培訓(xùn)教育，提高員工執(zhí)行規(guī)章制度及履行本崗位職責(zé)的自覺性。3．各部門和全體員工熟悉本部門、本崗位相關(guān)的規(guī)章制度、崗位職責(zé)和履職要求，知曉率≥80%?！荆隆糠稀埃谩?，并1．各部門和員工對相關(guān)規(guī)章制度和崗位職責(zé)知曉率≥90%。2．職能部門及科室對規(guī)章制度和崗位職責(zé)、診療規(guī)范加強(qiáng)監(jiān)管，對存在問題及時反饋，有改進(jìn)措施?！荆痢糠稀埃隆保⒁?guī)章制度和崗位職責(zé)定期修訂，及時更新。三甲復(fù)評行政部分解讀二、規(guī)章制度(要有醫(yī)德醫(yī)風(fēng)的要求【依據(jù)《細(xì)則》6.7.1.2C】P1976．7．1．2將醫(yī)德醫(yī)風(fēng)的要求納入各級各類醫(yī)務(wù)人員和窗口服務(wù)人員的崗位職責(zé)?！荆谩?．各級各類醫(yī)務(wù)人員和窗口服務(wù)人員的崗位職責(zé)中，有醫(yī)德醫(yī)風(fēng)的要求。2．有崗位職責(zé)與行為規(guī)范的教育培訓(xùn)。3．相關(guān)人員知曉本部門、本崗位的履職要求。

【Ｂ】符合“Ｃ”，并有各級各類人員履職督查和考核?！荆痢糠稀埃隆保⒏鶕?jù)監(jiān)督檢查結(jié)果，提出改進(jìn)措施并落實。三甲復(fù)評行政部分解讀二、規(guī)章制度2、崗位職責(zé)【依據(jù)《細(xì)則》6.1.5.1C1】P181

6．1．5．1制定完整的醫(yī)院管理規(guī)章制度、崗位職責(zé)和診療規(guī)范。定期對職工進(jìn)行培訓(xùn)與教育，提高職工認(rèn)真履行本崗位職責(zé)及執(zhí)行相關(guān)規(guī)章制度自覺性?！荆谩?．制定完整的醫(yī)院管理規(guī)章制度、崗位職責(zé)、診療規(guī)范。2．開展全員培訓(xùn)教育，提高員工執(zhí)行規(guī)章制度及履行本崗位職責(zé)的自覺性。3．各部門和全體員工熟悉本部門、本崗位相關(guān)的規(guī)章制度、崗位職責(zé)和履職要求，知曉率≥80%。【Ｂ】符合“Ｃ”，并1．各部門和員工對相關(guān)規(guī)章制度和崗位職責(zé)知曉率≥90%。2．職能部門及科室對規(guī)章制度和崗位職責(zé)、診療規(guī)范加強(qiáng)監(jiān)管，對存在問題及時反饋，有改進(jìn)措施?！荆痢糠稀埃隆?，并規(guī)章制度和崗位職責(zé)定期修訂，及時更新。三甲復(fù)評行政部分解讀二、規(guī)章制度3、辦事流程（本科室）【依據(jù)《細(xì)則》6.2.2.2C2】P1836．2．2．2依據(jù)醫(yī)院組織架構(gòu)，制定全院性工作制度和流程，明確各部門職能劃分，體現(xiàn)分層管理。各部門據(jù)此制定內(nèi)部工作制度和流程?！荆谩?．有全院性工作制度和流程，各部門職能劃分明確。2．有各部門工作制度和流程。3．能依據(jù)組織架構(gòu)和職能調(diào)整，及時更新?！荆隆糠稀埃谩保?．醫(yī)院對各部門工作制度和流程統(tǒng)一審核、調(diào)整、發(fā)布。2．有多種渠道（如編印成冊、上網(wǎng)等）方便員工查閱?！荆痢糠稀埃隆?，并管理人員對本部門、本崗位工作制度、工作流程和崗位職責(zé)知曉率100%，并自覺落實執(zhí)行，成效良好。三甲復(fù)評行政部分解讀二、規(guī)章制度4、職業(yè)安全應(yīng)急預(yù)案【依據(jù)《細(xì)則》6.4.5.1C】P1896．4．5．1貫徹與執(zhí)行《勞動法》等國家法律法規(guī)的要求，建立與完善職業(yè)安全防護(hù)與傷害的措施、應(yīng)急預(yù)案、處理與改進(jìn)的制度，上崗前有職業(yè)安全防護(hù)教育?！荆谩?．有職業(yè)安全防護(hù)應(yīng)急預(yù)案。2．有員工職業(yè)暴露損害的緊急處理程序和措施。3．有職業(yè)安全防護(hù)的教育培訓(xùn)。4．有職業(yè)安全監(jiān)測制度。5．有職能部門負(fù)責(zé)職業(yè)安全管理?！荆隆糠稀埃谩?，并1．有員工的個人健康檔案。2．有高危崗位的個人安全監(jiān)測（如放射劑量監(jiān)測）記錄檔案。【Ａ】符合“Ｂ”，并主管的職能部門有監(jiān)管記錄、職業(yè)損害根因分析、職業(yè)安全評價，制定改進(jìn)措施并得到落實。三甲復(fù)評行政部分解讀二、規(guī)章制度5、各類突發(fā)事件應(yīng)急預(yù)案【依據(jù)《細(xì)則》1.4.3.2C2】P8編制各類應(yīng)急預(yù)案?！荆谩?.根據(jù)災(zāi)害脆弱性分析的結(jié)果制定各種專項預(yù)案，明確應(yīng)對不同突發(fā)公共事件的標(biāo)準(zhǔn)操作程序。2.制定醫(yī)院應(yīng)對各類突發(fā)事件的總體預(yù)案和部門預(yù)案，明確在應(yīng)急狀態(tài)下各部門的責(zé)任和各級各類人員的職責(zé)以及應(yīng)急反應(yīng)行動的程序。3.有節(jié)假日及夜間應(yīng)急相關(guān)工作預(yù)案，配備充分的應(yīng)急處理資源，包括人員，應(yīng)急物資、應(yīng)急通信工具等?！荆隆糠稀埃谩保⒕幹漆t(yī)院應(yīng)急預(yù)案手冊，方便員工隨時查閱，各部門各級各類人員知曉本部門和崗位職責(zé)與流程?！荆痢糠稀埃隆?，并定期并及時修訂總體預(yù)案和專項預(yù)案，持續(xù)完善。三甲復(fù)評行政部分解讀三、工作計劃與總結(jié)1、年度工作計劃【依據(jù)《細(xì)則》6.3.2.1C3】P1846．3．2．1根據(jù)醫(yī)院的功能任務(wù)，明確醫(yī)院規(guī)模，制定醫(yī)院遠(yuǎn)期與中長期規(guī)劃以及年度計劃。【Ｃ】1．根據(jù)醫(yī)院的愿景與目標(biāo)以及功能任務(wù)，明確醫(yī)院規(guī)模，制定醫(yī)院遠(yuǎn)期與中長期規(guī)劃以及年度計劃。2．醫(yī)院的規(guī)模、經(jīng)營方針與策略與功能任務(wù)相一致。3．根據(jù)醫(yī)院計劃制定各科室的年度計劃?！荆隆糠稀埃谩?，并1．醫(yī)院的遠(yuǎn)期與中長期規(guī)劃以及年度計劃征求職工意見，經(jīng)過集體討論，由各部門參與共同制定。2．規(guī)劃內(nèi)容包括目標(biāo)、實施方法、實施步驟、工作分工、相關(guān)預(yù)算以及年度安排等。3．科室員工對本科室計劃的主要目標(biāo)知曉率≥80%?！荆痢糠稀埃隆?，并1．醫(yī)院規(guī)劃與年度計劃經(jīng)過職工代表大會討論通過。2．各部門管理人員、各科室負(fù)責(zé)人對醫(yī)院的規(guī)劃目標(biāo)以及本部門、本科室的計劃任務(wù)知曉率≥90%．三甲復(fù)評行政部分解讀三、工作計劃與總結(jié)2、年度工作總結(jié)3、中長期發(fā)展規(guī)劃【依據(jù)《細(xì)則》6.3.2.1B】P1846．3．2．1根據(jù)醫(yī)院的功能任務(wù)，明確醫(yī)院規(guī)模，制定醫(yī)院遠(yuǎn)期與中長期規(guī)劃以及年度計劃?！荆谩?．根據(jù)醫(yī)院的愿景與目標(biāo)以及功能任務(wù)，明確醫(yī)院規(guī)模，制定醫(yī)院遠(yuǎn)期與中長期規(guī)劃以及年度計劃。2．醫(yī)院的規(guī)模、經(jīng)營方針與策略與功能任務(wù)相一致。3．根據(jù)醫(yī)院計劃制定各科室的年度計劃?！荆隆糠稀埃谩?，并1．醫(yī)院的遠(yuǎn)期與中長期規(guī)劃以及年度計劃征求職工意見，經(jīng)過集體討論，由各部門參與共同制定。2．規(guī)劃內(nèi)容包括目標(biāo)、實施方法、實施步驟、工作分工、相關(guān)預(yù)算以及年度安排等。3．科室員工對本科室計劃的主要目標(biāo)知曉率≥80%?！荆痢糠稀埃隆?，并1．醫(yī)院規(guī)劃與年度計劃經(jīng)過職工代表大會討論通過。2．各部門管理人員、各科室負(fù)責(zé)人對醫(yī)院的規(guī)劃目標(biāo)以及本部門、本科室的計劃任務(wù)知曉率≥90%．三甲復(fù)評行政部分解讀四、會議記錄1、“三重一大”參與記錄【依據(jù)《細(xì)則》6.2.1.2C】P1826．2．1．2醫(yī)院應(yīng)對重大決策、重要干部任免、重大項目投資、大額資金使用等事項（三重一大）須經(jīng)集體討論，集體決策并按管理權(quán)限和規(guī)定報批與公示，由職工監(jiān)督。（★）【Ｃ】1．集體討論決定重大決策、重要干部任免、重大項目投資、大額資金使用等事項，接受職工監(jiān)督。2．重大事項實施前能獲得職代會通過，并在決議中有記載。3．“三重一大”事項按管理權(quán)限和規(guī)定報批，按信息公開規(guī)定予以公示?！荆隆糠稀埃谩?，并1．多種渠道和方式公開“三重一大”信息，職工知曉率≥80%2．相關(guān)重大事項應(yīng)事前充分論證?！荆痢糠稀埃隆?，并相關(guān)事項應(yīng)充分征求并尊重員工意見。三甲復(fù)評行政部分解讀四、會議記錄2、各級會議記錄【依據(jù)《細(xì)則》6.2.3.1C】P1836．2．3．1部門內(nèi)或部門間建立恰當(dāng)?shù)男畔鬟_(dá)和溝通協(xié)調(diào)機(jī)制。建立多部門共同參與的聯(lián)席會議制度，定期召開會議并有記錄。【Ｃ】1．定期召開部門內(nèi)會議研究相關(guān)工作，根據(jù)工作需要，召開跨部門工作會議（如職能部門間、院-科間、臨床-護(hù)理、臨床-醫(yī)技間等），建立溝通協(xié)調(diào)機(jī)制。2．有多部門共同參與的聯(lián)席會議或擴(kuò)大的院長辦公會議，研究重大事項貫徹落實及協(xié)調(diào)等工作，每季度至少召開1～2次，并有記錄查詢。3．每次會議有明確議題和明確牽頭部門?！荆隆糠稀埃谩保?．會議重要決定能有效傳達(dá)到相關(guān)部門和員工。2．效能管理部門對執(zhí)行每次會議決議有監(jiān)督檢查、追蹤落實?！荆痢糠稀埃隆?，并1．溝通效果良好，促進(jìn)團(tuán)隊協(xié)作。2．執(zhí)行會議決議有成效。三甲復(fù)評行政部分解讀五、各類文件1、各級文件2、各類請示、批件三甲復(fù)評行政部分解讀六、政治教育1、醫(yī)院功能任務(wù)與目標(biāo)：【依據(jù)《細(xì)則》6.3.1.1C2】P184（1）醫(yī)院宗旨（2）醫(yī)院愿景與目標(biāo)（3）功能與任務(wù)6．3．1．1明確所在區(qū)域內(nèi)本醫(yī)院的功能任務(wù)與目標(biāo)?！荆谩?．醫(yī)院宗旨、愿景與目標(biāo)及功能任務(wù)符合區(qū)域衛(wèi)生發(fā)展規(guī)劃。2．醫(yī)院宗旨、愿景與目標(biāo)及功能任務(wù)，應(yīng)用多種途徑有效地教育全體員工，并向患者、社會宣傳?！荆隆糠稀埃谩保?．醫(yī)院宗旨、愿景與目標(biāo)及功能任務(wù)由全院各部門和職工共同討論參與制定。2．醫(yī)院的宗旨、愿景與目標(biāo)及功能與任務(wù)員工知曉率≥80%?！荆痢糠稀埃隆?，并1．員工知曉醫(yī)院宗旨、愿景與目標(biāo)的內(nèi)涵，并能被患者感受和認(rèn)可。2．各項工作圍繞功能任務(wù)開展，并取得成效。三甲復(fù)評行政部分解讀六、政治教育2、醫(yī)療衛(wèi)生法律法規(guī)培訓(xùn)計劃【依據(jù)《細(xì)則》6.1.2.2C1】P1803、醫(yī)療衛(wèi)生法律法規(guī)培訓(xùn)課程安排4、法律法規(guī)培訓(xùn)記錄以及個人學(xué)習(xí)筆記6．1．2．2醫(yī)院開展法律法規(guī)教育，有教育評價。【Ｃ】1．有法律法規(guī)培訓(xùn)計劃、課程安排及相關(guān)資料。2．每年至少開展2次法律法規(guī)全員培訓(xùn)。3．新員工經(jīng)衛(wèi)生法律法規(guī)培訓(xùn)，考核合格后方可上崗?！荆隆糠稀埃谩?，并1．進(jìn)行培訓(xùn)教育評價，提高培訓(xùn)效果。2．員工對崗位相關(guān)的常用法律法規(guī)知曉率≥90%?！荆痢糠稀埃隆保T工對崗位相關(guān)的常用法律法規(guī)知曉率100%。三甲復(fù)評行政部分解讀六、政治教育5、醫(yī)德醫(yī)風(fēng)教育培訓(xùn)【依據(jù)《細(xì)則》6.7.1.2C2】P1976．7．1．2將醫(yī)德醫(yī)風(fēng)的要求納入各級各類醫(yī)務(wù)人員和窗口服務(wù)人員的崗位職責(zé)?！荆谩?．各級各類醫(yī)務(wù)人員和窗口服務(wù)人員的崗位職責(zé)中，有醫(yī)德醫(yī)風(fēng)的要求。2．有崗位職責(zé)與行為規(guī)范的教育培訓(xùn)。3．相關(guān)人員知曉本部門、本崗位的履職要求?！荆隆糠稀埃谩保⒂懈骷壐黝惾藛T履職督查和考核?！荆痢糠稀埃隆?，并根據(jù)監(jiān)督檢查結(jié)果，提出改進(jìn)措施并落實。三甲復(fù)評行政部分解讀六、政治教育6、廉政教育記錄【依據(jù)《細(xì)則》6.7.3.1C2】P1976．7．3．1有制度與相關(guān)措施對醫(yī)院及其工作人員不得通過職務(wù)便利謀取不正當(dāng)利益的情況進(jìn)行監(jiān)控與約束?！荆谩?．有廉潔自律的工作規(guī)范和相關(guān)制度。2．對全體員工，尤其重點部門、重點人員進(jìn)行廉潔自律及警示教育。3．有廉潔自律工作的自查和督查。4．有主管部門負(fù)責(zé)監(jiān)管。【Ｂ】符合“Ｃ”，并1．有重點崗位、重點人員輪崗機(jī)制。2．對存在問題和隱患有分析及反饋，有改進(jìn)措施。【Ａ】符合“Ｂ”，并監(jiān)督管理有成效，無違法違規(guī)違紀(jì)案例。三甲復(fù)評行政部分解讀六、政治教育7、消防安全教育【依據(jù)《細(xì)則》6.8.7.1C3】P2026．8．7．1消防安全管理。（★）【Ｃ】1．有消防安全管理制度、教育制度和應(yīng)急預(yù)案。2．有消防安全管理部門，有消防安全管理措施和管理人員崗位職責(zé)。3．消防安全教育納入新員工培訓(xùn)考核內(nèi)容，定期（至少每年一次）進(jìn)行全院職工的消防安全教育。4．每月至少組織一次消防安全檢查，同時根據(jù)消防安全要求，開展年度檢查、季節(jié)性檢查、專項檢查等，有完整的檢查記錄。5．消防通道通暢，防火器材（滅火器、消防栓）完好，防火區(qū)域隔離符合規(guī)范要求。6．加強(qiáng)消防安全重點部門、重要部位防范與監(jiān)管，有監(jiān)管記錄。【Ｂ】符合“Ｃ”，并1．定期（至少每年一次）進(jìn)行特殊部門的消防演練。2．全院職工熟悉消防安全常識，掌握基本消防安全技能，知曉報警、初起火災(zāi)的撲救方法，會使用滅火器材，能自救、互救和逃生，按照預(yù)案疏散病人。3．科室消防安全職責(zé)管理落實到人，每班人員有火災(zāi)時的應(yīng)急分工?！荆痢糠稀埃隆?，并醫(yī)院所有部門和建筑均符合消防安全要求。三甲復(fù)評行政部分解讀六、政治教育8、防災(zāi)訓(xùn)練記錄（內(nèi)容：應(yīng)急相關(guān)法律、法規(guī)、預(yù)案及應(yīng)急知識、技能和能力的培訓(xùn)）以及個人學(xué)習(xí)筆記【依據(jù)《細(xì)則》1.4.4.1C1】P81．4．4．1開展全員應(yīng)急培訓(xùn)和演練，提高各級、各類人員的應(yīng)急素質(zhì)和醫(yī)院的整體應(yīng)急能力?！荆谩?．醫(yī)院有安全知識及應(yīng)急技能培訓(xùn)及考核計劃，定期對各級各類人員進(jìn)行應(yīng)急相關(guān)法律、法規(guī)、預(yù)案及應(yīng)急知識、技能和能力的培訓(xùn)，組織考核。2．各科室、部門每年至少組織一次系統(tǒng)的防災(zāi)訓(xùn)練。3．開展各類突發(fā)事件的總體預(yù)案和專項預(yù)案應(yīng)急演練。【Ｂ】符合“Ｃ”，并1．培訓(xùn)考核的內(nèi)容涵蓋了本地區(qū)、本院需要應(yīng)對的主要公共突發(fā)事件。2．相關(guān)人員掌握主要應(yīng)急技能和防災(zāi)技能。3．有應(yīng)對重大突發(fā)事件的醫(yī)院內(nèi)、外聯(lián)合應(yīng)急演練。4．有應(yīng)對突發(fā)大規(guī)模傳染病爆發(fā)等突發(fā)公共衛(wèi)生事件的綜合演練?！荆痢糠稀埃隆保?yīng)急預(yù)案與流程的員工知曉率達(dá)到100%。三甲復(fù)評行政部分解讀六、政治教育10、禁煙健康教育記錄及個人學(xué)習(xí)筆記【依據(jù)《細(xì)則》2.8.5.1C2】P252．8．5．1執(zhí)行《無煙醫(yī)療機(jī)構(gòu)標(biāo)準(zhǔn)（試行）》及《關(guān)于2011年起全國醫(yī)療衛(wèi)生系統(tǒng)全面禁煙的決定》。【Ｃ】1．有執(zhí)行《無煙醫(yī)療機(jī)構(gòu)標(biāo)準(zhǔn)（試行）》及《關(guān)于2011年起全國醫(yī)療衛(wèi)生系統(tǒng)全面禁煙的決定》的計劃和具體措施。2．有禁止吸煙的宣傳教育計劃并組織實施。3．有禁止吸煙的醒目標(biāo)識。4．對有吸煙史的住院患者進(jìn)行戒煙健康教育?！荆隆糠稀埃谩保㈤_展多種形式的戒煙咨詢服務(wù)。【Ａ】符合“Ｂ”，并達(dá)到無煙醫(yī)院標(biāo)準(zhǔn)。三甲復(fù)評行政部分解讀六、政治教育11、創(chuàng)建平安醫(yī)院措施以及培訓(xùn)和個人學(xué)習(xí)筆記【依據(jù)《細(xì)則》2.8.6.1C2】P252．8．6．1落實創(chuàng)建“平安醫(yī)院”九點要求，有措施，構(gòu)建和諧醫(yī)患關(guān)系、優(yōu)化醫(yī)療執(zhí)業(yè)環(huán)境有成效?！荆谩?．落實創(chuàng)建“平安醫(yī)院”九點要求，醫(yī)院有具體措施。2．開展相關(guān)的培訓(xùn)與教育。【Ｂ】符合“Ｃ”，并相關(guān)負(fù)責(zé)人對創(chuàng)建“平安醫(yī)院”主要內(nèi)容的知曉率≥90%?！荆痢糠稀埃隆?，并獲得省級創(chuàng)建“平安醫(yī)院”先進(jìn)單位。三甲復(fù)評行政部分解讀七、業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)1、崗位常用法律法規(guī)教材（本科室本專業(yè)）【依據(jù)《細(xì)則》6.1.2.2C1】P1806．1．2．2醫(yī)院開展法律法規(guī)教育，有教育評價。【Ｃ】1．有法律法規(guī)培訓(xùn)計劃、課程安排及相關(guān)資料。2．每年至少開展2次法律法規(guī)全員培訓(xùn)。3．新員工經(jīng)衛(wèi)生法律法規(guī)培訓(xùn)，考核合格后方可上崗?！荆隆糠稀埃谩?，并1．進(jìn)行培訓(xùn)教育評價，提高培訓(xùn)效果。2．員工對崗位相關(guān)的常用法律法規(guī)知曉率≥90%。

【Ａ】符合“Ｂ”，并員工對崗位相關(guān)的常用法律法規(guī)知曉率100%。三甲復(fù)評行政部分解讀七、業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)2、崗位常用法律法規(guī)學(xué)習(xí)記錄（除科室記錄本外，每個員工必須有學(xué)習(xí)筆記本并有相對應(yīng)的學(xué)習(xí)筆記，每年不少于2次。）【依據(jù)《細(xì)則》6.1.2.2C2】P1806．1．2．2醫(yī)院開展法律法規(guī)教育，有教育評價?！荆谩?．有法律法規(guī)培訓(xùn)計劃、課程安排及相關(guān)資料。2．每年至少開展2次法律法規(guī)全員培訓(xùn)。

3．新員工經(jīng)衛(wèi)生法律法規(guī)培訓(xùn)，考核合格后方可上崗?！荆隆糠稀埃谩保?．進(jìn)行培訓(xùn)教育評價，提高培訓(xùn)效果。2．員工對崗位相關(guān)的常用法律法規(guī)知曉率≥90%。

【Ａ】符合“Ｂ”，并員工對崗位相關(guān)的常用法律法規(guī)知曉率

100%。三甲復(fù)評行政部分解讀七、業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)3、新員工衛(wèi)生法律法規(guī)培訓(xùn)記錄【依據(jù)《細(xì)則》6.1.2.2C3】P1806．1．2．2醫(yī)院開展法律法規(guī)教育，有教育評價?！荆谩?．有法律法規(guī)培訓(xùn)計劃、課程安排及相關(guān)資料。2．每年至少開展2次法律法規(guī)全員培訓(xùn)。3．新員工經(jīng)衛(wèi)生法律法規(guī)培訓(xùn)，考核合格后方可上崗?！荆隆糠稀埃谩?，并1．進(jìn)行培訓(xùn)教育評價，提高培訓(xùn)效果。2．員工對崗位相關(guān)的常用法律法規(guī)知曉率≥90%。

【Ａ】符合“Ｂ”，并員工對崗位相關(guān)的常用法律法規(guī)知曉率

100%。三甲復(fù)評行政部分解讀七、業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)4、管理人員培訓(xùn)記錄（組織管理人員參加有關(guān)法律法規(guī)、管理知識教育與技能培訓(xùn)以及個人學(xué)習(xí)筆記）【依據(jù)《細(xì)則》6.2.4.1C2】P1836．2．4．1醫(yī)院與科室領(lǐng)導(dǎo)掌握現(xiàn)行的有關(guān)法律法規(guī)和部門規(guī)章，并能夠定期參加管理技能培訓(xùn)，掌握管理技能。【Ｃ】1．醫(yī)院定期組織各級管理人員參加法律法規(guī)、管理知識教育與技能的培訓(xùn)。2．相關(guān)管理人員接受培訓(xùn)人數(shù)≥80%，培訓(xùn)時數(shù)每人每年≥12個學(xué)時?！荆隆糠稀埃谩保⑨t(yī)院至少能運(yùn)用一至二項質(zhì)量管理改進(jìn)的方法及質(zhì)量管理常用技術(shù)工具。

【Ａ】符合“Ｂ”，并醫(yī)院對有關(guān)法律法規(guī)有效執(zhí)行，將管理工具運(yùn)用于工作實際并取得良好成效，有總結(jié)或醫(yī)院管理論文、專著發(fā)表。三甲復(fù)評行政部分解讀七、業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)5、崗位技能學(xué)習(xí)記錄（除科室記錄本外，每個員工必須有學(xué)習(xí)筆記本并有相對應(yīng)的學(xué)習(xí)筆記。）【參照《細(xì)則》6.1.2.2C2】P1806．1．2．2醫(yī)院開展法律法規(guī)教育，有教育評價。【Ｃ】1．有法律法規(guī)培訓(xùn)計劃、課程安排及相關(guān)資料。2．每年至少開展2次法律法規(guī)全員培訓(xùn)。

3．新員工經(jīng)衛(wèi)生法律法規(guī)培訓(xùn)，考核合格后方可上崗。【Ｂ】符合“Ｃ”，并1．進(jìn)行培訓(xùn)教育評價，提高培訓(xùn)效果。2．員工對崗位相關(guān)的常用法律法規(guī)知曉率≥90%。

【Ａ】符合“Ｂ”，并員工對崗位相關(guān)的常用法律法規(guī)知曉率

100%。三甲復(fù)評行政部分解讀八、目標(biāo)管理1、目標(biāo)管理責(zé)任制度【依據(jù)《細(xì)則》6.2.2.3C1】P1836．2．2．3加強(qiáng)管理部門的效能建設(shè)，實行目標(biāo)管理責(zé)任制。【Ｃ】1．實行目標(biāo)管理責(zé)任制，有考核辦法。2．有指定職能部門負(fù)責(zé)效能建設(shè)，提高執(zhí)行力。3．職能部門人員對本部門、本崗位管理責(zé)任目標(biāo)的知曉率≥80%。【Ｂ】符合“Ｃ”，并1．對目標(biāo)責(zé)任的落實情況有定期督導(dǎo)檢查。2．落實目標(biāo)考核獎懲措施。【Ａ】符合“Ｂ”，并實現(xiàn)責(zé)任目標(biāo)，取得良好成效。有目標(biāo)責(zé)任制考核總結(jié)評價。三甲復(fù)評行政部分解讀八、目標(biāo)管理2、考勤記錄【依據(jù)《細(xì)則》6.2.2.3C1】P1836．2．2．3加強(qiáng)管理部門的效能建設(shè)，實行目標(biāo)管理責(zé)任制?！荆谩?．實行目標(biāo)管理責(zé)任制，有考核辦法。2．有指定職能部門負(fù)責(zé)效能建設(shè)，提高執(zhí)行力。3．職能部門人員對本部門、本崗位管理責(zé)任目標(biāo)的知曉率≥80%?！荆隆糠稀埃谩保?．對目標(biāo)責(zé)任的落實情況有定期督導(dǎo)檢查。2．落實目標(biāo)考核獎懲措施?！荆痢糠稀埃隆保崿F(xiàn)責(zé)任目標(biāo)，取得良好成效。有目標(biāo)責(zé)任制考核總結(jié)評價。三甲復(fù)評行政部分解讀八、目標(biāo)管理3、績效考核實施辦法（如獎金二次分配辦法，由本科室全體成員共同協(xié)商自行制定，并上報三甲辦備案。）【依據(jù)《細(xì)則》6.2.2.3B】P1836．2．2．3加強(qiáng)管理部門的效能建設(shè)，實行目標(biāo)管理責(zé)任制?！荆谩?．實行目標(biāo)管理責(zé)任制，有考核辦法。2．有指定職能部門負(fù)責(zé)效能建設(shè)，提高執(zhí)行力。3．職能部門人員對本部門、本崗位管理責(zé)任目標(biāo)的知曉率≥80%。【Ｂ】符合“Ｃ”，并1．對目標(biāo)責(zé)任的落實情況有定期督導(dǎo)檢查。2．落實目標(biāo)考核獎懲措施?！荆痢糠稀埃隆?，并實現(xiàn)責(zé)任目標(biāo)，取得良好成效。有目標(biāo)責(zé)任制考核總結(jié)評價。三甲復(fù)評行政部分解讀八、目標(biāo)管理4、服務(wù)工作評價（如：定期針對服務(wù)對象發(fā)放整理滿意度調(diào)查表等）【參考《細(xì)則》6.8.1.1A】P1986．8．1．1后勤保障管理組織機(jī)構(gòu)健全，規(guī)章制度完善，人員崗位職責(zé)明確。后勤保障服務(wù)堅持“以病人為中心”，滿足醫(yī)療服務(wù)流程需要?！荆谩?．后勤保障管理組織機(jī)構(gòu)健全，規(guī)章制度完善，崗位職責(zé)明確，體現(xiàn)“以病人為中心”，滿足醫(yī)療服務(wù)流程需要。2．后勤人員知曉崗位職責(zé)和相關(guān)制度，有定期教育培訓(xùn)活動。【Ｂ】符合“Ｃ”，并后勤保障部門有為患者、員工服務(wù)的具體措施并得到落實。【Ａ】符合“Ｂ”，并患者、員工對服務(wù)工作滿意度高。三甲復(fù)評行政部分解讀九、經(jīng)濟(jì)管理

1、績效考核記錄（獎金二次分配發(fā)放登記）【依據(jù)《細(xì)則》6.6.8.1】P1966．6．8．1醫(yī)院有績效工資管理制度，明確規(guī)定個人收入不與業(yè)務(wù)收入直接掛鉤?！荆谩?．有績效工資管理制度。2．明確規(guī)定個人收入不與業(yè)務(wù)收入直接掛鉤。3．相關(guān)人員知曉醫(yī)院分配方案?！荆隆糠稀埃谩保?．綜合績效考核突出醫(yī)德醫(yī)風(fēng)、技術(shù)能力、服務(wù)質(zhì)量和數(shù)量等。2．有持續(xù)改進(jìn)內(nèi)部收入分配制度，體現(xiàn)公平公正的事例?！荆痢糠稀埃隆?，并績效考核與分配方案經(jīng)過職工代表大會討論通過。三甲復(fù)評行政部分解讀九、經(jīng)濟(jì)管理

2、各類慰問登記【依據(jù)《細(xì)則》6.6.3.1C】P1936．6．3．1實現(xiàn)成本核算，降低運(yùn)行成本?！荆谩?．有成本管理相關(guān)制度。2．加強(qiáng)成本控制，建立健全成本定額管理、費(fèi)用審核等相關(guān)制度，采取有效措施，控制成本費(fèi)用支出。3．有專職成本核算人員負(fù)責(zé)成本核算工作，有崗位職責(zé)?！荆隆糠稀埃谩?，并1．建立科學(xué)、精細(xì)的科室成本核算、醫(yī)療服務(wù)項目成本核算、病種成本核算、床日和診次成本核算。2．按時完成成本核算月報表，有季度、半年和年度成本分析報告。【Ａ】符合“Ｂ”，并根據(jù)成本分析報告，向醫(yī)院管理層提交相關(guān)建議，控制成本費(fèi)用支出，提高醫(yī)院成本效益。三甲復(fù)評行政部分解讀九、經(jīng)濟(jì)管理

3、財務(wù)報銷憑證（發(fā)票等復(fù)印件）【依據(jù)《細(xì)則》6.6.1.1C3B2】P1926．6．1．1執(zhí)行相關(guān)法律法規(guī)，財務(wù)管理制度健全，財務(wù)管理體制和機(jī)構(gòu)設(shè)置合理?！荆谩?．根據(jù)相關(guān)法律法規(guī)的要求，制訂健全醫(yī)院財務(wù)管理制度，并根據(jù)政策法規(guī)變動情況及時更新。2．實行“統(tǒng)一領(lǐng)導(dǎo)，集中管理”的財務(wù)管理體制，醫(yī)院財務(wù)活動在院長及總會計師領(lǐng)導(dǎo)下，由醫(yī)院財務(wù)部門集中管理。3．有內(nèi)部監(jiān)督制度和經(jīng)濟(jì)責(zé)任制。4．有月度、季度、年度財務(wù)報告。5．年度財務(wù)報告按規(guī)定經(jīng)過注冊會計師審計。6．相關(guān)人員知曉本部門、本崗位的制度要求?！荆隆糠稀埃谩?，并1．定期開展財務(wù)管理制度的培訓(xùn)與教育，對更新后財務(wù)管理制度有培訓(xùn)的記錄。2．財務(wù)監(jiān)督實行事前、事中、事后監(jiān)督相結(jié)合，日常監(jiān)督與專項檢查相結(jié)合，并接受上級有關(guān)部門監(jiān)督?！荆痢糠稀埃隆?，并1．無違法違規(guī)案件，無“小金庫”。2．有定期財務(wù)管理總結(jié)分析報告，持續(xù)改進(jìn)財務(wù)工作。三甲復(fù)評行政部分解讀九、經(jīng)濟(jì)管理

4、各類耗材領(lǐng)取登記【依據(jù)《細(xì)則》6