血清過敏原特異性IgE檢測中存在問題及對策李鄰峰

首都醫(yī)科大學附屬北京友誼醫(yī)院隨著社會工業(yè)化和城市化的發(fā)展以及人類生產(chǎn)生活方式的改變，過敏性疾病越來越多，過敏原檢測在臨床上的應用也越來越廣。當前有很多皮膚病被醫(yī)生或患者認為可能與過敏有關，而進行過敏原檢測。但是，過敏原檢測也存在許多問題，其中之一即是“測不準”。有時臨床表現(xiàn)分明提示可能是過敏反應，但檢測不到過敏原；而有時臨床表現(xiàn)不過敏的物質(zhì)，過敏原檢測卻陽性；甚至有時患者對檢測出的過敏原從來沒有接觸過。血清過敏原特異性IgE檢測是國內(nèi)外公認的過敏原檢測手段之一，以下主要對血清過敏原特異性IgE檢測中存在的可能問題及對策進行討論。一、血清過敏原特異性IgE檢測不出過敏原的可能原因1.概念認識差異：醫(yī)學和大眾認識上的差異是很多所謂“過敏”檢測不出過敏原的重要原因之一?！斑^敏”是非常熟悉的一個詞，但是，公眾認識的過敏與醫(yī)學界認識的過敏并不完全一致。我國辭典對過敏一詞的解釋是：1）機體對某些藥物或外界刺激的感受性不正常地增高的現(xiàn)象：如藥物過敏/花粉過敏；2）過于敏感。這一解釋與國外對hypersensitivity的解釋是一致的。hypersensitivity一般譯為超敏反應，包括多數(shù)人可以耐受，少數(shù)人不能耐受的反應。其英文是hypersensitive的名詞形式。hypersensitive的英文解釋是：extremelysensitivetoanychangeinconditions,topain,tocertainchemicals,drugs,etc。根據(jù)這一解釋，以下情況均可以稱為過敏：如早晨起來接觸冷空氣打噴嚏；腹部暴露于冷風或冷水后腹瀉；使用化妝品后皮膚疼痛；不能耐受振動；食用辛辣食物后腹痛、腹瀉；飲酒后臉紅；看見刺毛蟲（俗稱毛毛蟲）惡心；嗅著汽油頭暈等。當患者因為這些情況求醫(yī)解決其過敏問題時，檢測血清過敏原一定是陰性結果。醫(yī)學上，過敏性疾?。╝llergicdiseases）是指由變應原（過敏原）引起的機體異常免疫反應，結果導致組織炎癥或器官功能障礙。過敏性疾病可以涉及人體各個系統(tǒng)，但以皮膚、呼吸道、消化道受累為最常見。廣義的過敏性疾?。╤ypersensitivitydiseases）包括所有變態(tài)反應機制引起的疾病，但狹義上的變態(tài)反應，即allergy，常指由IgE介導的速發(fā)型（Ⅰ型）變態(tài)反應。Ⅰ型變態(tài)反應引起的反應包括：①眼部：過敏性結膜炎，表現(xiàn)為眼癢、結膜紅腫、充血等；②鼻部：過敏性鼻炎，表現(xiàn)為鼻癢、噴嚏、流涕；③氣管、肺：過敏性哮喘、過敏性支氣管肺曲霉病等；④消化道：過敏性胃腸炎，表現(xiàn)為腹痛、腹瀉；⑤皮膚：特應性皮炎、過敏性蕁麻疹、過敏性血管性水腫、變應性速發(fā)型接觸性反應等；⑥嚴重全身反應：過敏癥。2.假性變態(tài)反應：是指臨床表現(xiàn)類似速發(fā)型變態(tài)反應，但是患者血清中可疑過敏原特異性IgE陰性。這種情況是由于某些物質(zhì)可以通過非變態(tài)反應性機制直接使肥大細胞或嗜堿性粒細胞脫顆粒，釋放組胺等介質(zhì)，從而引起與速發(fā)型變態(tài)反應類似的臨床癥狀。這些不通過致敏而直接引起肥大細胞及嗜堿性粒細胞脫顆粒的物質(zhì)稱為組胺釋放劑。已經(jīng)知道某些藥物、食物或食品添加劑等均可以直接刺激肥大細胞及嗜堿性粒細胞使之脫顆?；蚝惺惯@些細胞脫顆粒的物質(zhì)。自身抗體如，抗IgE抗體（IgG）、抗IgE受體抗體以及補體、神經(jīng)肽、酶、細胞因子、炎癥介質(zhì)；物理因素，如光、熱、冷、壓力、振動都可以使肥大細胞脫顆粒，產(chǎn)生速發(fā)型變態(tài)反應癥狀，此時過敏原檢測陰性。3.血清過敏原特異性IgE檢測只能檢測速發(fā)型變態(tài)反應：變態(tài)反應可以分為速發(fā)型、細胞毒型、免疫復合物型和遲發(fā)型4型。其中，細胞毒型及免疫復合物型也可以通過補體使肥大細胞或嗜堿性粒細胞脫顆粒，臨床出現(xiàn)類似速發(fā)型變態(tài)反應的表現(xiàn)，但是沒有過敏原特異性IgE參與，血清可疑過敏原特異性IgE檢測陰性。IgE的生物學特性：IgE為B淋巴細胞活化后分泌的一種免疫球蛋白，半衰期為2~3d，在血清內(nèi)可以檢測到的時間窗約為2~3周。因此，在某些過敏的情況下，血清特異性IgE水平也可能檢測不出來。可能原因：①由于長時間沒有接觸過敏原，血清過敏原特異性IgE水平已經(jīng)降低；②可能由于過敏原特異性IgE結合在細胞受體，而血清中測不到；③可能由于變態(tài)反應暫時耗竭了抗體；④由于自身免疫反應，有抗IgE自身抗體。研究表明，約有10%~25%的食物變態(tài)反應無法檢測出過敏原特異性IgE。4.檢測過敏原種類過少：在臨床工作中，經(jīng)常會遇到患者同時對多種過敏原有反應，這種情況稱為多發(fā)致敏（multiplesensitization）。由于在變態(tài)反應發(fā)生過程中，許多炎癥因子及炎癥相關分子表達上調(diào)，增加了新過敏原致敏的可能性，同時由于很多過敏原經(jīng)常同時存在，如鎳、鈷、鉻、塵螨、各種花粉等，因此，同時致敏和多發(fā)致敏是非常常見的。國外研究發(fā)現(xiàn)，約有30%的過敏者存在多發(fā)過敏。如果做過敏原檢測時檢測的過敏原種類過少，即有可能檢測不出相應的過敏原。5.檢測的不是主要抗原：研究發(fā)現(xiàn)，過敏原的組成成分十分復雜，每種過敏原的主要抗原均不止一種，比如花生，有Arah1，Arah2，Arah3等數(shù)種抗原組分。每一個國家或地區(qū)的人由于生活習慣、過敏原暴露情況不同，其主要抗原組分也會有差異。同樣是花生過敏，有的地方花生主要過敏原組分是Arah1，另一些地方則是Arah3。由于現(xiàn)有的過敏原檢測中所用的抗原多是從植物或動物組織中提取的總蛋白質(zhì)，含有過敏成分及非過敏成分，而其中所含有的主要抗原組分的質(zhì)和量可能因植物或動物組織來源不同而有差別。因此，用同一個試劑盒在某一個地區(qū)合適，在另一個地區(qū)則可能由于其主要抗原含量低或缺失而檢測不出相應的過敏原。比如對我國花生過敏原的主要抗原組分研究發(fā)現(xiàn)，除了Arah1、Arah2等常見組分外，我國還有一種國外沒有報告過的主要過敏原組分，一個相對分子質(zhì)量為58000的多肽，可以與100%的被檢測的花生過敏者的血清特異性IgE結合（內(nèi)部資料）?？梢源_定這種抗原是我國獨特的一種花生主要過敏原組分，如果檢測花生過敏所用的試劑盒中不含這種組分，就不能夠檢測出由它引起的花生過敏。二、血清過敏原特異性IgE陽性結果與臨床不符的可能原因臨床上也經(jīng)常會遇到檢測出的陽性過敏原與臨床實際不符的情況?；颊哂袝r檢測出多種過敏原特異性IgE，但患者接觸這些過敏原并沒有反應，甚至有的患者既往根本就沒有接觸過該過敏原?？赡苡幸韵略颍?.陽性結果只說明致敏：血清過敏原特異性IgE檢測陽性只說明患者對該過敏原已經(jīng)致敏，而致敏是否會出現(xiàn)臨床癥狀，即是否表現(xiàn)出過敏反應還與患者的免疫功能狀態(tài)、是否合并其他疾病以及是否應用影響免疫功能的藥物有關。免疫功能平衡的致敏者可以不發(fā)病。免疫功能低下如慢性消耗性疾病患者和使用免疫抑制治療的患者也可以不出現(xiàn)癥狀。有些患者可能多年過敏原檢測陽性但沒有臨床癥狀。2.陽性結果不是現(xiàn)有疾病的原因：另外一種常見的情況是，檢測出的陽性過敏原與現(xiàn)有疾病沒有直接關系，而是過去致敏的過敏原。比如，患者曾經(jīng)患有對某種花粉過敏所引發(fā)的過敏性鼻炎，后來由于不再接觸足夠量的花粉而沒有明顯癥狀，但是過敏原檢測依然可以陽性但與現(xiàn)有疾病無關。避免接觸該過敏原對現(xiàn)有疾病的治療無太大意義。3.交叉反應：是由于某些過敏原具有相似的結構或化學基團，在淋巴細胞識別過敏原時，會誤把未致敏的過敏原當作與其結構類似的已致敏過敏原，從而發(fā)生反應。同樣，在過敏原檢測過程中，只要被檢測的過敏原具有與已經(jīng)致敏的過敏原有相同或類似的結構，過敏原檢測也可以出現(xiàn)陽性。食物之間常見交叉過敏，比如雞、鴿子、火雞之間有交叉過敏。對雞蛋過敏者，雖從未吃火雞，但血清火雞特異性IgE也可以陽性。由于花粉、橡膠與植物性食物均是植物來源，他們之間也可以有交叉反應，臨床上可以出現(xiàn)花粉-食物綜合征。比如，對樺樹花粉過敏的患者，對胡蘿卜等食物也可以出現(xiàn)過敏反應。醫(yī)生必須充分了解可能引起交叉反應的過敏原，讓患者同時避免接觸。4.交叉反應性糖類抗原決定簇：近年研究發(fā)現(xiàn)，交叉反應性糖類抗原決定簇（cross-reactingcarbohydratedeterminant，CCD）是造成過敏原檢測生物學假陽性的重要原因。引起速發(fā)型變態(tài)反應的變應原主要是大分子蛋白，其三級結構形成了其特異性的抗原決定簇。研究發(fā)現(xiàn)，某些過敏患者體內(nèi)含有類似結構的糖類分子，可以產(chǎn)生與過敏原結構類似的特異性IgE抗體，在檢測過敏原時顯示陽性反應。但是，CCD并不象真正的過敏原那樣使結合在肥大細胞表面的兩個相應的IgE分子形成交聯(lián)，因此不刺激肥大細胞脫顆粒，不產(chǎn)生臨床癥狀。臨床上對花粉過敏且CCD抗體檢測陽性者可以檢測出花生特異性IgE抗體，但是沒有臨床癥狀，此種情況即是由于CCD干擾造成的花生過敏原檢測假陽性。三、對策1.明確過敏的概念：必須明確過敏在概念認識上的差異，明確血清特異性過敏原檢測并不能解決所有的“過敏”問題。有許多臨床表現(xiàn)類似過敏的疾病尤其是假性變態(tài)反應并不是醫(yī)學上所說的變態(tài)反應，沒有過敏原特異性IgE參與，因此檢測不到過敏原。2.明確血清過敏原特異性IgE檢測的適應證：血清過敏原特異性IgE檢測只能解決速發(fā)型變態(tài)反應的過敏原檢測問題，并不能檢測其他類型過敏反應的過敏原。當對其他類型變態(tài)反應進行血清過敏原特異性IgE檢測時，要么檢測不出過敏原，要么檢測出的過敏原與臨床疾病無關。一般臨床上遇到以下情況時，應該進行血清食物過敏原的檢測：①在進食、聞到味道或接觸某種特定食物后數(shù)分鐘至數(shù)小時內(nèi)發(fā)生皮膚瘙癢、出現(xiàn)風團、呼吸困難、流鼻涕、打噴嚏或全身過敏反應。如果類似反應反復發(fā)生更應該及早進行檢測；②嬰幼兒、兒童及青年人患有中重度的特應性皮炎、濕疹，尤其是常規(guī)治療效果不佳者。由于環(huán)境中吸入過敏原遠比食物過敏原廣泛，難以根據(jù)臨床表現(xiàn)找到臨床癥狀與吸入過敏原暴露之間的關系，因此只要臨床上合并存在可疑速發(fā)型變態(tài)反應的證據(jù)，如①眼癢、結膜紅腫、充血；②鼻癢、噴嚏、流涕；③哮喘；④腹痛、腹瀉；⑤特應性皮炎、蕁麻疹、血管性水腫、速發(fā)型接觸性反應及；⑥嚴重全身反應等，均應該進行檢測。3.明確某一國家或地區(qū)常見的過敏原：由于自然界中的過敏原成千上萬，盲目進行過敏原檢測肯定不可靠。不同國家或地區(qū)的人由于社會環(huán)境、生活習慣不同，其常見過敏原的種類可能會有差異。而且這種差異隨著生產(chǎn)生活的變化還會不斷變化。因此，應該開展各個地區(qū)常見過敏原的檢測和監(jiān)測工作，有針對性地對常見過敏原進行檢測。4.多次檢測、早期檢測和多種過敏原檢測：由于前述IgE半衰期短等諸多原因，檢測時機不合適可能會漏掉真正的過敏原。建議對臨床上過度懷疑速發(fā)型變態(tài)反應但檢測陰性的患者進行多次反復檢測，以避免假陰性。假陰性對于真正的速發(fā)型變態(tài)反應有時有致命的后果。建議盡早對懷疑速發(fā)型變態(tài)反應的患者進行過敏原檢測，以免由于反復接觸過敏原，反復發(fā)病，機體反應性升高使機體對越來越多的過敏原發(fā)生致敏。建議每次盡可能多地檢測過敏原，以檢測出多發(fā)過敏。5.開展分子檢測（組分檢測）：用蛋白提純或基因工程的方法制備高純度的主要抗原分子（組分），用于過敏原的檢測稱為過敏原分子檢測或組分檢測。針對某一國家或地區(qū)的某一過敏原的主要抗原分子進行檢測，可以明顯提高過敏原檢測的敏感性和特異性，并能夠明確陽性反應是否因為交叉反應。比如，國外使用花生主要變應原組分之一的Arah2檢測花生過敏，其敏感性和特異性較經(jīng)典的使用花生總蛋白提取物檢測明顯提高。既往使用黃蜂或蜜蜂總蛋白提取物檢測不明的蜂類叮咬時，由于二者存在交叉反應，黃蜂和蜜蜂均可以檢測陽性，對下一步特異性的變應原減敏治療非常不利。而使用黃蜂或蜜蜂的主要抗原組分進行檢測，可以明確到底是哪一種蜂蜇。6.陽性過敏原的臨床相關性分析：對檢測出的陽性過敏原要