《醫(yī)院處方點評管理規(guī)范》蘇治國處方點評管理規(guī)范衛(wèi)生部抗菌藥物臨床應用監(jiān)測網(wǎng)

－2007年上半年相關數(shù)據(jù)項目《監(jiān)測網(wǎng)》均值手術(shù)組Ⅰ類切口抗菌藥物使用率（%）97.8手術(shù)組Ⅱ類切口抗菌藥物使用率（%）98.9手術(shù)組Ⅲ類切口抗菌藥物使用率（%）100.0Ⅰ類切口術(shù)后平均用藥天數(shù)6.9Ⅰ類切口手術(shù)病人術(shù)前≤2小時預防用藥比例（%）33.3處方點評管理規(guī)范－手術(shù)組不合理用藥情況不合理用藥表現(xiàn)衛(wèi)生部《監(jiān)測網(wǎng)》均值(%)200520062007無明確適應癥6.4

16.717.4藥物選擇15.915.716.5單劑量14.615.78.4每日用藥次數(shù)9.5溶媒0.73.3用藥途徑0.30.81.3更換藥品6.26.36.1聯(lián)合用藥7.89.08.3圍手術(shù)期用藥時間48.951.946.9衛(wèi)生部抗菌藥物臨床應用監(jiān)測網(wǎng)處方點評管理規(guī)范規(guī)范處方點評，規(guī)定處方點評組織管理、程序與方法，提高點評質(zhì)量。發(fā)現(xiàn)用藥問題，充分掌握本機構(gòu)醫(yī)師臨床用藥的合理性建立用藥監(jiān)測、實施干預措施提高處方質(zhì)量促進合理用藥第一章總則第一條：制定本《規(guī)范》的依據(jù)與目的處方點評管理規(guī)范

處方點評是根據(jù)相關法規(guī)、技術(shù)規(guī)范，對處方書寫的規(guī)范性及藥物臨床使用的適宜性（用藥適應證、藥物選擇、給藥途徑、用法用量、藥物相互作用、配伍禁忌等）進行評價，發(fā)現(xiàn)存在或潛在的問題，制定并實施干預和改進措施，促進臨床藥物合理應用的過程。第二條：明確處方點評定位：包括處方審查和藥物使用評價（DUE）處方點評管理規(guī)范2.意義有利于發(fā)揮醫(yī)務人員在藥物使用過程中的作用與責任感有利于提升藥物治療水平，提高醫(yī)療質(zhì)量有利于處方或用藥醫(yī)囑以及調(diào)劑工作的規(guī)范，防范發(fā)生與用藥有關的錯誤有利于降低醫(yī)療費用，節(jié)約醫(yī)療衛(wèi)生資源有利于提高患者對醫(yī)院和醫(yī)務人員信任度，改善醫(yī)患關系與構(gòu)建和諧社會處方點評管理規(guī)范第三條：論述了處方點評性質(zhì)、醫(yī)院應建立處方點評制度處方點評性質(zhì)：是“醫(yī)療質(zhì)量”和“藥品應用管理”的組成部分，是提高藥物治療水平重要措施規(guī)定醫(yī)院要建立“處方點評制度”，并要組織實施本《規(guī)范》主要對象是一、二、三級醫(yī)院，特別是三級和二級醫(yī)院；基層醫(yī)療機構(gòu)參照執(zhí)行處方點評管理規(guī)范第四條：明確規(guī)定了醫(yī)院層面的責任醫(yī)院應當規(guī)范醫(yī)師處方行為醫(yī)院應落實處方審核、調(diào)配、校對發(fā)藥和用藥交待有關規(guī)定，把規(guī)范調(diào)劑工作提高到是醫(yī)院層面的責任對醫(yī)務人員進行合理用藥知織培訓與教育應當制定持續(xù)改進與落實措施處方點評管理規(guī)范

第二章組織管理

第五條～第八條：規(guī)定了處方點評組織管理第五條：規(guī)定了負責領導和組織實施部門在院長領導下、具體委托“醫(yī)院藥事管理組織”和“醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理組織”負責領導組織實施單位：醫(yī)療管理部門（醫(yī)務處科、門診部）和藥學部門處方點評管理規(guī)范第六條：規(guī)定成立專家組：組成人員、職責任務在藥事管理組織下成立處方點評專家組專家組組成人員：由本醫(yī)院藥學、醫(yī)學、微生物學、醫(yī)療管理（醫(yī)務、門診、護理、感染管理）等學科專家和管理部門領導組成專家組定位（職責任務):提供指導、咨詢等技術(shù)支持對某一案例用藥是否適宜有爭議時，應由點評專家裁定處方點評管理規(guī)范第七條：規(guī)定處方點評由藥學部門具體負責，應成立處方點評小組第八條：規(guī)定點評小組藥師資質(zhì)：技術(shù)水平：系統(tǒng)藥學專業(yè)知識；較豐富藥物合理應用知識獲得信息能力：具有獲得新藥和臨床正確、適宜使用藥物新知識的能力熟悉相關的藥事法律法規(guī)有交流溝通技能實踐經(jīng)驗：有較豐富臨床用藥經(jīng)驗藥學專業(yè)技術(shù)職務任職資格：二級以上醫(yī)院主管藥師以上；其他醫(yī)院藥師以上處方點評管理規(guī)范

第三章處方點評的實施第九條：處方點評抽樣方法和抽樣率：抽樣方法、抽樣率依據(jù)：本醫(yī)院實際情況：診療科目、臨床科沒置、診療量門急診處方的抽樣率不應少于總處方量的1‰，且每月點評處方絕對數(shù)不應少于100張；病房（區(qū)）醫(yī)囑單的抽樣率（按出院病歷數(shù)計）不應少于1%，且每月點評出院病歷絕對數(shù)不應少于30份具體抽樣方案：藥學部門與醫(yī)療管理部門決定處方點評管理規(guī)范第十條：規(guī)定處方點評實施辦法點評小組按已確定的抽樣辦法抽取處方或病歷門急診處方點評結(jié)果填寫“處方點評工作表”病房（區(qū)）以每位患者病歷為依據(jù)對用藥醫(yī)囑進行綜合點評病房（區(qū)）點評工作表，可根據(jù)本醫(yī)院實際情況，參考“處方點評工作表”自行設計處方點評與填寫的“處方點評工作表”應當真實反應本醫(yī)院臨床用藥的實際情況處方點評管理規(guī)范第十一條：規(guī)定了專項處方點評目的：對臨床用藥中存在的缺陷，尋找規(guī)律牲的問題、提出改進對策，提升臨床用藥質(zhì)量，促進藥物合理應用，節(jié)省衛(wèi)生資源。實際是藥物臨床使用評價專項點評選題：可按某類或某一藥物、或者某一疾病的用藥為中心，進行調(diào)研與專項點評要重視超藥品說明書用藥問題規(guī)定三級以上醫(yī)院要實行“專項處方點評”，建議二級醫(yī)院也應學會和開展“專項處方點評”處方點評管理規(guī)范

醫(yī)院對超藥品說明書用藥應有規(guī)定說明書有法律性，故規(guī)定臨床用藥要按說明書我國有較多說明書編寫不夠規(guī)范醫(yī)院對已成常規(guī)性的超說明書用藥應有規(guī)定要有權(quán)威的循證醫(yī)學依據(jù)要經(jīng)藥事管理委員會和倫理委員會討論同意寫入本院“藥品處方集”

使用時對患者要實行告知處方點評管理規(guī)范第十二條：規(guī)定了處方點評工作應堅持的基本原則：堅持科學、公正、實事求是的原則處方點評要有完整的書面記錄，并要堅持客觀、準確的原則每次處方點評后應有小結(jié)，至少每年應進行一次較全面的總結(jié)對不規(guī)范處方和不合理用藥情況，應有醫(yī)療管理部門通知當事人和所在臨床科室或藥學部門藥學部門要關注自身存在的不足、特別是調(diào)劑工作中存在的問題處方點評管理規(guī)范第十三條：規(guī)定了點評后發(fā)現(xiàn)問題的上報部門上報醫(yī)療管理部門：主要是醫(yī)務部處（科）、門診部，以及護理部（護士用藥中的問題）上報藥學部門：本部門存在的問題，進行干預、糾正；在藥學專業(yè)技術(shù)上為醫(yī)療管理部門和臨床科室提供支持和咨詢第十四條：規(guī)定醫(yī)院應探索利用和建立電子信息處方點評系統(tǒng)，逐步實現(xiàn)處方點評自動化處方點評管理規(guī)范

第四章處方點評結(jié)果第十五條：規(guī)定處方點評結(jié)果分為：合理與不合理第十六條：明確了不合理處方包括：不規(guī)范、用藥不適宜、超常等三類處方第十七條：規(guī)定了不規(guī)范處方范圍主要是指未執(zhí)行《處方管理辦法》第二章“處方管理的一般規(guī)定”未按“處方標準”、規(guī)范書寫前紀、正文、后記有關內(nèi)容調(diào)劑工作不規(guī)范，對處方未進行適宜性審核處方點評管理規(guī)范第十八條：規(guī)定了用藥不適宜處方范圍主要是指不合理用藥：包括適應證、選用藥品與劑型、用法用量、給藥途徑、聯(lián)合用藥重點患者用藥交待與指導、重點患者的處方審核用藥監(jiān)測與監(jiān)護第十九條：明確了超常處方的含義與范圍主要是指無正當理由、超出一般常規(guī)的不正常用藥現(xiàn)象包括：無適應證、開高價藥、隨意超說明書用藥、大處方、開人情方、開方與個人或科室經(jīng)濟利益掛鉤處方點評管理規(guī)范不規(guī)范處方1.處方的前記、正文、后記內(nèi)容缺項，書寫不規(guī)范或者字跡難以辨認的；2.醫(yī)師簽名、簽章不規(guī)范或者與簽名、簽章的留樣不一致的；3.藥師未對處方進行適宜性審核的（處方后記的審核、調(diào)配、核對、發(fā)藥欄目無審核調(diào)配藥師及核對發(fā)藥藥師簽名，或者單人值班調(diào)劑未執(zhí)行雙簽名規(guī)定）；處方點評管理規(guī)范4.兒科處方中新生兒、嬰幼兒年齡未寫日、月齡的；5.西藥、中成藥與中藥飲片未分別開具處方的；6.未使用藥品規(guī)范名稱開具處方的；7.藥品的劑量、規(guī)格、數(shù)量、單位等書寫不規(guī)范或不清楚的；8.用法、用量使用“遵醫(yī)囑”、“自用”等含糊不清字句的；處方點評管理規(guī)范9.處方修改未簽名并注明修改日期，或藥品超劑量使用未注明原因和再次簽名的；10.開具處方未寫臨床診斷或臨床診斷書寫不全的；11.單張門急診處方超過五種藥品的；12.無特殊情況下，門診處方超過7日用量，急診處方超過3日用量，慢性病、老年病或特殊情況下需要適當延長處方用量未注明理由的；

處方點評管理規(guī)范13.開具麻醉藥品、精神藥品、醫(yī)療用毒性藥品、放射性藥品等特殊管理藥品處方未執(zhí)行國家有關規(guī)定的；14.醫(yī)師未按照抗菌藥物臨床應用管理規(guī)定開具抗菌藥物處方的;15.中藥飲片處方藥物未按照“君、臣、佐、使”的順序排列，或未按要求標注藥物調(diào)劑、煎煮等特殊要求的。處方點評管理規(guī)范用藥不適宜處方適應證不適宜的； 遴選的藥品不適宜的；藥品劑型或給藥途徑不適宜的；無正當理由不首選國家基本藥物的； 用法用量不適宜的；聯(lián)合用藥不適宜的；重復給藥的；有配伍禁忌或者不良相互作用的；其它用藥不適宜情況的。 處方點評管理規(guī)范不用本人卡開藥的；25處方點評管理規(guī)范超常處方1.無適應證用藥；2.無正當理由開具高價藥的；3.無正當理由超說明書用藥的；4.無正當理由為同一患者同時開具2種以上藥理作用相同藥物的。

處方點評管理規(guī)范

第五章點評結(jié)果的應用與持續(xù)改進第二十條：規(guī)定點評結(jié)果要經(jīng)藥學和醫(yī)療管理部門審核，并應進行后期處置定期公布處方點評結(jié)果，通報不合理用藥情況根據(jù)處方點評發(fā)現(xiàn)的問題，進行綜合分析評價，提出改進建議，并向兩個委員會報告及時發(fā)現(xiàn)與防止藥品或用藥中可能發(fā)現(xiàn)的隱患處方點評管理規(guī)范第二十一條：規(guī)定點評結(jié)果處置程序

→報告兩個委員會→兩個委員會制定改進措施→責成醫(yī)療管理部門和有關科室改進第二十二條：規(guī)定處方點評結(jié)果應當納入醫(yī)院評審標準和醫(yī)師考核指標體系第二十三條：規(guī)定醫(yī)院要建立相關的奨懲制度，處方點評結(jié)果應當納入相關科室及其人員績效考核指標

處方點評管理規(guī)范

第六章監(jiān)督管理第二十四條：規(guī)定要求各級衛(wèi)生行政部門應加強對處方點評工作的領導與監(jiān)管第二十五條：罰則開具不合理處方和調(diào)劑者應進行教學培訓、批評：一周考核周期內(nèi)5次以上開具不合理處方者、離職培訓；造成嚴重損害的，按有關法規(guī)進行處罰。對開具超常處方者應當按照《處方管理辦法》第四十五條規(guī)定處理處方點評管理規(guī)范第二十六條：規(guī)定對藥師的處罰規(guī)定未按規(guī)定：審核處方、調(diào)劑藥品、進行用藥交待、未對不合理處方進行有效干預的。一般情況應當進行批評、教育培訓。對患者造成嚴重損害的，應當依據(jù)相關法律、法規(guī)給予處罰。第二十七條：本條規(guī)定：因不合理用藥對患者造成損害的，醫(yī)院應承擔相應的法律責任處方點評管理規(guī)范附件：規(guī)定了處方點評工作表（增加了幾項）及注解、問題處方代碼處方醫(yī)師處方日期審核、調(diào)配藥師核對、發(fā)藥藥師是否合理存在問題代碼處方點評管理規(guī)范提要一、制定《醫(yī)院處方點評管理規(guī)范》背景二、制定《醫(yī)院處方點評管理規(guī)范》目的、定位與意義三、《醫(yī)院處方點評管理規(guī)范》主要內(nèi)容四、專項處方點評處方點評管理規(guī)范專項處方點評根據(jù)藥事管理和藥物臨床應用管理的現(xiàn)狀和存在的問題，確定點評的范圍和內(nèi)容對特定的藥物或特定疾病的藥物（如國家基本藥物、血液制品、中藥注射劑、腸外營養(yǎng)制劑、抗菌藥物、輔助治療藥物、激素等臨床使用及超說明書用藥、腫瘤患者和圍手術(shù)期用藥等）使用情況進行的處方點評。處方點評管理規(guī)范重點監(jiān)控項目抗菌藥物、圍手術(shù)期用藥血液制品中藥注射劑單獨使用的靜脈營養(yǎng)制劑輔助治療藥物激素圍手術(shù)期用藥腫瘤患者超說明書用藥暢銷藥品動態(tài)處方點評管理規(guī)范35確立職責任務處方、醫(yī)囑的用藥調(diào)查確定評價的范圍與目標建立藥物使用評價標準、設定目標實施動態(tài)監(jiān)測、收集數(shù)據(jù)并整理結(jié)果數(shù)據(jù)分析反饋結(jié)果、干預、通報（超常預警）與制定行動計劃檢查評估結(jié)果與后續(xù)追蹤藥物應用評價的步驟處方點評管理規(guī)范36處方、醫(yī)囑的用藥調(diào)查

確定評價的范圍和目標按藥物來確定按疾病或人群臨床的反應和患者的投訴

……

確定可能存在的藥物使用問題的調(diào)查方法運用ABC/VEN/DDD分析、用藥調(diào)查

ADR報告

AMR報告處方點評管理規(guī)范37問題需要進行藥物應用評價的藥物有哪些？需要進行藥物應用評價的疾病、人群有哪些？處方點評管理規(guī)范38確定評價的范圍與目標（1）用量大的藥物ADR發(fā)生率高的藥物治療窗較窄的藥物價格昂貴的藥物抗菌藥物（預防、治療）高風險藥品

關注容易發(fā)生問題的高風險藥物注射劑（如中藥注射液）針對處方集手冊評估