編號：收養(yǎng)評估報告（樣本）收養(yǎng)申請人：家庭住址：聯(lián)系電話：評估機構(gòu)名稱（評估小組）：出具日期：***民政局印制收養(yǎng)申請人情況姓名男：女：出生日期身份證件號民族宗教信仰受教育程度職業(yè)工作單位健康狀況婚姻狀況家庭收入狀況子女情況（包括婚生子女、非婚生子女、繼子女、養(yǎng)子女）家庭其他成員（包括父母、兄弟姐妹等）現(xiàn)居住地戶籍所在地聯(lián)系方式主要經(jīng)歷興趣愛好業(yè)余生活溝通技能收養(yǎng)動機和準(zhǔn)備經(jīng)濟狀況（包括工資性收入、非工資性收入；家庭年支出；參加社會保險情況；家庭負債情況等）撫養(yǎng)、教育能力和安排（包括生活照料、培養(yǎng)、教育計劃，特殊情況和變故的監(jiān)護安排）居住狀況（包括房產(chǎn)地址、面積、戶型、建房年代、環(huán)境等）品德品行鄰里關(guān)系社區(qū)環(huán)境（包括基礎(chǔ)公共服務(wù)設(shè)施、醫(yī)療、教育及交通配套情況）共同生活家庭成員狀況對待收養(yǎng)態(tài)度健康狀況品德品行及家庭和睦情況收養(yǎng)家庭與被收養(yǎng)人融合情況（包括收養(yǎng)申請人及共同生活的家庭成員與被收養(yǎng)人融合情況）被收養(yǎng)人意愿（8周歲以上或不滿8周歲但有表達意愿能力的兒童）送養(yǎng)人對收養(yǎng)人意見評估過程中發(fā)現(xiàn)需要報告的情形其他需要說明的情況評估指標(biāo)收養(yǎng)能力評分：融合評估：（優(yōu)）（良）（差）評估意見評估人員簽名：年月日評估結(jié)論評估機構(gòu)負責(zé)人簽名（公章）：年月日備注收養(yǎng)申請人對“不合格”的評估結(jié)論有異議的，應(yīng)當(dāng)自收到評估報告之日的次日起5個工作日內(nèi)，書面向收養(yǎng)登記機關(guān)提出復(fù)核申請，逾期視為認可評估結(jié)論。聯(lián)系電話：。注：收養(yǎng)登記機關(guān)開展收養(yǎng)評估的，“評估機構(gòu)名稱”處填寫管轄民政部門的名稱，“評估機構(gòu)負責(zé)人簽名”處由民政部門主要負責(zé)人簽名，“評估機構(gòu)蓋章”處加蓋民政部門公章；第三方機構(gòu)開展收養(yǎng)評估的，“評估機構(gòu)負責(zé)人簽名”處由評估機構(gòu)法定代表人簽名，“評估機構(gòu)蓋章”處加蓋評估機構(gòu)公章。收養(yǎng)評估小組工作情況評估小組組成評估小組組成文件或合同依據(jù)/評估小組成員及資質(zhì)情況工作實施工作計劃/會談、調(diào)查情況/有無遇阻、利誘等影響評估實施