第二節(jié)心力衰竭01第二節(jié)心力衰竭心力衰竭：是各種心臟結構或功能性疾病導致心室充盈和（或）射血能力受損而引起的一組臨床綜合征。概述01第二節(jié)心力衰竭概述01第二節(jié)心力衰竭概述01第二節(jié)心力衰竭心室功能的決定因素概述01第二節(jié)心力衰竭心臟的收縮和(或)舒張功能發(fā)生障礙心輸出量絕對或相對下降不能滿足機體代謝需要概述01第二節(jié)心力衰竭收縮性心力衰竭充血性心力衰竭舒張性心力衰竭

指心肌收縮力下降使心排血量下降，不能滿足機體代謝的需要，器官、組織血液灌注不足，同時出現肺循環(huán)和（或）體循環(huán)淤血的表現。

心力衰竭因其通常伴有肺循環(huán)和（或）體循環(huán)的被動性充血。

少數情況下心排血量正常，但由于異常增高的左心室充盈壓使肺靜脈回流受阻而導致肺循環(huán)淤血，見于高血壓或冠心病早期。概述01第二節(jié)心力衰竭心功能不全心力衰竭經器械檢查提示心臟功能已不正常，但尚未出現臨床癥狀的狀態(tài)伴有臨床癥狀的心功能不全概述01第二節(jié)心力衰竭基本病因我國引起慢性心衰的常見基礎心臟?。汗谛牟?、高血壓慢性心力衰竭01第二節(jié)心力衰竭基本病因1.原發(fā)性心肌損害（1）缺血性心肌損害：心肌梗死（2）心肌炎和心肌病（3）心肌代謝障礙性疾?。禾悄虿?.心室負荷過重（1）壓力負荷（后負荷）過重左室壓力負荷過重：高血壓、主動脈瓣狹窄等右室壓力負荷過重：肺動脈高壓、肺動脈瓣狹窄等（2）容量負荷（前負荷）過重:瓣膜關閉不全,間隔缺損慢性心力衰竭01第二節(jié)心力衰竭基本病因1.原發(fā)性心肌損害各種原因的心肌炎冠狀動脈粥樣硬化心肌缺血或壞死心肌收縮力明顯減弱心力衰竭慢性心力衰竭01第二節(jié)心力衰竭基本病因2.前負荷（容量負荷）過重主動脈瓣或二尖瓣關閉不全、室間隔缺損、動脈導管未閉

心室舒張期回流血量過多左心室舒張期負荷過重左心

衰竭先天性房間隔缺損心室舒張回流的血量過多右心室舒張期負荷過重右心

衰竭貧血、甲狀腺機能亢進等高心排血量疾病心室舒張回流的血量過多左、右心室舒張期負荷過重慢性心力衰竭全心

衰竭01第二節(jié)心力衰竭基本病因2.后負荷（壓力負荷）過重高血壓、主動脈瓣狹窄或左心室流出道梗阻左心室收縮期負荷過重左心衰竭右心室收縮期負荷過重右心衰竭肺動脈高壓、右心室流出道梗阻慢性心力衰竭01第二節(jié)心力衰竭誘因1.感染呼吸道感染———最常見，最重要的誘因2.心律失常心房顫動———誘發(fā)心衰的最重要因素3.血容量增加

4.過度勞累、情緒激動5.妊娠、分娩6.治療不當利尿藥、降壓藥7.原有心臟病加重或并發(fā)其他疾病

冠心病發(fā)生心梗慢性心力衰竭01第二節(jié)心力衰竭病理生理1.代償機制2.心衰時各種體液因子的改變3.心肌損害與心室重構慢性心力衰竭01第二節(jié)心力衰竭病理生理1.代償機制（1）Frank-Starling機制：增加前負荷（2）心肌肥厚：后負荷增加時的主要機制（3）神經體液代償機制①交感神經興奮性增強：增強心肌收縮力，提高心率，以提高心排血量②RAAS激活：心肌收縮力增強，調節(jié)血液的再分配，保證心、腦等重要器官的血液供應

慢性心力衰竭01第二節(jié)心力衰竭病理生理正常心力衰竭2.5心臟指數L/min.m2低排充血061218左心室功能曲線左心室舒張末壓（mmHg）慢性心力衰竭心室舒張末期容積增加舒張末期壓力增高心房壓、靜脈壓隨之升高增加心排血量及心臟做功量回心血量增多增加心臟前負荷（容量負荷）心肌收縮力減弱(1)Frank-Starling

代償機制01第二節(jié)心力衰竭病理生理（2）心肌肥厚心肌收縮力減弱心肌肥厚心肌收縮力增強克服后負荷阻力心排血量在相當長時間內維持正常慢性心力衰竭01第二節(jié)心力衰竭病理生理（3）神經體液代償機制——交感神經興奮性增強心肌β1腎上腺素能受體作用于對心肌有直接毒性作用心肌收縮力減弱血中去甲腎上腺素水平升高心肌收縮力增強心率加快增加心排血量心肌耗氧量增加心臟后負荷增加外周血管收縮慢性心力衰竭01第二節(jié)心力衰竭病理生理（3）神經體液代償機制——RAAS激活慢性心力衰竭01第二節(jié)心力衰竭病理生理2.心衰時各種體液因子的改變①心鈉肽和腦鈉肽：對抗水、鈉潴留，心衰時降解很快，對抗作用減弱②精氨酸加壓素：心衰時升高，水的潴留增加③內皮素：具有很強的收縮血管的作用，心衰時血漿內水平升高慢性心力衰竭01第二節(jié)心力衰竭病理生理3.心肌損害與心室重構①在心室擴大或心室肥厚的這個過程中，心肌細胞、胞外基質、膠原纖維網等均有改變，稱為心室重構。②是心衰發(fā)生發(fā)展的基本機制。③基礎心臟病不同，進展速度不同，但心室重構病理變化仍可不斷發(fā)展，心衰必然會出現，最終導致不可逆的終末階段。慢性心力衰竭01第二節(jié)心力衰竭左心衰竭

臨床表現

肺淤血達到一定程度表現：端坐呼吸最典型表現夜間陣發(fā)性呼吸困難（心源性哮喘）最嚴重形式呈急性左心衰急性肺水腫左心衰竭——臨床最為常見主要表現肺淤血和心排血量降低表現①最主要的癥狀程度不同的呼吸困難最早出現的癥狀勞力性呼吸困難01第二節(jié)心力衰竭左心衰竭④腎功能損害癥狀：尿少，血尿素氮和血肌酐升高⑤體征：除基礎心臟病體征外，一般均有心臟擴大、舒張期奔馬律、肺動脈瓣區(qū)第二心音亢進、肺部濕啰音②咳嗽、咳痰、咯血咳痰：漿液性、白色泡沫樣或粉紅色泡沫樣咯血：痰中帶血、大咯血③心排血量降低表現：乏力，疲倦，頭暈，心慌，血壓降低等臨床表現01第二節(jié)心力衰竭右心衰竭主要表現：體循環(huán)淤血（1）癥狀①消化道癥狀：最常見癥狀②勞力性呼吸困難

（2）體征①頸靜脈充盈或怒張②肝頸靜脈返流征陽性③肝臟腫大，伴壓痛④水腫：首先出現于身體低垂部位，對稱性，凹陷性，重時全身水腫臨床表現01第二節(jié)心力衰竭全心衰竭（1）右心衰繼發(fā)于左心衰而形成全心衰（2）左心衰的呼吸困難可因右心衰而減輕（3）主要為心排血量減少癥狀和體征臨床表現01第二節(jié)心力衰竭心功能分級I級體力活動不受限制，日?；顒硬灰鸱αΑ⑿募?、呼吸困難或心絞痛癥狀II級體力活動輕度受限。休息時無自覺癥狀，平時一般活動可出現上述癥狀，休息后很快緩解體力活動明顯受限，少于平時一般活動即可引起上述癥狀，休息較長時間后癥狀方可緩解

Ⅳ級III級不能從事任何體力活動，休息時亦有癥狀，體力活動后加重臨床表現01第二節(jié)心力衰竭心力衰竭分期有高危因素，無心臟結構異常或心衰表現A期B期有心肌重塑或結構異常，無心衰表現C期目前或既往有心衰表現D期難治性終末期心衰臨床表現01第二節(jié)心力衰竭評定標準6分鐘步行試驗適應證是用以評定慢性心衰患者運動耐力的方法。測定6分鐘步行距離。優(yōu)點簡單易行、安全、方便步行距離＜150m，表明重度心功能不全步行距離150~425m，為中度心功能不全步行距離426~550m，為輕度心功能不全意義評價心臟儲備功能，評價心衰治療的療效。臨床表現01第二節(jié)心力衰竭2000X線檢查

超聲心動圖放射性核素檢查創(chuàng)傷性血流動力學檢查實驗室及其他檢查01第二節(jié)心力衰竭1.病因治療去除基本病因、消除誘因是關鍵2.一般治療

休息和活動，飲食治療等

3.藥物治療利尿劑：最常用藥物常用藥：呋塞米、氫氯噻嗪治療要點01第二節(jié)心力衰竭3.藥物治療洋地黃類地高辛--中度心衰維持治療西地蘭--心衰加重時，尤其是心衰伴快速房顫者毒毛花苷K

--用于急性心衰治療要點01第二節(jié)心力衰竭潛在并發(fā)癥：洋地黃中毒活動無耐力

主要護理診斷氣體交換受損體液過多

有皮膚完整性受損的危險

01第二節(jié)心力衰竭

1.病情觀察密切觀察呼吸情況和呼吸困難程度觀察心排血量不足表現監(jiān)測動脈血氣分析結果觀察患者水腫情況，每日測量體重準確記錄24h出入水量

護理措施01第二節(jié)心力衰竭

2.起居護理

嚴重心衰時應嚴格臥床休息，癥狀好轉后可適當地在床上或床邊活動；

根據呼吸困難和水腫程度采取舒適體位。有胸水或腹水患者宜取半臥位，嚴重呼吸困難時取端坐位，必要時雙腿下垂，以減輕呼吸困難。

護理措施01第二節(jié)心力衰竭

3.飲食護理控制水鈉攝入:輕度心衰＜5g/d，中度心衰＜2.5g/d，重度心衰＜1g/d為宜；限制含鈉高的食物；水腫不很嚴重或利尿效果良好時，不必嚴格限鹽?？刂埔后w入量，一般＜1500ml/d。護理措施01第二節(jié)心力衰竭4.用藥護理（1）利尿劑遵醫(yī)囑正確使用利尿劑，注意觀察藥物不良反應用藥時監(jiān)測血鉀用噻嗪類或袢利尿劑時多食含鉀豐富食物（鮮橙汁、西紅柿汁、香蕉等），必要時遵醫(yī)囑補充鉀鹽腎功能不全及高鉀血癥者禁用螺內酯，少尿或無尿者慎用氨苯蝶啶利尿劑的應用時間選擇早晨或日間為宜護理措施01第二節(jié)心力衰竭

4.用藥護理（2）ACEI用藥期間需監(jiān)測血壓避免體位的突然改變監(jiān)測血鉀水平和腎功能若出現不能耐受的咳嗽或血管神經性水腫應停止用藥護理措施01第二節(jié)心力衰竭

4.用藥護理

（3）β受體阻滯劑用藥期間監(jiān)測心率和血壓當心率＜50次/分時暫停給藥護理措施01第二節(jié)心力衰竭

4.用藥護理（4）洋地黃類預防洋地黃中毒①對洋地黃較敏感的患者使用時嚴密觀察用藥反應②奎尼丁、胺碘酮、維拉帕米、阿司匹林等藥物增加中毒可能性，用藥前應詢問有無上述藥物及洋地黃用藥史護理措施01第二節(jié)心力衰竭

4.用藥護理（4）洋地黃類預防洋地黃中毒③必要時監(jiān)測地高辛濃度④嚴格按醫(yī)囑給藥，脈搏＜60次/分或節(jié)律不規(guī)則應暫停服藥⑤用毛花苷C或毒毛花苷K時務必稀釋后緩慢（10~15min）靜注，同時監(jiān)測心率、心律及心電圖變化。

護理措施01第二節(jié)心力衰竭

洋地黃中毒處理①立即停用洋地黃②快速性心律失?；颊撸貉洕舛鹊?，則靜脈補鉀血鉀不低，可用利多卡因或苯妥英鈉一般禁用電復律，以免引起心室顫動③傳導阻滯及緩慢性心律失?；颊撸喊⑼衅菲は禄蜢o脈注射護理措施01第二節(jié)心力衰竭

5.對癥護理呼吸困難：遵醫(yī)囑吸氧水腫：處理一