醫(yī)療保險試題第一篇：醫(yī)療保險試題醫(yī)保試題一、填空題（30題，每空1分，共50分）1、《中華人民共和國社會保險法》自2011年7月1日日起施行。2、在一個醫(yī)療年度內(nèi)“老年城鎮(zhèn)居民”和“一般城鎮(zhèn)居民”統(tǒng)籌基金最高支付限額是12萬元。3、自2010年7月1日日起參加城鎮(zhèn)居民醫(yī)保的，除按規(guī)定補繳外，自繳費之日起設(shè)置6個月過渡期，過渡期內(nèi)發(fā)生的醫(yī)療費用不予報銷。4、淄博市勞動保障咨詢服務(wù)熱線為12333。5、參保居民到市外醫(yī)院住院需提供市三級級以上醫(yī)院開具的診斷證明。6、長期處于停產(chǎn)、停業(yè)或半停產(chǎn)、半停業(yè)狀態(tài)，以及職工月平均收入連續(xù)6個月以上達不到當?shù)仄髽I(yè)最低工資標準，且無力按時足額繳納社會保險費、累計欠繳1年以上的單位均可申請為困難企業(yè)。7、在困難企業(yè)被認定批復(fù)后，其退休人員將不再受在職人員是否繳費限制，即可正常享受基本醫(yī)療保險待遇。8、困難企業(yè)以參保時上年度全市社會平均工資的百分之五繳納醫(yī)療保險費，享受住院醫(yī)療保險待遇，不建立個人醫(yī)療帳戶。9、個人帳戶資金和大額醫(yī)療費救助基金實行統(tǒng)收統(tǒng)支。10、城鎮(zhèn)職工個人帳戶支付的醫(yī)療費用由市醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)統(tǒng)一結(jié)算。11、對于退休人員占在職職工人數(shù)比例較高的單位，參加醫(yī)療保險時，須收取一次性風險儲備金。12、外地調(diào)入本市的參保人員，轉(zhuǎn)入前與轉(zhuǎn)入后的醫(yī)療保險實際繳費年限合并計算。13、用人單位和個人參加職工醫(yī)療保險，應(yīng)足額連續(xù)繳納基本醫(yī)療保險費。14、自2009年1月1日起，單位職工視同補繳時間為2002年1月，個體勞動者視同補繳時間為2004年7月。15、職工大額醫(yī)療費救助基金按上年度在崗職工平均工資的0.5%標準籌集。16、對于已建立個人帳戶的，在職職工大額醫(yī)療救助費年初從其個人帳戶資金中扣除50%，個人繳納50%。17、城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金建立上解和調(diào)劑制度。18、全市醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金實行市級統(tǒng)籌、分級管理、計劃控制定額調(diào)劑的管理辦法。19、市屬破產(chǎn)企業(yè)的政府補貼由市財政全額負擔。20、一至六級殘疾軍人全部參加城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險，并同時參加、大額醫(yī)療救助。21、國家公務(wù)員醫(yī)療補助經(jīng)費實行以收定支、合理使用、專項管理、收支平衡的管理辦法。22、單位新招用的距法定退休年齡不足5年的個體勞動者，其醫(yī)療保險實際繳費年限滿10年以上的，退休后可享受退休人員基本醫(yī)療保險待遇。23、城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金最高支付限額為7萬元,大額醫(yī)療救助金的最高支付限額為30萬元。24、城鎮(zhèn)居民的住院醫(yī)療費用設(shè)置起付標準，在本年度首次住院的，起付標準分別為：一級醫(yī)院100元，二級醫(yī)院300元，三級醫(yī)院500元。25、出市外轉(zhuǎn)診住院的非協(xié)議醫(yī)院職工先負擔20%，再按比例報銷；出市外轉(zhuǎn)診住院的協(xié)議醫(yī)院居民先負擔15%按比例報銷。26、職工慢性病有35，民慢性病有,9種。27、參保職工繳納的全部基本醫(yī)療保險費及用人單位繳納的基本醫(yī)療保險費的一部分，劃入個人賬戶，即參保人以本人的繳費工資為基數(shù)，不滿45周歲的按2.7%劃入，45周歲及其以上的按3.3%劃入；退休人員以本人基本養(yǎng)老金為基數(shù)，按4.6%劃入。28、個體勞動者參加城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險，首次參保實行6個月過渡期。29、我市城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險普通門診統(tǒng)籌自2011年1月1日日開始實施。30、享受普通門診統(tǒng)籌待遇的參保人，在簽約醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)治療，發(fā)生符合規(guī)定的門診醫(yī)療費用，由門診統(tǒng)籌基金按以下標準支付：門診醫(yī)療費用起付標準為30元，年度內(nèi)門診統(tǒng)籌基金最高支付限額為50元，起付標準以上至900最高支付限額以下部分由門診統(tǒng)籌基金支付30%，剩余70%由本人現(xiàn)金自負。年內(nèi)普通門診起付標準納入慢性病、住院起付標準計算，門診統(tǒng)籌基金最高支付限額與基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金最高支付限額合并計算。二、判斷題（5題，每題1分，共5分）1、城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險以家庭為單位捆綁式參保。（對）2、一個醫(yī)療年度內(nèi)未發(fā)生門診醫(yī)療費用的城鎮(zhèn)居民，下一年度普通門診醫(yī)療費不能累計使用。（錯）3、參加醫(yī)療保險的個體勞動者達到法定退休年齡，實際繳費年限滿10年即可。（錯）4、慢性病毒性肝炎屬于職工慢性病種也屬于居民慢性病種。（對）5、城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險卡只限于本人使用。（對）三、簡答題（6題，每題5分，共30分）1、《關(guān)于完善城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療政策有關(guān)問題的通知》中“將新生兒納入城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險基金支付范圍是如何規(guī)定的自2010年1月1日起，將新生兒納入城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險保障范圍，實現(xiàn)新生兒“落地參?！?。每年6月30日前出生的，出生當年按全年個人繳費標準繳納；7月1日以后出生的，出生當年安全年個人繳費標準的50%繳納，不收取財政補助部分。自出生之日起三個月內(nèi)辦理參保手續(xù)的，期間發(fā)生的祝愿費用納入城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險基金支付范圍。2、已參加城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險的一般城鎮(zhèn)居民，其參加城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險的繳費年限與城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險的繳費年限如何折算？已參加城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險的一般城鎮(zhèn)居民，實現(xiàn)就業(yè)后轉(zhuǎn)為參加城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險的，可從其城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險參保之日起補繳醫(yī)療保險費用，已補繳時上年度全省在崗職工平均工資為基數(shù)，按2%的比例進行繳納。補繳后，補繳時間計算為城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險繳費年限。不補繳的，其城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險繳費時間每2年折算為1年的城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險繳費年限；不足兩年的，按此辦法折算到月。3、長期居住在異地的城鎮(zhèn)居民參保人員需怎樣辦理異地登記手續(xù)參保人持身份證在醫(yī)保處領(lǐng)取異地人員登記表，到所住地區(qū)的定點醫(yī)院及醫(yī)保機構(gòu)加蓋公章，并到當?shù)鼐幼〉亻_具長期居住證明信或暫住證復(fù)印件，再交至醫(yī)保處辦理登記手續(xù)。4、已參保的城鎮(zhèn)居民申報慢性病需提供哪些材料？（1）近期住院和門診病歷復(fù)印件。（2）近期檢查報告單復(fù)印件。（3）醫(yī)院診斷證明（二級以上公立醫(yī)院開具）。（4）兩張一寸照片。（5）身份證復(fù)印件。5、城鎮(zhèn)居民報銷門診費用有幾種選擇？門診定額的歷年結(jié)余怎么用城鎮(zhèn)居民參保人可在門診定額（居民每年每人40元，少年兒童、學生每年每人20元）和門診統(tǒng)籌之間自主選擇，門診統(tǒng)籌項目保障水平高于門診定額。城鎮(zhèn)居民與簽約醫(yī)療機構(gòu)簽約后，門診定額納入統(tǒng)籌管理，簽約前的原門診定額歷年結(jié)余部分正常使用。6、參保人辦理普通門診簽約后，想換一家簽約醫(yī)療機構(gòu)可以嗎？原則上參保人兩年內(nèi)只能在參保地選擇一家門診簽約醫(yī)療機構(gòu)，登記成功后，兩年內(nèi)不予更改；如需更改的，請于下一輪的門診統(tǒng)籌簽約醫(yī)療機構(gòu)公布后到參保地社保經(jīng)辦機構(gòu)更改簽約醫(yī)療機構(gòu)。四、思考題（1題，15分）請談?wù)勀銓ξ覅^(qū)城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險實施以來的體會及對基本醫(yī)療保險制度存在的意見和建議第二篇：醫(yī)療保險試題一．單選題1.2015年城鎮(zhèn)職工一個內(nèi)發(fā)生的符合政策范圍內(nèi)的住院（含門診慢性病）醫(yī)療費用，經(jīng)職工基本醫(yī)療保險基金和大額醫(yī)療救助基金報銷后，個人負擔累計超過（）元的，由城鎮(zhèn)職工大病補助資金予以補助。B、4萬2.2015年，城鄉(xiāng)居民大病保險起付標準為（）元。B、1.2萬3.2015年職工大額醫(yī)療救助基金最高支付限額以下（含最高支付限額）個人累計負擔超過4萬元的部分由城鎮(zhèn)職工大病補助比例為（）C、70%4.2015年職工大額醫(yī)療救助基金最高支付限額以上至65萬元以下（含65萬元）由城鎮(zhèn)職工大病補助比例為（）C、50%5.2009年1月1日后參加醫(yī)療保險的個體勞動者，受（C）年醫(yī)療保險實際繳費年限的限制。C106.人工晶體的最高限額是（）。C.1000元7.在一個內(nèi)，城鄉(xiāng)居民門診慢性病醫(yī)療費用起付標準為（），與住院起付標準分別計算。D、500元8.門診慢性病協(xié)議服務(wù)單位未按照相關(guān)要求進行聯(lián)網(wǎng)的，醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)將（）與協(xié)議服務(wù)單位的醫(yī)療服務(wù)協(xié)議。C終止9．人工椎體的最高限額是（）A.30000元10.基本醫(yī)療保險基金不予支付費用的診療項目目錄有（）。A掛號費11.我市腎移植抗排異藥品銷售特約單位共有（）家。C。912.可用于腎移植輔助藥品的是（）。A、拉米夫定13.異地定居的，需向所屬醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)申請辦理備案手續(xù)，可從居住地選擇定點社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心（站）和一級、二級、三級醫(yī)療保險定點醫(yī)院作為就診定點醫(yī)療機構(gòu)。住院治療的，應(yīng)在入院后（）工作日內(nèi)向所屬醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)辦理相關(guān)手續(xù)，節(jié)假日順延。C、3個14.取得門診慢性病資格的參保人連續(xù)3年內(nèi)慢性病醫(yī)療費用未達到起付標準的，應(yīng)到所屬醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)辦理慢性病資格復(fù)核，但有些病種不設(shè)資格復(fù)核期限，下列哪項是不設(shè)資格復(fù)核期限的病種（）C、臟器官移植15．根據(jù)一、二、三級醫(yī)院的不同，在職職工個人發(fā)生住院醫(yī)療費用在0-10000元（含10000元）部分，自負比例分別為（）。A.18%、22%、26%16.門診慢性病參保人()內(nèi)不得更換簽約協(xié)議服務(wù)單位。A、1年17.一個醫(yī)療內(nèi)，城鄉(xiāng)居民大病保險每人最高給予()元的補償。C、30萬18.基本醫(yī)療保險基金支付部分費用的診療項目范圍有A、治療項目B、彩色多普勒儀19.參保人門診統(tǒng)籌醫(yī)療費用實行二次補償報銷辦法。初次報銷比例為（）B、30%20.定點醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)根據(jù)參保人員的病情和經(jīng)濟承受能力，在保證醫(yī)療安全和質(zhì)量的前提下，選擇使用（）的醫(yī)用材料。A.價格適中21.與醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)簽訂門診慢性病醫(yī)療服務(wù)協(xié)議的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)、門診（衛(wèi)生所、室、保健站等）、零售藥店、醫(yī)院，應(yīng)按照要求安裝視頻監(jiān)控和（）。A門診慢性病聯(lián)網(wǎng)相關(guān)軟件22.城鄉(xiāng)居民經(jīng)未辦理轉(zhuǎn)診手續(xù)的，先由個人負擔符合政策規(guī)定醫(yī)療費用的（），個人負擔后符合政策規(guī)定的余額部分，按城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險有關(guān)規(guī)定報銷。C、40%23.下列哪項不是申請協(xié)議康復(fù)醫(yī)療機構(gòu)需提供的材料（）C、土地證復(fù)印件24.單位新招用的距法定退休年齡不足5年的個體勞動者，其醫(yī)療保險實際繳費年限滿（）年以上的，退休后可享受退休人員基本醫(yī)療保險待遇。C.1025.下列哪項是職工基本醫(yī)療保險門診慢性病病種而非城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險門診慢性病病種（）D、系統(tǒng)性紅斑狼瘡26.冠狀動脈擴張球囊最高限額是（）B.10000元27.各區(qū)縣應(yīng)于每季度終末之日起（）日內(nèi)，將該季度城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險基金調(diào)劑金足額上解，第四季度調(diào)劑金應(yīng)于季末上解，便于年末統(tǒng)一清算。A、15日28.下列哪項不是城鄉(xiāng)居民醫(yī)保門診慢性病協(xié)議服務(wù)單位。（A）A零售藥店29.因病情需要轉(zhuǎn)往市外協(xié)議醫(yī)院住院治療時，城鎮(zhèn)職工先由個人負擔醫(yī)療費的（A），余額部分再按基本醫(yī)療保險的規(guī)定比例報銷。A10%30.下列哪項不是職工基本醫(yī)療保險門診慢性病病種（A）A股骨頭壞死31.腎移植參保人一年內(nèi)不得更換本人抗排異特約單位，（C）后需更換的，應(yīng)向醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)提出申請后予以變更。C一年32.門診慢性病參保人需要變更下一協(xié)議服務(wù)單位的，應(yīng)予當年()向醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)提出書面申請后予以變更。D、第四季度33.人工全髖關(guān)節(jié)的最高限額是（D）D20000元34.《山東省基本醫(yī)療保險定點醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)療保險執(zhí)業(yè)醫(yī)師違規(guī)記錄考核細則》中屬于一票否決的項的是：(A)A以患者治療為名開具藥品、診療項目，串通兌換現(xiàn)金和其他物品謀取私利，獲取非法利益。35.三級醫(yī)院住院醫(yī)療費用起付標準分別為（C）元。C700元二．多選題1.基本醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)重點監(jiān)管定點醫(yī)療機構(gòu)的主要指標有(ABCDE)A參保人員就診人數(shù)B醫(yī)療總費用和增長率C藥品、醫(yī)用耗材和檢查占醫(yī)療費用比例D參保人員疾病種類E藥品、醫(yī)用耗材和檢查總費用及增長率2.基本醫(yī)療保險基金不予支付費用的非疾病診療項目包括(ABCD)A潔牙B牙列不齊矯治C種植牙D色斑牙治療3.下列哪些是職工基本醫(yī)療保險門診慢性病病種(BDE)B骨髓增生異常綜合征D慢性心力衰竭E腎病綜合征4.下列關(guān)于門診慢性病報銷的說法正確的是(ABC)A一個內(nèi)，參保職工門診慢性病起付標準與住院起付標準合并計算，確定為1000元，參保居民門診慢性病起付標準為500元B參保人在門診慢性病實行聯(lián)網(wǎng)結(jié)算的協(xié)議服務(wù)單位就醫(yī)時發(fā)生的符合規(guī)定病種的門診醫(yī)療費用，參保職工先由個人賬戶余額支付，個人賬戶不足支付的，納入慢性病支付范圍C職工門診慢性病統(tǒng)籌基金按30%的比例直接補助，年底實行二次補助，在職職工二次補助比例上限為40%，退休人員上限為50%，建國前參加工作老工人二次補助比例在退休人員補助比例上提高6個百分點5.因慢性貧血出現(xiàn)（AB）所發(fā)生相關(guān)醫(yī)療費用，按特類藥品處理。A血紅蛋白≤60g/L或紅細胞壓積≤0.20B血小板計數(shù)≤20×109/L，伴有出血表現(xiàn)6.基本醫(yī)療保險基金不予支付費用的非疾病診療項目包括(ABCD)A義齒B修復(fù)種植牙C色斑牙治療D鑲牙城鎮(zhèn)職工異地安置人員因病在所選擇的異地定點醫(yī)院住院的，報銷需提供(ABCD)A異地登記表復(fù)印件B住院發(fā)票原件C住院期間的費用明細清單原件D住院病歷復(fù)印件8.參保人因急癥到定點醫(yī)院急診科搶救治療，經(jīng)急診搶救無效死亡的，提供以下材料報銷急診費用(ABCD)A發(fā)票B急診病歷或醫(yī)院開具的轉(zhuǎn)診檢查證明C費用明細D以上都選9定點單位具有下列情形之一的，不予變更(ABCD)A跨區(qū)縣城區(qū)內(nèi)變更的B地址由近郊、偏遠鎮(zhèn)向城區(qū)變更的C醫(yī)療機構(gòu)和零售藥店之間進行變更的D低于原定點招標條件的10.定點單位《醫(yī)療機構(gòu)許可證》《藥品經(jīng)營許可證》《營業(yè)執(zhí)照》中內(nèi)容變更后，符合《辦法》規(guī)定的定點資格條件的，準予變更，具有下列情形之一的，不予變更（ABCDE）A跨區(qū)縣城區(qū)內(nèi)變更的B地址由近郊、偏遠鎮(zhèn)向城區(qū)變更的C不低于原定點招標條件的D醫(yī)療機構(gòu)和零售藥店之間進行變更的E不予配合人力資源和社會保障部門實地核查變更情況的11.題城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險基金的來源(ABCD)A個人繳納的基本醫(yī)療保險費B各級財政補助資金C基金的利息收入D其他收入12.基本醫(yī)療保險基金支付部分費用的診療項目范圍有(AB)A治療項目B彩色多普勒儀13.下列說法正確的是(ABCDE)A、2015年，城鄉(xiāng)居民大病保險參保個人須繳納32元費用B、2015年，城鄉(xiāng)居民大病保險起付標準為1.2萬元，個人負擔的合規(guī)醫(yī)療費用1.2萬元以下的部分不予補償C、2015年，城鄉(xiāng)居民大病保險個人負擔的合規(guī)醫(yī)療費用1.2萬元以上（含1.2萬元）、10萬元以下部分給予50%的補償D、2015年職工個人負擔累計超過4萬元的，由城鎮(zhèn)職工大病補助資金進行補助E、2015年職工大額醫(yī)療救助基金最高支付限額以下（含最高支付限額）個人累計負擔超過4萬元的部分職工大病補助比例為70%14.基本醫(yī)療保險基金不予支付費用的診療項目包括(ABCD)A治療粉刺B雀斑C口吃D打鼾15.根據(jù)《2015年淄博市住院定點醫(yī)療機構(gòu)協(xié)議書》對診療項目、服務(wù)設(shè)施與藥品管理的規(guī)定，以下說法正確的是(ABCD)A乙方收費應(yīng)公開、透明，各病區(qū)護士站應(yīng)配備微機收費系統(tǒng)B乙方每日向參保人員提供住院費用日清單，治療費、材料費、可單獨收取的手術(shù)相關(guān)費用等必須明細具體，不明細的費用甲方拒付C心電監(jiān)護、吸氧、康復(fù)治療等項目應(yīng)按相關(guān)文件及物價收費標準收取費用，相關(guān)記錄留存不少于2年D以上都選16.定崗醫(yī)師的申請條件(ABCD)A取得執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格B具有醫(yī)療處方權(quán)C未發(fā)生過醫(yī)療事故D無為個人經(jīng)濟利益濫開大型檢查、濫用自費藥品的行為17.鑒定慢性病時，糖尿病須具備下列哪些癥狀之一者可以鑒定通過(ABCDE)A合并感染B心臟并發(fā)癥C腎臟并發(fā)癥D眼并發(fā)癥E神經(jīng)并發(fā)癥18.本市行政區(qū)域內(nèi)，職工基本醫(yī)療保險制度覆蓋范圍外的下列城鄉(xiāng)居民，可以參加城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險的是(ABCD)A高等院校學生B中專和技校學生C中小學階段學生D托幼機構(gòu)的在冊兒童19.基本醫(yī)療保險基金不予支付費用的醫(yī)療服務(wù)設(shè)施項目范圍(ABCD)A.陪護費B.護工費C.洗理費D.門診煎藥費20基本醫(yī)療保險基金不予支付費用的診療項目目錄有(ACD)A掛號費C病歷工本費D院外會診費21基本醫(yī)療保險基金不予支付費用的非疾病診療項目包括(ABCD)A潔牙B牙列不齊矯治C種植牙D色斑牙治療22.人力資源和社會保障部門根據(jù)考核結(jié)果，按標準兌付醫(yī)保考核金，以下說法正確的是(ABD)A、90分以上（含90分）100%B、80分以上（含80分）不滿90分90%D、60分以上（含60分）不滿70分50%423．基本醫(yī)療保險基金不予支付費用的診療項目(ABCD)A掛號費B院外會診費C會診醫(yī)務(wù)人員的差旅費D病歷工本費24.基本醫(yī)療保險基金不予支付費用的醫(yī)療服務(wù)設(shè)施項目范圍(ABCD)A陪護費B護工費C洗理費D門診煎藥費25.定點醫(yī)療機構(gòu)在醫(yī)保刷卡時發(fā)生下列情況的，將一次性扣除醫(yī)保刷卡費用，不再兌付(ABCD)A用個人賬戶基金支付保健品發(fā)生的結(jié)算費用B為其他機構(gòu)提供醫(yī)保刷卡服務(wù)發(fā)生的結(jié)算費用C變動醫(yī)保刷卡設(shè)備使用地點發(fā)生的結(jié)算費用D因通報處罰扣除的結(jié)算費用26.屬于山東省聯(lián)網(wǎng)定點醫(yī)療機構(gòu)名單的是(ABCD)A省立醫(yī)院（含東院）B齊魯醫(yī)院C省千佛山醫(yī)院D濟南軍區(qū)總醫(yī)院27.職工醫(yī)保門診慢性病參保人應(yīng)在門診慢性病協(xié)議服務(wù)單位中的哪些機構(gòu)中各選一家，與其簽訂醫(yī)療服務(wù)協(xié)議，作為本人就診的簽約協(xié)議服務(wù)單位(ABCD)A社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)B門診C零售藥店D醫(yī)院28..我市省外轉(zhuǎn)診協(xié)議醫(yī)院有(ABCD)A中國人民解放軍總醫(yī)院B北京阜外醫(yī)院C上海華山醫(yī)院D天津血液病醫(yī)院29.定點醫(yī)療機構(gòu)在醫(yī)保刷卡時，發(fā)生的以下（(ABC)）費用列為考核金：A醫(yī)保刷卡結(jié)算金額的5%B一天內(nèi)在同一家定點單位個人賬戶結(jié)算金額合計超500元，金額超過部分的50%C未據(jù)實結(jié)算醫(yī)保刷卡費用，經(jīng)核實情況正常的，分解結(jié)算醫(yī)保刷卡費用的50%30.城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險基金的來源(ABCD)A個人繳納的基本醫(yī)療保險費B各級財政補助資金C基金的利息收入D其他收入31.慢性病城鎮(zhèn)職工參加慢性病鑒定須提供哪些材料？(ABCD)A《淄博市基本醫(yī)療保險門診慢性病資格申請表》一份B社保卡號或銀行開戶卡號（賬號）C身份證復(fù)印件D住院病歷復(fù)印件32與醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)簽訂門診慢性病醫(yī)療服務(wù)協(xié)議的（ABCD），應(yīng)按照要求安裝視頻監(jiān)控和門診慢性病聯(lián)網(wǎng)相關(guān)軟件A社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)B門診（衛(wèi)生所、室、保健站等）C.零售藥店D醫(yī)院33.參保人下列哪些購藥費用，不得納入慢性病補助范圍(ABCD)A參保人核定慢性病病種的費用不在《門診慢性病病種費用支付項目范圍》B、將社?？ā⒙圆∽C轉(zhuǎn)借他人使用發(fā)生的費用C、由個人賬戶資金支付的普通門診費用、享受普通門診統(tǒng)籌待遇門診費用D、門診慢性病專用大病歷記錄就診時間與收費票據(jù)時間明顯不符的費用34.城鄉(xiāng)居民醫(yī)保門診慢性病參保人應(yīng)在門診慢性病協(xié)議服務(wù)單位中的哪些機構(gòu)中各選一家，與其簽訂醫(yī)療服務(wù)協(xié)議，作為本人就診的簽約協(xié)議服務(wù)單位(ABD)A社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)B門診D醫(yī)院35.下列哪些不是職工基本醫(yī)療保險門診慢性病病種(AC)A股骨頭壞死C腰椎間盤突出36.下列哪幾項慢性病種不設(shè)資格復(fù)核期限(ABD)A惡性腫瘤（包括白血病）B尿毒癥D臟器官移植37..基本醫(yī)療保險基金不予支付費用的醫(yī)療服務(wù)設(shè)施項目范圍(ABCD)A空調(diào)費B電視費C取暖費D電話費38.淄博市基本醫(yī)療保險定點醫(yī)療機構(gòu)考核評價標準》內(nèi)容包括（ABCD）A制定醫(yī)院醫(yī)保管理配套規(guī)章及履行協(xié)議的具體措施B顯要位置懸掛定點醫(yī)療機構(gòu)標牌C按要求參加經(jīng)辦機構(gòu)組織的會議D配備醫(yī)保日常維護人員，經(jīng)專業(yè)培訓合格后上崗39.申請門診慢性病資格無住院病歷的需提供（BDE）B近期二級以上醫(yī)院診斷證明書D兩年內(nèi)連續(xù)治療的門診病歷復(fù)印件E近期化驗單或檢查報告復(fù)印件40.根據(jù)《2015年淄博市住院定點醫(yī)療機構(gòu)協(xié)議書》對診療項目、服務(wù)設(shè)施與藥品管理的規(guī)定，以下說法正確的是（ABCD）A乙方提供給參保人住院期間所用藥品種類、數(shù)量必須與病情、醫(yī)囑、診斷、病程記錄相符B口服藥物應(yīng)實現(xiàn)中心擺藥、不能實現(xiàn)的按照最小包裝劑量發(fā)藥，不得超量開藥C嚴格控制出院帶藥量，急性病不超過3天量，慢性病不超過7天量D出院帶藥應(yīng)與參保人員此次病情相符，不得攜帶靜脈注射用藥及與本次疾病治療無關(guān)的藥品41.下列哪些既是職工基本醫(yī)療保險門診慢性病病種又是城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險門診慢性病病種（ABCDE）A慢性病毒性肝炎B類風濕病（活動期）C結(jié)核D精神分裂癥E再生障礙性貧血42.定崗醫(yī)師應(yīng)履行的職責(ABCD)A熟練掌握基本醫(yī)療保險政策規(guī)定B認真核對參保人員身份C.堅持“首診”負責制D.堅持“因病施治”的原則三．判斷題1.定點醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)根據(jù)參保人員的病情和經(jīng)濟承受能力，在保證醫(yī)療安全和質(zhì)量的前提下，選擇使用價格適中的醫(yī)用材料。（√）2.轉(zhuǎn)診或異地安置到濟南的人員在濟南聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院發(fā)生的醫(yī)療費用報銷，按照魯人社發(fā)〔2011〕147號文件規(guī)定執(zhí)行，不得再行手工報銷。(√)3.定點單位《醫(yī)療機構(gòu)許可證》《藥品經(jīng)營許可證》《營業(yè)執(zhí)照》中內(nèi)容變更的，應(yīng)于批準機關(guān)準予變更后15日內(nèi)向直接監(jiān)管的人力資源和社會保障行政部門提出定點資格變更申請。（√）4.職工基本醫(yī)療保險繳費基數(shù)和比例。用人單位以上單位職工工資總額為繳費基數(shù)，按7%的比例繳納。（√）6.舉報人對定點零售藥店、定點門診和社區(qū)服務(wù)站的違規(guī)舉報，須另外提供POS機劃卡小票和違規(guī)物品。（√）7.參保人確因病情需要轉(zhuǎn)往市外醫(yī)院診治時，需提供具有轉(zhuǎn)診資質(zhì)醫(yī)院出具的轉(zhuǎn)診證明及身份證復(fù)印件到醫(yī)保關(guān)系所屬醫(yī)保處辦理轉(zhuǎn)診手續(xù)。(√)8.補足繳費年限醫(yī)療保險費后，恢復(fù)享受醫(yī)療保險待遇，期間發(fā)生的醫(yī)療費用不予報銷。（√）9.可以辦理異地安置的人員包括在異地居住、工作或?qū)W習等原因長期生活6個月以上的參保人。(√)10.對參保人員的住院醫(yī)療費用設(shè)置起付標準，在一個中首次住院起付標準為700元。（√）12.新生兒父母參加本市基本醫(yī)療保險的，新生兒出生當年不繳費，享受當年城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險待遇。（√）13.城鎮(zhèn)職工應(yīng)自首次參保繳費之月起連續(xù)繳納大額醫(yī)療救助費。（×）14.城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險以一個自然為一個醫(yī)療保險。（√）15.衛(wèi)生、人力資源社會保障部門按規(guī)定編制城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險基金預(yù)決算。（×）16.“醫(yī)療服務(wù)態(tài)度差，對醫(yī)保政策解釋不準確，導致參保人員投訴”屬于《山東省基本醫(yī)療保險定點醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)療保險執(zhí)業(yè)醫(yī)師違規(guī)記錄考核細則》中一票否決的項。(×)17.城鄉(xiāng)最低生活保障居民、農(nóng)村五保供養(yǎng)對象和重度殘疾人，個人不繳費，由政府按規(guī)定予以代繳。（√）18.肝硬化是城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險慢性病病種之一。（×）19.《山東省基本醫(yī)療保險定點醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)療保險執(zhí)業(yè)醫(yī)師違規(guī)記錄考核細則》的醫(yī)保政策考核違規(guī)積分制是千分制。(×)20.腎移植參保人在本人抗排異特約單位進行門診治療及用藥的，經(jīng)醫(yī)療專家組確認的抗排異藥品、輔助用藥及檢查項目發(fā)生的醫(yī)療費用，經(jīng)醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)聯(lián)網(wǎng)審核后，按二級醫(yī)院住院醫(yī)療費用報銷比例予以統(tǒng)一補助。（×）21.居民大病保險的保障對象為當已參加我市城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險的人員。（√）22.醫(yī)保醫(yī)師信息與相關(guān)醫(yī)療費用須一并上傳。（√）23.學生和兒童因意外傷害發(fā)生的符合政策規(guī)定支付的門診醫(yī)療費用，按照門診統(tǒng)籌規(guī)定支付，最高支付限額相應(yīng)提高。（√）24.腎移植參保人不在抗排異特約單位就醫(yī)購藥的，其發(fā)生的抗排異醫(yī)療費用不享受其他門診慢性病待遇，不實行限額管理。（√）25.城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險門診慢性病病種與城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險門診慢性病病種一致。（×）26.辦理城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險參保手續(xù)的，當不享受城鄉(xiāng)居民大病保險待遇。（√）27.參保人在選擇門診慢性病簽約協(xié)議服務(wù)單位時選擇的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)應(yīng)與門診統(tǒng)籌簽約社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)一致。（√）28.根據(jù)衛(wèi)生信用檔案的使用，達到“衛(wèi)生信用檔案優(yōu)秀”的定點醫(yī)療機構(gòu)具備評審定點醫(yī)療機構(gòu)AAA級資格。(√)29.申請門診慢性病資格必須提供住院病歷復(fù)印件。（×）30.門診慢性病協(xié)議服務(wù)單位實行聯(lián)網(wǎng)管理。（√）31.《山東省基本醫(yī)療保險定點醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)療保險執(zhí)業(yè)醫(yī)師違規(guī)記錄考核細則》中屬于一票否決的項共有5項。(∨)32.外地調(diào)入本市的參保人員，轉(zhuǎn)入前與轉(zhuǎn)入后的醫(yī)療保險實際繳費年限合并計算。（∨）33.醫(yī)保醫(yī)師增減或變更信息，定點醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)通過醫(yī)保接口將信息及時上傳到醫(yī)保信息管理系統(tǒng)。(∨)34.用人單位和個人應(yīng)按規(guī)定參加醫(yī)療保險，足額連續(xù)繳納基本醫(yī)療保險費，按規(guī)定繳納退休人員一次性風險儲備金和補足醫(yī)療保險最低繳費年限的費用。（∨）35.《山東省基本醫(yī)療保險定點醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)療保險執(zhí)業(yè)醫(yī)師違規(guī)記錄考核細則》中屬于一票否決的項的有：以患者治療為名開具藥品、診療項目，串通兌換現(xiàn)金和其他物品謀取私利，獲取非法利益。(√)36.2015年職工個人負擔累計超過4萬元的，由城鎮(zhèn)職工大病補助資金進行補助。（√）37.城鎮(zhèn)職工統(tǒng)籌范圍內(nèi)的醫(yī)療保險費以及離休人員醫(yī)療統(tǒng)籌費、公務(wù)員醫(yī)療補助費，統(tǒng)一實行一票征繳。（√）38城鎮(zhèn)職工統(tǒng)籌范圍內(nèi)的醫(yī)療保險費以及離休人員醫(yī)療統(tǒng)籌費、公務(wù)員醫(yī)療補助費，統(tǒng)一實行一票征繳。（√）39.對舉報人的姓名、單位、住址及舉報內(nèi)容等相關(guān)情況應(yīng)嚴格保密，舉報材料應(yīng)專人保管。（√）40.取消定崗醫(yī)師資格的醫(yī)師，須經(jīng)過專門的培訓、學習和考核，一年后可再次獲得定崗醫(yī)師資格。（√）41.要充分尊重參保人知情權(quán)，充分告知高值醫(yī)用材料的價格、性能及其他事項，使用高值醫(yī)用材料必須經(jīng)參保人本人、監(jiān)護人或親屬知情同意后方可使用，否則費用將由醫(yī)院承擔。（√）第三篇：《醫(yī)療保險》總復(fù)習試題講解1、如何理解社會醫(yī)療保險中“醫(yī)、患、保”三方關(guān)系？四方三個關(guān)系：政府主導下的醫(yī)、患、保。三方：互為主體，相互依存、相互制約2、如何理解道德風險中逆選擇現(xiàn)象？因三方信息的嚴重不對稱和三方的博弈關(guān)系，存在一種非理性的醫(yī)療服務(wù)供給和消費行為醫(yī)療服務(wù)：具有福利型和公益性，存在逆向選擇和道德風險道德風險存在的危害：破壞了醫(yī)療資源的合理配置，沖擊基金的安全和穩(wěn)定3、結(jié)合醫(yī)療保險中的道德風險，探討費用控制機制。一、完善的制度設(shè)計與切實的監(jiān)督管理二、對醫(yī)療保險需求方道德風險的控制1、費用的分擔機制起伏線的設(shè)定：門檻；共保率的設(shè)定；止付線的設(shè)定：上限2、擴大排除給付：違法犯罪、交通肇事、遺傳疾病及后遺癥等道德風險發(fā)生頻率較高的病種。3、建立守門人制度：全科醫(yī)生承擔各級醫(yī)院的門診三、對醫(yī)療服務(wù)提供方道德風險的控制完善醫(yī)療服務(wù)合同，引入競爭；優(yōu)化償付方式，約束過度供給；實行“管理式醫(yī)療保險”，強化保險人對醫(yī)療服務(wù)的控制權(quán)；建立醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量及效用評價體系；實行醫(yī)藥分開，建立一套科學合理的醫(yī)療服務(wù)價格體系完善藥品目錄和嚴格控制高新醫(yī)療技術(shù)引進；建立科學合理的醫(yī)生收入分配制度。4、國際上盛行的醫(yī)療保險模式有幾種？各有哪些特點并評價1883年，德國《工人疾病保險法》，世界上第一個社會醫(yī)療保險制度。國民健康保險模式：英國是最早實行全民醫(yī)保制度的國家，具有代表性（主要是通過國家預(yù)算來籌集資金，支付醫(yī)療費用，為全體英國公民提供免費醫(yī)療。），加拿大、瑞典、愛爾蘭、丹麥等皆屬此。2、社會醫(yī)療保險模式：德國是通過國家立法形式強制實施的一種醫(yī)療保險制度，其基金主要是由雇主和雇員繳納、政府酌情補貼，日本、法國等也實行。3、商業(yè)保險主導模式：美國是實施市場醫(yī)療保險模式的典型代表。其特點是多元化，有公共醫(yī)療和商業(yè)醫(yī)療保險，以商業(yè)醫(yī)療保險為主。4、儲蓄醫(yī)療保險模式：新加坡為代表的，在全國強制推行。俾斯麥型社會保障即稱聯(lián)邦德國模式，也可以稱與工作相關(guān)聯(lián)的保障模式，根據(jù)特殊性原則建立。俾斯麥：是19世紀最卓越的政治家之一，他任普魯士首相期間通過一系列成功的戰(zhàn)爭統(tǒng)一了德國，并成為德意志帝國第一任總理。最初，作為一個保守的專制主義者，鎮(zhèn)壓了19世紀80年代的社會主義運動。他通過立法建立了世界上最早的工人養(yǎng)老金、健康和醫(yī)療保險制度，或社會保險。他在1883年制定了世界第一部《疾病保險法》，1884年通過了《工人賠償法》，1889年實行了《傷殘和養(yǎng)老保險法》。此三法律是現(xiàn)代世界上第一個較完整的社會保障法律體系。雙藍計劃雙藍：指藍十字和藍盾，是美國最大的兩家非營利性的商業(yè)醫(yī)療保險公司。雙藍創(chuàng)立于1930年，藍盾由醫(yī)生組織發(fā)起，承保范圍主要為門診服務(wù)；藍十字由醫(yī)院聯(lián)合會發(fā)起，承保住院醫(yī)療服務(wù)。經(jīng)費主要來自于參加者繳納的保險費。每人每年2600元的保費，雇主和雇員共同負擔，上限內(nèi)按常規(guī)醫(yī)療費用支付，就診費用，按8：2負擔。1982年兩個組織整合，現(xiàn)擁有78個分支，12.5萬雇員，74％的私營和80％以上的政府雇員都參加其中，投保人達1.07億5、西方國家醫(yī)療保險制度改革的主要措施由哪些？是否有效？一、主要問題：1、醫(yī)療保險支出過度膨脹；2、醫(yī)療資源浪費；3、醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量差二、改革：1、開源節(jié)流，增收節(jié)支2、提高醫(yī)療保險機構(gòu)的管理效率3、改善醫(yī)療服務(wù)的質(zhì)量主要措施：1、增加醫(yī)療保險費收入2、以各種方式增加病人自付醫(yī)療費用的比重3、加強對醫(yī)療保險服務(wù)機構(gòu)的管理和監(jiān)督4、社會保險機構(gòu)自己辦醫(yī)院5、改變醫(yī)療保險支付方式6、如何理解社會醫(yī)療保險基金的慨念和特征、其影響籌集的因素？社會醫(yī)療保險基金的籌集和管理帶有強制性，不盈利、概念含：1、基金是以法律或合同的形式，由保險機構(gòu)比例向參保單位或個人征集，繳納后才能享受2、基金的籌集與醫(yī)療費用的償付均采用貨幣形式。3、基金是由保險機構(gòu)組織經(jīng)營和管理的用于償付參保對象基本醫(yī)療費用的基金。特征：1、強制性；2、互助共濟性；3、公益福利性；4、給付的社會性；5、基金運行的自我平衡性。影響籌資的因素：1、醫(yī)療衛(wèi)生費用的增長；2、經(jīng)濟發(fā)展的波動性；3、人口老齡化；4、制度設(shè)計；5、其他因素，如職工工資水平與人均工資，參保人員的年齡結(jié)構(gòu)，基金籌集的監(jiān)督。7、如何理解醫(yī)療保險費用償付方式在社會醫(yī)療保險制度中的作用？1、經(jīng)濟補償2、控制社會保險費用支出3、調(diào)節(jié)醫(yī)療服務(wù)供需雙方的行為A、影響醫(yī)療機構(gòu)提供服務(wù)的內(nèi)容B、影響醫(yī)療機構(gòu)提供服務(wù)的積極性C、影響醫(yī)療服務(wù)提供者追求醫(yī)學科技進步的內(nèi)動力。D、影響醫(yī)療服務(wù)的供給機構(gòu)4、影響衛(wèi)生資源的配置與利用5、體現(xiàn)社會醫(yī)療保險的政策趨向8、我國城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險基金籌集中面臨的主要問題有哪些？1、企業(yè)深化改革給醫(yī)療保險籌資帶來了嚴峻挑戰(zhàn)A、企業(yè)所有制形式多元化，勞動者就業(yè)途徑多樣化，致籌資范圍、基數(shù)、比例和方式各異B、市場經(jīng)濟競爭更加激烈，部分企業(yè)虧損、破產(chǎn)、合并等致呆帳、壞帳增加C、轉(zhuǎn)軌時期存在一些特殊問題，提前或協(xié)議退休等2、部分參保單位的不規(guī)范行為帶來的障礙A、部分單位選擇性參保B、參保單位不如實申報工資總額，減少應(yīng)繳金額C、保費不能及時到位，死賬、呆帳3、人口老齡化對醫(yī)保籌資的沖擊9、社會醫(yī)療保險中費用償付方式主要有哪些？各自優(yōu)缺點？一)、供方償付方式1、按服務(wù)項目付費優(yōu)點:A、被保險人對醫(yī)療服務(wù)的選擇性較大，對各種需求容易滿足。B、充分調(diào)動供方積極性C、操作簡單D、符合市場規(guī)律缺點：A、難以控制醫(yī)療行為，使醫(yī)療費用增長B、管理成本加大二)、按服務(wù)單元付費也叫按平均費用付費或定額支付A、平均門診人次（門診次均費用）標準門診總費用＝平均門診費用人次標準×門診人次B、平均住院日及日均費用標準病人住院一次的總費用＝日均費用標準×住院天數(shù)三)、按病種付費又稱疾病診斷分類定額預(yù)付制。根據(jù)國際疾病診斷分類標準，將住院患者的疾病按診斷、年齡和性別等分為若干組，每組又根據(jù)疾病的輕重程度及有無合并癥、并發(fā)癥分為幾級，結(jié)合循證醫(yī)學依據(jù)，通過臨床路徑測算出病種每個組各個分類級別的醫(yī)療費用標準，按此標準對某級疾病診療全過程一次性向醫(yī)療機構(gòu)償付費用。可有效降低醫(yī)療費用，約束供需雙方。四)、按費用分類付費介于按服務(wù)單元付費和按病種付費之間的一種過度類型。新加坡將手術(shù)病人根據(jù)手術(shù)的難以程度分成八個級別，每個級別下又分ABC三等，共劃分22個等級，不同的等級支付標準也不同。優(yōu)點：合理降低費用缺點：降低服務(wù)質(zhì)量五)、按人頭付費是指保險機構(gòu)根據(jù)醫(yī)院提供服務(wù)的被保險人的總數(shù)，定期向醫(yī)院償付一筆固定費用，醫(yī)院提供合同規(guī)定的一切醫(yī)療服務(wù)，不再另行收費。屬于預(yù)付制六)、總額預(yù)算制：又稱總額預(yù)付制。A、總量測算法。用往年總費用作為基數(shù)進行預(yù)測預(yù)測年總預(yù)算額＝往年實際總費用×賠付率×變化系數(shù)B、人頭測算法。預(yù)測年總費用＝預(yù)測期被保險人數(shù)×人均費用×賠付率×變化系數(shù)人均費用＝往年總費用/往年總?cè)藬?shù)C、服務(wù)測算法住院總預(yù)算額＝某一人群預(yù)測總住院次數(shù)×每次平均費用×賠付率×變化系數(shù)每次平均費用＝往年總費用/往年總住院人數(shù)預(yù)測總住院次數(shù)＝預(yù)測期被保險人數(shù)×住院率七)、按以資源為基礎(chǔ)的相對價值標準償付即以資源消耗為基礎(chǔ)，以相對價值尺度，來償付醫(yī)生勞務(wù)費用的方法。所依據(jù)的資源投入主要有三種：A、醫(yī)生勞動投入總量B、業(yè)務(wù)成本C、?？婆嘤柕臋C會成本。、按資源利用Ⅲ組償付針對慢性病人醫(yī)療費用償付的病例分類模式。三個階段：1）、按臨床醫(yī)療服務(wù)工作量分為七類，如康復(fù)、思維障礙、行為問題等2）、按病人的日常生活機能進行分類3）、按思維障礙、行為問題等臨床表現(xiàn)是否實行康復(fù)護理等進行分類。優(yōu)點：可控制醫(yī)療費用缺點：難以準確確定病組。九）、其他供方償付方式A、按工資標準償付方也稱薪酬制，廣泛應(yīng)用于全免費醫(yī)保國家。美國的健康維持組織也使用此方法。該方法能有效控制成本和人員開支，醫(yī)生的收入有保障?；颊呔歪t(yī)比較方便。但缺乏積極性B、按績效償付方式也稱按價值購買醫(yī)療服務(wù)，以質(zhì)量為基礎(chǔ)，供方可自愿選擇是否加入。10、社會醫(yī)療保險被保險人分擔醫(yī)保費的方式有哪些？作用是什么？A、起伏線法：內(nèi)單次住院和多次住院的起伏線設(shè)定B、按比例分擔法C、封頂線法：內(nèi)最高支付額限制D、混合支付法。作用：強化費用意識，降低醫(yī)療費用。11、社會醫(yī)療保險醫(yī)療費用增長的不可控因素有哪些？不可控因素：1、人口數(shù)量和結(jié)構(gòu)人口老齡化帶來的壓力：發(fā)病率較中年人高兩倍，慢性病的比率71.4％，有42％老年人患有兩種以上疾病。疾病譜的變化；3、居民健康和保健意識增強4、醫(yī)療科技的進步：必然費用的增長；5、價格波動：原材料、物價等因素?？煽匾蛩兀?、醫(yī)療保險制度自身因制度因素（第三方付費）而致需求方和提供方忽視費用問題，產(chǎn)生過度醫(yī)療。2、保障范圍（報銷范圍）的確定3、設(shè)定費用支付的比例4、支付方式的選擇5、監(jiān)管機制：三方道德風險問題12、怎么理解醫(yī)療保險中的“弱可替代性”？醫(yī)療保險中的醫(yī)院、醫(yī)生和醫(yī)藥行業(yè)關(guān)乎人的生命和健康、專業(yè)知識較強，具有較高的進入和退出壁壘，可替代性較弱。三、怎樣理解社會醫(yī)療保險制度中的國民收入再分配和經(jīng)濟利益的轉(zhuǎn)移？1、從高收入者向低收入者轉(zhuǎn)移；2、從雇主向雇員轉(zhuǎn)移；3、從發(fā)病率低、經(jīng)濟效益好的企業(yè)向發(fā)病率高、經(jīng)濟效益差的企業(yè)轉(zhuǎn)移。13、試述社會醫(yī)療保險法律關(guān)系中各主體的權(quán)利與義務(wù)關(guān)系。1、社會醫(yī)療保險行政主管部門的權(quán)利與義務(wù)就是行使行政管理的職權(quán)。2、社會醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)的權(quán)利與義務(wù)依法收取保險費，管理基金，運營基金，為參保對象確定定點醫(yī)療機構(gòu)和定點藥店，并同其簽定合同，明確各自責任、權(quán)利和義務(wù)。3、用人單位的權(quán)利與義務(wù)在于讓社會分擔其職工醫(yī)療費用的風險，保護本單位的勞動力，使職工安心工作。4、定點醫(yī)療機構(gòu)的權(quán)利與義務(wù)是社會醫(yī)療保險法律關(guān)系的主體。在醫(yī)患關(guān)系中：醫(yī)方是主動，患方被動，信息的不對等使醫(yī)方作用更加重大。5、社會保險權(quán)利與義務(wù)主體之間法律關(guān)系性質(zhì)契約性和管理與被管理14、試述社會醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)管理的主要任務(wù)1、參與社會醫(yī)療保險有關(guān)法律、法規(guī)和政策的制定2、籌集社會醫(yī)療保險基金3、保證醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的提供4、償付社會醫(yī)療保險醫(yī)療費用5、對醫(yī)療服務(wù)提供方和參保人的監(jiān)督6、社會醫(yī)療保險基金的管理和運營15、結(jié)合我國目前的“三、二、一”管理方法，簡單論述醫(yī)療服務(wù)管理的內(nèi)容三個目錄：基本藥品目錄、診療項目、醫(yī)療服務(wù)設(shè)施兩個定點：定點醫(yī)療機構(gòu)、定點零售藥店一個結(jié)算辦法：醫(yī)療費用償付辦法，據(jù)實結(jié)算的原則醫(yī)療服務(wù)管理的內(nèi)容1、目錄的制定與調(diào)整應(yīng)堅持“三個目錄”并重2、建立“三個目錄”管理的長效機制3、完善“三個目錄”的信息化管理16、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的定義與功能，我國現(xiàn)階段應(yīng)該如何開展社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)社區(qū)：一詞源于德國騰尼斯《社區(qū)與社會》一書，他認為社區(qū)是社會的理想類型。1987年國際初級衛(wèi)生保健會議上將社區(qū)定義為：依某種形式的社會組織或團體結(jié)合在一起的一群人。功能：補充國家衛(wèi)生資源的不足，實現(xiàn)衛(wèi)生服務(wù)的社會化?，F(xiàn)階段需做好的工作：1、充分發(fā)揮政府的主導地位，給予必要的指導賀宏觀的調(diào)控2、提高社會衛(wèi)生服務(wù)的科學水平，滿足社會多層次的需要3、社會醫(yī)療保險制度要與社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)有機結(jié)合4、有效建立雙向轉(zhuǎn)診機制，優(yōu)化資源配置。促使社區(qū)與醫(yī)院合理分工，建立分級醫(yī)療和雙向轉(zhuǎn)診制度，實現(xiàn)“小病不出社區(qū)，大病及時就診”的醫(yī)療服務(wù)模式。17、對參保人就醫(yī)行為的管理有哪些？1、規(guī)范參保人就醫(yī)程序及行為（門診、住院、轉(zhuǎn)院、搶救等）2、明確應(yīng)查處的就醫(yī)情形（門診就診次數(shù)月超15次、季超30次和月費用超6000元以上，內(nèi)門診費用大2萬元以上，冒名就醫(yī)，借卡就醫(yī)、單據(jù)或病歷造假等）3、多種途徑發(fā)現(xiàn)就醫(yī)異常情況（日常監(jiān)督、信息監(jiān)督、舉報查實等）4、嚴肅查處違規(guī)行為（視情節(jié)給予警告、通報批評、罰款、建議用人單位給予行政處分等處罰，構(gòu)成犯罪的，移交司法機關(guān)依法追究其刑事責任。）18、在社會醫(yī)療保險的實際工作中，應(yīng)該怎樣對醫(yī)療服務(wù)的供需雙方進行監(jiān)督一、對參保單位的監(jiān)督1、選擇性參保2、突擊參保3、少報工資總額:申報總額只有實際的1/2或1/3二、對定點醫(yī)療機構(gòu)的監(jiān)督1、用藥：不合理用藥、違規(guī)用藥、藥房換藥、多開藥2、檢查：不必要檢查3、收費：違規(guī)記帳、亂收費4、報銷：虛報醫(yī)保費用。三、對參保人的監(jiān)督1、過度醫(yī)療消費和超前醫(yī)療消費2、為他人開藥或轉(zhuǎn)借社會醫(yī)療保險證件給他人就診19、試分析補充醫(yī)療保險與社會醫(yī)療保險的關(guān)系補充醫(yī)療保險基本醫(yī)療保險性質(zhì)自愿、補充、營利依法強制、非營利作用滿足較高層次的醫(yī)療，體現(xiàn)效率保障基本需求，維護公平權(quán)利義務(wù)合同關(guān)系，等價交換的對等關(guān)系勞動關(guān)系，不對等待遇水平依繳費情況決定，不考慮其他因素隨國家、單位等情況而變更立法范疇民事法律調(diào)整國家立法，受法律保護聯(lián)系在基本醫(yī)療基礎(chǔ)上發(fā)展，補充完善是社會醫(yī)療保險的基礎(chǔ)共同點管理辦法一致，籌資原則相同，保健康為前提，分散疾病風險。20、城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度的內(nèi)容？國務(wù)院[1998]44號文件《關(guān)于建立城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度的決定》，內(nèi)容：1、明確了改革的任務(wù)和原則2、確定了覆蓋范圍、統(tǒng)籌層次和繳費的控制比例3、制定了醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金和個人賬戶的主要政策4、規(guī)范了基本醫(yī)療保險基金的管理和監(jiān)督機制5、提出了配套推進醫(yī)療機構(gòu)改革和加強醫(yī)療服務(wù)管理的要求6、規(guī)定了有關(guān)人員的醫(yī)療待遇7、提出了改革工作的組織領(lǐng)導者的具體要求。21、簡述新農(nóng)合醫(yī)療制度的特點？1）、籌資的主體發(fā)生了變化：各級政府籌資，政府參與2）、覆蓋面更寬，統(tǒng)籌層次更高3）、政府管理力度與管理水平大幅度提高4）、農(nóng)民自愿參加的原則5）、建立醫(yī)療救助制度22、醫(yī)療保險管理信息系統(tǒng)的概念？是一個以人為主導，利用計算機硬件、軟件、網(wǎng)絡(luò)通信設(shè)備以及其他辦公設(shè)備，進行信息的收集、傳輸、儲存、更新和維護，以支持高層決策、中層控制、基層運作的集成化的人機系統(tǒng).23、醫(yī)療保險監(jiān)督的概念？是指享有監(jiān)督權(quán)的監(jiān)督主體，通過法定的方式，依據(jù)法定的程序?qū)︶t(yī)療保險系統(tǒng)中各方的行為進行監(jiān)督和控制的綜合管理過程。24、簡述醫(yī)療保險政策分析的步驟有哪些？1）、提出問題2）、確定目標3）、政策設(shè)計4）、擇優(yōu)選擇5）、可行性分析25、“物質(zhì)幫助權(quán)”？我國《憲法》地45條明確規(guī)定：“中華人民共和國公民在年老、疾病或喪失勞動能力的情況下，有從國家和社會獲得物質(zhì)幫助的權(quán)利。國家發(fā)展為公民享受這些權(quán)利所需要的社會保險、社會救濟和醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)?！钡谒钠横t(yī)療保險目前醫(yī)療保險存在的問題及建議保險公司的責任在于將風險均攤，使風險水平控制在可以承受的基礎(chǔ)上。因為對于整個社會來說，各種天災(zāi)人禍、生老病死等風險都有一定的比例，如果由全社會民眾來平均承擔，將不會對民眾的生活造成太大的困難。當然保險公司自身要承受一定的風險，但同時保險公司的回報也是豐厚。但現(xiàn)在保險公司不愿承擔全部的風險，設(shè)置了最高投保限額、不接受某些人的投保以回避風險等等有利于保險公司的保險條款，以保證保險公司不承擔可能發(fā)