醫(yī)療費(fèi)用責(zé)任劃分協(xié)議書甲方：____________身份證號：__________________乙方：____________身份證號：__________________甲乙雙方在平等自愿的基礎(chǔ)上，經(jīng)充分協(xié)商，就醫(yī)療費(fèi)用責(zé)任劃分事宜達(dá)成一致，特訂立以下協(xié)議條款共同執(zhí)行。一、協(xié)議目的本協(xié)議旨在明確甲乙雙方在醫(yī)療費(fèi)用方面的責(zé)任劃分，確保雙方的權(quán)利與義務(wù)清晰明了，避免因醫(yī)療費(fèi)用問題引發(fā)的爭議，保障雙方的合法權(quán)益。二、協(xié)議范圍本協(xié)議適用于甲乙雙方因醫(yī)療服務(wù)產(chǎn)生的所有費(fèi)用，包括但不限于住院費(fèi)用、門診費(fèi)用、檢查費(fèi)用、手術(shù)費(fèi)用、藥品費(fèi)用及其他相關(guān)費(fèi)用。三、合作雙方信息1.甲方信息：姓名：____________身份證號：__________________聯(lián)系電話：__________________2.乙方信息：姓名：____________身份證號：__________________聯(lián)系電話：__________________四、醫(yī)療費(fèi)用責(zé)任劃分1.甲方責(zé)任：甲方應(yīng)承擔(dān)因乙方在醫(yī)療過程中產(chǎn)生的以下費(fèi)用：1)乙方因疾病或意外事故所需的住院費(fèi)用，包括床位費(fèi)、護(hù)理費(fèi)、檢查費(fèi)等。2)乙方在住院期間所需的藥品費(fèi)用。3)乙方因疾病或意外事故所需的門診費(fèi)用，包括門診檢查、治療及藥品費(fèi)用。2.乙方責(zé)任：乙方應(yīng)承擔(dān)因甲方在醫(yī)療過程中產(chǎn)生的以下費(fèi)用：1)甲方因疾病或意外事故所需的住院費(fèi)用，包括床位費(fèi)、護(hù)理費(fèi)、檢查費(fèi)等。2)甲方在住院期間所需的藥品費(fèi)用。3)甲方因疾病或意外事故所需的門診費(fèi)用，包括門診檢查、治療及藥品費(fèi)用。五、費(fèi)用支付方式1.甲方應(yīng)在醫(yī)療費(fèi)用產(chǎn)生后____日內(nèi)，將應(yīng)承擔(dān)的費(fèi)用支付給乙方指定賬戶。2.乙方應(yīng)在醫(yī)療費(fèi)用產(chǎn)生后____日內(nèi)，將應(yīng)承擔(dān)的費(fèi)用支付給甲方指定賬戶。3.雙方應(yīng)保留支付憑證，以備日后查證。六、保密條款雙方應(yīng)對在醫(yī)療過程中獲知的對方個人信息及醫(yī)療信息予以保密，未經(jīng)對方同意，不得向第三方透露。違者應(yīng)承擔(dān)相應(yīng)的法律責(zé)任。七、爭議解決1.如因本協(xié)議產(chǎn)生爭議，雙方應(yīng)友好協(xié)商解決。2.如協(xié)商不成，任何一方可向甲方所在地人民法院提起訴訟。八、違約責(zé)任1.任何一方未按照本協(xié)議約定履行義務(wù)，導(dǎo)致對方損失的，應(yīng)承擔(dān)相應(yīng)的賠償責(zé)任。2.違約方應(yīng)賠償守約方因違約所產(chǎn)生的直接損失，包括但不限于醫(yī)療費(fèi)用、律師費(fèi)用及其他相關(guān)費(fèi)用。九、協(xié)議的變更與解除1.本協(xié)議的任何變更或解除，須經(jīng)雙方書面同意。2.如因不可抗力導(dǎo)致本協(xié)議無法履行，雙方應(yīng)及時協(xié)商解決。十、其他事項1.本協(xié)議自雙方簽字之日起生效，協(xié)議一式兩份，甲乙雙方各持一份。2.本協(xié)議未盡事宜，雙方可另行協(xié)商補(bǔ)充，補(bǔ)充條款與本協(xié)議具有同等法律效力。---甲方：__________________（簽字）乙方：__________________（簽字）日期：__________________