糖尿病的胰島素治療

胰島素的基礎(chǔ)胰島素的臨床應(yīng)用胰島素的治療策略胰島素的副作用使用胰島素的障礙胰島素的來源

胰島素是由胰島中β細胞分泌的肽類激素胰島素單體胰島胰腺胰島素的結(jié)構(gòu)兩個肽鏈分別為21個氨基酸組成的A鏈和30個氨基酸組成的B鏈豬胰島素與人胰島素僅在B鏈第30位氨基酸上有所不同，牛胰島素在A鏈上還有兩個氨基酸不同。人胰島素的一級結(jié)構(gòu)胰島素的合成與分泌

?合成胰島素原，由胞吐作用經(jīng)細胞膜釋放入血

釋放過程中脫去一段C肽，形成A、B鏈結(jié)構(gòu)的胰島素

血液中內(nèi)生胰島素和C肽的比例是對等的胰島素原C肽

B鏈A鏈C肽

B鏈

A鏈食物中的糖提供能量血糖來源血糖去路肝糖元消化吸收分解非糖物質(zhì)

（蛋白質(zhì)、脂肪等）轉(zhuǎn)化

（糖異生）氧化分解合成肝糖元糖異生非糖物質(zhì)

（蛋白質(zhì)、脂肪等）血糖

（3.9~6.1mmol/l）

胰島素+胰島素+胰島素+胰島素-胰島素-腎臟排泄胰島素的分泌時相第一時相：快速分泌相

細胞接受葡萄糖刺激,在0.5-1.0分鐘的潛伏期后,出現(xiàn)快速分泌峰,持續(xù)5-10分鐘后減弱第二時相：延遲分泌相快速分泌相后出現(xiàn)的緩慢但持久的分泌峰,其峰值位于刺激后30分鐘左右0204060801000306090Time(mins)第一時相第二時相時間(分鐘)血漿胰島素mU/L靜脈注射葡萄糖后胰島素的分泌胰島素的代謝與分解半衰期：4~5分鐘清除：主要在肝臟和腎臟清除 流經(jīng)肝臟的胰島素約40%被提取并被代謝分解 肝臟、腎臟和周圍組織對胰島素的代謝清除率比約為6:3:2胰島素的主要代謝作用

一、碳水化合物代謝增加葡萄糖利用減低糖異生增加糖原合成二、脂肪代謝增加脂肪合成減少脂肪分解降低酮體生成三、蛋白代謝增加蛋白合成降低蛋白分解核心作用：降血糖10影響胰島素釋放的因素I營養(yǎng)物葡萄糖：有效刺激閾濃度：4mmol/L(72mg/dL)，最佳 反應(yīng)濃度范圍：5.5-17mmol/L(100-300mg/dL);氨基酸：能增強葡萄糖對胰島素分泌的刺激作用。神經(jīng)系統(tǒng)植物神經(jīng)系統(tǒng)：交感神經(jīng)興奮，升糖激素釋放增大， 血糖升高；副交感神經(jīng)(迷走神經(jīng))興奮時，如餐后血糖 升高刺激迷走神經(jīng)可引起胰島素分泌增大，血糖下降；中樞神經(jīng)神經(jīng)肽11內(nèi)分泌激素胰島激素：胰升血糖素、生長抑素；胃腸激素：胰泌素、膽囊收縮素、胃泌素、抑胃肽；其它升糖激素：生長激素、糖皮質(zhì)激素、兒茶酚胺等藥物：如離子通道活性劑鉀離子通道激動劑：如多種降壓藥、長壓定、利尿劑鉀離子通道阻滯劑：如磺脲藥；鈣離子通道激動劑鈣離子通道阻滯劑：如硝苯吡啶、尼莫地平、尼群地平等影響胰島素釋放的因素II12其它：饑餓：糖代謝減慢，胰島素分泌減少運動：使外周組織對胰島素的敏感性增強，胰島素分泌減少；年齡：衰老使胰島B細胞葡萄糖的反應(yīng)性下降，胰島素快速反應(yīng)遲鈍。影響胰島素釋放的因素III13胰島素分泌與血糖的關(guān)系

早餐午餐晚餐3020100789101112123456789a.m.p.m.7550250基礎(chǔ)胰島素基礎(chǔ)胰島素胰島素(μU/mL)血糖(mg/dL)時間胰島素的歷史1889年胰腺與糖尿病的關(guān)系：德國兩醫(yī)生發(fā)現(xiàn)切除狗的胰腺能引起糖尿病1921年制備出胰島素：Banting和Best從狗提取出胰島素，并22年第一次在1型糖尿病患者使用，23年獲諾貝獎1926年重結(jié)晶胰島素于40年代開始廣泛應(yīng)用1936年與魚精蛋白、重金屬鋅結(jié)合,延長胰島素作用時間1946年NPH：N,中性;P,魚精蛋白;H,Hagedorn-發(fā)明者1961年中性胰島素1963年從人體胰腺提取及分離人胰島素1970年單峰胰島素：胰島素原被發(fā)現(xiàn),引發(fā)胰島素提純技術(shù)的發(fā)展(層析技術(shù))1973年單組份胰島素：離子交換技術(shù)、分子篩技術(shù)1980年半生物合成人胰島素：化學(xué)修飾，酶切割技術(shù)1981年生物合成人胰島素：基因重組(rDNA)1992年胰島素類似物：賴脯胰島素、門冬胰島素(諾和銳TM)、地特胰島素、甘精胰島素胰島素的基礎(chǔ)胰島素的臨床應(yīng)用胰島素的治療策略胰島素的副作用使用胰島素的障礙胰島素治療的適應(yīng)癥1型DM2型DM急性并發(fā)癥時，如創(chuàng)傷、手術(shù)、酮癥酸中毒、高滲綜合征、感染等肝、腎功能嚴重損害不能耐受口服降糖藥口服降糖藥療效減弱，磺脲類藥物失效口服降糖藥效果漸差，可合用或改用胰島素空腹血糖大于250mg/dl糖尿病合并妊娠其它因素引起的糖尿病，如繼發(fā)性胰腺疾病、內(nèi)分泌疾病、

伴糖代謝遺傳的一些遺傳性疾病的糖尿病高血糖時都可以用分類:按來源動物胰島素人胰島素胰島素類似物豬胰島素、牛胰島素可用于人類；可能產(chǎn)生過敏反應(yīng)，或產(chǎn)生抗體后藥效降低；來源廣泛，價格便宜基因重組技術(shù)合成，免疫原性低；不能更好地模擬生理胰島素分泌；NPH作用有峰值，存在變異性，易致血糖波動，作用時間不夠長基因工程技術(shù)合成；與人胰島素相比更好地模擬生理性胰島素分泌；與人胰島素相比低血糖發(fā)生風(fēng)險低第1代胰島素制劑第2代胰島素制劑第3代胰島素制劑第1-2-3代胰島素：

滿足了糖尿病治療不斷提高的臨床需求分類：按作用時間和效應(yīng)胰島素制劑起效時間峰值時間作用持續(xù)時間餐時胰島素短效人胰島素（第2代）15-60min2-4h5-8h超短效胰島素類似物（第3代）（門冬胰島素）10-20min1-3h3-5h（賴脯胰島素）10-15min1-1.5h4-5h基礎(chǔ)胰島素中效人胰島素（NPH）（第2代）2.5-3h5-7h13-16h長效胰島素類似物（第3代）2-3h無明顯峰值24h預(yù)混胰島素預(yù)混人胰島素（第2代）（HI30R,HI70/30）30min2-12h14-24h(HI50R)30min2-3h10-24h預(yù)混胰島素類似物（第3代）（預(yù)混門冬胰島素30）10-20min1-4h≤24h（預(yù)混賴脯胰島素25）15min30-70min16-24h胰島素制劑外觀起效時間峰值時間作用時間作用特點餐時胰島素短效胰島素清30分鐘1~3h8h降低餐后血糖速效胰島素類似物清10~15分鐘1~2h4~6h更有效降低餐后血糖，等待時間更短基礎(chǔ)胰島素中效胰島素混懸1.5h4~12h最長24h療效較長，多在睡前注射，控制清晨高血糖長效胰島素類似物清2~3h無明顯峰值長達30h平穩(wěn)降低全天和空腹血糖預(yù)混胰島素預(yù)混人胰島素混懸30min2~8h最長24h同時控制餐后及空腹血糖預(yù)混胰島素類似物混懸10-20min1~4h14~24h同時控制餐后及空腹血糖分類:按時間

分類:按作用特點作用特點胰島素類型通用名商品名餐時胰島素（超短效）

胰島素類似物

門冬胰島素諾和銳賴脯胰島素優(yōu)泌樂分類:按作用特點作用特點胰島素類型通用名商品名餐時胰島素（短效）

人胰島素

生物合成人胰島素諾和靈R基因重組人胰島素優(yōu)泌林R重組人胰島素重和林R常規(guī)重組人胰島素甘舒霖R分類:按作用特點作用特點胰島素類型通用名商品名基礎(chǔ)胰島素(中效)

人胰島素

低精蛋白重組人胰島素諾和靈N精蛋白鋅重組人胰島素優(yōu)泌林N精蛋白重組人胰島素重和林N低精蛋白重組人胰島素甘舒霖N分類:按作用特點作用特點胰島素類型通用名商品名基礎(chǔ)胰島素(長效)

胰島素類似物

甘精胰島素來的時地特胰島素諾和平分類:按作用特點作用特點胰島素類型通用名商品名預(yù)混胰島素

人胰島素

低精蛋白生物人胰島素預(yù)混諾和靈30R

諾和靈50R預(yù)混精蛋白鋅重組人胰島素優(yōu)泌林70/30精蛋白鋅重組人胰島素重和林M3030/70混合重組人胰島素甘舒霖30R50/50混合重組人胰島素甘舒霖50R胰島素類似物

門冬胰島素30諾和銳30預(yù)混精蛋白鋅重組賴脯胰島素優(yōu)泌樂25生理胰島素作用模式可溶人胰島素雙相人胰島素30RNPH胰島素制劑的比較長效胰島素類似物超短效胰島素類似物我們需要什么樣的胰島素？快速達峰，模擬餐時胰島素分泌長時間起效，模擬基礎(chǔ)胰島素分泌雙相胰島素，同時模擬基礎(chǔ)和餐時胰島素分泌胰島素的基礎(chǔ)胰島素的臨床應(yīng)用胰島素的治療策略胰島素的副作用使用胰島素的障礙模擬生理性胰島素基礎(chǔ)-餐時分泌模式根據(jù)不同患者制定個體化方案控制血糖在理想范圍胰島素治療的策略胰島素治療方案調(diào)整胰島素起始治療:進一步強化降糖治療:1IDFClinicalGuidelinesTaskForce.InternationalDiabetesFederation,2005.

2NationalCollaboratingCentreforChronicConditions.London:RoyalCollegeofPhysicians,2008.

3Nathanetal.DiabetesCare2009;32:193–203.基礎(chǔ)－餐時多次胰島素預(yù)混胰島素TID預(yù)混胰島素

BID基礎(chǔ)胰島素

+OADsOAD不達標患者方案一：口服藥+基礎(chǔ)胰島素治療睡前注射基礎(chǔ)胰島素能夠減少夜間肝糖原的產(chǎn)生和降低空腹血糖；口服藥控制餐后血糖4:0025507516:0020:0024:004:00午餐晚餐胰島素水平μU/ml8:0012:008:00時間基礎(chǔ)胰島素口服藥口服藥口服藥早餐繼續(xù)使用口服降糖藥物晚10點后使用中效或長效胰島素初始劑量為0.2U/kg或10U根據(jù)患者空腹血糖水平調(diào)整胰島素用量3～5日調(diào)整一次劑量，每次調(diào)整量在1～4U空腹血糖控制在4～7mmol/L(個體化)如三個月后空腹血糖控制理想但是HbA1c不達標，應(yīng)考慮調(diào)整胰島素治療方案2016中國2型糖尿病防治指南基礎(chǔ)胰島素治療方案病人簡單操作的1-2-3劑量調(diào)整方案首先鎖定空腹血糖FBG到100mg/dL每次增加2IU

每3天一次FBG5.6mmol/L100mg/dl起始劑量3天＋2IU3天3天3天3天＋2IU＋2IU＋2IU＋2IU如果連續(xù)3天FBG＞100mg/dL，劑量增加2IU如果連續(xù)3天FBG＞180mg/dL，劑量增加4IU時間劑量(IU/天)Yki-JarvinenH,etal.Diabetogia,2006,49(3);442-451醫(yī)生簡單應(yīng)用的2-4-6-8劑量調(diào)整方案從每天0.2IU/kg甘精胰島素開始，每周調(diào)整劑量RiddleMetal.DiabetesCare.2003;26:3080-3086.從每天0.2IU/kg甘精胰島素開始，每周調(diào)整劑量從每天0.2IU/kg甘精胰島素開始，每周調(diào)整劑量從每天0.2IU/kg甘精胰島素開始，每周調(diào)整劑量從每天0.2IU/kg甘精胰島素開始，每周調(diào)整劑量從每天0.2IU/kg甘精胰島素開始，每周調(diào)整劑量FBG<5.6mmol/L調(diào)整劑量（IU/日）+8+6+4+2連續(xù)六天自我監(jiān)測FBG,無嚴重低血糖或即時血糖≤4.0mmol/L≥10.0mmol/L(≥180mg/dL)7.8-9.9mmol/L(140-179mg/dL)6.7-7.7mmol/L(120-139mg/dL)5.6-6.6mmol/L(100-119mg/dL)從每天0.2IU/kg甘精胰島素開始，每周調(diào)整劑量常見的聯(lián)用方案基礎(chǔ)胰島素格列奈類/磺脲類雙胍α-糖苷酶抑制劑方案二：預(yù)混胰島素的治療方案可同時提供基礎(chǔ)和餐時胰島素，全面控制血糖，減少注射次數(shù)，平衡療效與方便性4:0025507516:0020:0024:004:00胰島素水平μU/ml8:0012:008:00時間預(yù)混胰島素預(yù)混胰島素生理胰島素分泌預(yù)混胰島素藥代模擬曲線短效/速效成分中效成分早餐午餐晚餐停用胰島素促泌劑初始劑量為0.4～0.6U/kg/日，按1:1比例分配到早餐前和晚餐前監(jiān)測血糖，根據(jù)患者空腹、早餐后血糖和晚餐前后血糖分別調(diào)整晚餐前及早餐前胰島素用量3～5日調(diào)整一次劑量，每次調(diào)整量在1～4U直至血糖達標2016中國2型糖尿病防治指南預(yù)混胰島素作為起始方案基礎(chǔ)胰島素裝換為預(yù)混胰島素停用促泌劑及基礎(chǔ)胰島素起始劑量：基礎(chǔ)部分胰島素總量保持不變舉例：因預(yù)混胰島素30基礎(chǔ)胰島素成分占70%，故起始劑量為原基礎(chǔ)胰島素量/0.7早晚餐前劑量1∶1起始監(jiān)測并根據(jù)血糖調(diào)整胰島素用量兩次預(yù)混胰島素類似物的不足之處午飯后血糖不好控制

解決辦法：

1.午餐時加用格列奈類、α-糖苷酶抑制劑或二甲雙胍

2.午餐前注射速效胰島素類似物或預(yù)混胰島素類似物1.楊文英國外醫(yī)學(xué)內(nèi)分泌學(xué)分冊2005年5月第25卷第3190-192一天三次注射中效部分疊加少，且午餐一般從小劑量開始（4—6u）晚餐后血糖控制好的患者，晚餐前胰島素可能要減量諾和銳?30人胰島素30R午餐白天夜間預(yù)混門冬或賴脯胰島素每日三次預(yù)混胰島素劑量調(diào)整空腹或餐前血糖(mmol/L)劑量調(diào)整(U)<4.4-24.4~6.106.2~7.8+27.9~10+4>10+6參考：專家共識1、RCT研究2,3,4（INITIATE、中國BIAsp-1707研究、中國BIAsp-3984研究）Unnikrishnan,etal.IntJClin

Pract,2009;63:1571–1577.Raskinetal.DiabetesCare2005;28:260-5.WenyingYangetal,DiabetesCare.2008;31:852-856.Yangwenyingetal.JDiabetesInvestig2016;7:85–93.DiabetesObes

Metab2009;11:27-32。方案三：基礎(chǔ)-餐時胰島素治療方案組合基礎(chǔ)胰島素—長效胰島素（甘精或地特）餐時胰島素—速效胰島素類似物或短效人胰島素基礎(chǔ)胰島素作用時間能維持24小時，持久穩(wěn)定控制空腹血糖低血糖風(fēng)險小餐時胰島素滿足生理性餐時胰島素的需要，有效控制餐后血糖，低血糖風(fēng)險小可根據(jù)進食情況靈活調(diào)整注射方式4:0016:0020:0024:004:00早餐午餐晚餐8:0012:008:00基礎(chǔ)胰島素餐時胰島素餐時胰島素餐時胰島素血漿胰島素MayfieldJA.AmericanFamilyPhysician2004;70(3):399-500中華醫(yī)學(xué)會糖尿病學(xué)分會.中國2型糖尿病防治指南(2013年版).中華糖尿病雜志.2014;6(7):447-498.基礎(chǔ)-餐時胰島素治療方案基礎(chǔ)-餐時胰島素治療劑量潘長玉主譯.Joslin糖尿病學(xué)北京：人民衛(wèi)生出版社，2005.5.P684劑量分配：早餐前全天總量的20%午餐前全天總量的20%晚餐前全天總量的20%睡前全天總量的40%睡前一長效早餐午餐晚餐示意圖長效速效起始劑量：未應(yīng)用過胰島素治療：0.5U/公斤體重/天正在應(yīng)用其它胰島素治療方案者，全天胰島素總量不變方案四：胰島素泵（CSII）

持續(xù)性皮下胰島素輸注(CSII)

可根據(jù)血糖變化規(guī)律個體化地設(shè)定一個持續(xù)的基礎(chǔ)輸注量和餐前大劑量人工胰腺一種連接胰島素泵和葡萄糖感受器的裝置.通過植入的葡萄糖感受器隨時監(jiān)測血糖變化,再由胰島素泵按需要向皮下注入胰島素方案四：胰島素泵（CSII）運動時使用減量的基礎(chǔ)率基礎(chǔ)率：預(yù)設(shè)的持續(xù)輸注的速(短)效胰島素滿足代謝需要補充大劑量:解決高血糖大劑量:提供進食碳水化合物所需的胰島素MealBolus654321增加基礎(chǔ)率，防止黎明現(xiàn)象12am12am12pm4am8am12pm4pm8pm12am胰島素的單位采用連續(xù)皮下胰島素輸注方式符合生理需要適用于胰島素敏感，容易發(fā)生低血糖的患者多用于1型糖尿病患者費用昂貴方案四：胰島素泵（CSII）采用連續(xù)靜脈微量泵輸注胰島素使用胰島素：人短效胰島素（諾和靈R）和門冬胰島素（諾和銳）適用于需要皮下微循環(huán)欠佳、快速降血糖的患者患者不自由，監(jiān)測血糖頻繁方案五：胰島素微量泵泵入方案五：胰島素微量泵泵入用法：胰島素50u+生理鹽水至50ml微量泵泵入1—2u/h起根據(jù)血糖下降水平來調(diào)整速度開始使用可以監(jiān)測血糖Q1H，了解血糖下降速度后再延長監(jiān)測間隔血糖（mmol/L）速率（U/h）4.1—70.5—17.1—101—210—142—314.1—203—5>205—6個體化的胰島素治療方案方案什么時候啟用2型糖尿病患者在生活方式和口服降糖藥聯(lián)合治療的基礎(chǔ)上，血糖仍然未達標2型糖尿病患者在生活方式和口服降糖藥聯(lián)合治療的基礎(chǔ)上，血糖仍然未達標1型糖尿病在蜜月期階段每日多次皮下注射基礎(chǔ)-餐時方案每日三次雙時相門冬胰島素30基礎(chǔ)胰島素方案絕大多數(shù)1型糖尿病患者2型糖尿病患者在胰島素起始治療后，血糖仍未達標或出現(xiàn)反復(fù)低血糖患有妊娠糖尿病初診2型糖尿病患者的高血糖1型糖尿病患者計劃受孕和已孕的糖尿病婦女需要胰島素治療的2型糖尿病患者胰島素泵注射的治療胰島素強化治療方案預(yù)混胰島素方案基礎(chǔ)胰島素治療方案的優(yōu)缺點優(yōu)點缺點簡單且容易被患者接受嚴重低血糖的危險性較低體重增加的比率較低劑量的調(diào)整相對簡單無法有效控制餐后高血糖預(yù)混胰島素治療方案優(yōu)缺點優(yōu)點缺點簡單容易學(xué)習(xí)比多次皮下注射胰島素方案注射次數(shù)少，方便比一天一次的基礎(chǔ)胰島素更容易控制餐后高血糖每日兩次注射方案不能提供完全接近生理的胰島素分泌模式每日兩次注射方案的患者生活作息較沒有彈性每日多次皮下注射治療每日多次皮下注射方案基礎(chǔ)-餐時胰島素方案每日三次預(yù)混胰島素類似物方案每日多次皮下注射治療方案優(yōu)缺點優(yōu)點缺點提供基礎(chǔ)胰島素控制夜間和空腹血糖水平進餐時予以餐時胰島素模擬β細胞的快速胰島素分泌模式模擬生理性胰島素分泌模式，使血糖控制更為理想低血糖的發(fā)生率較低生活方式更靈活需要一天多次注射，尤其是基礎(chǔ)+餐時胰島素治療方案，需多次監(jiān)測血糖基礎(chǔ)+餐時胰島素治療方式比較復(fù)雜，不容易自行調(diào)整劑量胰島素泵治療方案優(yōu)點更接近生理性胰島素分泌模式低血糖發(fā)生風(fēng)險小缺點費用較貴胰島素泵治療方案短效人胰島素或速效胰島素類似物，常規(guī)濃度為U-100（100mU/L）中效、長效及預(yù)混胰島素不能用于胰島素泵治療使用的胰島素類型胰島素治療的發(fā)展趨勢血糖控制目標越來越接近生理胰島素制劑及其作用模式越來越接近生理胰島素注射裝置及給藥模式越來越簡便接近無痛胰島素的基礎(chǔ)胰島素的臨床應(yīng)用胰島素的治療策略胰島素的副作用使用胰島素的障礙胰島素治療的副作用胰島素注射注意事項體重增加過敏水腫視力模糊注射部位脂肪萎縮皮下脂肪增生低血糖（一）體重增加學(xué)習(xí)交流監(jiān)測體重協(xié)調(diào)胰島素、飲食和運動間的平衡控制高血糖后，過多的葡萄糖從尿中丟失減少，而轉(zhuǎn)變成脂肪貯存體內(nèi)防御低血糖性進食使體重增加幅度減至最小可能原因措施（二）過敏某些情況下，局部過敏可自行緩解使用抗組胺藥物可改善局部反應(yīng)改為純度較高的胰島素不純的動物胰島素胰島素添加的化學(xué)成分，如魚精蛋白及鋅可能原因措施（三）水腫一般無須特殊處理與胰島素促進腎小管回吸收鈉有關(guān)多見于首次使用胰島素，尤其劑量偏大者可能原因措施（四）視力模糊屬暫時性變化，不致發(fā)生永久性改變一般無需特殊處理血糖迅速下降晶狀體及玻璃體內(nèi)滲透壓增加晶狀體內(nèi)水分逸出屈光率下降多見于胰島素使用初期，或血糖波動較大的幼年患者遠視可能原因措施（五）注射部位脂肪萎縮換用人胰島素或胰島素類似物可降低或緩解發(fā)生率經(jīng)常更換注射部位或使用高純度的胰島素使用未純化動物胰島素造成的免疫反應(yīng)可能原因措施（六）皮下脂肪增生選擇提純工藝好的胰島素產(chǎn)品輪換注射部位勿重復(fù)使用針頭注射點和注射點間隔距離1厘米醫(yī)護人員應(yīng)注意患者體型與所用針頭長度、注射角度是否適當(dāng)每天多次在相同部位注射胰島素的患者較常發(fā)生，且多位于腹部胰島素吸收速率在腫塊部位變慢，造成血糖控制不良可能原因措施（七）低血糖可表現(xiàn)為無先兆癥狀低血糖昏迷心悸、焦慮、出汗、饑餓感等不易及時發(fā)現(xiàn)和處理交感神經(jīng)興奮中樞神經(jīng)癥狀神經(jīng)改變、認知障礙、抽搐和昏迷夜間低血糖屢發(fā)者老年患者行為異?；蚱渌堑湫桶Y狀糖尿病患者的低血糖標準為≤2.8mmol/L（70mg/dl）診斷標準表現(xiàn)低血糖誘因小劑量開始，逐漸加量，謹慎調(diào)整劑量對策患者應(yīng)定時定量進餐，如果進餐量減少應(yīng)相應(yīng)減少藥物劑量，有可能誤餐時應(yīng)提前做好準備胰島素或胰島素促泌劑未按時進食或進食過少低血糖的誘因與對策運動量增加酒精攝入，尤其空腹飲酒避免酗酒和空腹飲酒低血糖反復(fù)發(fā)生者運動前增加額外的碳水化合物攝入調(diào)整治療方案或適當(dāng)調(diào)高血糖控制目標對策對策對策對策每15分鐘監(jiān)測血糖一次低血糖的診治護理流程懷疑低血糖時立即測定血糖水平以明確診斷口服15-20g糖類食品（葡萄糖為佳）意識清楚者無法測定血糖時暫按低血糖處理給予50%葡萄糖液20ml靜推意識障礙者再給予15g葡萄糖口服血糖≤3.9mmol/L（70mg/dl）血糖在3.9mmol/L（70mg/dl）以上，但距離下一次就餐時間在一個小時以上給予含淀粉或蛋白