病歷書寫規(guī)范1.前言為了提高醫(yī)療質(zhì)量，確保醫(yī)療記錄的準確性和完整性，減少醫(yī)療糾紛的發(fā)生，本醫(yī)院訂立本規(guī)章制度，規(guī)范病歷書寫，統(tǒng)一醫(yī)療記錄的格式和內(nèi)容，以保障醫(yī)療事故的防范和醫(yī)療質(zhì)量的提升。2.適用范圍本規(guī)章制度適用于本醫(yī)院全體醫(yī)務人員，包含醫(yī)生、護士、申請檢驗檢查者等任何參加病歷書寫和醫(yī)療記錄的人員。3.病歷書寫基本要求病歷紙類必需使用醫(yī)院供應的正式病歷紙，并準確填寫患者基本信息，包含姓名、性別、年齡、住院號等。病歷應當認真記錄患者主訴內(nèi)容、過敏史、疾病發(fā)作時間及癥狀變動、既往就醫(yī)情況、用藥史等。病歷書寫要簡明扼要，避開冗余和無意義的詞語。必需在病歷第一頁簽名，確保醫(yī)生對該病歷負責。病歷除特殊情況外，應當在患者出院后的72小時內(nèi)完成書寫。4.病歷書寫格式4.1標題和頁碼每個病歷頁的左上方都必需標明病歷標題和頁碼，標題應當包含科別、日期、患者基本信息等，頁碼從1開始。4.2病歷分隔病歷以不同的段落劃分，每個段落之間用分隔線清楚分隔，以便于讀者閱讀和理解。4.3病歷首頁病歷首頁必需認真記錄患者基本信息、主訴、既往病史、用藥史等，確保醫(yī)生對患者了解全面。4.4病程記錄病程記錄分為入院記錄、日常病程記錄和出院記錄。入院記錄包含患者入院原因、體格檢查結果等；日常病程記錄包含每天的治療過程、用藥情況、護理措施等；出院記錄應當包含患者診斷、治療結果、出院醫(yī)囑等。4.5檢驗檢查結果收集到的檢驗檢查結果必需準確記錄在病歷中，包含檢驗檢查項目、結果和醫(yī)生的解讀看法等。4.6手術記錄手術記錄應當認真記錄手術的時間、人員、手術方式、術中情況等。4.7交班記錄醫(yī)生在交班時，應當書寫交班記錄，包含患者當前病情、治療情況和下一值班醫(yī)生應注意的事項等。4.8診斷醫(yī)生在病歷中應當準確記錄患者的診斷，包含重要診斷和次要診斷，必需時注明診斷依據(jù)。5.病歷修訂與存檔醫(yī)生在發(fā)現(xiàn)病歷有錯誤或遺漏時，應立刻進行修訂，修訂后必需注明修訂的時間、原因和修訂內(nèi)容，并在修訂處簽名。修訂后的病歷必需依照醫(yī)院規(guī)定的流程進行審核和存檔。病歷必需依照規(guī)定的時限進行密封和存檔，存檔后不得進行修改和刪除，如有需要，必需依照醫(yī)院規(guī)定的程序進行正當?shù)纳暾垺?.病歷的保密與查閱醫(yī)院嚴格遵守患者的隱私權，醫(yī)務人員不得私自查閱與其臨床工作無關的患者病歷?；颊呒捌浼覍儆袡嗔私夂筒殚喕颊叩牟v，必需依照醫(yī)院規(guī)定的程序進行申請和操作。查閱病歷必需留下記錄，包含查閱日期、目的和查閱者的身份信息。7.病歷的保管期限與銷毀醫(yī)院依照相關法規(guī)，對病歷的保管期限進行規(guī)定，不同類型的病歷有不同的保管期限。病歷的銷毀必需依照醫(yī)院的規(guī)定進行，包含銷毀時間、銷毀方式和銷毀人員的記錄。8.病歷書寫培訓和考核醫(yī)院會定期組織病歷書寫培訓，提高醫(yī)務人員的病歷書寫技能和規(guī)范意識。醫(yī)院依照規(guī)定的周期對醫(yī)務人員的病歷書寫進行考核，考核結果作為績效考核的緊要依據(jù)。9.病歷書寫違規(guī)懲罰對于違反病歷書寫規(guī)范的行為，醫(yī)院將依照醫(yī)院訂立的懲罰措施進行處理，包含矯正、通報、追究法律責任等。10.結論醫(yī)院全體醫(yī)務人員都應當遵守本規(guī)章制度，規(guī)范病歷書寫