老年人肺栓塞(專(zhuān)業(yè)知識(shí)值得參考借鑒)一概述

老年人肺栓塞常見(jiàn)的癥狀為呼吸困難、胸痛、心動(dòng)過(guò)速和呼吸急促。所有病人至少出現(xiàn)胸痛、呼吸困難或心動(dòng)過(guò)速中的一種癥狀，有35%的病人上述三種癥狀同時(shí)出現(xiàn)。

在老年人中，肺栓塞(PE)常常被漏診。只有對(duì)此病高度警覺(jué)，才能提高診斷的數(shù)量，縮短診斷所需時(shí)間和改善預(yù)后。

二病因PE的臨床表現(xiàn)無(wú)特異性，在老年患者中，呼吸急促、胸膜炎性胸痛、心動(dòng)過(guò)速是最常見(jiàn)的癥狀和體征，在所有患者中均單獨(dú)或并存。肺栓塞受累的動(dòng)脈數(shù)目、栓塞程度、有無(wú)造成肺組織壞死決定了患者的癥狀。只有20%的老年表現(xiàn)為呼吸困難、胸痛、咯血。如果呼吸困難不存在，肺栓塞診斷則難以成立。如果患者在表現(xiàn)為極度呼吸困難時(shí)并存昏厥或休克，多提示大塊PE導(dǎo)致肺梗死的存在。大約33%老年患者有胸膜滲出，通常是單側(cè)的。大概67%的滲出液為血性的（紅細(xì)胞計(jì)數(shù)>100000/ml）必須與癌癥和創(chuàng)傷區(qū)別。但是，不少老年肺栓塞患者的臨床表現(xiàn)是非特異性癥狀，包括持續(xù)低熱、精神狀態(tài)變化、無(wú)呼吸道癥狀或類(lèi)似呼吸道感染表現(xiàn)老年人對(duì)癥狀的反映常遲鈍和對(duì)癥狀的誤解可能是導(dǎo)致老年人PE誤診漏診率高的原因。

三檢查1.心電圖

肺栓塞時(shí)心電圖隨著栓塞肺動(dòng)脈管徑的大小和累及范圍不同而不同。

2.胸部X線(xiàn)

常規(guī)胸片常不能確定PE的診斷，大約10%肺栓塞的患者有陽(yáng)性表現(xiàn)，但缺乏特異性。主要表現(xiàn)為區(qū)域性肺血管紋理纖細(xì)、心臟擴(kuò)大、肺動(dòng)脈高壓、胸腔積液、間質(zhì)水腫、肺不張、肺浸潤(rùn)性改變、半側(cè)膈升高。

3.超聲心動(dòng)圖

經(jīng)食管超聲心動(dòng)圖對(duì)大塊PE病例有92%的敏感性和接近100%特異性，但有三分之一的肺栓塞患者表現(xiàn)為正常。異常表現(xiàn)為右心室擴(kuò)大，肺動(dòng)脈高壓、下口靜脈擴(kuò)張、室間隔向左心室移位。但是，超聲心動(dòng)圖對(duì)深靜脈血栓的診斷有較大價(jià)值。

4.肺通氣/灌注（V/Q）顯象

肺通氣/灌注掃描顯示沒(méi)有灌注缺損，可以排出肺栓塞。

5.肺血管造影

它是肺栓塞診斷的“金標(biāo)準(zhǔn)”，是一項(xiàng)有創(chuàng)傷的檢查。但檢查的死亡機(jī)率接近1%，對(duì)老年人，特別是重癥患者有一定的危險(xiǎn)性，一般不提倡該項(xiàng)檢查。

6.電子束CT（EBCT）

以直接顯示肺血管，是無(wú)創(chuàng)性檢查，對(duì)肺栓塞檢出率非常高（敏感性95%，特異性97%、陽(yáng)性預(yù)測(cè)值93%，陰性預(yù)測(cè)值95%），可以替代常規(guī)的肺動(dòng)脈造影。

7.D-二聚體檢測(cè)

D-二聚體交換聯(lián)的纖維蛋白降解產(chǎn)物的良好標(biāo)記物，以血漿1-二聚體大于500μg/L作為診斷的陽(yáng)性值，其判斷肺栓塞的敏感性為95%—98%，D-二聚體陽(yáng)性作為肺栓塞的排除診斷有較大價(jià)值。

8.動(dòng)脈血?dú)夥治觥?/p>

四治療肺栓塞的主要治療措施為對(duì)癥處理和溶栓、抗凝治療。對(duì)癥處理的目的是維持血流動(dòng)力學(xué)的穩(wěn)定，防治休克和心力衰竭，嚴(yán)重胸痛者可給予鎮(zhèn)痛劑。

抗凝治療應(yīng)盡早實(shí)施，它雖不能直接溶解血栓，但可以防止血栓的進(jìn)一步發(fā)展或再發(fā)。常用的藥物是肝素和華法林。肺栓塞的溶栓治療仍有爭(zhēng)議，但對(duì)于發(fā)病在5天之內(nèi)的大塊的肺栓塞或伴明顯低氧血癥的肺栓塞，若無(wú)溶栓禁忌者仍多主張行溶栓治療。常用的藥物是尿激酶和重組織型纖溶酶原激活劑。

五預(yù)后65歲以上住院的肺栓塞患者死亡率為21%。65歲以上患有慢性心力衰竭、慢性梗阻性肺部疾病（COPD）、癌癥、心肌梗死、腦卒中，髖骨骨折老年人并發(fā)肺栓塞時(shí)，死亡率大大增加。盡管肝素治療能防止再栓塞，但年齡大于65歲肺栓塞患者的第一年復(fù)發(fā)率仍為8%，死亡率為39%（第一年內(nèi)21%為住院期間死亡，18%為其他）。

本病發(fā)病急，病死率高，約11%死于發(fā)病后1h以?xún)?nèi)且不易診斷。大部分病人被誤診其他疾病?？梢?jiàn)，提高對(duì)PE的認(rèn)識(shí)是降低病死率的關(guān)鍵。

六預(yù)防鑒于肺栓子絕大多數(shù)來(lái)自于下肢深靜脈或右心腔的血栓形成，所以防止血管內(nèi)皮損傷，糾正高凝高黏血癥，防治血流動(dòng)力學(xué)障礙(如血流淤滯和心房纖顫等)是預(yù)防肺栓塞的關(guān)鍵。具體預(yù)防措施：

1.避免輸入對(duì)靜脈壁有刺激的藥物早期拔除靜脈插管，積極治療靜脈曲張；

2.長(zhǎng)期臥床者應(yīng)避免腘窩下墊枕，鼓勵(lì)床上做下肢的主動(dòng)活動(dòng)和咳嗽動(dòng)作，穿長(zhǎng)筒彈力襪或采用充氣長(zhǎng)筒靴來(lái)間歇壓迫下肢，鼓勵(lì)早期下床活動(dòng)；

3.積極治療高凝、高黏血癥；

4.積極治療下肢深靜脈的血栓形成，包括溶栓抗凝甚至手術(shù)治療；

5.有外周血栓形成的患者尤要保持排便順暢；

6.糾正心房纖顫等。

寄語(yǔ)：“身體是革命的本錢(qián)”。身體健康是人最基本的，也是很難達(dá)到的目標(biāo)。今天，你能開(kāi)口說(shuō)話(huà)，能用眼睛、耳朵、鼻子去感知身邊的一切事物，能正常地用雙腿行走，無(wú)病無(wú)痛……這些看起來(lái)是很輕而易舉的，但是你是否想過(guò)這些卻是極度重要且來(lái)之不易的，如果某一天你失去了，怎么辦?看到街上那些失明失聰、斷手少腿的殘疾人，你是否在想：幸好我沒(méi)有像他們那樣，你錯(cuò)了，生命充滿(mǎn)意外，誰(shuí)能保證你明天不會(huì)成為他們