常見護理問題

焦慮：個人的一種模糊的不適感，其來源通常是非特異的和未知的。

K相關因素》

1、與環(huán)境陌生有關。

2、疾病診斷不明，如某些腫物不知是惡性還是良性。

3、不了解相關疾病、手術等知識及手術后效果。

4、需要未得到滿足，如無親人陪伴等。

恐懼：個人處于一種己被證實的與明確來源有關的恐怖狀態(tài)。

K相關因素』

1、與危及生命的威脅有關，如癌癥、大出血、呼吸道梗阻等。

2、與手術、麻醉有關，如害怕麻醉不成功或意外、手術時疼痛。

3、身體部分喪失、功能喪失致殘，如乳腺的喪失、肛門改道、截肢、燒傷

后畸形。

4、創(chuàng)傷性檢查、治療，如經(jīng)皮肝穿刺、鉆骨打孔。

5、與監(jiān)護環(huán)境有關，如特殊儀器、設備。

意識障礙：個人處于意識狀態(tài)中的記憶、思維、定向力、情感及注意、認

知、精神運動活動水平和睡眠或清醒周期不同程度的紊亂狀態(tài)。

K相關因素?

1、顱腦疾患，如腦外傷、腦腫瘤。

2、肝臟疾患，如肝昏迷。

3、麻醉.

4、失血性等休克致腦缺血、缺氧。

自我形象紊亂：個人在感知身體形象方面陷入混亂。

K相關因素》

1、嚴重外傷致畸，如燒傷疤痕畸形。

2、失去身體某部分，如乳腺缺如、截肢。

3、身體某部分功能喪失，如癱瘓、肢體關節(jié)僵硬。

4、治療的影響及副作用，如化療病人脫發(fā)，放療病人面部劃線標記，激素

治療病人面部色素沉著和滿月臉。

睡眠紊亂：個人處于一種休息型態(tài)的量或質方面的改變狀態(tài)，以致引起不

適或干擾所期望的生活方式。

K相關因素5

1、與疾病引起的不適有關，如疼痛、呼吸困難、尿潴留、腹瀉。

2、焦慮、恐懼。

3、與藥物有關，如白天用鎮(zhèn)靜藥。

4、環(huán)境改變。

軀體移動障礙：個人處于獨立移動軀體的能力受限的狀態(tài)。

K相關因素》

1、活動無耐力或耐力下降。

2、疼痛，如引流管牽拉痛、炎性痛、切口痛。

3、肌肉、骨骼受損。

4、醫(yī)療限制，如骨牽引、固定。

5、意識障礙。

自理缺陷：個人處于運動功能或認知功能受損的狀態(tài)，從而使自理活動的

能力下降。

K相關因素》

1、殘疾，如肢體缺如，功能喪失。

2、意識障礙。

3、醫(yī)療限制，如石膏固定、牽引、靜脈輸液。

4、活動無耐力、疼痛。

5、認知缺陷。

活動無耐力：個人處于在生理上或心理上都無足夠的能量耐受或完成必要

的或希望進行的日常活動的狀態(tài)。

K相關因素》

1、代謝率增加，如急性感染、惡性腫瘤、大手術。

2、氧的供給和需求間的失衡，如血容量下降、心肺功能下降、麻醉蘇醒期

間。

3、疼痛。

4、營養(yǎng)不良。

清理呼吸道低效：個人處于不能有效地清除呼吸道中的分泌物與阻塞物而

致不能維持呼吸道通暢的狀態(tài)。

K相關因素》

1、呼吸道感染，如術后肺部感染致分泌物增多、質稠。

2、病人未掌握有效的排痰方法。

3、身體虛弱、乏力。

4、疼痛，如術后切口痛而不愿咳痰。

5、昏迷。

6、應用鎮(zhèn)靜劑或麻醉劑致咳嗽反射減弱或抑制。

7、機械性阻塞，如氣管異物。

低效性呼吸型態(tài)：個人處于呼吸的型態(tài)不能使肺充分擴張或收縮的狀態(tài)。

K相關因素》

1、疼痛。

2、恐懼。

3、與藥物有關，如鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜藥。

4、呼吸道痰液淤積。

氣體交換受損：個人所經(jīng)受的肺泡和微血管之間的氧和二氧化碳交換減少

的狀態(tài)。

K相關因素』

1、肺部疾病，如肺癌等。

2、循環(huán)系統(tǒng)疾病，如充血性心力衰竭、心包積液。

3、神經(jīng)、精神性疾病，如急性脊髓灰質炎、急性感染性多發(fā)性神經(jīng)根炎

等。

4、環(huán)境中氧分壓低或溫度過高、過低等。

腹脹：個人的一種腹部膨脹不適的感覺。

K相關因素》

1、腸疾病，如腸梗阻、腸套疊。

2、飲食不妥，如術后進食產氣飲食。

3、活動減少致腸蠕動減弱。

4、腹水。

腹瀉：個人處于正常的排便習慣有改變的狀態(tài)，其特點為頻繁排出松散的

水樣、不成形便或帶有粘液、膿血未消化的食物。有急性與慢性腹瀉之分。

K相關因素』

急性腹瀉：1、食物中毒,

2、急性傳染病。

3、變態(tài)反應性疾病。

4、藥物副作用或瀉劑。

5、化學毒物中毒。慢性腹瀉：1、腸源性，如腸炎，腸癌。

2、胃源性，如胃炎。

3、肝源性，如肝癌。

4、胰源性，如胰腺炎。

5、內分泌性。

6、精神、神經(jīng)性。

7、其他，如飲食不當或不潔。

便秘：個人處于一種正常排便有改變的狀態(tài)，其特征為排便次數(shù)減少和排

出干、硬便，并伴有排便困難的感覺?？煞譃楣δ苄员忝睾推髻|性便秘兩類。

K相關因素U

1、大便時疼痛，有意識地縮短排便時間或延長間隔時間，如痔瘡、會陰

部手術后等。

2、飲食不妥，如食物中纖維素含量少，喝水少。

3、活動減少，致腸蠕動慢，如術后或骨折后的臥床病人。

尿潴留：個人處于膀胱脹滿而尿不能排出的狀態(tài)。

K相關因素》

1、機械性梗阻，如前列腺增生、膀胱腫瘤、尿道損傷、膀胱尿道結石。

2、動力性梗阻，如脊柱骨折、骨盆骨折、肛門直腸術后、腰麻等致排尿反

射功能障礙。

3、其他，如各種原因引起的低血鉀、高熱、昏迷病人，腹部和會陰手術后

切口疼痛而不能用力排尿或不習慣臥床排尿等。

排尿異常：個人處于排尿紊亂的狀態(tài)。

K相關因素》

1、泌尿系感染。

2、泌尿系梗阻。

3、感覺運動受損。

大小便失禁：個人處于由于膀胱（或肛門）括約肌損傷或神經(jīng)功能障礙喪

失排尿（或便）自控能力，使尿液（或大便）不能自主地流出或排出的狀態(tài)。

K相關因素』

1、意識障礙，如昏迷。

2、與手術有關，如結腸手術。

3、腸道疾病，如腸癌。

疼痛：個人的一種嚴重不適或不舒服的感覺。按發(fā)生的部位與傳導途徑不

同可分為皮膚痛、內臟痛、深部痛和牽涉痛四類。

K相關因素5

1、生物因素，如各臟器病變，包括腦、肝、腎、腸、臟等器官的腫瘤或炎

癥。

2、物理因素，如外傷、手術、火燒傷。

3、化學因素，如化學藥物的燒傷。

4、心理因素，如嚴重焦慮。

體溫過高：當機體在致熱源作用下或體溫中樞功能障礙時，使產熱過程增

加而散熱不能相應地隨之增加或散熱減少，體溫升高超過正常范圍的狀態(tài)。

K相關因素U

1、環(huán)境氣溫過高。

2、新陳代謝率增高，如急性感染。

3、體溫調節(jié)中樞障礙，如顱腦疾患。

體液不足：個人處于可能經(jīng)受血管的、細胞間的或細胞內的脫水狀態(tài)。

K相關因素1

1、通過正常途徑失水過多，如腹瀉、嘔吐、燒傷滲出、高熱。

2、通過異常途徑失水過多，如引流過多、失血過多、腸痿。

3、攝入過少。

4、與用藥有關，如利尿劑、瀉劑。

體液過多：個人處于組織間隙液體滯留增加的狀態(tài)。

K相關因素2

1、心源性因素，如心衰。

2、腎源性因素，如慢性腎炎、腎功能減退。

3、肝源性因素，如肝硬化腹水。

4、營養(yǎng)不良。

組織灌注減少：個人處于由于微血管供應不足而造成細胞水平的含氧量降

低的狀態(tài)。

K相關因素5

1、動、靜脈血流受阻，如動、靜脈血栓。

2、血容量過少，如失血性休克、肝脾破裂出血。

營養(yǎng)失調：低于機體需要量：個人處于攝入的營養(yǎng)不足以滿足機體基礎代

謝需要的狀態(tài)。

K相關因素》

1、機體攝入營養(yǎng)量障礙,

2、機體攝入食物困難，如食管腫瘤、昏迷、破傷風。

3、機體代謝率增高，如高熱、感染、燒傷、癌癥、甲亢等。

4、與治療有關，如化療病人食欲下降。

5、缺乏合理的營養(yǎng)知識。

口腔粘膜改變：個人所經(jīng)受的口腔各層組織的破壞狀況。

K相關因素5

1、機械因素，如氣管插管、插胃管。

2、口腔內手術。

3、長期禁食。

4、口腔不潔。

5、與用藥有關，如化療藥物致菌群改變。

6、化學損傷，如服毒。

7、高熱。

有誤吸的危險：個人處于有可能將胃腸道分泌物、口咽分泌物或固體及液

體吸入氣管的危險狀態(tài)。

K相關因素》

1、咳嗽反射或嘔吐反射減弱，如麻醉、昏迷。

2、咳嗽、嘔吐時體位不當，如仰臥。

3、病人存在錯誤的觀念，不愿將血塊吐出。

4、病人無良好的進食習慣，如邊走邊吃、邊吃邊談。

有皮膚完整性受損的危險：個體的皮膚處于可能受損的危險狀態(tài)。

K相關因素》

1、機械因素，如跌傷。

2、排泄物、分泌物的刺激，如引流傷口、大小便失禁、腹瀉、腸屢、胰

痿。

3、病情需要較長時間臥床致局部長期受壓，如石膏固定病人、腎損傷、截

癱、血管重建術后。

4、營養(yǎng)不良。

5、物理因素，如熱水袋燙傷、冰袋凍傷。

6、疾病因素，如梗阻性黃疸、腎功能不全、尊麻疹等致皮膚瘙癢。

有受傷的危險：個人處于在所處的環(huán)境中有可能發(fā)生傷害的危險的狀態(tài)。

K相關因素》

1、環(huán)境不熟悉。

2、活動無耐力。

3、麻醉引起的感覺或知覺障礙。

4、躁動。

潛在并發(fā)癥——感染：個人處于可能受致病微生物侵犯而引起炎癥反應的

危險狀態(tài)。可分為特異性感染和非特異性感染兩類。

K相關因素5

1、引流不暢而致體液淤積體內，如手術后放置各種引流管。

2、呼吸道分泌物淤滯肺部，如術后不能有效咳嗽。

3、皮膚完整性受損，如外傷開放性傷口處理不及時，手術切口、皮膚引流

管處。

4、免疫抑制，如化療、放療。

5、營養(yǎng)不良。

潛在并發(fā)癥一一窒息：個人處于可能因任何使呼吸道完全阻塞致不能呼吸

而危及生命的危險狀態(tài)。

K相關因素》

1、氣管阻塞，如稠痰、嘔吐物、舌根阻塞。

2、氣管受壓，如甲狀腺術后血腫壓迫氣道。

3、氣管水腫，如氣管插管取出后。

4、誤吸，如嘔吐物、食物誤吸。

潛在并發(fā)癥一一出血：個人處于血管破裂或凝血機制障礙而引起出血的危

險狀態(tài)。

K相關因素》

1、臟器破裂，如肝癌病人癌腫破裂。

2、大血管破裂，如食管胃底靜脈曲張破裂、食管異物刺破食管壁血管。

3、大手術后吻合疼侵蝕血管或創(chuàng)傷較大、廣泛滲血。

4、凝血機制障礙性疾病。

5、腫瘤侵蝕鄰近血管或瘤體破裂。

潛在并發(fā)癥一一水、電解質紊亂：個人處于因各種原因使機體的內在調節(jié)

能力失常，導致水、電解質在人體內動態(tài)失衡狀態(tài)，表現(xiàn)為容量失調、濃度失

調或成分失調。

K相關因素》

1、胃腸功能紊亂，如惡心、嘔吐、腹瀉。

2、體液潴留，如水腫、腹水。

3、與藥物有關，如利尿劑、瀉劑。

4、與疾病致代謝紊亂有關，如糖尿病、甲狀旁腺功能亢進或減退。

5、其他如高熱致大汗。

潛在并發(fā)癥——廢用綜合征：個體處于可能因醫(yī)療限制或因無法避免的肌

肉、骨骼不能活動或不愿活動而引起軀體系統(tǒng)退化的危險狀態(tài)。

K相關因素5

1、癱瘓。

2、醫(yī)療限制，如骨牽引、石膏固定。

3、意識障礙。

4、缺乏功能鍛煉知識。

潛在并發(fā)癥一一切口裂開：個人處于因自身或外來因素使已趨于愈合或己

縫合的切口部分或完全裂開的危險狀態(tài)。

K相關因素U

1、營養(yǎng)不良。

2