透析患者臨時救助申請書a.申請書編號：_______________________b.申請人姓名：_______________________c.性別：_______________________d.年齡：_______________________e.身份證號碼：_______________________f.家庭住址：_______________________g.聯(lián)系電話：_______________________第二條臨時救助申請原因a.疾病情況：_______________________b.經(jīng)濟狀況：_______________________c.家庭負擔：_______________________d.社會關系：_______________________第三條臨時救助申請內(nèi)容a.臨時救助金額：_______________________b.臨時救助期限：_______________________c.臨時救助用途：_______________________d.臨時救助發(fā)放方式：_______________________第四條雙方權利與義務a.甲方權利：①甲方有權對申請人的經(jīng)濟狀況、疾病情況進行調(diào)查；②甲方有權對申請人的臨時救助申請進行審核；③甲方有權根據(jù)實際情況調(diào)整臨時救助金額和期限。b.甲方義務：①甲方應按時足額發(fā)放臨時救助金；②甲方應保護申請人的隱私；③甲方應定期向乙方匯報救助情況。c.乙方權利：①乙方有權了解甲方的救助政策；②乙方有權對甲方的救助工作進行監(jiān)督；③乙方有權對甲方的救助結果提出意見和建議。d.乙方義務：①乙方應如實提供申請人的相關信息；②乙方應配合甲方進行調(diào)查；③乙方應按時提交救助申請。第五條保密條款a.雙方對本協(xié)議內(nèi)容以及申請人的個人信息負有保密義務，未經(jīng)對方同意，不得向任何第三方泄露。b.保密期限自本協(xié)議簽訂之日起至臨時救助金發(fā)放完畢之日止。第六條違約責任a.若甲方未按時足額發(fā)放臨時救助金，應向乙方支付違約金，違約金為未發(fā)放救助金總額的_____%。b.若乙方未如實提供申請人信息，導致甲方無法正常進行救助，乙方應承擔相應責任。c.若雙方違反保密條款，應承擔相應的法律責任。第七條爭議解決a.雙方在履行本協(xié)議過程中發(fā)生的爭議，應友好協(xié)商解決。b.若協(xié)商不成，任何一方均可向_______________________（仲裁機構或人民法院）提起訴訟。第八條其他a.本協(xié)議一式兩份，甲乙雙方各執(zhí)一份，自雙方簽字之日起生效。b.本協(xié)議未盡事宜，可由雙方另行協(xié)商解決。_______________________甲方代表：_____________________________乙方代