老年人居家適老化改造申請表區(qū)街道（鎮(zhèn)）社區(qū)（村）

填表時(shí)間：年月日申請人姓名性別民族出生日期申請人身份證號戶籍所在地家庭人數(shù)房屋類型□電梯房□樓梯房□平房房屋權(quán)屬□申請人所有□申請人租賃□申請人親屬所有□申請人親屬租賃房屋產(chǎn)權(quán)人與申請人關(guān)系申請改造房屋地址（詳細(xì)到樓層、門牌號）區(qū)街（鎮(zhèn)）聯(lián)系電話申請人類別□（一）自費(fèi)對象□（二）資助對象：□1.分散供養(yǎng)特困人員中的老年人；□2.最低生活保障家庭中的老年人；□3.低收入困難家庭中的老年人；□4.孤寡優(yōu)撫老年人；□5.計(jì)劃生育特殊家庭老年人申請人失能情況及需求等級（如有，可填）（）度失能照顧（）級是否殘疾□是

□否申請改造項(xiàng)目根據(jù)《老年人居家適老化改造項(xiàng)目和老年用品配置推薦清單》填寫具體項(xiàng)目名稱和設(shè)備名稱：□基礎(chǔ)類項(xiàng)目：1、

；2、

；3……□可選類項(xiàng)目：1、

；2、

；3……□個(gè)性化項(xiàng)目（按各區(qū)、街鎮(zhèn)實(shí)際填報(bào)）：1、

；2、……確認(rèn)聲明本人及家庭成員自愿申請居家適老化改造，有權(quán)或經(jīng)房屋產(chǎn)權(quán)人同意對房屋進(jìn)行改造，且未入住養(yǎng)老機(jī)構(gòu)、未接受家庭養(yǎng)老床位服務(wù)、未接受過部門提供或資助的相關(guān)居家適老化改造項(xiàng)目。以上情況如有不實(shí)，自愿承擔(dān)相應(yīng)法律責(zé)任。申請人（監(jiān)護(hù)人）簽字：年月日房屋產(chǎn)權(quán)人意

見我已知悉并同意對該房屋進(jìn)行老年人居家適老化改造。簽字：年月日街道（鎮(zhèn)）審核申請人是否存在以下不予資助的情形：□1.老年人已入住養(yǎng)老機(jī)構(gòu)；□2.老年人已按照接受過老年人家庭改造□3.已向市殘聯(lián)申請或完成殘疾人家庭無障礙改造的；□4.老年人已享受家庭養(yǎng)老床位建床資助的；□5.老年人家庭已通過購買服務(wù)、公益創(chuàng)投、社會(huì)捐贈(zèng)等途徑獲得《老年人居家適老化改造項(xiàng)目和老年用品配置推薦清單》中部分項(xiàng)改造項(xiàng)目或老年用品；□6.其他，請列明：街道（鎮(zhèn)）審核意見是否同意改造：□是

□否是否同意資助：□是

□否不同意理由：單位（蓋章）年月日審核意見是否同意改造：□是

□否是否同意資助：□是

□否單位（蓋章）年月日備注：1.本表由申請人如實(shí)填寫，申請資助的老年人家庭需經(jīng)街道（鎮(zhèn)）審核，報(bào)區(qū)民政局審核。2.申請人除提交申請表外，還需提交身份證（驗(yàn)原件）、房屋產(chǎn)權(quán)證明或租賃協(xié)議復(fù)印件。3.改造期間出現(xiàn)不愿