病歷審核與質控管理制度第一章總則為了規(guī)范醫(yī)院的病歷審核和質控工作，提高醫(yī)療質量和安全水平，保障患者的合法權益，訂立本制度。第二章病歷審核管理第一節(jié)病歷資料的收集和整理醫(yī)院各臨床科室應按規(guī)定要求完善病歷資料，包含患者基本信息、主訴、病史、體格檢查及輔佑襄助檢查結果等。醫(yī)生在填寫病歷時，應認真、準確、完整地記錄患者病情和醫(yī)療措施，并簽名和打印日期。護士負責依據(jù)醫(yī)生的診斷和治療措施，及時記錄患者的護理措施和病情變動等信息。第二節(jié)病歷審核流程病歷審核應由醫(yī)院指定的特地機構或人員進行，確保病歷審核的獨立性和客觀性。病歷審核的流程包含初審、復核和結果反饋。初審由病歷審核人員對病歷的完整性和合規(guī)性進行審核，發(fā)現(xiàn)問題應及時反饋給醫(yī)生。復核由質控小組對已經(jīng)初審通過的病歷進行二次審核，確保審核結果的準確性和全都性。審核結果應及時通知醫(yī)生本人，并記錄在醫(yī)務人員個人檔案中。第三節(jié)病歷審核內(nèi)容與要求病案首頁的填寫應準確無誤，包含患者基本信息、入院診斷、手術操作名稱等，并由醫(yī)生簽名確認。住院醫(yī)師在填寫住院記錄時，應認真記錄患者的病情和診療過程，并及時更新。檢驗、檢查、手術、護理等部門負責人應及時整理、歸檔與病歷相關的檢驗、檢查、手術和護理等記錄，確保病歷的完整性和真實性。病理科應及時完成病理報告書寫并與病歷相關部分相互核對，確保手術病案首頁與病理報告全都。放射科應準確錄入患者的影像學檢查結果，并與病歷相互核對，確保錄入準確無誤。第四節(jié)異常病歷處理對于顯現(xiàn)異常或疑點的病歷，病歷審核人員應及時向醫(yī)生反饋，并要求醫(yī)生說明和供應相關的證據(jù)料子。異常病歷應進行特地會診，并盡快解決問題。若發(fā)現(xiàn)嚴重違規(guī)、造假等情況，應及時上報醫(yī)院黨委紀檢監(jiān)察部門和有關部門。第三章質控管理第一節(jié)質量目標與指標醫(yī)院應訂立質量目標和指標，以提高醫(yī)療質量和安全水平為核心。質量目標和指標應依據(jù)行業(yè)標準及醫(yī)院實際情況訂立，并定期進行評估和調整。第二節(jié)質量評估與監(jiān)控醫(yī)院應建立健全質量評估與監(jiān)控機制，包含內(nèi)部質控和外部評審。對醫(yī)院的醫(yī)療過程、服務質量和患者滿意度等進行定期評估，并采取相應的改進措施。第三節(jié)質控小組的職責醫(yī)院應設立質控小組，負責病歷審核和質控工作，并定期報告工作進展和問題。質控小構成員應具備相關專業(yè)知識和經(jīng)驗，并參加培訓，保持業(yè)務水平的更新和提升。第四節(jié)質控措施與改進醫(yī)院應訂立質控措施，包含培訓、引導、宣教和監(jiān)督檢查等，以促進醫(yī)務人員的規(guī)范操作和提高醫(yī)療質量。醫(yī)院應建立質控改進機制，對問題進行全面分析和整改，并跟蹤評估改進效果。第四章審核與監(jiān)督第一節(jié)內(nèi)部審核醫(yī)院應定期進行內(nèi)部審核，對病歷審核和質控工作進行全面檢查和評估，并做好相應記錄和報告。第二節(jié)外部監(jiān)督醫(yī)院應接受由衛(wèi)生行政部門或相關專業(yè)機構組織的外部監(jiān)督和評估。對于外部監(jiān)督發(fā)現(xiàn)的問題，醫(yī)院應依照相關規(guī)定采取矯正措施并報告監(jiān)管部門。第三節(jié)醫(yī)患溝通與投訴處理醫(yī)院應建立健全醫(yī)患溝通和投訴處理機制，及時解決患者的合理需求和投訴問題。對于投訴與病歷審核相關的問題，醫(yī)院應按規(guī)定進行調查和處理，并采取相應的矯正措施。第五章法律責任與追究第一節(jié)法律責任醫(yī)務人員應遵守相關法律法規(guī)和醫(yī)療行業(yè)標準，如存在違法違規(guī)行為，將承當相應的法律責任。醫(yī)院應加強法律法規(guī)教育培訓，提高醫(yī)務人員的法律意識和規(guī)范操作。第二節(jié)違規(guī)懲罰對于違反病歷審核與質控管理制度的行為，醫(yī)院將依照相關規(guī)定進行紀律處分，包含警告、記過、記大過等。對于嚴重違規(guī)行為，將依法追究相應的責任。第六章附則第一節(jié)本制度的修訂和解釋本制度由醫(yī)院訂立，并應由相關部門予以修訂和解釋。對本制度的修訂和解釋應及時通知醫(yī)務人員，并做好相應的培訓和宣導工作。對于原制度與本制度存在沖突的，以本制度為準。第二節(jié)本制度的實施本制度自發(fā)布之日起執(zhí)行，并應定期進行評估和檢查。對于違反本制度的行為，將依照相關規(guī)定追究責任。以上制度為