2025年醫(yī)療保險(xiǎn)理賠服務(wù)協(xié)議合同/協(xié)議編號(hào)：____________

甲方（以下簡(jiǎn)稱“甲方”）：__________________

乙方（以下簡(jiǎn)稱“乙方”）：__________________

鑒于甲方根據(jù)國家有關(guān)醫(yī)療保險(xiǎn)政策，為保障其員工的基本醫(yī)療需求，現(xiàn)與乙方簽訂本《2025年醫(yī)療保險(xiǎn)理賠服務(wù)協(xié)議》（以下簡(jiǎn)稱“本協(xié)議”），以明確雙方在2025年度醫(yī)療保險(xiǎn)理賠服務(wù)中的權(quán)利義務(wù)，特訂立如下：

一、合同目的

本協(xié)議旨在明確甲方在2025年度內(nèi)，通過乙方提供的醫(yī)療保險(xiǎn)理賠服務(wù)，保障其員工的基本醫(yī)療需求，提高員工福利待遇，降低醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)。

二、合同背景

甲方根據(jù)國家有關(guān)醫(yī)療保險(xiǎn)政策，結(jié)合自身實(shí)際情況，決定在2025年度內(nèi)，通過乙方提供的醫(yī)療保險(xiǎn)理賠服務(wù)，為員工提供全方位的醫(yī)療保障。

三、合同期限

本協(xié)議自雙方簽字蓋章之日起生效，有效期為2025年1月1日至2025年12月31日。

四、合同主體

甲方為2025年度醫(yī)療保險(xiǎn)理賠服務(wù)的受益單位，乙方為提供醫(yī)療保險(xiǎn)理賠服務(wù)的乙方單位。雙方應(yīng)嚴(yán)格遵守本協(xié)議的約定，履行各自的權(quán)利和義務(wù)。

合同/協(xié)議編號(hào)：____________

主要條款內(nèi)容：

第一條服務(wù)內(nèi)容

1.1乙方應(yīng)按照本協(xié)議約定，為甲方員工提供2025年度醫(yī)療保險(xiǎn)理賠服務(wù)，包括但不限于：

（1）協(xié)助甲方員工辦理醫(yī)療保險(xiǎn)理賠手續(xù)；

（2）對(duì)甲方員工提交的理賠材料進(jìn)行審核；

（3）按照醫(yī)保政策對(duì)甲方員工提交的理賠申請(qǐng)進(jìn)行審核和支付；

（4）向甲方提供每月的理賠報(bào)告，包括理賠數(shù)據(jù)、理賠案例分析等；

（5）根據(jù)甲方需求，提供其他與醫(yī)療保險(xiǎn)理賠相關(guān)的咨詢服務(wù)。

第二條服務(wù)質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)

2.1乙方提供的醫(yī)療保險(xiǎn)理賠服務(wù)應(yīng)滿足以下質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)：

（1）理賠審核準(zhǔn)確無誤，確保符合醫(yī)保政策；

（2）理賠處理及時(shí)高效，確保在規(guī)定時(shí)間內(nèi)完成；

（3）理賠服務(wù)態(tài)度良好，對(duì)甲方員工提供耐心、細(xì)致的服務(wù)；

（4）定期對(duì)理賠服務(wù)進(jìn)行質(zhì)量檢查，確保服務(wù)質(zhì)量持續(xù)提升。

第三條價(jià)格支付

3.1本協(xié)議服務(wù)費(fèi)用為人民幣_(tái)_____元，由甲方按照乙方提供的服務(wù)內(nèi)容在協(xié)議簽訂后支付。

3.2支付方式：甲方應(yīng)在協(xié)議簽訂后____個(gè)工作日內(nèi)，將服務(wù)費(fèi)用一次性支付至乙方指定賬戶。

第四條保密條款

4.1雙方對(duì)本協(xié)議內(nèi)容以及與醫(yī)療保險(xiǎn)理賠服務(wù)相關(guān)的信息負(fù)有保密義務(wù)，未經(jīng)對(duì)方同意，不得向任何第三方泄露。

第五條違約責(zé)任

5.1任何一方違反本協(xié)議的約定，應(yīng)承擔(dān)相應(yīng)的違約責(zé)任，包括但不限于：

（1）向守約方支付違約金；

（2）賠償守約方因此遭受的損失；

（3）根據(jù)情況，解除本協(xié)議。

第六條爭(zhēng)議解決

6.1雙方在履行本協(xié)議過程中發(fā)生的爭(zhēng)議，應(yīng)首先通過友好協(xié)商解決；協(xié)商不成的，任何一方均有權(quán)向合同簽訂地人民法院提起訴訟。

第七條終止條款

7.1本協(xié)議在以下情況下終止：

（1）協(xié)議期滿；

（2）任何一方違約，經(jīng)對(duì)方書面通知后未能在合理期限內(nèi)糾正；

（3）雙方協(xié)商一致解除本協(xié)議。

第八條其他條款

8.1本協(xié)議未盡事宜，雙方可另行協(xié)商補(bǔ)充。

8.2本協(xié)議的修改和補(bǔ)充必須以書面形式進(jìn)行，經(jīng)雙方簽字蓋章后生效。

8.3本協(xié)議一式兩份，雙方各執(zhí)一份，具有同等法律效力。

雙方權(quán)利與義務(wù)詳細(xì)說明：

第九條甲方權(quán)利與義務(wù)

9.1甲方權(quán)利：

（1）有權(quán)要求乙方按照本協(xié)議約定，提供優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療保險(xiǎn)理賠服務(wù)；

（2）有權(quán)對(duì)乙方提供的服務(wù)質(zhì)量進(jìn)行監(jiān)督，并提出改進(jìn)建議；

（3）有權(quán)根據(jù)乙方提供的服務(wù)情況，決定是否續(xù)簽本協(xié)議。

9.2甲方義務(wù)：

（1）按照本協(xié)議約定，向乙方支付服務(wù)費(fèi)用；

（2）確保提交給乙方的理賠材料真實(shí)、完整、準(zhǔn)確；

（3）配合乙方進(jìn)行理賠審核工作，及時(shí)提供相關(guān)資料；

（4）對(duì)乙方在提供服務(wù)過程中了解到涉及甲方員工隱私的信息，予以保密；

（5）在乙方提出合理需求時(shí)，協(xié)助乙方進(jìn)行數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)和分析。

第十條乙方權(quán)利與義務(wù)

10.1乙方權(quán)利：

（1）有權(quán)要求甲方按照本協(xié)議約定支付服務(wù)費(fèi)用；

（2）有權(quán)根據(jù)甲方提交的理賠材料，按照醫(yī)保政策進(jìn)行審核和支付；

（3）有權(quán)對(duì)甲方提交的理賠材料提出質(zhì)疑，并要求甲方補(bǔ)充或更正；

（4）有權(quán)在甲方違約時(shí)，根據(jù)本協(xié)議約定采取相應(yīng)的違約責(zé)任措施。

10.2乙方義務(wù)：

（1）按照本協(xié)議約定，為甲方提供優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療保險(xiǎn)理賠服務(wù)；

（2）對(duì)甲方提交的理賠材料進(jìn)行嚴(yán)格審核，確保符合醫(yī)保政策；

（3）在規(guī)定時(shí)間內(nèi)完成理賠審核和支付工作，確保理賠效率；

（4）對(duì)甲方員工提供耐心、細(xì)致的理賠服務(wù)，維護(hù)甲方員工的合法權(quán)益；

（5）對(duì)在服務(wù)過程中了解到的涉及甲方員工隱私的信息，予以保密；

（6）定期向甲方報(bào)告理賠服務(wù)情況，包括理賠數(shù)據(jù)、理賠案例分析等；

（7）根據(jù)甲方需求，提供其他與醫(yī)療保險(xiǎn)理賠相關(guān)的咨詢服務(wù)。

第十一條合作方式

11.1雙方應(yīng)建立良好的合作關(guān)系，通過以下方式進(jìn)行合作：

（1）定期召開會(huì)議，就本協(xié)議執(zhí)行情況進(jìn)行溝通；

（2）通過書面形式就本協(xié)議執(zhí)行過程中出現(xiàn)的問題進(jìn)行協(xié)商；

（3）在必要時(shí)，雙方可指派專人負(fù)責(zé)協(xié)調(diào)和解決問題；

（4）對(duì)于涉及重大利益的事項(xiàng)，雙方應(yīng)共同商議，達(dá)成一致意見后方可執(zhí)行。

11.2雙方在合同執(zhí)行過程中，應(yīng)遵循以下原則：

（1）誠實(shí)信用原則，不得隱瞞、欺詐對(duì)方；

（2）公平原則，不得損害對(duì)方合法權(quán)益；

（3）協(xié)作原則，共同維護(hù)雙方合作關(guān)系；

（4）保密原則，對(duì)合同執(zhí)行過程中涉及的商業(yè)秘密和員工隱私予以保密。

合同有效期限、變更、終止等條件詳細(xì)說明：

第十二條合同有效期限

12.1本協(xié)議自雙方簽字蓋章之日起生效，有效期為一年，自2025年1月1日起至2025年12月31日止。

第十三條終止條件

13.1本協(xié)議在以下情況下終止：

（1）協(xié)議期滿，雙方未續(xù)簽本協(xié)議；

（2）任何一方違約，經(jīng)對(duì)方書面通知后未能在合理期限內(nèi)糾正；

（3）雙方協(xié)商一致解除本協(xié)議；

（4）因不可抗力導(dǎo)致本協(xié)議無法繼續(xù)履行。

第十四條合同變更

14.1本協(xié)議的變更，必須以書面形式進(jìn)行，并經(jīng)雙方簽字蓋章后生效。

14.2未經(jīng)雙方書面同意，任何一方不得擅自變更本協(xié)議的內(nèi)容。

第十五條合同解除

15.1在以下情況下，任何一方有權(quán)解除本協(xié)議：

（1）乙方未能按照本協(xié)議約定提供符合質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)的醫(yī)療保險(xiǎn)理賠服務(wù)；

（2）甲方未能按照本協(xié)議約定支付服務(wù)費(fèi)用；

（3）雙方協(xié)商一致解除本協(xié)議。

第十六條爭(zhēng)議解決機(jī)制

16.1雙方在履行本協(xié)議過程中發(fā)生的爭(zhēng)議，應(yīng)首先通過友好協(xié)商解決；協(xié)商不成的，任何一方均有權(quán)向合同簽訂地人民法院提起訴訟。

第十七條法律適用和管轄法院

17.1本協(xié)議的訂立、效力、解釋、履行和爭(zhēng)議解決均適用中華人民共和國法律。

17.2任何因本協(xié)議引起的或與本協(xié)議有關(guān)的爭(zhēng)議，均應(yīng)提交至合同簽訂地人民法院管轄。

第十八條合同效力

18.1本協(xié)議是雙方真實(shí)意思表示的產(chǎn)物，經(jīng)雙方簽字蓋章后，對(duì)本雙方具有法律約束力。

18.2本協(xié)議未盡事宜，按照國家相關(guān)法律法規(guī)執(zhí)行。如法律法規(guī)有變更，本協(xié)議條款亦應(yīng)隨之調(diào)整。

法律名詞及解釋：

法律名詞及解釋：

1.保密義務(wù)：指雙方在合同履行過程中，對(duì)涉及對(duì)方商業(yè)秘密或個(gè)人隱私的信息負(fù)有保守秘密的義務(wù)，未經(jīng)對(duì)方同意不得向任何第三方泄露。

2.違約責(zé)任：指合同一方未能履行合同約定的義務(wù)，應(yīng)當(dāng)承擔(dān)的法律責(zé)任，包括支付違約金、賠償損失等。

3.爭(zhēng)議解決：指合同雙方在履行合同過程中發(fā)生的糾紛，通過協(xié)商、調(diào)解、仲裁或訴訟等方式尋求解決的機(jī)制。

4.不可抗力：指不能預(yù)見、不能避免并不能克服的客觀情況，如自然災(zāi)害、戰(zhàn)爭(zhēng)、政府行為等，導(dǎo)致合同無法履行。

5.合同變更：指在合同成立后，未經(jīng)雙方同意，對(duì)合同內(nèi)容進(jìn)行修改或補(bǔ)充的法律行為。

6.合同解除：指在合同成立后，因法定事由或雙方協(xié)商一致，提前終止合同效力的法律行為。

7.誠實(shí)信用原則：指合同當(dāng)事人在合同訂立和履行過程中，應(yīng)當(dāng)遵循誠實(shí)、善意、信用原則，不得欺詐、脅迫對(duì)方。

8.公平原則：指在合同訂立和履行過程中，應(yīng)當(dāng)公平合理地處理雙方的權(quán)利義務(wù)，不得損害對(duì)方的合法權(quán)益。

9.協(xié)作原則：指合同雙方在履行合同過程中，應(yīng)當(dāng)互相協(xié)作，共同實(shí)現(xiàn)合同目的。

10.法律適用：指合同糾紛應(yīng)當(dāng)適用的法律，通常是指合同簽訂地或履行地的法律。

11.管轄法院：指對(duì)合同糾紛案件有管轄權(quán)的人民法院，通常是指合同簽訂地或被告住所地的人民法院。

12.合同效力：指合同是否具有法律約束力，以及合同條款是否能夠得到法律認(rèn)可和保護(hù)。

相關(guān)問題、注意事項(xiàng)及解決辦法：

1.問題：理賠審核過程中的錯(cuò)誤處理

注意事項(xiàng)：理賠審核過程中可能出現(xiàn)錯(cuò)誤，可能導(dǎo)致理賠不及時(shí)或不符合政策。

解決辦法：建立內(nèi)部審核機(jī)制，對(duì)理賠申請(qǐng)進(jìn)行二次審核；設(shè)立專門的客服團(tuán)隊(duì)，及時(shí)解答員工疑問；定期對(duì)審核人員進(jìn)行培訓(xùn)，提高審核準(zhǔn)確率。

2.問題：服務(wù)費(fèi)用支付不及時(shí)

注意事項(xiàng)：服務(wù)費(fèi)用支付不及時(shí)可能影響乙方服務(wù)的積極性，影響服務(wù)質(zhì)量。

解決辦法：制定明確的付款流程和時(shí)間表，確保甲方按時(shí)支付費(fèi)用；如遇特殊情況，雙方應(yīng)協(xié)商解決支付問題。

3.問題：保密信息泄露

注意事項(xiàng)：保密信息泄露可能導(dǎo)致員工隱私泄露或商業(yè)秘密被競(jìng)爭(zhēng)對(duì)手獲取。

解決辦法：雙方應(yīng)簽署保密協(xié)議，明確保密信息的范圍和保密義務(wù)；對(duì)員工進(jìn)行保密意識(shí)培訓(xùn)，加強(qiáng)信息安全措施。

4.問題：爭(zhēng)議解決效率低下

注意事項(xiàng)：爭(zhēng)議解決效率低下可能導(dǎo)致雙方關(guān)系緊張，影響合同執(zhí)行。

解決辦法：設(shè)立爭(zhēng)議解決委員會(huì)，提前預(yù)防和解決潛在的爭(zhēng)議；明確爭(zhēng)議解決的時(shí)限，提高解決效率。

5.問題：服務(wù)質(zhì)量不符合預(yù)期

注意事項(xiàng)：服務(wù)質(zhì)量不符合預(yù)期可能影響甲方員工的滿意度。

解決辦法：定期收集甲方員工反饋，對(duì)服務(wù)質(zhì)量進(jìn)行評(píng)估；對(duì)乙方服務(wù)過程中存在的問題進(jìn)行整改，提升服務(wù)質(zhì)量。

6.問題：合同變更和解除過程中的爭(zhēng)議

注意事項(xiàng)：合同變更和解除過程中可能存在爭(zhēng)議，導(dǎo)致雙方關(guān)系緊張。

解決辦法：在合同中明確變更和解除的條件及程序，確保雙方在發(fā)生爭(zhēng)議時(shí)能夠按照合同約定行事。

7.問題：法律法規(guī)變化導(dǎo)致合同內(nèi)容需調(diào)整

注意事項(xiàng)：法律法規(guī)的變化可能使合同內(nèi)容與現(xiàn)行法律不符。

解決辦法：定期關(guān)注相關(guān)法律法規(guī)的變化，及時(shí)對(duì)合同內(nèi)容進(jìn)行調(diào)整，確保合同的合法性和有效性。

8.問題：合同執(zhí)行過程中的溝通不暢

注意事項(xiàng)：溝通不暢可能導(dǎo)致誤解和矛盾，影響合同執(zhí)行。

解決辦法：建立有效的溝通機(jī)制，確保雙方在合同執(zhí)行過程中能夠及時(shí)溝通，解決問題。

本合同/協(xié)議適用場(chǎng)景：

1.企業(yè)與醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)提供商之間的合作，旨在為員工提供醫(yī)療保險(xiǎn)理賠服務(wù)。

2.各類組織機(jī)構(gòu)為保障其成員或員工的醫(yī)療需求，與醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)公司簽訂的協(xié)議。

3.需要實(shí)現(xiàn)醫(yī)療保險(xiǎn)理賠服務(wù)外包的組織，以降低運(yùn)營(yíng)成本并提高服務(wù)效率。

4.需要管理員工醫(yī)療保險(xiǎn)福利的企業(yè)，通過與專業(yè)服務(wù)提供商合作，確保福利的及時(shí)和準(zhǔn)確支付。

5.面對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)政策調(diào)整或企業(yè)規(guī)模變化，需要更新或調(diào)整現(xiàn)有醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)協(xié)議的組織。

6.旨在通過標(biāo)準(zhǔn)化服務(wù)流程和規(guī)范化的理賠服務(wù)，提升員工滿意度和企業(yè)形象的各類機(jī)構(gòu)。

7.需要處理大量醫(yī)療保險(xiǎn)理賠申請(qǐng)并尋求專業(yè)服務(wù)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)或保險(xiǎn)公司。

8.在跨地區(qū)、跨國家的員工醫(yī)療保險(xiǎn)管理中，需要與國際醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)提供商合作的跨國企業(yè)。

9.面對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)市場(chǎng)變化，尋求靈活、高效的醫(yī)療保險(xiǎn)理賠解決方案的各類企業(yè)。

10.在合同執(zhí)行過程中，因政策變動(dòng)或內(nèi)部管理需要，需要對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)協(xié)議進(jìn)行修改或續(xù)簽的組織。

所需附件列表：

1.甲方員工名單及個(gè)人信息

2.醫(yī)療保險(xiǎn)政策及實(shí)施細(xì)則

3.乙方服務(wù)資質(zhì)證明文件

4.乙方服務(wù)人員資質(zhì)證明文件

5.保密協(xié)議

6.醫(yī)療保險(xiǎn)理賠流程圖

7.理賠申請(qǐng)表及所需材料清單

8.醫(yī)療保險(xiǎn)理賠費(fèi)用明細(xì)表

9.甲方支付服務(wù)費(fèi)用憑證

10.爭(zhēng)議解決機(jī)制及流程說明

11.法律法規(guī)變動(dòng)通知及應(yīng)對(duì)措施

12.服務(wù)質(zhì)量評(píng)估報(bào)告

13.員工滿意度調(diào)查問卷及結(jié)果

14.合同變更及解除通知

15.相關(guān)政策文件和法規(guī)匯編

16.雙方溝通記錄及會(huì)議紀(jì)要

17.乙方服務(wù)團(tuán)隊(duì)培訓(xùn)計(jì)劃及記錄

18.乙方服務(wù)質(zhì)量監(jiān)控報(bào)告

19.甲方員工醫(yī)療保險(xiǎn)理賠記錄

20.雙方協(xié)商達(dá)成的一致意見書

雙方簽字、蓋章位置及日期：

1.甲方簽字、蓋章位置：

-甲方法定代表人或授權(quán)代表簽字：位于合同首頁右上角，簽署日期位于簽字下方。

-甲方單位蓋章