2025/1/7惡性室性心律失常的綜合防治

室性心律失常的分類

2006ACC/AHA/ESCGuideline根據(jù)臨床表現(xiàn)分類血流動力學穩(wěn)定無癥狀癥狀輕微心悸血流動力學不穩(wěn)定暈厥先兆暈厥SCD心臟驟停根據(jù)心電圖分類非持續(xù)性VT單形性多形性持續(xù)性VT單形性多形性BBRT雙向性VT和TdP心室撲動和顫動室性心律失常的分類

2006ACC/AHA/ESCGuideline根據(jù)基礎疾病分類慢性冠狀動脈疾病性心臟病心力衰竭先天性心臟病神經(jīng)癥非器質性心臟病嬰兒猝死綜合征心肌病DCMHCMARVC實用分類法：良性、潛在惡性和惡性室性心律失常

惡性室性心律失常

病因：器質性心臟病

冠心病，心肌梗死，非缺血性心肌?。〝U張型心肌病，致心律失常性右室心肌病等），心肌炎，瓣膜病等無器質性心臟病

LQTS,

特發(fā)性短QT綜合征,

J波綜合征，Brugada綜合癥，特發(fā)性室速，特發(fā)性心室撲動

或(和)心室顫動等

心律失常發(fā)生機制新認識惡性室性心律失常治療急診處理藥物治療ICD治療射頻治療其他治療急診處理藥物治療ICD治療射頻治療其他治療惡性室性心律失常治療急診處理目標終止發(fā)作

在最短的時間內終止惡性心律失常，防止血流動力學的持續(xù)惡化預防發(fā)作

明確并糾正病因療，控制誘發(fā)因素，盡可能糾正內環(huán)境的紊亂，合理應用抗心律失常藥物，避免心律失常再次發(fā)作急診處理程序原則:病人的評價：血流動力學是否穩(wěn)定，有無嚴重的癥狀和體征，及與心律失常的關系急性心律失常處理程序病人血流動力學情況不穩(wěn)定：

立即準備電轉復若病人情況穩(wěn)定：室速，按室速處理。室上速并差傳，按室上速處理無法明確診斷時可考慮電轉復，或經(jīng)驗性使用利多卡因、胺碘酮

注意：有心功能損害時除電轉復外，只可使用胺碘酮不應使用索他洛爾、普羅帕酮、氟卡胺室顫/無脈搏室速處理程序——摘自2000年國際心肺復蘇指南急診處理藥物治療ICD治療射頻治療其他治療惡性室性心律失常治療藥物治療抗心律失常藥物治療非抗心律失常藥物治療藥物治療控制和預防抗心律失常藥物治療Ⅰ類抗心律失常藥物：地位有所下降Ⅰa類：利多卡因和普魯卡因胺可用于急性治療，利多卡因可用于心梗后患者Ⅰb類：美西律可用于胺碘酮無效患者Ⅰc類：普羅帕酮可用于無心功能障礙患者Ⅱ類抗心律失常藥物：治療室性心律失常的“基石(mainstay)”

《ACC/AHA/ESC室性心律失常的處理與心臟性猝死的預防指南—2006》中強調:除β受體阻滯劑外，其他AAD藥物均不宜作為一線治療藥物，包括胺碘酮和索它洛爾藥物治療控制和預防抗心律失常藥物治療Ⅲ類抗心律失常藥物：口服胺碘酮是未安裝ICD患者較為有效的治療措索他洛爾:療效不肯定Ⅳ類抗心律失常藥物：不適用于惡性室性心律失常藥物治療控制和預防抗心律失常藥物治療《ACC/AHA/ESC室性心律失常的處理與心臟性猝死的預防指南—2006》建議：

尚不具備ICD指征的室速患者,β受體阻滯劑是惟一的一線藥物,只有當該藥的劑量已達靶劑量或最大耐受量仍然無效時方可以考慮應用胺碘酮或索它洛爾。已經(jīng)置入ICD,但VA頻繁發(fā)作并導致ICD頻繁放電的患者,此種情況下可供選擇的方案有兩種,一是索它洛爾,二是胺碘酮或β阻滯劑聯(lián)用;后者特別適用于合并嚴重左室功能障礙的患者。已經(jīng)置入ICD的患者,有頻繁的伴有快速心室反應的房顫發(fā)作,并因此導致ICD的不適當識別與放電,首選AAD是β阻滯劑和(或)鈣通道阻斷劑。如果這兩類藥物無效、無法耐受或者存在用藥禁忌,可以考慮應用胺碘酮。藥物治療：反復使用同種藥血流動力學穩(wěn)定者可考慮先使用藥物。文獻報告的各種藥物終止室速的療效不一，與觀察對象、用藥方法、劑量不同有很大關系。不能把希望完全寄托在藥物終止發(fā)作上?？梢栽囉靡环N藥物，如果無效，盡快使用電復律。

藥物治療：反復使用多種藥反復試用多種藥物有以下缺點：

——藥物的治療作用并不一定協(xié)同

——不良作用可能協(xié)同，尤其是對心功能和傳導系統(tǒng)的抑制

——室速持續(xù)時間延長造成血流動力學的惡化藥物治療：聯(lián)合用藥

沒有一個固定的規(guī)則界定怎樣聯(lián)合用藥，基本是經(jīng)驗性治療一般認為：

——同類藥最好不要聯(lián)合，如利多卡因與美西律

——具有協(xié)同副作用的不要聯(lián)合，如奎尼丁與胺碘酮

——聯(lián)合用藥不要對心功能造成抑制

藥物治療非抗心律失常類藥物治療具有逆轉左室重構作用的藥物：（ACEI、ARB、醛固酮拮抗劑）適用于心衰患者,通過逆轉左室不良重構從而減少SCD的發(fā)生。

抗栓/抗血小板藥物：可降低左室功能障礙患者SCD的發(fā)生率本團隊所做工作Initialdefibrillationversusinitialchestcompressionina4-minuteventricularfibrillationcaninemodelofcardiacarrest.CriticCareMed2009;37(7):2250-52.IF:6.594,witheditorial.胺碘酮和利多卡因在長時程室顫模型復蘇中的作用研究

TheEffectofLidocaine,AmiodaroneandIbutilideinaProlongedVentricular-FibrillationCanineModelRotigaptideremodelsConnexin43expressioninaProlongedVentricular-FibrillationinSwine

EffectoftheGapJunction“Opener”onProlongedVentricularFibrillation:AnalysisofElectrocardiographicVentricularFibrillationWaveform心肺腦復蘇新進展人民衛(wèi)生出版社2009縫隙連接蛋白和金屬蛋白酶在心律失常中的作用，在編寫急診處理藥物治療ICD治療射頻治療其他治療惡性室性心律失常治療

ICD治療

及時轉復心律，防止惡性事件發(fā)生。

與抗心律失常藥物相比，患者死亡率可降低23～55%ICD治療Ⅰ類適應癥：室顫或血流動力學不穩(wěn)定的持續(xù)性VT,除外其他可逆原因致心臟驟停的存活者,必須植入ICD有器質性心臟病者無論血流動力學是否穩(wěn)定,有自發(fā)持續(xù)性VT，有暈厥史,電生理檢查明確誘發(fā)血流動力學不穩(wěn)定的持續(xù)性VT或室顫(VF)心肌梗死后,左室射血分數(shù)≤40%,非持續(xù)性VT或電生理檢查誘發(fā)出VF或持續(xù)性VT?！?008年ACC_AHA_HRS心臟起搏器植入指南》ICD治療Ⅱ類適應癥：非缺血性擴張性心肌病患者，有顯著左室功能異常,不能解釋的暈厥,有持續(xù)性室速致心律失常性右室發(fā)育不良/心肌病(ARVD/C)患者有一項主要的SCD危險因素(包括電生理檢查誘發(fā)VT,心電監(jiān)護的非持續(xù)性VT,男性,嚴重右室擴大,廣泛右室受累,累及左室,有心臟驟停史,不能解釋的暈厥)者

LQTS患者在應用β-受體阻滯劑時出現(xiàn)暈厥和(或)室速

Brugada綜合征有暈厥者,或有室速記錄但未出現(xiàn)心臟驟停者;兒茶酚胺敏感性室速患者,用β-受體阻滯劑后仍出現(xiàn)暈厥和(或)室速心臟結節(jié)病、巨細胞性心肌炎、南美洲錐蟲病患者?！?008年ACC_AHA_HRS心臟起搏器植入指南》ICD治療禁忌癥：應該植入ICD但預期壽命短于1年者;持續(xù)性室速或室顫不適宜ICD治療者;不明原因暈厥既沒有誘發(fā)室速也沒有器質性心臟病者;沒有器質性心臟病的預激綜合征,右室或左室流出道室速,特發(fā)性室速,束支折返性室速,導管消融或外科手術時誘發(fā)的室顫或室速;沒有器質性心臟病患者,完全可逆病因導致的室速《2008年ACC_AHA_HRS心臟起搏器植入指南》急診處理藥物治療ICD治療射頻治療其他治療惡性室性心律失常治療

射頻治療

適應癥：SCD風險不高,耐藥或不愿長期服藥,持續(xù)性單形性VT患者（Ⅰ類）束支折返性VT（Ⅰ類）ICD患者頻繁放電患者（Ⅰ類）顯性預激伴有房顫發(fā)生VT患者（Ⅰ類）SCD風險不高,耐藥或不愿長期服藥,有癥狀的VT或室性早搏患者（Ⅱ類）《ACC/AHA/ESC室性心律失常的處理與心臟性猝死的預防指南—2006》

射頻治療

進展：器質性心臟病室速射頻消融室顫射頻消融射頻消融器質性心臟病室速射頻消融點狀消融：消融觸發(fā)灶傳統(tǒng)的激動標測或者尋找折返環(huán)的出口消融激動起源點終點：不能誘發(fā)室速成功率：67%～93%線狀消融：消融基質三維標測消融線連接疤痕組織的峽部基質標測找低電壓區(qū)射頻消融以拖帶技術確定折返通道后，明確VT起源點，行點狀消融

點狀消融射頻消融線性消融：利用三維標測系統(tǒng)進行電壓標測明確瘢痕組織射頻消融線性消融：射頻消融室顫的射頻消融：可行心肌梗死后室顫LQT和Brugada綜合征患者室顫特發(fā)室顫消觸治療射頻消融室顫的射頻消融心肌梗死后室顫消融

Marrouche

等以CARTO電壓標測,消融最早激動點,對β受體阻滯劑和（或）胺碘酮控制心肌梗死后室顫效果不滿意患者消融，隨訪10±6月患者室顫風暴明顯減少，無患者死于心衰和心律失常有早搏或者能夠誘發(fā)出早搏者，利用CARTO同步電壓標測確定梗死斑痕和梗死邊緣帶的位置。沿梗死邊緣帶的早搏最早激動位點作為消融的靶點，并通過領先于早搏的高頻低幅的P電位進行確認。未誘發(fā)出早搏者，在竇性心律下用CARTO沿梗死邊緣帶仔細標測P電位，最早位點作為消融靶點

射頻消融室顫的射頻消融LQT和Brugada綜合征患者室顫Haissaguerre的研究小組選擇了4例LQT和Brugada綜合征進行消融后，LQT和Brugada綜合征患者分別隨訪了24土20個月和9土8個月,所有患者均未再發(fā)室顫，暈厥和猝死所有患者在心律失常風暴發(fā)生2周以內都有頻發(fā)早搏的記錄，心電監(jiān)測或ICD的記錄提示早搏觸發(fā)室顫。1例LQT患者為單形性的右室流出道室早，2例患者為多形性早搏，起源于左室浦肯野纖維的左前或左后分支或介于兩者之間的區(qū)域，1例早搏來源于左室后支遠端的浦肯野纖維。Brugada綜合征患者3例為右室流出道早搏，1例來源于右室的浦肯野纖維。射頻消融特發(fā)室顫消觸治療Haissaguerre等報道了32例特發(fā)性室顫標測和消融，結果：術后僅1例患者再發(fā)室顫，在隨訪的22土28個月中，88％的患者（2