醫(yī)療美容行業(yè)手術風險免責聲明合同編號：__________甲方（醫(yī)療機構）：名稱：____________________法定代表人：____________________地址：____________________聯(lián)系方式：____________________乙方（患者）：姓名：____________________性別：____________________身份證號碼：____________________地址：____________________聯(lián)系方式：____________________一、引言1.合同背景鑒于乙方有意愿接受甲方提供的醫(yī)療美容手術服務，為明確雙方的權利和義務，保障手術的順利進行和雙方的合法權益，特訂立本免責聲明。2.合同目的本合同的目的在于規(guī)范雙方在醫(yī)療美容手術過程中的行為，告知乙方手術風險，保證乙方在充分知情的情況下自愿選擇接受手術，并明確雙方在手術過程中的責任和義務。二、定義與解釋1.相關術語定義（1）“醫(yī)療美容手術”指通過醫(yī)學技術和方法對人的容貌和人體各部位形態(tài)進行的修復與再塑的手術。（2）“手術風險”指在醫(yī)療美容手術過程中可能發(fā)生的各種不良后果，包括但不限于感染、出血、瘢痕形成、手術效果不理想等。2.解釋規(guī)則本合同的解釋應遵循以下規(guī)則：（1）本合同的標題僅為方便閱讀而設，不應影響合同條款的解釋。（2）本合同中使用的“包括但不限于”一詞，表示所列舉的內容僅為示例，不排除其他未列舉的情況。三、手術信息1.手術名稱本次醫(yī)療美容手術的名稱為：____________________2.手術目的通過該手術，旨在達到以下目的：____________________3.手術過程簡述（1）手術前的準備工作，包括但不限于身體檢查、術前禁食禁水等。（2）手術的具體操作步驟，詳細描述手術的過程和方法。（3）手術后的護理和恢復措施，包括飲食、休息、用藥等方面的注意事項。四、患者信息1.患者基本信息乙方的基本信息如下：姓名：____________________性別：____________________年齡：____________________身份證號碼：____________________地址：____________________聯(lián)系方式：____________________2.健康狀況披露乙方應如實向甲方披露自己的健康狀況，包括但不限于以下內容：（1）過往病史，包括疾病名稱、治療情況、是否痊愈等。（2）過敏史，包括對藥物、食物、化妝品等的過敏情況。（3）正在服用的藥物，包括藥品名稱、劑量、服用時間等。（4）其他可能影響手術的健康問題，如心臟病、高血壓、糖尿病等。五、手術風險告知1.一般手術風險醫(yī)療美容手術存在一定的風險，包括但不限于以下方面：（1）感染：手術后傷口可能發(fā)生感染，導致紅腫、疼痛、發(fā)熱等癥狀，嚴重時可能需要進一步治療。（2）出血：手術過程中或手術后可能出現(xiàn)出血，嚴重時可能需要輸血或進行二次手術止血。（3）瘢痕形成：手術后傷口可能會形成瘢痕，影響外觀，尤其是在一些容易形成瘢痕的部位，如胸部、肩部等。（4）麻醉風險：手術需要進行麻醉，麻醉過程中可能出現(xiàn)過敏反應、呼吸抑制、心跳驟停等風險。（5）手術效果不理想：由于個體差異和手術的復雜性，手術效果可能不如預期，甚至可能出現(xiàn)手術失敗的情況。2.特定手術風險除了一般手術風險外，本次醫(yī)療美容手術還可能存在以下特定風險：（1）根據(jù)手術的具體類型和部位，詳細說明可能出現(xiàn)的特定風險，如眼部手術可能導致視力下降、眼部畸形等；鼻部手術可能導致呼吸困難、鼻部變形等。（2）解釋這些特定風險的發(fā)生原因、可能的后果以及預防和處理措施。六、患者知情同意1.風險理解確認乙方已充分了解上述手術風險，并對風險的內容和含義有了清晰的認識。乙方承認，甲方已經以通俗易懂的語言向其詳細解釋了手術風險，包括一般手術風險和特定手術風險。2.自愿同意手術乙方在充分了解手術風險的基礎上，自愿選擇接受本次醫(yī)療美容手術。乙方明白，手術風險是客觀存在的，但其愿意承擔這些風險，并同意按照甲方的要求進行手術和術后護理。七、醫(yī)療機構的責任與義務1.醫(yī)療服務標準甲方應按照國家和地方的相關法律法規(guī)、行業(yè)標準以及醫(yī)療規(guī)范，為乙方提供高質量的醫(yī)療美容服務。甲方應保證手術操作的安全性和有效性，盡最大努力減少手術風險的發(fā)生。2.安全保障措施（1）甲方應采取必要的安全保障措施，保證手術環(huán)境的清潔、衛(wèi)生和安全。（2）甲方應配備專業(yè)的醫(yī)療設備和器械，并保證其正常運行和維護。（3）甲方應安排具有相應資質和經驗的醫(yī)務人員為乙方進行手術和術后護理。八、患者的責任與義務1.配合治療義務（1）乙方應積極配合甲方的治療方案，按時接受手術和術后護理。（2）乙方應按照甲方的要求進行術前準備，如禁食禁水、停止服用某些藥物等。（3）乙方應在手術過程中保持配合，遵守醫(yī)生的指示和要求。2.遵守術后注意事項（1）乙方應嚴格遵守甲方制定的術后注意事項，包括飲食、休息、用藥、傷口護理等方面的要求。（2）乙方應按時復診，以便甲方及時了解手術效果和乙方的恢復情況，并根據(jù)需要進行相應的處理。九、免責條款1.一般性免責范圍在符合以下條件的情況下，甲方對手術風險造成的后果不承擔責任：（1）甲方已經按照國家和地方的相關法律法規(guī)、行業(yè)標準以及醫(yī)療規(guī)范進行了手術操作，盡到了合理的注意義務。（2）手術風險是由于乙方自身的健康狀況、遺傳因素、個體差異等不可預見、不可避免的原因引起的。（3）乙方未按照甲方的要求進行術前準備、手術過程中不配合醫(yī)生的指示或未遵守術后注意事項，導致手術風險增加或手術效果不理想。2.特定情形下的免責在以下特定情形下，甲方也不承擔責任：（1）不可抗力因素，如自然災害、戰(zhàn)爭、疫情等，導致手術無法正常進行或手術效果受到影響。（2）第三方的原因，如醫(yī)療器械供應商的產品質量問題、醫(yī)院的后勤保障問題等，導致手術風險增加或手術效果不理想。十、爭議解決1.協(xié)商解決途徑雙方在履行本合同過程中如發(fā)生爭議，應首先通過友好協(xié)商解決。協(xié)商應在一方提出書面協(xié)商請求后的______個工作日內開始，雙方應在協(xié)商開始后的______個工作日內盡力達成一致意見。2.仲裁或訴訟選擇（1）如果協(xié)商未能解決爭議，雙方同意將爭議提交至______仲裁委員會進行仲裁。仲裁裁決是終局的，對雙方均具有約束力。（2）或者，雙方也可以選擇向有管轄權的人民法院提起訴訟。在訴訟過程中，雙方應遵守法院的判決和裁定。十一、法律適用與管轄1.適用法律本合同的簽訂、履行、解釋及爭議解決均適用中華人民共和國法律。2.管轄法院（1）如果雙方選擇通過訴訟解決爭議，應由甲方所在地的人民法院管轄。（2）雙方同意，上述法院對本合同項下的爭議具有排他性的管轄權。十二、其他條款1.通知與送達（1）雙方同意，本合同項下的任何通知、要求或其他通訊應以書面形式作出，并通過以下方式送達對方：親自送達對方的營業(yè)地址或住所；以掛號信或特快專遞的方式寄往對方的營業(yè)地址或住所。（2）通知、要求或其他通訊的送達日期應為以下日期中的較早者：通知、要求或其他通訊被送達對方的日期；通知、要求或其他通訊以掛號信或特快專遞的方式寄出后的第______個工作日。2.合同變更與解除（1）本合同的任何變更或補充應經雙方書面協(xié)商一致，并由雙方簽字蓋章后方可生效。（2）在履行本合同過程中，如發(fā)生不可抗力或其他不可預見、不可避免的原因，導致本合同無法繼續(xù)履行或部分無法履行，雙方應協(xié)商解決。如協(xié)商不成，任何一方均有權解除本合同，但應及時通知對方，并說明解除合同的原因。十三、合同生效與終止1.生效條件本合同自雙方簽字蓋章之日起生效。2.終止情形本合同在以下情形下終止：（1）雙方履行完本合同項下的全部義務；（2）本合同被雙方協(xié)商解除；（3）本合同因不可抗力或其他不可預見、不可避免的原因無法繼續(xù)履行，經雙方協(xié)商一致解除；（4）一方違反本合同的約定，另一方有權解除本合同。十四、附則1.合同份數(shù)本合同一式兩份，甲方和乙方各執(zhí)一份，具有同等法律效力。