肝硬化門(mén)靜脈高壓食管胃底靜脈曲張

出血的防治指南

推薦意見(jiàn)的證據(jù)等級(jí)和推薦等級(jí)

證據(jù)級(jí)別

A高質(zhì)量

深入研究不大也許變化對(duì)該療效評(píng)估成果的可信度

B中等質(zhì)量

深入研究有也許影響該療效評(píng)估成果的可信度，且也許變化該評(píng)估成果

C低質(zhì)量

深入研究很有也許影響該療效評(píng)估成果的可信度，且很也許變化該評(píng)估成果

推薦級(jí)別

強(qiáng)推薦（1級(jí)）

明確顯示干預(yù)措施利不小于弊或者弊不小于利

弱推薦（2級(jí)）

利弊不確定或無(wú)論質(zhì)量高下的證據(jù)均顯示利弊相稱

2食管胃靜脈曲張出血（EVB）的防治

防止初次EVB（一級(jí)防止）

控制急性EVB防止再次EVB（二級(jí)防止）

改善肝臟功能儲(chǔ)備

3一級(jí)防止的目的

防止曲張靜脈形成和進(jìn)展

防止中-重度曲張靜脈出血

防止并發(fā)癥的發(fā)生，提高生產(chǎn)率

4檢測(cè)手段

胃鏡是診斷食管胃靜脈曲張（GOV）的金原則

初次確診肝硬化的患者均應(yīng)常規(guī)行胃鏡檢查（B，1）

有條件的醫(yī)院可行肝靜脈壓力梯度（HVPG）檢測(cè)，（>5mmHg存在門(mén)脈高壓；>10mmHg可發(fā)生靜脈曲張；>12mmHg可發(fā)生EVB；>20mmHg提醒預(yù)后不良）

B超、CT、MRI、Fibroscan可用于臨床門(mén)脈高壓癥的輔助診斷

食管胃靜脈曲張的分級(jí)、分度、位置、直徑、有無(wú)危險(xiǎn)原因（A，1）

5食管靜脈曲張分度

按形態(tài)、與否有紅色征及出血危險(xiǎn)程度簡(jiǎn)分為：

輕度（G1）

直線型或略有迂曲，無(wú)紅色征

中度（G2）

直線型或略有迂曲，有紅色征，或蛇型迂曲隆起但無(wú)紅色征

重度（G3）

蛇型迂曲隆起有紅色征，或呈串珠狀、結(jié)節(jié)狀

或瘤狀（不管與否有紅色征）

6無(wú)靜脈曲張的防止措施

不推薦使用非選擇性β受體阻滯劑

提議無(wú)靜脈曲張的代償期肝硬化患者每2年檢查一次胃鏡（C，1）

7輕度食管靜脈曲張的防止措施

僅在出血風(fēng)險(xiǎn)大（Child-PughB、C級(jí)或紅色征陽(yáng)性）時(shí)推薦使用非選擇性β受體阻滯劑防止初次出血（B，1）,出血風(fēng)險(xiǎn)不大時(shí)，不推薦使用（B，2）

輕度靜脈曲張每年檢查1次胃鏡

提議失代償期肝硬化患者0.5~1年檢查1次胃鏡（C，1）

8中-重度食管靜脈曲張的防止措施

出血風(fēng)險(xiǎn)大（Child-PughB、C級(jí)或紅色征陽(yáng)性），推薦使用β受體阻滯劑或內(nèi)鏡下曲張靜脈套扎（EVL）防止首次靜脈曲張出血（A，1）

出血風(fēng)險(xiǎn)不大，首選β受體阻滯劑，對(duì)β受體阻滯劑有禁忌癥、不耐受或依從性差者可選EVL（B，2）

9一級(jí)防止藥物

普萘洛爾

起始劑量10mgBid，可漸增至最大耐受劑量

卡維地洛

起始劑量6.25mgQd，可于1周后增至12.5mgQd；

納多洛爾

起始劑量20mgQd，漸增至最大耐受劑量，長(zhǎng)期使用

達(dá)標(biāo)原則：HVPG≤12mmHg如下或較基線水平下降≥10%；應(yīng)用普萘洛爾或納多洛爾時(shí)，若不檢測(cè)HVPG，則應(yīng)使靜息心率下降至基礎(chǔ)心率的75%或靜息心率50~60次/分（A，1）

10一級(jí)防止藥物

不推薦單獨(dú)應(yīng)用硝酸脂類(lèi)藥物或與β受體阻滯劑聯(lián)用進(jìn)行一級(jí)防止（A，2）

不推薦ACEI/ARB類(lèi)藥物進(jìn)行一級(jí)防止（B，2）

不推薦螺內(nèi)酯用于一級(jí)防止（C，2）

11不推薦內(nèi)鏡下硬化劑治療用于一級(jí)防止（B，1）

不推薦多種外科手術(shù)和TIPS用于一級(jí)防止（A，2）.不推薦EVL聯(lián)合β受體阻滯劑同步用于一級(jí)防止（C，2）

按LDRf分型進(jìn)行治療時(shí)機(jī)的選擇：Rf0，D0：（一級(jí)防止）不治療，每年一次胃鏡檢查；D1.0：擇期EVL，或每六個(gè)月一次內(nèi)鏡檢查（B，1）；D1.5：食管靜脈曲張擇期硬化劑注射治療（EIS）+賁門(mén)部組織膠注射，或每3~6月一次胃鏡檢查；食管以外曲張靜脈組織膠注射，或每3~6月行內(nèi)鏡檢查（C，2）。Rf1:3月內(nèi)行治療

12EVB的防治

防止初次EVB（一級(jí)防止）

控制急性EVB防止再次EVB（二級(jí)防止）

改善肝臟功能儲(chǔ)備

13藥物治療

一般處理

麻醉插管及ICU可提高急診內(nèi)鏡治療EVB的效果和安全性（B，2）

血容量恢復(fù)

迅速補(bǔ)液、輸血，血紅蛋白維持在6g/dl以上

降門(mén)脈壓藥物的應(yīng)用

特利加壓素、生長(zhǎng)抑素及其類(lèi)似物，一線治療措施（A，1）

抗生素應(yīng)用

可減低再出血及出血有關(guān)病死率，作為EVB的輔助治療（A，1）。提議首選三代頭孢菌素，若過(guò)敏，選擇喹諾酮類(lèi)，療程5-7dPPI應(yīng)用

胃液PH>5，可增進(jìn)血小板匯集及纖維蛋白凝塊的形成，提高止血成功率（B，1）

內(nèi)鏡治療

藥物治療失敗者，初期實(shí)行內(nèi)鏡或TIPS治療（B，1）

EVL治療、EIS治療、藥物輔助內(nèi)鏡治療等，生長(zhǎng)抑素及其類(lèi)似物、特利加壓素輔助內(nèi)鏡治療，可提高內(nèi)鏡治療的安全性和效果，減少內(nèi)鏡治療后近期再出血率，一般應(yīng)用不超過(guò)72h（A，1）

三腔二囊管壓迫止血

在藥物或內(nèi)鏡治療失敗，或無(wú)條件行內(nèi)鏡/TIPS治療的挽救治療措施（B，1）

經(jīng)頸靜脈肝內(nèi)門(mén)-體靜脈分流術(shù)（TIPS）

外科手術(shù)

ChildA/B級(jí)患者，藥物或內(nèi)鏡治療失敗時(shí)，初期外科手術(shù)仍是控制EVB的有效措施（A，141）

藥物治療

D'AmicoG等一項(xiàng)15個(gè)臨床試驗(yàn)的薈萃分析示急診內(nèi)鏡治療和藥物治療效果相似，且藥物安全性更高，副作用更少

特利加壓素1mgQ4hivgtt/iv，首劑可加倍。維持治療為1mgQ12h，療程3-5d。報(bào)道80-85%的患者出血成功控制，控制失敗者，可聯(lián)合應(yīng)用生長(zhǎng)抑素及其類(lèi)似物

生長(zhǎng)抑素250-500ug/h，奧曲肽25-50ug/h，ivgtt，療程3-5d

國(guó)內(nèi)多中心研究發(fā)現(xiàn)，奧曲肽25ug/h、50ug/h，72h內(nèi)控制靜脈出血率分別為71.8%、91.7%

韓國(guó)SeoYS等一項(xiàng)前瞻性、多中心、隨機(jī)對(duì)照非劣效性試驗(yàn)，顯示生長(zhǎng)抑素、奧曲肽、特利加壓素在控制急性靜脈曲張出血的療效相似

15EVB的防治

防止初次EVB（一級(jí)防止）

控制急性EVB防止再次EVB（二級(jí)防止）

改善肝臟功能儲(chǔ)備

16二級(jí)防止

未接受一級(jí)防止的患者，二級(jí)防止可選擇β受體阻滯劑或內(nèi)鏡單獨(dú)治療（A，2），或兩者聯(lián)合治療（A，1）

已接受β受體阻滯劑進(jìn)行一級(jí)防止，但應(yīng)答差或不能耐受者，可行內(nèi)鏡治療（B，1）。若內(nèi)鏡或外科手術(shù)治療不可及，可以聯(lián)合應(yīng)用硝酸異山梨酯（B，2）

TIPS、外科手術(shù)可作為ChildA/B級(jí)患者藥物或內(nèi)鏡治療失敗的挽救治療（B，1），根據(jù)醫(yī)院條件和醫(yī)生的經(jīng)驗(yàn)選擇。TIPS應(yīng)使用聚四氟乙烯覆膜支架（A，1）

ChildC級(jí)者優(yōu)先進(jìn)入肝移植等待名單，根據(jù)醫(yī)院條件和醫(yī)生經(jīng)驗(yàn)，選擇合適的二級(jí)防止措施作為肝移植的橋梁（B，1）

肝硬化合并頑固性腹水者，無(wú)論一級(jí)或二級(jí)防止均禁用β受體阻滯劑（B，1）

17孤立胃靜脈曲張

防止和治療包括：內(nèi)鏡治療、β受體阻滯劑、TIPS及外科手術(shù)

一級(jí)、二級(jí)防止同食管靜脈曲張（C，2）

孤立型胃靜脈曲張出血的一級(jí)防止：內(nèi)鏡下組織膠注射比β受體阻滯劑更有效，應(yīng)按醫(yī)師經(jīng)驗(yàn)、患者意愿選擇何種治療措施（C，1）

ChildA/B級(jí)患者，內(nèi)鏡下組織黏合劑注射（B，1）、外科手術(shù)（A，1）、TIPS（B，1），均能有效控制孤立型胃靜