ICU患者深靜脈血栓形成

防止指南一、背景ICU患者是深靜脈血栓形成（deepveinthrombosis，DVT）的高發(fā)人群，在DVT的發(fā)生、防止和治療等方面有著明顯的特殊性。DVT的防止國(guó)內(nèi)外已經(jīng)有多種攻勢(shì)或指南，但目前尚缺乏針對(duì)ICU患者DVT防止的指南。為此，中華醫(yī)學(xué)會(huì)重癥醫(yī)學(xué)分會(huì)組織有關(guān)專家，經(jīng)廣泛征求意見(jiàn)，采用循證醫(yī)學(xué)的措施制定了本指南，意在深入提高臨床醫(yī)生對(duì)ICU患者DVT的認(rèn)識(shí)，并重視其防止。二、基本概念深靜脈血栓形成（DVT）：指血液在深靜脈內(nèi)異常凝結(jié)所致的一種回流障礙性疾病。肺血栓栓塞癥（PTE）：指來(lái)自靜脈系統(tǒng)或右心的血栓阻塞肺動(dòng)脈或其分支所致的肺循環(huán)功能障礙性疾病。靜脈血栓栓塞癥（VTE）：DVT和PTE統(tǒng)稱為VTE。DVT和PTE發(fā)病機(jī)制互有關(guān)聯(lián)，兩者可作為同一疾病體現(xiàn)為VTE在不一樣部位和不一樣階段的臨床形式。好發(fā)部位血栓形成示意圖三、流行病學(xué)由于存在長(zhǎng)期臥床、制動(dòng)、血管損傷和（或）血液高凝狀態(tài)等原因，ICU患者是發(fā)生DVT的高危人群。因病情、血栓防止措施和檢查手段的不一樣，DVT在ICU患者的發(fā)生率差異很大（5%~90%）。有研究顯示，膿毒癥患者初期（6d）為DVT的高發(fā)期，盡管接受了抗凝藥物防止，DVT的發(fā)生率仍可達(dá)5%左右；由于ICU患者的DVT多是無(wú)癥狀，故實(shí)際發(fā)生率也許更高。在ICU中雖然進(jìn)行防止，DVT仍有較高的發(fā)生率。近期的另一項(xiàng)單中心回憶性研究發(fā)現(xiàn)，重癥患者轉(zhuǎn)出ICU后仍屬于發(fā)生DVT的高危人群，原因也許與患者轉(zhuǎn)出ICU后接受DVT防止比率下降、住院和制動(dòng)時(shí)間較長(zhǎng)有關(guān)。故在患者轉(zhuǎn)出ICU后評(píng)估其發(fā)生DVT的風(fēng)險(xiǎn)并進(jìn)行防止仍非常重要。臨床診斷與規(guī)范篩查的DVT檢出率之間存在明顯差異，尚需深入研究觀測(cè)。發(fā)生DVT的危險(xiǎn)原因血栓形成的三要素：血管壁損傷靜脈血流滯緩血液高凝狀態(tài)DVT的危險(xiǎn)原因：原發(fā)性繼發(fā)性原發(fā)性原因：由遺傳變異引起，包括：Ⅴ因子突變、蛋白C缺乏、蛋白S缺乏和抗凝血酶缺乏等；臨床上常以反復(fù)靜脈血栓栓塞為重要臨床體現(xiàn)。繼發(fā)性危險(xiǎn)原因：是指后天獲得的易發(fā)生DVT的多種病理生理異常，包括：骨折、創(chuàng)傷、手術(shù)、惡性腫瘤、口服避孕藥等。增長(zhǎng)ICU患者DVT發(fā)生的危險(xiǎn)原因包括：高齡、既往DVT病史或DVT家族史、惡性腫瘤、嚴(yán)重創(chuàng)傷、膿毒癥、APACHE-Ⅱ＞12分、手術(shù)（尤其是急診手術(shù)）、轉(zhuǎn)入ICU前住院時(shí)間長(zhǎng)、制動(dòng)、血液凈化治療、使用肌松和鎮(zhèn)靜藥物、應(yīng)用縮血管藥物、輸注血小板和血栓防止失敗。目前尚無(wú)確切的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)證明，每項(xiàng)危險(xiǎn)原因?qū)VT發(fā)生的影響程度。近期研究發(fā)現(xiàn)：高齡患者（年齡＞75歲）DVT的發(fā)生率較其他年齡組增長(zhǎng)一倍，而既往曾有DVT病史的患者，DVT的發(fā)生率可增長(zhǎng)4.61倍。另有研究顯示，成年ICU患者股靜脈置管后穿刺部位同側(cè)發(fā)生髂股靜脈DVT的風(fēng)險(xiǎn)增長(zhǎng)6倍，且導(dǎo)管有關(guān)DVT的發(fā)生與導(dǎo)管留置的時(shí)間無(wú)關(guān)，可發(fā)生于導(dǎo)管留置時(shí)和拔管后任何時(shí)間。絕大多數(shù)ICU患者存在至少一項(xiàng)發(fā)生DVT的危險(xiǎn)原因，諸多患者存在多種危險(xiǎn)原因。這些危險(xiǎn)原因多在轉(zhuǎn)入ICU前就已存在，如大多數(shù)的一般外科、婦產(chǎn)科或泌尿外科手術(shù)及非手術(shù)長(zhǎng)期臥床患者，被認(rèn)為存在有DVT發(fā)生的中度風(fēng)險(xiǎn)；而骨科、多發(fā)創(chuàng)傷和急性脊髓損傷患者則具有發(fā)生DVT的高度風(fēng)險(xiǎn)。推薦意見(jiàn)1ICU患者是發(fā)生DVT的高危人群，應(yīng)重視其危險(xiǎn)原因，并進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估（1A）。四、DVT的臨床特性不一樣患者DVT的臨床癥狀與體征差異很大，重要受血栓形成的深靜脈部位、發(fā)生速度、阻塞程度、側(cè)枝循環(huán)建立、血管壁或血管周圍組織炎癥等原因影響。DVT的常見(jiàn)臨床體現(xiàn)：患肢疼痛和壓痛、腫脹、靜脈曲張、皮下靜脈凸出、患肢輕度發(fā)紺，可伴有低熱（一般不超過(guò)38.5℃）。中心靜脈導(dǎo)管有關(guān)性血栓形成不易引起血管腔完全阻塞，因而患肢腫脹并不明顯，可引起感染性血栓性靜脈炎、中心靜脈通路破壞及病變部位的血液外滲。DVT常見(jiàn)的并發(fā)癥是PTE，重者可導(dǎo)致死亡。ICU中，DVT是一種常見(jiàn)而無(wú)癥狀的疾病，因患者原發(fā)疾病差異較大，且受多種原因影響，如：氣管插管、機(jī)械通氣、鎮(zhèn)靜與鎮(zhèn)痛等，常使DVT臨床體現(xiàn)更難以識(shí)別。應(yīng)用靜脈造影診斷DVT的研究發(fā)現(xiàn)：抗凝治療后的DVT檢出率為31%~44%，而這些患者中很少有經(jīng)典的臨床體現(xiàn)；另一項(xiàng)研究發(fā)現(xiàn)：抗凝治療后多普勒超聲掃描下肢DVT的檢出率是8.6%，其中無(wú)一例臨床擬診DVT。推薦意見(jiàn)2

應(yīng)警惕ICU患者無(wú)癥狀DVT的發(fā)生（1A）。五、DVT的輔助檢查常用的DVT輔助檢查措施包括：影像學(xué)檢查試驗(yàn)室檢查影像學(xué)檢查：靜脈造影、多普勒超聲等。靜脈造影較為敏感，缺陷是有創(chuàng)操作、需搬動(dòng)患者、造影劑也許導(dǎo)致腎臟損害；多普勒檢查具有無(wú)創(chuàng)、可反復(fù)性強(qiáng)、減少患者搬動(dòng)、防止造影劑腎損害等長(zhǎng)處，是目前廣泛使用的DVT檢查措施，不過(guò)其對(duì)小腿靜脈DVT診斷的精確性較低，且成果與操作者技術(shù)親密有關(guān)。試驗(yàn)室檢查重要包括高凝狀態(tài)檢查和D-二聚體等檢查。

高凝狀態(tài)檢查包括：活化蛋白C抵御率，凝血酶原G0A的基因突變，蛋白C、蛋白S或抗凝血酶的水平，抗心磷脂抗體滴度和狼瘡抗凝物等。D-二聚體對(duì)急性肺血栓栓塞癥的診斷具有較大的臨床價(jià)值。不過(guò)多種原因如手術(shù)、創(chuàng)傷、感染、應(yīng)用抗凝藥物等均可影響血漿D-二聚體檢測(cè)水平。尤其是ICU，干擾原因更多。故D-二聚體檢測(cè)對(duì)診斷DVT無(wú)特殊提醒意義。有研究顯示：當(dāng)臨床判斷原則評(píng)分≥4分時(shí)，雖然D-二聚體陰性，仍有23.5%患者可通過(guò)超聲檢查檢出DVT的存在。故D-二聚體陰性并不能排除DVT。推薦意見(jiàn)3多普勒超聲檢查可作為ICU患者DVT的常規(guī)檢查措施（1D）。六、DVT的防止ICU患者是DVT的高危人群，如發(fā)生DVT，能增長(zhǎng)患者并發(fā)癥的發(fā)生，嚴(yán)重者危及生命。研究顯示：常規(guī)防止措施可減少ICU患者DVT的發(fā)生，改善不良預(yù)后，減少總治療費(fèi)用。合理防止DVT有愈加的風(fēng)險(xiǎn)效益比和經(jīng)濟(jì)效益。防止措施機(jī)械性防止：壓力梯度長(zhǎng)襪間歇充氣加壓裝置靜脈足泵等藥物性防止：一般肝素（UFH)、低分子肝素(LMWH)或維生素K拮抗劑(VKA)。對(duì)不存在高出血風(fēng)險(xiǎn)的ICU患者來(lái)講，臨床一般推薦應(yīng)用抗凝劑防止DVT的發(fā)生，并且薈萃分析和隨機(jī)研究表明，應(yīng)用UFH、LMWH或VKA防止DVT，很少或并不增長(zhǎng)臨床嚴(yán)重出血的發(fā)生率。在ICU，重癥患者因機(jī)械通氣、鎮(zhèn)靜和肌松、手術(shù)和中心靜脈置管等有創(chuàng)操作使DVT的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)增長(zhǎng)；同步患者因手術(shù)、凝血障礙、血小板減少和應(yīng)用抗血小板藥物等亦會(huì)使出血的風(fēng)險(xiǎn)增長(zhǎng)。此外，ICU中也許同步面臨血栓形成，出血和腎功能不全的風(fēng)險(xiǎn)，決定怎樣進(jìn)行DVT的防止時(shí)會(huì)面臨很大挑戰(zhàn)。DVT防止的禁忌證藥物防止的絕對(duì)禁忌證：被證明的活動(dòng)性大出血或致命性出血；藥物防止的相對(duì)禁忌證：臨床可疑但無(wú)法證明的出血——引起血紅蛋白明顯變化或需要輸血。機(jī)械防止的絕對(duì)禁忌證：雙下肢創(chuàng)傷、皮膚/肌肉/骨移植或肢體大手術(shù)；機(jī)械防止的相對(duì)禁忌證：不能耐受機(jī)械防止措施。七、DVT機(jī)械防止措施初期頻繁活動(dòng)對(duì)有DVT風(fēng)險(xiǎn)的患者來(lái)講非常重要，不過(guò)大多數(shù)ICU患者無(wú)法進(jìn)行初期充足的活動(dòng)。機(jī)械防止措施可增長(zhǎng)靜脈血流和（或）減少靜脈血流的淤滯。目前已經(jīng)證明：機(jī)械防止措施對(duì)骨科、產(chǎn)科、神經(jīng)科、脊髓損傷和普外科患者有效，可減少DVT的發(fā)生。機(jī)械防止措施最突出的長(zhǎng)處是不增長(zhǎng)出血的風(fēng)險(xiǎn)，對(duì)存在高出血風(fēng)險(xiǎn)的患者具有很大的優(yōu)勢(shì)。不過(guò)，機(jī)械防止DVT的措施與否適合ICU患者目前并不明確，尚無(wú)證據(jù)表明機(jī)械措施防止ICU患者血栓栓塞的安全性或有效性。對(duì)機(jī)械防止措施防止DVT的有關(guān)研究尚存在諸多問(wèn)題：1、多數(shù)研究未采用盲法，增長(zhǎng)了發(fā)生疑診偏倚的幾率；2、初期研究中，DVT的篩查措施存在局限性；3、多種教學(xué)裝置自身的差異較大，例如間歇充氣裝置長(zhǎng)度不一樣、不對(duì)稱的壓力和環(huán)周加壓等；壓力梯度長(zhǎng)襪在襪長(zhǎng)、踝部壓力和壓力梯度等方面已經(jīng)有差異。每種的特點(diǎn)對(duì)DVT的防止作用目前尚不確定，需行科學(xué)的、系統(tǒng)的臨床研究深入評(píng)估其作用。醫(yī)護(hù)人員使用機(jī)械措施防止DVT必須做到對(duì)的操作，應(yīng)保障患者最佳的依從性，同步必須保證這些裝置不會(huì)阻礙患者的自主活動(dòng)。目前，機(jī)械措施在ICU患者中仍倡導(dǎo)廣泛應(yīng)用，雖不能一定這些裝置可防止ICU患者發(fā)生DVT，但不增長(zhǎng)ICU患者出血風(fēng)險(xiǎn)，幾乎無(wú)副作用。具有高出血風(fēng)險(xiǎn)的患者首先機(jī)械措施防止DVT，一旦出血風(fēng)險(xiǎn)減少，應(yīng)考慮開(kāi)始藥物防止。對(duì)某些患者機(jī)械措施與藥物聯(lián)合應(yīng)用也許會(huì)增長(zhǎng)防止效果。推薦意見(jiàn)4對(duì)存在高出血風(fēng)險(xiǎn)的ICU患者，應(yīng)采用機(jī)械措施防止DVT（1B）；一旦高出血風(fēng)險(xiǎn)減少，應(yīng)開(kāi)始藥物防止或聯(lián)合機(jī)械防止措施（1C)。八、UFH和LMWHLMWH和UFH是臨床常用的防止DVT發(fā)生的藥物，已經(jīng)有多項(xiàng)研究證明其有效性。不過(guò)，到目前為止，應(yīng)用客觀檢查措施比較ICU患者應(yīng)用抗凝藥物對(duì)DVT的防止作用的隨機(jī)臨床研究?jī)H有2項(xiàng)。一項(xiàng)是通過(guò)纖維蛋白原攝取試驗(yàn)進(jìn)行DVT篩查，比較UFH和安慰劑防止DVT作用的研究，成果顯示，UFH治療組和安慰劑組的相對(duì)風(fēng)險(xiǎn)比率差是55%（P＜0.05）。另一項(xiàng)，針對(duì)223例接受機(jī)械通氣的COPD急性發(fā)作期患者應(yīng)用LMWH與安慰劑治療，比較靜脈造影DVT的檢出率，成果顯示，DVT的檢出率LMWH為15%，對(duì)照組為28%（P=0.045）；2組患者嚴(yán)重出血的發(fā)生率分別為6%和3%（P=0.3）。雖然LMWH的應(yīng)用很少發(fā)生肝素有關(guān)性血小板減少癥（HIF），但對(duì)應(yīng)用UFH的患者來(lái)講，HIF是一種非常重要的并發(fā)癥，且可以導(dǎo)致嚴(yán)重的靜脈和動(dòng)脈血栓。在應(yīng)用UFH的過(guò)程中發(fā)生不能解釋的血小板計(jì)數(shù)下降超過(guò)二分之一時(shí)，應(yīng)考慮患者與否發(fā)生HIF。如是應(yīng)停用UFH。如必須采用抗凝的患者，可應(yīng)用非肝素制劑如達(dá)那肝素、重組水蛭素和阿加曲班?；颊呷绱嬖谀I功能不全、全身水腫及使用縮血管藥物等狀況時(shí)，也許會(huì)影響UFH及LMWH的血藥濃度及抗凝效果，臨床應(yīng)用時(shí)應(yīng)予注意。對(duì)急性期腦出血或顱腦、脊髓損傷患者，進(jìn)行DVT的防止時(shí)應(yīng)慎用抗凝藥物，以免引起致命性出血并發(fā)癥的發(fā)生。推薦意見(jiàn)5對(duì)存在中度DVT風(fēng)險(xiǎn)并除外高出血風(fēng)險(xiǎn)的ICU患者，應(yīng)采用LMWH或UFH防止（1A)。多項(xiàng)研究顯示：在多發(fā)傷和骨科大手術(shù)等具有發(fā)生DVT高度風(fēng)險(xiǎn)的患者中，LMWH防止DVT的效果優(yōu)于UFH。在行人工髖關(guān)節(jié)置換和膝關(guān)節(jié)置換手術(shù)的骨科患者中，大量的研究證明LMWH比UFH更有效。在創(chuàng)傷患者中，不提議UFH單獨(dú)用于DVT的防止：薈萃分析表明，應(yīng)用UFH防止DVT與不防止相比，兩者DVT的發(fā)生率無(wú)差異；一項(xiàng)盲法隨機(jī)臨床研究比較了UFH和LMWH（依諾肝素）的防止DVT效果，成果顯示，LMWH無(wú)論在防止DVT還是近端DVT方面均比UFH更有效。另一項(xiàng)小樣本量的針對(duì)髖部骨折手術(shù)患者DVT防止的研究，比較UFH與LMWH的療效，成果顯示兩者同樣有效。但目前尚缺乏UFH、LMWH對(duì)此類具有DVT高風(fēng)險(xiǎn)的ICU患者防止療效比較的大樣本隨機(jī)臨床對(duì)照研究。對(duì)多發(fā)傷的患者，一般因顧慮創(chuàng)傷有關(guān)出血二延遲起始DVT防止。一項(xiàng)多中心前瞻性隊(duì)列研究評(píng)估了315例創(chuàng)傷后失血性休克患者延遲起始防止對(duì)DVT發(fā)生率的影響，25%的患者在損傷后的48小時(shí)內(nèi)開(kāi)始防止，另25%的患者在損傷后至少7d內(nèi)無(wú)防止，成果顯示，早防止組患者發(fā)生DVT的風(fēng)險(xiǎn)是5%，而延遲防止組患者發(fā)生DVT的風(fēng)險(xiǎn)增長(zhǎng)3倍，提醒對(duì)存在DVT高風(fēng)險(xiǎn)的患者，初期抗凝藥物防止也許更有益。推薦意見(jiàn)6對(duì)存在DVT高風(fēng)險(xiǎn)的ICU患者，宜采用LMWH防止（2B）。九、阿司匹林對(duì)具有發(fā)生動(dòng)脈粥樣硬化病變風(fēng)險(xiǎn)或已經(jīng)有動(dòng)脈粥樣硬化的患者，阿司匹林與其他抗血小板藥物能有效減少嚴(yán)重血管栓塞事件的發(fā)生。目前更多的研究報(bào)道，應(yīng)用阿司匹林防止DVT無(wú)明顯意義，或者發(fā)現(xiàn)阿司匹林不如其他防止DVT的措施有效。一項(xiàng)多中心隨機(jī)對(duì)照研究表明，通過(guò)靜脈造影或多普勒超聲診斷的DVT發(fā)生率在阿司匹林防止組詩(shī)1%，而在安慰劑對(duì)照組是1.5%（P=0.71）。另一項(xiàng)對(duì)251例髖部手術(shù)患者的研究發(fā)現(xiàn)，應(yīng)用靜脈造影的措施檢出的亞臨床VTE在阿司匹林組是44.3%，而在達(dá)那肝素組是27.8%（P=0.028）。并且阿司匹林假如與其他抗血栓藥物聯(lián)合應(yīng)用時(shí)，可增長(zhǎng)嚴(yán)重出血的風(fēng)險(xiǎn)。推薦意見(jiàn)7不推薦阿司匹林用于ICU患者DVT的防止（1B）十、華法林華法林是目前國(guó)內(nèi)外最常用的長(zhǎng)期有效抗凝藥，亦是目前唯一