中醫(yī)護(hù)理文書(shū)書(shū)寫(xiě)規(guī)范昌樂(lè)縣中醫(yī)院護(hù)理部主要內(nèi)容護(hù)理文書(shū)的概念中醫(yī)護(hù)理文書(shū)的構(gòu)成中醫(yī)護(hù)理文書(shū)的格式及書(shū)寫(xiě)規(guī)定中醫(yī)護(hù)理記錄書(shū)寫(xiě)的原則護(hù)理文書(shū)書(shū)寫(xiě)的基本規(guī)定文書(shū)書(shū)寫(xiě)的注意事項(xiàng)護(hù)理文書(shū)概念護(hù)理文書(shū)與病案護(hù)理文書(shū)：是指從病人入院建立護(hù)理文書(shū)之時(shí)起，到整頓歸檔之前。病案：病歷轉(zhuǎn)交到病案室并經(jīng)病案管理人員整頓后歸檔。有關(guān)護(hù)理文書(shū)概念的解釋?zhuān)河捎谧o(hù)理活動(dòng)中存在著分工和協(xié)作，不可防止地存在某些中間環(huán)節(jié)，需要履行文字手續(xù)，形成某些臨時(shí)文書(shū)，而這些文書(shū)一旦到達(dá)了詳細(xì)護(hù)理行為的目的之后就沒(méi)有存在的價(jià)值，醫(yī)院一般不予保留。正式文書(shū)：如體溫單、醫(yī)囑單、護(hù)理記錄單等臨時(shí)文書(shū)：如入院簡(jiǎn)介、出院指導(dǎo)、巡視卡等中醫(yī)護(hù)理文書(shū)的構(gòu)成根據(jù)衛(wèi)生部《病歷書(shū)寫(xiě)暫行規(guī)定》的文獻(xiàn)精神，結(jié)合中醫(yī)護(hù)理特點(diǎn)，中醫(yī)護(hù)理文書(shū)重要包括：◆寄存在住院大病歷內(nèi)的護(hù)理文書(shū)：體溫單醫(yī)囑單（醫(yī)護(hù)）護(hù)理記錄單危重患者護(hù)理記錄單一般患者護(hù)理記錄單手術(shù)護(hù)理記錄單不寄存在住院大病歷內(nèi)的護(hù)理文書(shū)：入院評(píng)估表健康宣傳教育單出院指導(dǎo)入院簡(jiǎn)介輸液巡視卡臥床病人翻身卡護(hù)理文書(shū)書(shū)寫(xiě)規(guī)范與既往不一樣之處基本規(guī)定不一樣明確了文書(shū)書(shū)寫(xiě)的原則：客觀、真實(shí)、精確、及時(shí)、完整。規(guī)范了文書(shū)書(shū)寫(xiě)的用筆、用字、修改符等。護(hù)理記錄單成為住院病歷中不可缺乏的內(nèi)容。文書(shū)格式和內(nèi)容方面的不一樣與中醫(yī)古籍出版社出版的《中醫(yī)護(hù)理常規(guī)、技術(shù)操作規(guī)程》比較體溫單手術(shù)后日數(shù)持續(xù)填寫(xiě)14天，如在14天內(nèi)又做手術(shù)，則第二次手術(shù)日數(shù)作為分子，第一次手術(shù)日數(shù)作為分母填寫(xiě)。示例：1/52/61/6/10請(qǐng)假不寫(xiě)時(shí)間（以醫(yī)囑時(shí)間為準(zhǔn)），在體溫單40—42℃之間對(duì)應(yīng)格內(nèi)用紅鋼筆縱式填寫(xiě)。常規(guī)體溫每日測(cè)試一次（3PM）。新入院病人當(dāng)日測(cè)體溫、脈搏、呼吸兩次，次后來(lái)體溫正常者改常規(guī)測(cè)試。發(fā)熱病人每4小時(shí)測(cè)試一次。如病人體溫在38℃如下者，11PM和3AM酌情免試。體溫正常后連測(cè)三次，再改常規(guī)測(cè)試。呼吸的繪制以數(shù)字表達(dá)，相鄰的兩次呼吸數(shù)用藍(lán)黑鋼筆上下錯(cuò)開(kāi)填寫(xiě)在對(duì)應(yīng)時(shí)間縱列內(nèi)。血壓、體重的記錄：按醫(yī)囑或者護(hù)理常規(guī)測(cè)量，每周至少一次。入院當(dāng)日應(yīng)有血壓、體重的記錄。入院時(shí)或住院期間因病情不能測(cè)體重時(shí)，分別用“平車(chē)”或“臥床”表達(dá)?？偝鋈肓康挠涗洠簩?4小時(shí)各入量、出量項(xiàng)目綜合后（7AM）填寫(xiě)于該欄目的對(duì)應(yīng)格內(nèi)。入院、出院、手術(shù)等在42℃線下頂格書(shū)寫(xiě)，占一種空格。醫(yī)囑單臨時(shí)備用醫(yī)囑（SOS）：僅在醫(yī)師開(kāi)寫(xiě)起12小時(shí)內(nèi)有效，必要時(shí)用，過(guò)時(shí)尚未執(zhí)行則失效。需要時(shí)，護(hù)士執(zhí)行后在醫(yī)囑背面寫(xiě)明執(zhí)行的時(shí)間并簽全名。如12小時(shí)內(nèi)未用，則在該醫(yī)囑背面用紅鋼筆寫(xiě)“取消”兩字標(biāo)明，并用紅鋼筆在其后簽全名。重整醫(yī)囑由醫(yī)師執(zhí)行。同一患者若有數(shù)條醫(yī)囑，且時(shí)間相似，只需第一行寫(xiě)明時(shí)間，護(hù)士于頭尾兩行簽字，中間可用“〞”標(biāo)識(shí)表達(dá)。注意：每項(xiàng)長(zhǎng)期醫(yī)囑的終止和臨時(shí)醫(yī)囑的執(zhí)行日期、時(shí)間、護(hù)士簽名均應(yīng)詳細(xì)填寫(xiě)。凡已注明有效期的長(zhǎng)期醫(yī)囑，到期自動(dòng)停止。醫(yī)師在下醫(yī)囑時(shí)即注明停止日期時(shí)間。護(hù)士執(zhí)行醫(yī)囑時(shí)，在治療本上即注明停止的日期時(shí)間。護(hù)理記錄單—概念概念：護(hù)理記錄是護(hù)理人員把病人發(fā)生的病情、發(fā)生的事件、醫(yī)護(hù)人員處理措施和病人接受護(hù)理的成果，以及護(hù)理人員指導(dǎo)病人健康教育的內(nèi)容，動(dòng)態(tài)地、精練地、有系統(tǒng)且故意義地體現(xiàn)。原則：客觀性真實(shí)性時(shí)效性精確性完整性特色性護(hù)理記錄單—書(shū)寫(xiě)的基本規(guī)定Ⅰ使用藍(lán)黑或碳素墨水筆記錄。文字工整，字跡清晰，表述精確，語(yǔ)句通順，標(biāo)點(diǎn)對(duì)的，眉欄齊全無(wú)漏項(xiàng)。無(wú)錯(cuò)別字、自造字及非國(guó)際通用的中、英文縮寫(xiě)。中醫(yī)術(shù)語(yǔ)使用根據(jù)有關(guān)原則，恰當(dāng)精確。詞句中的數(shù)字一律用阿拉伯?dāng)?shù)字書(shū)寫(xiě)。記錄之后如有空白（如空一格），規(guī)定用雙斜線標(biāo)示（自右上至左下），兩線之間約1.5公分，不能再加其他內(nèi)容。書(shū)寫(xiě)過(guò)程中若出現(xiàn)錯(cuò)誤的修改措施：如本人書(shū)寫(xiě)時(shí)發(fā)現(xiàn)錯(cuò)誤，自己在錯(cuò)誤處用藍(lán)黑墨水筆畫(huà)兩條橫線（修改符）后繼續(xù)書(shū)寫(xiě)。如：呼西呼吸急促如本人書(shū)寫(xiě)后發(fā)現(xiàn)錯(cuò)誤，自己在錯(cuò)誤處使用藍(lán)黑墨水筆畫(huà)修改符后，在錯(cuò)誤處上方寫(xiě)上修改字詞，并標(biāo)明時(shí)間。如：呼吸、5、19、9AM呼西護(hù)理記錄單—書(shū)寫(xiě)的基本規(guī)定II如上級(jí)護(hù)師檢查后修改，應(yīng)由上級(jí)護(hù)師用紅鋼筆在修改處畫(huà)兩條橫線，修改處上方寫(xiě)上修改字詞、修改時(shí)間、修改者簽名。如：呼吸李平、5、19、10AM呼西修改處保持原記錄清晰可辨，關(guān)鍵詞語(yǔ)不得修改，且一頁(yè)不超過(guò)兩處。不得采用刀刮、膠貼、涂黑等措施涂去本來(lái)的字跡。實(shí)習(xí)護(hù)士書(shū)寫(xiě)的病歷，必須經(jīng)帶教護(hù)理人員審閱、修改，并在書(shū)寫(xiě)者前方畫(huà)一斜線后簽修改者全名。試用期護(hù)士必須通過(guò)本醫(yī)療機(jī)構(gòu)合法執(zhí)業(yè)護(hù)理人員審閱、修改，并在書(shū)寫(xiě)者前方畫(huà)一斜線后簽修改者全名。進(jìn)修護(hù)士應(yīng)當(dāng)由接受進(jìn)修的醫(yī)療機(jī)構(gòu)根據(jù)其勝任護(hù)理工作的實(shí)際狀況認(rèn)定后書(shū)寫(xiě)病歷。應(yīng)將客觀病情變化、發(fā)生的事件、醫(yī)護(hù)人員處理的措施和病人接受護(hù)理的成果，及時(shí)根據(jù)日期、時(shí)間次序記錄下來(lái)。因急救急?；颊撸茨芗皶r(shí)書(shū)寫(xiě)病歷的，應(yīng)在急救結(jié)束后6小時(shí)內(nèi)據(jù)實(shí)補(bǔ)記，并加以闡明護(hù)理記錄單—分類(lèi)一般患者護(hù)理記錄單危重患者護(hù)理記錄單一般患者護(hù)理記錄單指護(hù)士根據(jù)醫(yī)囑和病情對(duì)一般患者住院期間護(hù)理過(guò)程的客觀記錄。內(nèi)容包括患者姓名、科別、住院病、歷號(hào)、床號(hào)、頁(yè)碼、記錄日期和時(shí)間、出入量、T、P、R、BP等病情觀測(cè)狀況、辨證施護(hù)措施和護(hù)理效果、護(hù)士簽名等?！涗浀闹匾獌?nèi)容：—患者生命體征變化、病情變化；—發(fā)生的事件；—異?；?yàn)成果、輔助檢查；—對(duì)應(yīng)治療、護(hù)理措施、護(hù)理效果。根據(jù)患者狀況決定記錄頻次新入院病人、轉(zhuǎn)入病人當(dāng)日應(yīng)每班書(shū)寫(xiě)病情小結(jié)。急診病人應(yīng)持續(xù)記錄2天。手術(shù)前一天每班要有術(shù)前準(zhǔn)備及病情變化，手術(shù)當(dāng)日每班要有術(shù)后護(hù)理狀況的記錄，術(shù)后前3天每班至少記一次一般狀況下每周至少記錄1次，病情變化時(shí)隨時(shí)記錄。

一般患者護(hù)理記錄單—示例新入、轉(zhuǎn)入病人—主訴（原因+重要的痛苦+時(shí)間）+入院診斷+入院時(shí)間+住院方式+生命體征+目前重要癥狀+既往史+過(guò)敏史+護(hù)理措施手術(shù)病人—術(shù)前一天：預(yù)定的手術(shù)日期、時(shí)間（醫(yī)囑）+麻醉方式+手術(shù)名稱(chēng)+術(shù)前準(zhǔn)備狀況+目前臨床癥狀、體征—手術(shù)當(dāng)日：精確實(shí)行手術(shù)日期、時(shí)間+實(shí)行麻醉方式+手術(shù)名稱(chēng)+返回病房的時(shí)間+生命體征+患者返回病室狀況+創(chuàng)口狀況+引流狀況+護(hù)理措施出院記錄—入院診斷+入院時(shí)間+出院狀況+出院時(shí)間+出院指導(dǎo)危重患者護(hù)理記錄單指護(hù)士根據(jù)醫(yī)囑和病情對(duì)危重患者住院期間護(hù)理過(guò)程的客觀記錄。內(nèi)容包括患者姓名、科別、住院病歷號(hào)、床號(hào)、頁(yè)碼、記錄日期和時(shí)間、出入液量、T、P、R、BP等病情觀測(cè)、護(hù)理措施和效果、護(hù)士簽名等。危重患者的定義凡屬于病情嚴(yán)重，隨時(shí)也許發(fā)生生命危險(xiǎn)的患者，稱(chēng)為危重病人。病危、病重、隨時(shí)需要急救、多種復(fù)雜或新開(kāi)展大手術(shù)患者；重癥、各大手術(shù)后仍需嚴(yán)格臥床及生活不能自理者，病情隨時(shí)也許變化者。危重患者護(hù)理記錄單▲記錄的重要內(nèi)容—患者生命體征變化、病情變化；—發(fā)生的事件；—異?；?yàn)成果、輔助檢查；—對(duì)應(yīng)治療、護(hù)理措施、效果；—各班小結(jié)。合用范圍：根據(jù)醫(yī)囑和病情需建立危重患者護(hù)理記錄單：隨時(shí)需要急救患者；新開(kāi)展的大手術(shù)；重癥、各大手術(shù)后，病情隨時(shí)也許變化者。記錄規(guī)定：日間、夜間均用藍(lán)黑或碳素墨水筆記錄；當(dāng)根據(jù)對(duì)應(yīng)專(zhuān)科的護(hù)理特點(diǎn)書(shū)寫(xiě)；病情欄內(nèi)應(yīng)客觀記錄患者24小時(shí)內(nèi)病情觀測(cè)狀況、治療、護(hù)理措施和效果。出入量、血壓、用藥、氧療、針灸等應(yīng)注明單位、濃度、措施、劑量、顏色、性質(zhì)等。每班應(yīng)有交班小結(jié)；每班小結(jié)出入量，大夜班護(hù)士每24小時(shí)總結(jié)一次（7Am），并記錄在體溫單的對(duì)應(yīng)欄內(nèi)。各班小結(jié)和24小時(shí)總結(jié)的出入量需用紅雙線標(biāo)識(shí)。危重患者護(hù)理記錄單記錄頻次：詳細(xì)精確記錄生命體征，記錄時(shí)間應(yīng)詳細(xì)到分鐘；日間至少每2小時(shí)記錄一次；夜間至少每4小時(shí)記錄一次；其中體溫若無(wú)特殊變化時(shí)，至少每日測(cè)量4次；病情隨時(shí)有變化，隨時(shí)記錄。示例：交班小結(jié)—T、P、R、HR、BP+出入量＋T、P、R、HR、BP最高值與最低值神志+目前的異常癥狀、體癥+試驗(yàn)室檢查成果+需交接的治療、護(hù)理措施小結(jié)內(nèi)容出入量日間小結(jié)小夜班小結(jié)大夜班小結(jié)24小時(shí)總結(jié)35003051

注意事項(xiàng)非本院正式護(hù)士、尚未獲得執(zhí)業(yè)證護(hù)士的記錄，必須經(jīng)本院合法執(zhí)業(yè)護(hù)理人員審核后簽名。如需重寫(xiě)，應(yīng)保留原始記錄。執(zhí)行人既是記錄人，任何狀況下不得替他人簽名。護(hù)理記錄內(nèi)容應(yīng)與醫(yī)師記錄、醫(yī)囑統(tǒng)一。醫(yī)囑應(yīng)由醫(yī)師親自書(shū)寫(xiě)。除急救外，護(hù)士不得執(zhí)行口頭醫(yī)囑。護(hù)理記錄應(yīng)清晰、完整，不得缺項(xiàng)。防止出現(xiàn)易引起醫(yī)療糾紛的詞句。記錄時(shí)間與執(zhí)行時(shí)間相符。精確計(jì)算出入量。入量：食物的含水量、飲水量、鼻飼量及對(duì)應(yīng)時(shí)間內(nèi)輸液、輸血量。出量：尿量、大便量、嘔吐量、出血量、汗液、呼吸蒸發(fā)、各種引流量等。一種醫(yī)院內(nèi)的護(hù)理記錄格式必須統(tǒng)一。發(fā)生糾紛時(shí)，應(yīng)及時(shí)安排專(zhuān)門(mén)人員保留所有文書(shū)。合法、靈活的