第六節(jié)發(fā)紺第三章常見癥狀評(píng)估

主要內(nèi)容定義病因與發(fā)病機(jī)制

臨床表現(xiàn)

護(hù)理評(píng)估要點(diǎn)相關(guān)護(hù)理診斷

案例評(píng)析思考與訓(xùn)練定義

發(fā)紺（cyanosis）指血液中還原血紅蛋白增多（超過50g／L）或含有異常血紅蛋白衍生物致使皮膚、黏膜呈現(xiàn)青紫色的現(xiàn)象發(fā)紺于口唇、指（趾）、甲床等處最為明顯病因與發(fā)病機(jī)制（一）血液中還原血紅蛋白增多1．中心性發(fā)紺2．周圍性發(fā)紺3．混合性發(fā)紺

病因與發(fā)病機(jī)制（二）血液中存在異常血紅蛋白衍生物1．高鐵血紅蛋白血癥2．硫化血紅蛋白血癥（1）肺性發(fā)紺呼吸系統(tǒng)疾病導(dǎo)致肺泡通氣、換氣障礙，血中還原血紅蛋白增多見于氣道阻塞、肺淤血、肺水腫、肺炎、COPD、ARDS等（2）心性發(fā)紺心臟及大血管間存在異常通道，部分靜脈血未通過肺進(jìn)行氧合作用而進(jìn)入體循環(huán)動(dòng)脈，分流量超過心輸出量的l／3，即可出現(xiàn)發(fā)紺

見于心力衰竭、法洛四聯(lián)癥

中心性發(fā)紺

周圍性發(fā)紺（1）淤血性周圍性發(fā)紺周圍血流緩慢，氧消耗過多，還原血紅蛋白增多見于右心功能不全、縮窄性心包炎、上腔靜脈阻塞綜合征等（2）缺血性周圍性發(fā)紺心輸出量減少、循環(huán)血容量不足、周圍組織血流灌注不足、缺氧所致常見于嚴(yán)重休克

混合性發(fā)紺

為中心性發(fā)紺與周圍性發(fā)紺兩者并存較常見于心功能不全臨床表現(xiàn)脫氧血紅蛋↑中心性發(fā)紺周圍性發(fā)紺發(fā)紺部位全身性肢體末梢與下垂部位皮膚溫度溫暖冷按摩或加溫?zé)o變化消失杵狀指常有少見紅細(xì)胞數(shù)增多正常動(dòng)脈血氧飽和度降低正常中心性與周圍性發(fā)紺的特點(diǎn)異常血紅蛋白衍生物↑高鐵血紅蛋白血癥硫化血紅蛋白血癥臨床特征出現(xiàn)急驟，氧療不能改善，靜脈注射亞甲藍(lán)或維生素C，發(fā)紺方可消退較少見，持續(xù)時(shí)間可達(dá)數(shù)月或更長(zhǎng)血液顏色呈深棕色呈藍(lán)褐色分光鏡檢血中存在高鐵血紅蛋白血中存在硫化血紅蛋白

血液中含有異常血紅蛋白衍生物

臨床表現(xiàn)護(hù)理評(píng)估要點(diǎn)（一）病史（二）發(fā)紺的特點(diǎn)：發(fā)紺的部位、受累部位皮膚溫度、血液顏色、治療處理后的反應(yīng)等。（三）伴隨癥狀：頭痛、頭暈、呼吸困難、意識(shí)障礙、杵狀指等。（四）發(fā)紺的身心反應(yīng)：呼吸、循環(huán)、消化、中樞神經(jīng)等系統(tǒng)的表現(xiàn)。心肺疾病所致的發(fā)紺常伴呼吸困難

相關(guān)護(hù)理診斷1．活動(dòng)無耐力與還原血紅蛋白增多導(dǎo)致機(jī)體缺氧有關(guān)。2．低效性呼吸型態(tài)與呼吸系統(tǒng)疾病所致肺的通氣、換氣、彌散功能障礙有關(guān)。3．氣體交換受損與心肺功能不全所致肺淤血有關(guān)。4．潛在并發(fā)癥意識(shí)障礙。

案例評(píng)析案例：患者，男性，70歲，有慢性支氣管炎、阻塞性肺氣腫病史25年。近日受涼后咳嗽加重，咳大量膿性痰，不易咳出，稍一活動(dòng)就感勞累。護(hù)理體檢：體溫37.5℃，氣促、口唇、指甲發(fā)紺、桶狀胸，叩診過清音，聽診可聞及痰鳴音、伴喘息。案例評(píng)析問題評(píng)析：發(fā)紺是缺氧的典型表現(xiàn)，該患者有慢支、肺氣腫病史多年，為慢性缺氧性疾?。ń找虺霈F(xiàn)急性呼吸道感染而誘使病情加重），缺氧導(dǎo)致血液中的還原血紅蛋白增多超過50g/L，即可使皮膚黏膜呈青紫色，以口唇、甲床等末梢部位最為明顯。應(yīng)注意貧血病人不容易出現(xiàn)發(fā)紺，實(shí)際缺氧程度比發(fā)紺程度更重。思考與訓(xùn)練1．血液中還原血紅蛋白濃度超過下列哪一項(xiàng)，便可出現(xiàn)紫紺（）A．10g/L

B．20g/L

C．40g/LD．50g/L

E．60g/L2．觀察紫紺的部位最明顯的是（）A．口唇、鼻尖、頰部和指（趾）甲床B．面部眼瞼

C．胸部

D．腹部

E．全身都可以思考與訓(xùn)練3．哪種情況不易出現(xiàn)發(fā)紺

A．肺心病心力衰竭

B．嚴(yán)重貧血

C．重度CO中毒

D．先天性心臟病