溫州醫(yī)學(xué)院附屬第一醫(yī)院蔡雪黎病例分析：冠心病應(yīng)用β受體阻滯劑CV-1112-BE-0029有效期至2012年12月基本情況患者吳某，男性，66歲，退休，上海人近日于活動(dòng)后出現(xiàn)胸悶、輕微氣促，伴出冷汗與頭昏，自行休息后無法緩解，去居住附近醫(yī)院就診，經(jīng)服藥后（具體不詳）癥狀沒有改善且進(jìn)行性加重，出現(xiàn)呼吸困難、夜間不能平臥、惡心等表現(xiàn)，遂來我院急診就診入院以前無呼吸道感染及發(fā)熱，發(fā)病以來無胸痛、無昏厥及黑朦等表現(xiàn)基本情況既往有高血壓史8余年，血壓最高160/100mmHg,服用ACEI、CCB、β受體阻滯劑控制血壓尚可8年前有腦梗否認(rèn)糖尿病史、否認(rèn)高血脂史吸煙多年，每天一包左右兄妹中有多人患高血壓體格檢查急診查體：神清、氣促、唇紫紺。BP：160/90mmHg，HR：140次/分鐘，律不齊，AF，雙肺可聞及濕羅音雙下肢浮腫+實(shí)驗(yàn)室檢查血常規(guī)示：WBC

11.2*10^9/lN

46.2%Hb182g/lPlt212*10^9/l血?dú)夥治鍪荆篜H

7.2SaO283.7%PaO27.86kpa輔助檢查心電圖示：--快室率Af

--左室高電壓

--ST變化胸片示：--雙肺散在片狀模糊陰影急診處理立即予以面罩吸氧、強(qiáng)心、利尿、擴(kuò)血管、平喘、抗感染等治療留觀期間曾出現(xiàn)短暫意識(shí)喪失一次，無四肢抽搐、二便失禁及口吐白沫，自行清醒經(jīng)上述積極治療，病情逐漸好轉(zhuǎn)，收入心內(nèi)科病房討論1該名患者的入院診斷為何？入院診斷心功能不全原因待查高血壓心律失常（Af）肺部感染腦梗后入院后心臟彩超討論2該名患者入院后的治療方案為何？入院后治療倍他樂克12.5mgbid口服培哚普利4mgqd口服地高辛0.125mgqd口服利尿劑速尿、安體舒通阿司匹林100mgqd口服氟伐他汀40mgqn口服抗生素控制肺部感染治療經(jīng)過入院后經(jīng)藥物治療病情漸好轉(zhuǎn)，浮腫消退，病情穩(wěn)定，加大倍他樂克劑量至25mg

bid口服于3周后行冠狀動(dòng)脈造影術(shù)，術(shù)中（見下張）發(fā)現(xiàn)左主干正常，左前降支中段多處50%狹窄.左回旋支正常，右冠脈遠(yuǎn)端85%狹窄。雙腎動(dòng)脈造影未見狹窄。右冠脈置入支架一枚術(shù)后加用氯吡格雷，一般情況穩(wěn)定，出院繼續(xù)治療冠狀動(dòng)脈造影結(jié)果出院診斷冠心病經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療術(shù)后（ＰＣＩ術(shù)后）缺血性心肌病NYHA

III級(jí)高血壓（極高危）心律失常（陣發(fā)性房顫）肺部感染腦梗后出院后門診隨訪繼續(xù)服用上述藥物倍他樂克逐漸加大劑量從12.5mg

Bid→25mg

Bid→37.5mg

Bid→50mg

Bid,加量過程中癥狀漸好轉(zhuǎn)，血壓心率穩(wěn)定，繼續(xù)加大倍他樂克劑量至75mg

Bid，三周后加至100mg

Bid口服心電圖示：竇性心律，心率60次/分鐘7個(gè)月后復(fù)查心臟彩超較前好轉(zhuǎn)1年后再次就診不慎感冒、伴咳嗽及發(fā)熱，體溫最高達(dá)38.3℃，經(jīng)治療后體溫下降至正常。但咳嗽加重，咳黃濃痰，一周后出現(xiàn)氣促加重，不能平臥，再次來我院急診，體檢發(fā)現(xiàn)患者氣促狀、半臥位，唇紫紺，雙肺呼吸音粗、右肺聞及濕羅音，心率120次/分鐘、律不齊、Af收入心內(nèi)科進(jìn)一步治療入院后經(jīng)積極控制肺部感染、利尿，并加用左西孟旦治療后病情明顯好轉(zhuǎn)，倍他樂克維持100mg

Bid出院后門診隨訪出院門診隨訪過程中出現(xiàn)心動(dòng)過緩，心電圖示：竇性心率，50次/分鐘討論3該名患者的倍他樂克劑量是否需要調(diào)整？如何調(diào)整？門診隨訪過程中的治療調(diào)整減少倍他樂克劑量至75mg

Bid3天后心率漸恢復(fù)至55-60次/分鐘，其他情況穩(wěn)定3個(gè)月后心電圖檢查5個(gè)月后心臟彩超檢查治療體會(huì)：β受體阻滯劑是冠心病治療的基石β受體阻滯劑在具體應(yīng)用中有許多要點(diǎn)必須掌握β受體阻滯劑的治療劑量需在指南指導(dǎo)下實(shí)現(xiàn)個(gè)體化嚴(yán)密地觀察病情變化，并及時(shí)調(diào)整β受體阻滯劑的劑量，可以避免副作用和病情反復(fù)疾病指南全部

Ⅰ

類推薦慢性穩(wěn)定性心絞痛ACC/AHA20071ESC20062中華醫(yī)學(xué)會(huì)心血管病學(xué)分會(huì)20073不穩(wěn)定性心絞痛/非ST段抬高心肌梗死ACC/AHA20074ESC20075中華醫(yī)學(xué)會(huì)心血管病學(xué)分會(huì)20076ST段抬高心肌梗死ACC/AHA20077ESC20038冠心病二級(jí)預(yù)防ACC/AHA20069國內(nèi)外權(quán)威指南一致推薦，倍他樂克為冠心病治療的基礎(chǔ)用藥之一1.FrakerTDJr,etal.Circulation.2007;116(23):2762-72.2.Foxk,etal.EurHeartJ.2006;27(11):1341-81.3.中華心血管病雜志。2007;35(3):195-2064.AndersonJL,etal.Circulation.2007;116(7):e148-304.

5.BassandJP,etal.EurHeartJ.2007;28(13):1598-660.6.中華心血管病雜志。2007;35(4):295-304.7.AntmanEM,etal.Circulation.2008;117(2):296-329.8.VandeWerfF,etal.EurHeartJ.2003;24(1):28-66.9.Sidney

C,Smith,Jr,etal.Circulation.2006;113(19):2363-72.1-910.Bongers

V,etal.ClinDrugInvest.1999;17:103-10.2.0719.152.14102015105030天內(nèi)心絞痛發(fā)生次數(shù)24小時(shí)內(nèi)心肌缺血發(fā)生次數(shù)*P<0.001研究顯示：倍他樂克顯著改善心絞痛患者的心肌缺血本研究納入52例穩(wěn)定性心絞痛患者，在給予安慰劑洗脫9天后，隨機(jī)分為兩組，用倍他樂克治療8周（一組先給予控釋劑ZOK95mg/天治療4周，隨后給予緩釋劑200mg/天治療4周，另一組給藥次序相反），對(duì)比用藥前后心肌缺血和心絞痛的發(fā)生情況倍他樂克?

ZOK安慰劑發(fā)生次數(shù)1089%78%

11.HerlitzJ,etal.AmJCardiol1984;53:9D-14D.哥德堡美托洛爾研究，試驗(yàn)組納入698例急性心肌梗死患者，患者入院后先靜脈給予美托洛爾15mg，隨后每天口服倍他樂克200mg(每天2次，每次100mg)，安慰劑組納入697例急性心肌梗死患者，治療持續(xù)90天，隨訪2年，觀察兩組的死亡率安慰劑N=697倍他樂克?N=698P=0.024P=0.017P=0.043倍他樂克顯著降低心?；颊叩募毙云诤烷L期死亡率10060040相對(duì)危險(xiǎn)降低35%208012031224相對(duì)危險(xiǎn)降低31%相對(duì)危險(xiǎn)降低23%累計(jì)死亡人數(shù)時(shí)間（月）1112080400安慰劑倍他樂克心梗5項(xiàng)研究匯總分析，包括了哥德堡美托洛爾研究、斯德哥爾摩研究、阿姆斯特丹研究、貝爾法斯特研究和Lopressor干預(yù)研究，共計(jì)5474例心?；颊撸S機(jī)分組接受倍他樂克或安慰劑治療，隨訪3個(gè)月到3年，觀察總死亡和猝死風(fēng)險(xiǎn)及其相關(guān)影響因素3年累計(jì)猝死人數(shù)40%倍他樂克顯著降低心?；颊叩拈L期猝死風(fēng)險(xiǎn)P=0.002安慰劑n=2721倍他樂克n=27531210462

12.Olsson

G,etal.

Euro

HeartJ.1992;13(1):28-32.30%20%10%0%安慰劑倍他樂克本研究試驗(yàn)組納入154例急性心肌梗死患者，每天口服倍他樂克200mg（每天2次，每次100mg），安慰劑組納入147例急性心肌梗死患者，隨訪36個(gè)月，觀察總死亡、猝死和再梗死發(fā)生率再梗死發(fā)生率45%倍他樂克顯著降低心梗患者的長期再梗死風(fēng)險(xiǎn)P<0.05安慰劑n=147倍他樂克n=1541321.1%11.7%13.Olsson

G,etal.

J

Am

Coll

Cardiol.1985;5(6):1428-37.20100P<0.00042死亡風(fēng)險(xiǎn)比050201510152014.Cucherat

M.etal.

EurHeartJ.2007;28(24):3012-19.心率下降絕對(duì)值(次/分鐘)β受體阻滯劑降低心梗后心源性死亡風(fēng)險(xiǎn)與其降心率作用緊密相關(guān)14本研究納入了25項(xiàng)隨機(jī)對(duì)照研究，其中21項(xiàng)為β受體阻滯劑，4項(xiàng)為鈣通道阻滯劑，研究了這兩類藥物的治療效果與其對(duì)心率控制的關(guān)系3.中華心血管病雜志。2007;35(3):195-206對(duì)于慢性穩(wěn)定性心絞痛，靜息心率應(yīng)控制為55-60次/分3中國《慢性穩(wěn)定性心絞痛診斷與治療指南》指出：0-10-20-25倍他樂克50mg/次/天(n=12)兩項(xiàng)研究都是以健康青年男性為研究對(duì)象，口服不同劑量的倍他樂克，觀察其對(duì)運(yùn)動(dòng)時(shí)心率的影響運(yùn)動(dòng)時(shí)心率下降的最大百分比倍他樂克對(duì)心率的控制作用與使用劑量顯著相關(guān)15-16-19.1%15.P

Lucker

,etal.

J

Clin

Pharmacol.1990;30(2

suppl):17-27.16.I

Wieselgren

,etal.

J

Clin

Pharmacol.1990;30:28-32.-5-15-300-10-20-25倍他樂克100mg/次/天(n=16)運(yùn)動(dòng)時(shí)心率下降的最大百分比-23.3%-5-15-3017.HerlitzJ,etal.CardiovascDrugsTher.2001;14(6):589-95.P<0.0001倍他樂克?劑量43%33%24%50%40%20%30%10%0%50mg/d（n=257)100mg/d（n=587)200mg/d（n=427）本研究納入2161例急性心肌梗死患者，研究了這些患者在出院時(shí)被處方的倍他樂克劑量與隨訪5年時(shí)死亡率的關(guān)系5年死亡率（%）心肌梗死患者給予倍他樂克長期治療，隨著劑量的增加，死亡率相應(yīng)降低17顯著改善心絞痛患者的心肌缺血顯著降低心梗患者急性期的死亡率與猝死風(fēng)險(xiǎn)顯著降低心梗后長期的死亡率和再梗死發(fā)生率理想的靜息心率控制，生存率更高倍他樂克?國內(nèi)外權(quán)威指南一致推薦，冠心病治療的基礎(chǔ)用藥之一倍他樂克?簡明處方資料BetalocPlaintablet_V(1)【藥品名稱】通用名稱：酒石酸美托洛爾片商品名稱：倍他樂克英文名稱：MetoprololTartrateTablets【成份】本品主要成份為酒石酸美托洛爾【適應(yīng)癥】用于治療高血壓、心絞痛、心肌梗死、肥厚型心肌病、主動(dòng)脈夾層、心律失常、甲狀腺功能亢進(jìn)、心臟神經(jīng)官能癥等。近年來尚用于心力衰竭的治療，此時(shí)應(yīng)在有經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)師指導(dǎo)下使用。【用法用量】口服。劑量應(yīng)個(gè)體化，以避免心動(dòng)過緩的發(fā)生。應(yīng)空腹服藥，進(jìn)餐時(shí)服藥可使美托洛爾的生物利用度增加40%。治療高血壓：每日100mg－200mg，分1至2次服用。急性心肌梗死：主張?jiān)谠缙冢醋畛醯膸仔r(shí)內(nèi)使用，因?yàn)榧纯淌褂迷谖茨苋芩ǖ幕颊咧锌蓽p小梗死范圍、降低短期(15天)死亡率(此作用在用藥后24小時(shí)既出現(xiàn))。在已經(jīng)溶栓的患者中可降低再梗死率與再缺血率，若在2小時(shí)內(nèi)用藥還可以降低死亡率。一般用法:可先靜脈注射美托洛爾一次2.5～5mg(2分鐘內(nèi))，毎5分鐘一次，共3次總劑量為10～15mg。之后15分鐘開始口服25～50mg，每6～12小時(shí)1次，共24～48小時(shí)，然后口服一次50～100mg，一日2次。不穩(wěn)定性心絞痛:也主張?jiān)缙谑褂?，用法與用量可參照急性心肌梗死。急性心肌梗死發(fā)生心房顫動(dòng)時(shí)若無禁忌可靜脈使用美托洛爾，其方法同上。心肌梗死后若無禁忌應(yīng)長期使用，因?yàn)橐呀?jīng)證明這樣做可以降低心源性死亡率，包括猝死。一般一次50～100mg，一日2次。在治療高血壓、心絞痛、心律失常、肥厚型心肌病、甲狀腺功能亢進(jìn)等癥時(shí)一般一次25～50mg，一日2～3次，或一次100mg，一日2次。心力衰竭:應(yīng)在使用洋地黃和(或)利尿劑等抗心力衰竭的治療基礎(chǔ)上使用本藥。起初一次6.25mg，一日2～3次，以后視臨床情況每數(shù)日至一周一次增加6.25～12.5mg，一日2～3次，最大劑量可用至一次50～100mg，一日2次。最大劑量一日不應(yīng)超過300mg～400mg?！静涣挤磻?yīng)】不良反應(yīng)的發(fā)生率約為10%，通常與劑量有關(guān)?！窘伞啃脑葱孕菘恕２B(tài)竇房結(jié)綜合征。Ⅱ、Ⅲ度房室傳導(dǎo)阻滯。不穩(wěn)定的、失代償性心力衰竭患者（肺水腫、低灌注或低血壓），持續(xù)地或間歇地接受β受體激動(dòng)劑正變力性治療的患者。有癥狀的心動(dòng)過緩或低血壓。本品不可給予心率<45次/分、P-Q間期>0.24秒或收縮壓<100mmHg的懷疑急性心肌梗死的患者。伴有壞疽危險(xiǎn)的嚴(yán)重外周血管疾病患