病歷書寫規(guī)范

病歷是醫(yī)護(hù)人員在診斷工作中的一份全面記錄和總結(jié)。它既是確定診斷及制定治療和預(yù)

防措施的依據(jù)，也是總結(jié)醫(yī)療經(jīng)驗(yàn)、充實(shí)教學(xué)內(nèi)容和進(jìn)行科研的重要資料；有時還為政

法工作提供真實(shí)可靠的素材。完整的病歷還可深刻體現(xiàn)出醫(yī)療質(zhì)量和學(xué)術(shù)水平的高低。

因此，為了提高病歷質(zhì)量，醫(yī)護(hù)人員必須以極端負(fù)責(zé)的精神和實(shí)事求是的科學(xué)態(tài)度，嚴(yán)

肅、認(rèn)真地書寫病歷C

病歷書寫應(yīng)遵循以卜基本要求：

(1)病歷必須用藍(lán)黑墨水鋼筆書寫(指定用其他顏色筆填寫者除外)，內(nèi)容記述一律

用漢字(計(jì)量單位、符號以及處方術(shù)語的拉丁詞縮寫等除外)。

(2)各項(xiàng)記錄必須按規(guī)定認(rèn)真書寫，要求內(nèi)容完整、真實(shí)，語句簡煉，重點(diǎn)突出，層

次分明，字跡清晰，字不出格、跨行，不得隨意刪劃和貼補(bǔ)。

(3)簡化字應(yīng)按國務(wù)院發(fā)布的《簡化字總表》的規(guī)定書寫，不得杜撰，避免錯別字。

(4)疾病診斷及手術(shù)名稱編碼依照《國際疾病分類(工CD一—9)》書寫。譯名應(yīng)以人

民衛(wèi)生出版社出版的《英漢醫(yī)學(xué)詞匯》為準(zhǔn)；疾病名稱等個別名詞尚無適當(dāng)譯名者，可

寫外文原名。藥物名稱可用中文、英文或者拉丁文，但不得用化學(xué)份子式。

(5)各項(xiàng)記錄必須有完整日期,按“年、月、日”順序填寫(如1991.11.27)o必要時應(yīng)

加注時間，按照“小時分/上、下午“方式書寫，或者用Am代表上午，Pm代表下午，中

午12時為12N,午夜12時為12MN。

(6)各項(xiàng)記錄結(jié)束時必須簽全名或者蓋規(guī)定印章，并做到清晰易認(rèn)。

頁腳內(nèi)容1

病歷書寫規(guī)范

(7)度量單位必須用法定計(jì)量單位。

(8)實(shí)習(xí)醫(yī)師、進(jìn)修醫(yī)師和住院醫(yī)師書寫的各項(xiàng)記錄，必須經(jīng)其上級醫(yī)師審閱，做必

要的修改和補(bǔ)充并簽名。修改和簽名一律用紅墨水筆。修改過多(每頁5處以上)應(yīng)及

時重抄。

(9)實(shí)習(xí)醫(yī)師、進(jìn)修醫(yī)師或者低年資(:T2年)住院醫(yī)師書寫住院病歷，高年資住院

醫(yī)師(或者以上醫(yī)師)書寫入院記錄，普通應(yīng)在病人入院后24小時內(nèi)完成。危重?fù)?/p>

救病人要求及時書寫首次病程錄，待情況許可時即刻完成住院病歷或者入院記錄。

(10)書寫住院病歷的上級醫(yī)師在全面了解病情的基礎(chǔ)上，對住院病歷認(rèn)真修改、簽字

以示負(fù)責(zé)后，可不必再寫入院記錄，但必須認(rèn)真書寫首次病程錄。住院醫(yī)師書寫的入院

記錄由主治醫(yī)師或者主治醫(yī)師以上者修改。上級醫(yī)師修改住院病歷或者入院記錄最遲在

病人入后72小時內(nèi)完成。

住院病歷

(一)入院病史的采集

問詢病史時要對患者熱情、關(guān)心、認(rèn)真負(fù)責(zé)，取得患者的信任和協(xié)作，問詢時既要全面

又要抓住重點(diǎn)；應(yīng)實(shí)事求是，避免主觀臆測和先入為主。當(dāng)病人敘述不清或者為了獲得

必要的病歷資料時，可進(jìn)行啟示，但切忌主觀片面和暗示。

1.普通項(xiàng)目

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病歷書寫規(guī)范

姓名，性別，年齡，婚姻，民族，職業(yè)，出生地，現(xiàn)住址，工作單位，身份證號，郵政

編碼，電話，入院時間，記錄時間，病史敘述者(注明可靠程度)。

填寫要求：

(1)年齡要寫明”歲”,嬰幼兒應(yīng)寫”月“或者”天〃，不得寫“成"、”孩”、”老”等

(2)職業(yè)應(yīng)寫明具體工作類別，如車工、待業(yè)、教師、工會干部等，不能籠統(tǒng)地寫為

工人、干部。

(3)地址：農(nóng)村要寫到鄉(xiāng)、村，城市要寫到街道門牌號碼；工廠寫到；車間、班組，

機(jī)關(guān)寫明科室。

(4)入院時間、記錄時間要注明幾時幾分。

(5)病史敘述者：成年患者由本人敘述；小兒或者神志不清者要寫明代訴人姓名及與

患者的關(guān)系等。

2.主訴

⑴主訴是指患者入院就診的主要癥狀、體征及其發(fā)生時間、性質(zhì)或者程度、部位等，

根據(jù)主訴能產(chǎn)生第一診斷。主訴語言要簡潔明了，普通以不超過20字為宜。

(2)不以診斷或者檢驗(yàn)結(jié)果為主訴內(nèi)容(確無癥狀者例外)。主訴多于一項(xiàng)時，可

按主次或者發(fā)生時間的先后分別列出。

3

病歷書寫規(guī)范

3.現(xiàn)病史

現(xiàn)病史是病史中的主體部份。環(huán)繞主訴，按癥狀浮現(xiàn)的先后，詳細(xì)記錄從起病到就診時

疾病的發(fā)生、發(fā)展及其變化的經(jīng)過和診療情況。其內(nèi)容主要包括：

(1)起病時間、緩急，可能的病因和誘因(必要時包括起病前的一些情況)。

(2)主要癥狀(或者體征)浮現(xiàn)的時間、部位、性質(zhì)、程度及其演變過程。

(3)伴有癥狀的特點(diǎn)及變化，對具有鑒別診斷意義的重要陽性和陰性癥狀(或者體征)

亦應(yīng)加以說明。

(4)對患有與本病有關(guān)的慢性病者或者舊病復(fù)發(fā)者，應(yīng)著重了解其初發(fā)時的情況和

重大變化以及最近復(fù)發(fā)的情況。

(5)發(fā)病以來曾經(jīng)在何處做何種診療(包括診療日期，檢查結(jié)果，用藥名稱及其劑量、

用法，手術(shù)方式，療效等)。

(6)與本科疾病無關(guān)的未愈仍需診治的其他科重要傷病，應(yīng)另段敘述。

(7)發(fā)病以來的普通情況，如精神、食欲、食量、睡眠、大小便、體力和體重的變化

等。

4.既往史

既往史是指患者本次發(fā)病以前的健康及疾病情況，特殊是與現(xiàn)病有密切關(guān)系的疾病，按

時間先后記錄。其內(nèi)容主要包括：

4

病歷書寫規(guī)范

(1)既往普通健康狀況。

(2)有無患過傳染病、地方病和其他疾病，發(fā)病日期及診療情況。對患者以前所患的

疾病，診斷肯定者可用病名，但應(yīng)加引號；對診斷不肯定者，簡述其癥狀。

(3)有無預(yù)防接種、外傷、手術(shù)史，以及藥物、食物和其他接觸物過敏史等。

5.系統(tǒng)回顧

接身體的各系統(tǒng)詳細(xì)問詢可能發(fā)生的疾病，這是規(guī)范病歷不可缺少的部份，它可以匡助

醫(yī)師在短期內(nèi)扼要了解病人某個系統(tǒng)是否發(fā)生過的疾病與本次主訴之間是否存在著因

果關(guān)系C現(xiàn)病史以外的本系統(tǒng)疾病也應(yīng)記錄。

(1)呼吸系統(tǒng)：有無慢性咳嗽、咳痰、咯血、胸痛、氣喘史等。

(2)循環(huán)系統(tǒng)：有無心悸、氣促、紫維、水腫、胸痛、昏厥、高血壓等。

(3)消化系統(tǒng)：有無食欲改變、曖氣、反酸、腹脹、腹痛、腹瀉、便秘、嘔血、黑便、

黃疸史等。

(4)泌尿繁殖系統(tǒng)：有無尿頻、尿急、尿痛、血尿、排尿艱難、腰痛、水腫史等。

(5)造血系統(tǒng)：有無乏力、頭暈、皮膚或者粘膜出血點(diǎn)、淤斑、么復(fù)鼻蛇、牙齦出血

史等。

(6)內(nèi)分泌系統(tǒng)及代謝：有無畏寒、怕熱、多汗、食欲異常、消瘦、口干、多飲、多

尿史，有無性格、體重、毛發(fā)和第二性征改變等。

頁腳內(nèi)容5

病歷書寫規(guī)范

(7)神經(jīng)系統(tǒng)：有無頭痛、眩暈、失眠、嗜睡、意識障礙、抽搐、癱瘓、驚厥、性格

改變、視力障礙、感覺異常史等。

(8)肌肉骨骼系統(tǒng)：有無肢體肌肉麻木、疾病、痙攣、萎縮、癱瘓史，有無關(guān)節(jié)腫痛、

運(yùn)動障礙、外傷、骨折史等。

6.個人史

(1)出生、成長及居留的地點(diǎn)和時間(特別應(yīng)注意疫源地和地方病流行區(qū))，受教育

程度和業(yè)余愛好等。

(2)起居習(xí)慣、衛(wèi)生習(xí)慣、飲食規(guī)律、煙酒嗜好及其攝入量，有無其他異嗜物和麻醉

毒品攝入史，有無重大精神創(chuàng)傷史。

(3)過去及目前職業(yè)，勞動保護(hù)情況及工作環(huán)境等。重點(diǎn)了解患者有無時常與有毒有

害物質(zhì)接觸史，并應(yīng)注明接觸時間和程度等。

(4)有無冶游史，是否患過下疳及淋病等。

(5)對兒童患者，除需了解出生前母親懷孕及生產(chǎn)過程(順產(chǎn)、難產(chǎn))外，還要了解

喂養(yǎng)史、生長發(fā)育史。

7.婚姻、月經(jīng)及生育史

⑴結(jié)婚與否、結(jié)婚年齡、配偶健康情況，是否近親結(jié)婚。若配偶死亡，應(yīng)寫明死亡

原因及時間。

頁腳內(nèi)容6

病歷書寫規(guī)范

（2）女性患者的月經(jīng)情況，如初潮年齡、月經(jīng)周期、行經(jīng)天數(shù)、末次月經(jīng)日期、閉經(jīng)

日期或者絕經(jīng)年齡等，記錄格式如下：

初潮年齡

行經(jīng)期（天）/月經(jīng)周期（天）末次月經(jīng)時間（或者絕經(jīng)年齡）

經(jīng)量、顏色、有無痛經(jīng)、白帶情況（多少及性狀）等。

（3）已婚女性妊娠胎次、分娩次數(shù)，有無流產(chǎn)、早產(chǎn)、死產(chǎn)、手術(shù)產(chǎn)、產(chǎn)褥熱史，計(jì)

劃生育情況等。男性患者有無繁殖系統(tǒng)疾病。

8.家族史

⑴父母、兄弟、姐妹及子女的健康情況，有無與患者同樣的疾病，有無與遺傳有關(guān)

的疾病C死亡者應(yīng)注明死因及時間。

（2）對家族性遺傳性疾病需問明兩系in級親屬的健康和疾病情況（參附錄一）。

（二）體格檢查

體格檢查必須認(rèn)真、子細(xì)，按部位和系統(tǒng)順序進(jìn)行，既有所側(cè)重，又不遺漏陽性體征。

對病人態(tài)度要溫和、嚴(yán)肅，集中思想，手法輕柔，注意病人反應(yīng)，冷天要注意保暖。對

危（wei）險病人可先重點(diǎn)檢查，及時進(jìn)行搶救處理，待病情穩(wěn)定后再做詳細(xì)檢查

;不要過多搬動，以免加重病情。其具體內(nèi)容如下：

頁腳內(nèi)容7

病歷書寫規(guī)范

1.生命體征

體溫（T）（C）、脈率（P）（次/min）、呼吸頻率（R）（次/min）、血壓（BP）（kPa）。

2.普通情況

發(fā)育（正常與異常），營養(yǎng)（良好、中等、不良），體位（自主、被動、強(qiáng)迫或者展轉(zhuǎn)

不安），步態(tài)，面容與表情（急性或者慢性病容、表情痛苦、憂慮、恐怖、肅靜），

神志（清晰、含糊、昏睡、昏迷），能否與醫(yī)師合作。

3.皮膚及粘膜

顏色（潮紅、發(fā)綃、蒼白、黃染、色素沉著），溫度，濕度，彈性，有無水腫、皮疹、

淤點(diǎn)淤斑、皮下結(jié)節(jié)或者腫塊、蜘蛛痣、潰瘍及疤痕，毛發(fā)分布情況等；如有，應(yīng)記述

部位，范圍（大?。┘靶螒B(tài)等。

4.淋巴結(jié)

全身或者局部淺表淋巴結(jié)有無腫大（部位、大小、數(shù)目、壓痛、硬度、挪移性、屢管、

疤痕等）。

5.頭部及其器官

⑴頭顱：大小，形態(tài)，有無壓痛、包塊，頭發(fā)（量、色澤、分布、禿發(fā)及斑禿）。

嬰兒需記錄前鹵門大小、飽滿或者凹陷。

頁腳內(nèi)容8

病歷書寫規(guī)范

（2）眼：視力（必要時檢查），眉毛（脫落、稀疏），睫毛（倒睫），眼瞼（水腫、

運(yùn)動、下垂

）,眼球（凸出、凹陷、運(yùn)動、斜視、震顫），結(jié)膜（充血、出血、蒼白、水腫），鞏

膜（黃染），角膜（透明、混濁、反射），瞳孔（大小、形狀、對稱、對光及調(diào)節(jié)反應(yīng)）。

（3）耳：聽力，有無畸形、分泌物、乳突壓痛。

（4）鼻：有無畸形、鼻翼扇動、分泌物、出血、阻塞、副鼻竇區(qū)壓痛。

（5）口：口腔氣味，唾液分泌，唇（畸形、顏色、皰疹、皴裂、潰瘍、口角偏斜），

牙（齦齒、缺齒、義齒、殘根，以如下形式標(biāo)明位置，如：踽齒3+4）,牙齦（色澤、

腫脹、溢膿、出血、鉛線），粘膜（發(fā)疹、潰瘍、出血），舌（形態(tài)、舌質(zhì)、舌苔、潰

瘍、運(yùn)動、震顫、偏斜），扁桃體（大小，充血、分泌物、假膜

）,咽（色澤、分泌物、反射），喉（發(fā)音清晰或者嘶啞、喘鳴、失音）。

6.頸部

是否對稱，有無強(qiáng)直、頸靜脈怒張、肝頸靜脈回流征、頸動脈異常搏動、腫塊，氣管位

置，甲狀腺（大小、硬度

、壓痛、結(jié)節(jié)、震顫、雜音、隨吞咽上下活動度）。

7.胸部

（1）胸廓（對稱、畸形

貞腳內(nèi)容9

病歷書寫規(guī)范

、局部隆起或者塌陷、壓痛），呼吸（頻率、節(jié)律、深度），有無異常搏動、靜脈曲張。

乳房疾病按乳房檢查要求描述。

（2）肺臟：

視診：呼吸運(yùn)動（兩側(cè)對照），呼吸類型，有無肋間隙增寬或者變窄。

觸診：語顫，有無胸膜磨擦感、皮下捻發(fā)感。

叩診：叩診音（清音、濁音、實(shí)音、過清音或者鼓音），肺下界、肺下緣挪移度。

聽診：呼吸音（性質(zhì)、強(qiáng)弱、異常呼吸音），有無干、濕性啰音及胸膜磨擦音，語音傳

導(dǎo)（注意對稱部位）等。

⑶心臟：

視診：心尖搏動（位置、范圍、強(qiáng)度），有無心前區(qū)隆起。

觸診：心尖搏動（性質(zhì)、位置、范圍、強(qiáng)度），有無震顫（部位、期間）和心包磨擦感。

叩診：心臟左、右濁音界（相對濁音界）用各肋間距正中線的距離表示，并在表下注明

鎖骨中線到前正中線的距離（表1）。

聽診：心率，心律，心音（強(qiáng)度、分裂、P2與A2的比較、額外心音、奔馬律）有無雜

音（部位、性質(zhì)、時期

、強(qiáng)度、傳導(dǎo)方向）和心包磨擦音。

10

病歷書寫規(guī)范

右側(cè)（cm）肋間左側(cè)（cm）

II

III

IV

V

鎖骨中線距前正中線cm

8.血管檢查

⑴槎動脈：脈率，節(jié)律（規(guī)則或者不規(guī)則、脈搏短細(xì)），有無奇脈、交替脈，左、

右樓動眠眠搏的比較，動脈壁的性質(zhì)、緊張度。

（2）周圍血管征：有無毛細(xì)血管搏動、槍擊音、水沖脈。

9.腹部

（1）視疹：外形（對稱、平整、膨隆、凹陷），呼吸運(yùn)動，臍，有無皮疹、條紋、疤

痕、包塊、靜脈曲張（如有，記錄血流方向）、胃腸蠕動波、上腹部搏動。

（2）觸診：

腹壁：腹壁緊張度，有無壓痛、反跳痛、液波震顫感及包塊（部位、大小、形態(tài)、硬度

容11

病歷書寫規(guī)范

、壓痛、搏動、挪移度）。有腹水或者腹部包塊時應(yīng)測量腹圍。

肝臟：大?。ㄓ胰~以右鎖骨中線從肋緣至肝下緣、左葉以劍突至肝左葉下緣多少厘米表

示之），質(zhì)地、表面，邊緣，有無壓痛和搏動。

膽囊：大小，形態(tài)，有無壓痛。

脾臟：大小，硬度

,表面，邊緣狀態(tài)，有無壓痛。巨脾以三線法表示（圖Do

腎臟：大小，形狀，硬度

,挪移度，腎區(qū)及輸尿管壓痛點(diǎn)有無壓痛，有無膀胱膨脹。

（3）叩診；肝濁音界，有無肝區(qū)叩擊痛、挪移性濁音、高度鼓音及腎區(qū)叩擊痛。

（4）聽診：腸鳴音（正常、增強(qiáng)、減弱或者消失），有無振水音、血管雜音。

10.肛門及直腸

有無痔、肛裂、脫肛、肛痰。肛門指檢時應(yīng)注意肛門括約肌緊張度、狹窄、內(nèi)痔、壓痛,

前列腺大小、硬度

；特殊注意有無觸及腫塊（大小、位置、硬度、挪移度等）。指檢退出時應(yīng)注意指套便

染的顏色。

11.外繁殖器

12

病歷書寫規(guī)范

根據(jù)病情需要做相應(yīng)檢查。

⑴男性：陰毛分布，有無發(fā)育畸形、陰莖疤痕、尿道分泌物，包皮，睪丸，附睪，

精索，精索靜脈曲張，鞘膜積液。

(2)女性：必要時請婦科檢查。男醫(yī)師檢查必有女醫(yī)護(hù)人員陪同。

12.脊柱及四肢

(1)脊柱：有無畸形、壓痛、叩擊痛，活動度。

(2)四肢：有無畸形

、杵狀指(趾)、靜脈曲張、骨折、水腫、肌肉萎縮、肢體癱瘓或者肌張力增強(qiáng)，關(guān)節(jié)(

紅腫、疼痛、壓痛、積液、脫臼、活動度受限、強(qiáng)直)。

13.神經(jīng)系統(tǒng)

⑴生理反射：角膜反射，腹壁反射，提睪反射

,肱二頭肌反射，肱三頭肌反射，膝腱反射，跟腱反射。

(2)病理反射

：巴彬斯基(Babinski)征等。

(3)腦膜刺激征：頸項(xiàng)強(qiáng)直，布魯辛斯基(Brudzinski)征，克尼格(Kernig)征。

13

病歷書寫規(guī)范

（4）必要時做運(yùn)動、感覺及神經(jīng)系統(tǒng)其他檢查。

14.專科情況

記錄?？萍膊〉奶厥馇闆r，如外科情況、眼科情況

、婦科情況等（參見各?？撇v書寫要點(diǎn)）。

（三）實(shí)驗(yàn)室及器械檢查

記錄與診斷有關(guān)的實(shí)驗(yàn)室及器械檢查結(jié)果。如系入院前所做的檢查，應(yīng)注明檢查地點(diǎn)及

日期。

（四）摘要

將病史、體格檢查、實(shí)驗(yàn)室檢查及器械檢查等主要資料摘要綜合，重點(diǎn)突出陽性發(fā)現(xiàn)，

以提示診斷的根據(jù)。

（五）初步診斷

寫在病歷最后的右半側(cè)。按疾病的主次列出，與主訴有關(guān)或者對生命有威脅的疾病羅列

在前。診斷除疾病全稱外，還應(yīng)盡可能包括病因、疾病解剖部位和功能的診斷。

（六）入院診斷

入院診斷由主治醫(yī)師在病人入院后72小時內(nèi)作出。用紅墨水筆書寫在病歷最后的左半

側(cè)（與初步診斷同高處），標(biāo)出診斷確定日期并簽名。

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病歷書寫規(guī)范

(七)記錄審閱者簽名

簽名應(yīng)寫在病歷最后的右下方。簽名上方劃一條斜線，以便上級醫(yī)師審閱、修改后簽名。

入院記錄

入院記錄的內(nèi)容與住院病歷大致相同，是完整病歷的縮影，是較為詳細(xì)的摘要，應(yīng)能反

映疾病的概況和要點(diǎn)。其內(nèi)容如下：

(1)普通項(xiàng)目、主訴：同住院病歷。

(2)現(xiàn)病史：基本內(nèi)容與住院病歷相同，主要記述病史中的重要部份，著重描述陽性

癥狀及有鑒別診斷意義的陰性癥狀等。

(3)過去及系統(tǒng)回顧，個人史，婚姻、月經(jīng)及生育史，家族史(主要記述與本次住院

疾病有關(guān)的內(nèi)容)。

(4)體格檢查：先記述體溫、脈搏、呼吸、血壓及普通情況，再按系統(tǒng)順序，全面而

又突出重點(diǎn)地記述陽性體征及有鑒別診斷意義的陰性體征。

(5)實(shí)驗(yàn)室和器械檢查：記錄重要的陽性結(jié)果或者有鑒別診斷意義的陰性結(jié)果。

(6)診斷：同住院病歷。

(7)記錄者簽名。

再住院病歷

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病歷書寫規(guī)范

(再入院記錄)

⑴病人因舊病復(fù)發(fā)而再次住院，由實(shí)習(xí)醫(yī)師、進(jìn)修醫(yī)師或者低年資住院醫(yī)師書寫

再住院病歷，高年資醫(yī)師書寫再入院記錄。

(2)兩次以上住院患者，應(yīng)先注明為第幾次住院，并將前幾次住院時間、診斷、治療

概況、出院后至再入院期間的經(jīng)過等，按次序扼要記錄于現(xiàn)病史的首段，然后重點(diǎn)記錄

此次入院的原因及病征。如無新情況，其他病史內(nèi)容可從略。

(3)如因新患疾病而再次住院，須按住院病歷或者入院記錄的要求書寫。并將以前

住院情況記入既往史或者系統(tǒng)回顧中。

(4)再次入院后，應(yīng)將上次病歷調(diào)出，置于現(xiàn)病歷之后。

呼吸內(nèi)科病歷

1.現(xiàn)病史

(1)起病的時間及緩急。

(2)咳嗽：性質(zhì)，發(fā)生與加劇的時間，氣候變化對癥狀的影響，體位改變與咳嗽、咳

痰的關(guān)系，持續(xù)的時間。

(3)咳痰：性質(zhì)、24小時數(shù)量、粘稠度、顏色及氣味。

(4)咯血：量和顏色，持續(xù)時間。

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病歷書寫規(guī)范

(5)呼吸艱難：性質(zhì)、程度及浮現(xiàn)的時間。

(6)胸痛：部位、性質(zhì)，與呼吸、咳嗽和體位的關(guān)系。

(7)有無畏寒、發(fā)熱、食欲不振和體重減輕等?！?/p>

2.過去史、個人史

有無吸煙嗜好(吸煙的時間長短及每天幾支)、過敏性疾病、結(jié)核病接觸史和有害粉塵

吸入史。

3.體格檢查

(1)神志狀態(tài)，有無鼻翼扇動、紫絹、端坐呼吸。

(2)皮膚有無皮下結(jié)節(jié)及紅斑；淺表淋巴結(jié)，特別是鎖骨上淋巴結(jié)是否腫大，有無壓

痛和粘連；有無杵狀指(趾)。

(3)氣管的位置，有無頸靜脈怒張、肝頸靜脈回流征，頸部軟組織有無水腫、腫脹及

皮下捻發(fā)感(音)。

(4)胸廓檢查，肺及心臟的四診1視、觸、叩、聽)檢查。

(5)有無肝脾腫大。

消化內(nèi)科病歷

1.現(xiàn)病史

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病歷書寫規(guī)范

(1)食欲情況，有無吞咽艱難(發(fā)生及持續(xù)時間，對流質(zhì)和固體食物咽下反應(yīng)，自覺

咽下艱難的部位，發(fā)展速度)。

(2)腹痛：部位、性質(zhì)、發(fā)生時間，有無節(jié)律性、周期性和放射痛，緩解因素，疼痛

與排便、體溫、體位、黃疸及情緒的關(guān)系。

(3)惡心、嘔吐：發(fā)生的時間、誘因、程度，與進(jìn)食的關(guān)系；與其他癥狀或者體征，

如眩暈、頭痛、腹痛、尿黃等的關(guān)系；嘔吐物的性質(zhì)

、數(shù)量、顏色，溫和味。

(4)嘔血和便血：數(shù)量、顏色，有無伴發(fā)全身癥狀，并注意便血與糞便的關(guān)系。

(5)腹部腫塊：發(fā)現(xiàn)時間、持續(xù)性或者間斷性、部位、質(zhì)地、形狀、大小、生長速度，

布無疼痛及挪移性。

(6)大便：次數(shù)、性質(zhì)、顏色溫和味，有無里急后重。

(7)有無發(fā)熱、體重減輕等。

2.過去史、個人史、家庭史

有無乙型肝炎病毒感染、血吸蟲病、肝膽疾病、腹部手術(shù)史及術(shù)后情況，煙酒嗜好程度

及年限；家族中有無類似疾病、腫瘤、遺傳性疾病及肝炎等傳染病史。

3.體格檢查

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病歷書寫規(guī)范

⑴皮膚、粘膜：有無黃染、色素沉著，有無毛細(xì)血管擴(kuò)張、蜘蛛痣、肝掌等肝病周

圍血管征和腹壁淺表靜脈曲張，有無肝臭。

(2)有無腮腺，甲狀腺和鎖骨上淋巴結(jié)腫大，有無男子乳房發(fā)育及睪丸萎縮。

(3)腹部四診(視、觸、叩、聽)檢查。

(4)腹部腫塊：部位、大小、質(zhì)地、表面情況，邊界是否清晰，有無壓痛，可否挪移,

與呼吸的關(guān)系。

(5)肛門指檢。

心血管內(nèi)科病歷

1.現(xiàn)病史

⑴胸痛：開始發(fā)作的時間、部位、性質(zhì)、程度、持續(xù)時間、發(fā)作次數(shù)、放射部位，

與活動關(guān)系，引起疼痛的誘因及緩解方法。

(2)心悸：誘因及時間。

(3)呼吸艱難：誘因、發(fā)作時間，有無端坐呼吸，是否伴有咳嗽與咯血。

(4)水腫：開始浮現(xiàn)的部位及發(fā)展順序，是否伴有尿量(包括夜尿量)的改變，有無

腹脹、肝區(qū)疼痛和消化不良。

(5)有無頭痛、頭暈、暈厥或者間歇性跛行等。

腳內(nèi)容19

病歷書寫規(guī)范

(6)近期用藥情況，特殊是強(qiáng)心忒類和抗心律失常藥物的名稱、劑量和療程。

2.過去史

有無風(fēng)濕熱、心肌炎、高血壓、慢性支氣管炎、甲狀腺功能亢進(jìn)、糖尿病、高脂血癥、

動脈粥樣硬化等病史。

3.家族史

有無高血壓、糖尿病、高脂血癥等病史。

4.體格檢查

(1)體重、體位、神志狀態(tài)，血壓(必要時應(yīng)測四肢血壓)，臣、位血壓與坐位有無區(qū)別。

(2)有無鼻翼扇動、紫絹、頸動脈異常搏動或者血管雜音、頸靜脈怒張、頸靜脈搏

動、肝頸靜脈回流征等。

(3)心、肺的四診(視、觸、叩、聽)檢查。

(4)末梢動脈搏動情況，有無脈搏短細(xì)、奇脈和周圍血管體征。

(5)有無肝、脾腫大，腹部血管雜音。

(6)有無四肢關(guān)節(jié)紅腫、強(qiáng)直及杵狀指(趾)，皮膚有無環(huán)形紅斑、皮下結(jié)節(jié)等

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病歷書寫規(guī)范

泌尿內(nèi)科病歷

1.現(xiàn)病史

⑴水腫：浮現(xiàn)的時間、部位及發(fā)展順序。

(2)腰痛或者膀胱區(qū)疼痛：程度、性質(zhì)、放射部位及與其他癥狀的關(guān)系。

(3)血尿：同泌尿外科病歷。

(4)有無尿量、尿色異常，有無排尿艱難、尿頻、尿急、尿痛等癥狀。

(5)有無食欲減退、惡心、嘔吐、頭暈、頭痛、心悸、呼吸艱難等癥狀。

(6)以往用藥情況

：激素(種類、劑型、劑量、療程、療效)，細(xì)胞毒類物和抗凝、抗血栓治療情況。

2.過去史

有無糖尿病、高血壓、肝炎、瘧疾、腫瘤和過敏性疾病史，有無腎臟手術(shù)及外傷史,

有無應(yīng)用腎毒性藥物史和毒物接觸史。

3.家族史

有無高血壓、糖尿病和遺傳性腎臟病史。

4.體格檢查

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病歷書寫規(guī)范

(1)普通情況；體重、血壓(注明體位，必要時測四肢血壓)。

(2)皮膚：色澤，有無水腫(部位、程度、可凹性)、皮疹、色素沉著、尿霜、瘙癢、

出血點(diǎn)、紫紋。

(3)頭頸部：有無頭皮水腫、眼瞼水腫，角膜、結(jié)膜、鞏膜、視力、聽力情況，耳廓

有無尿酸結(jié)節(jié)，呼吸氣味，有無鼻竇壓痛和齦齒，口腔粘膜有無發(fā)疹和潰瘍，扁桃體大

小，頸靜脈有無怒張。

(4)心、肺：心尖搏動位置，心界大小，心率、心律，各瓣膜聽診區(qū)的心音性質(zhì)，有

無雜音、奔馬律和心包磨擦音；兩肺呼吸音性質(zhì)。

(5)腹部：腎臟大小(雙手合診)，有無包塊、觸痛、肋脊角叩壓痛、沿輸尿管徑路

體表投影區(qū)壓痛點(diǎn)壓痛、恥骨上區(qū)壓痛，脾臟大小，有無挪移性濁音，血管性雜音的部

位、性質(zhì)和傳導(dǎo)性。

(6)其他：有無尿酸結(jié)節(jié)、第一跖趾關(guān)節(jié)壓痛，有無關(guān)節(jié)畸形、腫脹、壓痛、積液，

有無雷諾征、甲床腎病帶、指甲畸形、骨骼壓痛等。

血液內(nèi)科病歷

1.現(xiàn)病史

⑴有無疲憊、無力、頭暈、眼花、耳鳴、記憶力減退、心悸、氣急、食欲減退、吞

咽艱難、惡心、嘔吐、腹脹、腹痛、關(guān)節(jié)腫痛、便血和血尿。

頁腳內(nèi)容22

病歷書寫規(guī)范

(2)有無皮膚粘膜出血、牙齦出血和鼻蚓，有無醬油色或者葡萄色尿。

(3)有無畏寒、發(fā)熱、骨骼疼痛和體重下降。

(4)有無食用蠶豆或者應(yīng)用氧化性藥物，有無應(yīng)用氯霉素、苯制劑、抗癲癇藥、氨基

比

林、抗甲狀腺藥物、抗代謝藥、細(xì)胞毒藥和免疫抑制劑等藥物，有無輸血史，過去化療

情況。

2.過去史、個人史

患者的營養(yǎng)狀況、飲食習(xí)慣，有無糖尿病、慢性胃腸道疾病和胃腸手術(shù)史，有無放射性

物質(zhì)及苯、農(nóng)藥等物質(zhì)接觸史，有無病毒性肝炎史，有無組織、器官自發(fā)性或者輕微創(chuàng)

傷后出血史，有無誘發(fā)D1C疾病、結(jié)締組織病和腫瘤。婦女應(yīng)注意月經(jīng)、妊娠、分娩

及授乳等情況，兒童應(yīng)注意生長發(fā)育情況。

3.家族史

有無出血性及溶血性等血液系統(tǒng)遺傳性疾病。

4.體格檢查

⑴皮膚粘膜有無蒼白、皮疹、結(jié)節(jié)、潰瘍和黃疸，毛發(fā)色澤，舌與指甲的改變。

(2)皮膚有無淤點(diǎn)、淤斑、齒齦、口腔、鼻粘膜、關(guān)節(jié)、眼底等有無出血。

(3)口腔、咽峽、腸道、直腸或者肛門等部位有無壞死性潰瘍、膿腫及其他感染灶。

寸容23

病歷書寫規(guī)范

(4)有無淺表淋巴結(jié)和肝、脾腫大，有無胸骨叩擊痛和其他部位的骨骼壓痛及腫塊。

(5)有無特殊面容及血栓性靜脈炎。

傳染病科病歷

1.現(xiàn)病史

(1)發(fā)病日期、誘因及可疑感染史(如不潔飲食、注射、輸血、野外作業(yè)、狗咬

史、近期疫區(qū)旅居并與傳染病患者接觸史和疫水接觸史等)。

(2)有無前驅(qū)癥狀：不適、倦怠、食欲減退。

(3)發(fā)熱及熱型的變化，發(fā)熱與頭痛、腹痛、黃疸等的關(guān)系。

(4)有無皮疹，出疹時間、順序、形態(tài)、部位。

(5)有無惡心、嘔吐、厭食、腹瀉、腹痛，大便性質(zhì)。

(6)有無抽搐、驚厥、意識改變。

(7)征狀浮現(xiàn)的順序。

(8)家族及周圍人群中有無類似疾病及帶菌或者乙型肝炎病毒(HBV)標(biāo)記物陽

性

者。

2.過去史

內(nèi)彳'24

病歷書寫規(guī)范

有關(guān)的傳染病史和預(yù)防接種史。

3.體格檢查

體溫、脈搏、血壓、呼吸、神志狀態(tài)、外貌、皮疹、淋巴結(jié)、心