重癥肺炎ICU護(hù)理查房——建峰金雨虹、何宇杰、計(jì)佳怡、吳淑嫻基本資料患者孫志國，男性，69歲，退休，已婚，育有一子。現(xiàn)病史患者4天來有咳嗽，咳痰，為鐵銹色痰，量逐漸增多，伴胸悶，氣促，活動(dòng)后明顯。有腹瀉一次，為水樣便，有納差，有畏寒，無寒戰(zhàn)，發(fā)熱，無胸痛，無腹痛、腹脹，無夜間陣發(fā)性呼吸困難。今來我院就診攝胸部CT示左胸大片炎癥，在急診患者血壓偏低，予補(bǔ)液擴(kuò)容升壓后為進(jìn)一步診治收入院?；颊甙朐虑坝屑仪萁佑|史，發(fā)病來尿量減少，有納差，睡眠一般。實(shí)驗(yàn)室檢查(1)查體：T36.2℃，P77次/分，R20次/分，BP128/59mmHg，面罩吸氧5L/分SPO296%，神志清，營養(yǎng)良好，推入病房，對(duì)答切題，查體合作，淺表淋巴結(jié)未觸及病理性腫大。頭顱無畸形，額紋對(duì)稱，眼瞼無水腫，雙側(cè)瞳孔等大等圓，直徑約3mm，對(duì)方反射存在。唇無發(fā)紺，頸軟，頸動(dòng)脈無怒張，肝頸回流征陰性。呼吸運(yùn)動(dòng)正常，無胸膜摩擦感，雙肺呼吸音粗，左肺及濕性啰音。心率77次/分，律不齊，各瓣膜聽診區(qū)未聞及明顯病理性雜音。腹平軟，肝脾肋下未及，全腹無明顯壓痛，腹部移動(dòng)性濁音陰性，腸鳴音正常，四肢肌力肌張力正常，四肢活動(dòng)可。雙下肢不腫，生理反射存在，病理反射未引出。實(shí)驗(yàn)室檢查(2)輔檢：胸部CT：左側(cè)肺炎。心電圖：1.竇性心律，2.III度AVB，3.交界性逸搏心率，4.ST-T段改變。血?dú)夥治觯篜H7.35，Lac3.7mmol/L，PaO268mmHg，PaCO223mmHg，BE-12.9mmol/L。外援血肌酐445ummol/L，Na127mmol/L。7月4日病情描述：患者目前癥狀體征結(jié)合BNP升高，考慮存在急性心力衰竭。診療意見：予呋塞米利尿，甲強(qiáng)龍抗炎，降低減輕心臟負(fù)荷，嗎啡肌注等處理后患者癥狀改善不明顯，且患者咳痰能力差，故予氣管插管機(jī)械通氣，吸出較多黃色稀薄痰液。存在的矛盾：1.患者心功能差。2.有效循環(huán)血容量不足。3.患者予利尿后尿量無明顯增多。4.血?dú)夥治鍪敬嬖诖x性酸中毒和呼吸性酸中毒。解決主要矛盾的途徑、措施：1.機(jī)械通氣支持，減少氧耗。2.呋塞米泵注，減輕心臟負(fù)荷。3.控制血壓，維持臟器灌注。4.抗感染，化痰，平喘等對(duì)癥支持治療，維持內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定、5.患者病情危重，通知家屬。7月5日病情描述：患者一般情況差，呼吸機(jī)輔助通氣中，心電監(jiān)護(hù)正常。查體：鎮(zhèn)靜中，雙肺呼吸音粗，左肺呼吸音低。腹軟，無明顯壓痛及反跳痛，四肢未觸及活動(dòng)，雙下肢不腫。處理：1.腎內(nèi)科會(huì)診予以CRRT支持治療，減輕心臟負(fù)擔(dān)。2.換用美平抗感染，余化痰，升壓，補(bǔ)液支持等治療同前。3.注意患者生命體征變化，完善心超，心電圖等檢查，隨訪血?dú)猓I功能變化，及時(shí)處理。7月6日病情描述：患者目前呼吸機(jī)輔助通氣，心電監(jiān)護(hù)示血壓109/72mmHg，SO298%,心率86次/分，偶發(fā)室早二聯(lián)律。今晨低溫38.7℃存在的矛盾：1.患者心功能差，目前尿少，需用升壓藥物。2.患者血?dú)夥治鎏崾狙鹾仙锌?，但左肺病變范圍大，需纖維支氣管鏡明確氣道情況。解決只要矛盾的途徑、措施。方法：1.機(jī)械通氣呼吸支持，纖維支氣管鏡吸痰及評(píng)估氣道情況。2.白蛋白、去甲腎、多巴胺升壓擴(kuò)容。PICCO監(jiān)測血流動(dòng)力學(xué)，逐步停用升壓藥物。3.CRRT治療，注意患者出入量及心功能變化。4.完善痰培養(yǎng)、腫瘤指標(biāo)檢查，指導(dǎo)治療。5。告知患者家屬病情，家屬表示理解。6.開放靜脈快速補(bǔ)液通道及監(jiān)測中心靜脈壓，再病房局麻下行右頸內(nèi)靜脈穿刺置管術(shù)。7月7日病情描述：患者目前呼吸機(jī)輔助通氣，心電監(jiān)護(hù)正常，偶發(fā)室早二聯(lián)律。今晨體溫38.3℃，查體：腹式呼吸明顯，右肺呼吸音粗，左肺呼吸音低，可及少許哮鳴音。心率68次/分，律不齊，二尖瓣聽診區(qū)可及明顯收縮期吹風(fēng)樣。處理：今日腫瘤指標(biāo)稍升高，請呼吸科會(huì)診。痰涂片報(bào)革蘭陽性球菌，予以停用拜復(fù)樂，改斯沃抗感染治療。心超提示室間隔基底段增厚，主動(dòng)脈流出道狹窄，EF60%，逐步停用多巴酚丁胺。予以白蛋白擴(kuò)容，CRRT超濾，因昨日氣管鏡見氣管粘膜少許滲血，存在抗凝禁忌，予以無肝素CRRT，注意出入量及心功能監(jiān)測。與家屬溝通病情，家屬表示理解。7月10日病情描述：患者目前呼吸機(jī)輔助通氣，心電監(jiān)護(hù)示血壓141/67mmHg，SO298%。今晨體溫38.5°C。腹式呼吸明顯，右肺呼吸音粗，左肺呼吸音低，心律66次/分，律不齊，二尖瓣聽診區(qū)可及3/6收縮期吹風(fēng)樣雜音。腹龍軟，肝脾肋下未及，勸腹無明顯壓痛，腹部移動(dòng)性濁音陰性，腸鳴音弱，雙下肢皮膚無浮腫。處理：拔除股動(dòng)脈導(dǎo)管、停PICCO，抽深靜脈導(dǎo)管血，股動(dòng)脈導(dǎo)管頭培養(yǎng)，暫?？股?；撤用去甲腎，繼續(xù)家用腸內(nèi)營養(yǎng)，補(bǔ)充白蛋白，繼續(xù)CRRT。再次告知家屬患者病情及可能出現(xiàn)的情況。注意患者體溫情況及出入量情況。7月12日病情描述：患者目前氣管插管接呼吸機(jī)輔助通氣心電監(jiān)護(hù)示血壓186/78mmHg，SO299%。今晨體溫38°C。右肺呼吸音粗，左肺呼吸音低，心律78次/分，律不齊，二尖瓣聽診區(qū)可及3/6收縮期吹風(fēng)樣雜音。腹龍軟，肝脾肋下未及，勸腹無明顯壓痛，腹部移動(dòng)性濁音陰性，腸鳴音弱，雙下肢皮膚無浮腫。處理：今日抗生素改為舒普生+沃斯，予以白蛋白、速尿?qū)ΠY處理，注意吸痰護(hù)理、尿量及體溫變化。告知家屬預(yù)后較差。7月13日病情描述：患者目前氣管插管接呼吸機(jī)輔助通氣，心電監(jiān)護(hù)示血壓125/72mmHg，SO299%。今晨體溫37.8°C。右肺呼吸音粗，左肺呼吸音低，心律68次/分，律不齊，二尖瓣聽診區(qū)可及3/6收縮期吹風(fēng)樣雜音。腹龍軟，肝脾肋下未及，勸腹無明顯壓痛，腹部移動(dòng)性濁音陰性，腸鳴音弱，雙下肢皮膚無浮腫。處理：今日予以血透，同時(shí)予以白蛋白對(duì)癥處理，復(fù)查胸部CT，繼續(xù)抗感染治療，注意吸痰護(hù)理、尿量及體溫變化。7月14日病情描述：患者目前呼吸機(jī)輔助通氣，PCO230.2mmhg,po2219mmhg，SO299.9%,今晨體溫38.8℃，偶發(fā)室早二聯(lián)律。今晨低溫38.7℃查體：雙上肢水腫，心率不齊，二尖瓣收縮期吹風(fēng)樣雜音處理：1.尿量可，隔日行血透2.胃儲(chǔ)留，予以禁食，停止鼻飼，行胃腸減壓3.呼吸機(jī)條件低，改為spont模式4.監(jiān)測體征變化，繼續(xù)抗感染7月15號(hào)病情描述：患者目前呼吸機(jī)輔助通氣（模式spont）。血?dú)猓篜CO243.4mmhg,po2129mmhg，SO299.1%,今晨體溫36.7℃，心電監(jiān)護(hù)示血壓165/76mmHg。查體：神志清，雙上肢輕度浮腫。心率不齊，二尖瓣收縮期吹風(fēng)樣雜音。處理：1.尿量可，暫不血透2.胃儲(chǔ)留，予以禁食，停止鼻飼，行胃腸減壓，靜脈補(bǔ)液支持3.監(jiān)測體征變化，繼續(xù)抗感染7月16號(hào)病情描述：8AM患者目前呼吸機(jī)輔助通氣（模式spont）。血?dú)猓篜CO238.1mmhg,po2143mmhg，SO299.4%,今晨體溫36.5℃，心電監(jiān)護(hù)示血壓134/72mmHg。查體：神志清，雙上肢輕度浮腫。心率不齊，二尖瓣收縮期吹風(fēng)樣雜音。（處理1.胃儲(chǔ)留，予以禁食，停止鼻飼，行胃腸減壓，靜脈補(bǔ)液支持2.監(jiān)測體征變化，繼續(xù)抗感染3.視情況，予以脫機(jī)）6PM呼吸急促，頻率大于40次/分（處理：呼吸機(jī)改為A/C模式，超聲見右肺有肺水，推速尿，未見尿，行CRRT治療）8PM胃管有黑色引流液，行抑酸護(hù)胃治療9PM心率60次/分血壓37/21mmHg（處理：滴注長源雪安擴(kuò)容補(bǔ)液）7月17日病情描述：血壓53/39mmhg，心率43次/分，Po272%處理：立即實(shí)行搶救，靜脈推注去甲腎，去甲腎泵加快。同時(shí)予以心外按壓并告知家屬病危。6：50PM心率為0，血壓無法測得。宣告臨床死亡護(hù)理措施氣體交換收損：與氣道內(nèi)粘液的堆積、肺部感染等因素致呼吸面積減少，不能維持自主呼吸有關(guān)預(yù)期目標(biāo)：病人的呼吸順暢1）評(píng)估病人呼吸頻率、節(jié)律、型態(tài)、深度、有無呼吸困難，有無皮膚色澤和意識(shí)狀態(tài)改變。檢測血白細(xì)胞總數(shù)和分類計(jì)數(shù)、動(dòng)脈血?dú)夥治鲋?，注意有無異常改變。2）保持病室空氣清新，溫濕度適宜。室內(nèi)通風(fēng)每日2次，每次15~30min，但避免病人受到直接吹風(fēng)，以免受涼。3）床頭抬高30°，加強(qiáng)翻身拍背q2h,口腔護(hù)理每天2次。4）及時(shí)監(jiān)測生命體征的變化，注意SaO2的變化。5）有效氧氣吸入，根據(jù)病情需要?dú)夤懿骞堋?）遵囑予抗炎祛痰治療，聽診肺部有無濕羅音及痰鳴音。保持呼吸道通暢，及時(shí)清除痰液。評(píng)估痰的色、量、性質(zhì)及痰的實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果，并正確留取痰液檢查標(biāo)本。語言溝通障礙：與氣管插管有關(guān)評(píng)估患者的意識(shí)狀態(tài)，待患者意識(shí)轉(zhuǎn)清后，做好必要的解釋，使病人了解行呼吸機(jī)治療可以幫助其度過難關(guān)、避免危險(xiǎn)。向患者介紹簡單的溝通方法。知識(shí)缺乏：缺乏疾病防治知識(shí)評(píng)估病人及家屬對(duì)疾病只是認(rèn)知程度和接受知識(shí)的能力。向患者宣教肺炎的基本知識(shí)，平時(shí)應(yīng)注意鍛煉身體，尤其要加強(qiáng)耐寒鍛煉。天氣變化時(shí)隨時(shí)增減衣服，避免受寒、過勞、酗酒等誘發(fā)因素，預(yù)防上呼吸道感染。患者開始拒絕留置導(dǎo)尿，向患者及家屬解釋導(dǎo)尿的需要，22日無菌操作下行留置導(dǎo)尿。潛在并發(fā)癥：感染性休克密切觀察生命體征和病情變化，當(dāng)出現(xiàn)高熱驟降至常溫以下、脈搏細(xì)速、脈壓變小、呼吸淺快、煩躁不安、面色蒼白、四肢出汗、尿量減?。ㄐ∮?0ml/h）等早起休克征象，立即報(bào)告醫(yī)生。準(zhǔn)確記錄出入量，估計(jì)病人的組織灌注情況。安置在監(jiān)護(hù)室，專人護(hù)理。仰臥中凹位，盡量減少搬動(dòng)，并注意保暖。迅速給予高流量吸氧，有助于改善組織器官的缺氧狀態(tài)。開放兩條靜脈通道：1）、擴(kuò)充血容量2）、糾正酸中毒3）、血管活性藥物4）、糖皮質(zhì)激素5）、抗感染治療隨時(shí)檢測、評(píng)估病人意識(shí)、生命體征、皮膚、黏膜、尿量的變化，判斷病情專歸。

營養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量與攝入困難鼻飼流質(zhì)有關(guān)

預(yù)期目標(biāo)：病人保持良好的營養(yǎng)狀態(tài)妥善固定留置鼻飼管，保證其有效進(jìn)食。定時(shí)鼻飼高蛋白高纖維高熱量的流質(zhì)。保證每日的輸液量。意識(shí)清楚后鼓勵(lì)自己進(jìn)食，少食多餐，循序漸進(jìn)。皮膚完整性受損的危險(xiǎn)：與長期臥床有關(guān)

預(yù)期目標(biāo)：皮膚完整無破損置氣墊床，保持創(chuàng)單位干燥清潔。加強(qiáng)翻身拍背q2h，適當(dāng)按摩骨隆突處。進(jìn)高蛋白高維生素高熱量食物。每日溫水擦浴，禁用刺激性洗潔用品。靜脈輸注刺激性藥品時(shí)注意做好靜脈保護(hù)。重癥肺炎肺炎是嚴(yán)重危害人類健康的一種疾病，占感染性疾病中死亡率之首，在人類總死亡率中排第5~6位。重癥肺炎除具有肺炎常見呼吸系統(tǒng)癥狀外,

尚有呼吸衰竭和其他系統(tǒng)明顯受累的表現(xiàn),

既可發(fā)生于社區(qū)獲得性肺炎(community

-acquired

pneumonia,

CAP),亦可發(fā)生于醫(yī)院獲得性肺炎（hospitalacquiredpneumonia,HAP）.在HAP中以重癥監(jiān)護(hù)病房（intensivecareunit，ICU）內(nèi)獲得的肺炎、呼吸機(jī)相關(guān)肺炎（ventilatorassociatedpneumonia，VAP）和健康護(hù)理（醫(yī)療）相關(guān)性肺炎（healthcare-associatedpneumonia，HCAP）更為常見。免疫抑制宿主發(fā)生的肺炎亦常包括其中。重癥肺炎類型重癥肺炎可急性起病，部分病人除了發(fā)熱、咳嗽、咳痰、呼吸困難等呼吸系統(tǒng)癥狀外，可在短時(shí)間內(nèi)出現(xiàn)意識(shí)障礙、休克、腎功能不全、肝功能不全等其他系統(tǒng)表現(xiàn)。也可起病時(shí)較輕，病情逐步惡化，最終達(dá)到重癥肺炎的標(biāo)準(zhǔn)。在急診門診遇到的主要是重癥CAP患者，部分是HCAP患者。重癥CAP的最常見的致病病原體有：肺炎鏈球菌金黃色葡萄球菌軍團(tuán)菌革蘭氏陰性桿菌流感嗜血桿菌等重癥CAP/HAP診斷標(biāo)準(zhǔn)主要標(biāo)準(zhǔn)1.需要機(jī)械通氣2.48h內(nèi)肺部浸潤增大≥50%3.膿毒性休克4.急性腎衰少尿（每日<400mL）或非慢性腎衰患者血清肌酐>177umol/L（2mg/dl）次要標(biāo)準(zhǔn)1.呼吸≥30次/min2.PaO2<2503.雙肺或多葉受累4.收縮壓<90mmHg5.舒張壓<60mmHg診斷：1條主要標(biāo)準(zhǔn)或2條次要標(biāo)準(zhǔn)重癥肺炎的治療抗生素的治療1）在肺炎鏈球菌的耐藥率低（<5%）的地區(qū)，常規(guī)抗生素治療應(yīng)