目錄

前言.............................................................................5

腹部外科手術(shù)技巧和原則...........................................................6

基本操作.......................................................................7

(一)無菌操作...................................................................7

(~)結(jié)扎.......................................................................8

(=)止血.......................................................................8

(四)縫合.......................................................................9

(S)切開與顯露.................................................................9

(A)探查.......................................................................9

(七)引流.......................................................................9

(A)無瘤化操作................................................................10

(九)器械使用..................................................................10

普通外科手術(shù)關(guān)鍵技術(shù)--外科之路................................................10

闌尾切除術(shù)1..................................................................................................................................10

闌尾切除術(shù)2..................................................................................................................................11

闌尾切除術(shù)3..................................................................................................................................12

闌尾切除術(shù)4..................................................................................................................................12

無痛纖維胃、腸鏡檢查............................................................14

【概述】......................................................................14

【臨床表現(xiàn)】..................................................................15

【診斷要點】..................................................................15

【臨床治療方案及原則】........................................................15

【并發(fā)癥防治】................................................................16

靜脈麻醉在消化內(nèi)鏡診療中的應(yīng)用及展望............................................17

一靜脈麻醉在內(nèi)鏡診療中的應(yīng)用價值..............................................17

二靜脈麻醉的常用藥物.........................................................18

三靜脈麻醉效能的評估.........................................................19

四靜脈麻醉在幾項臨床主要消化內(nèi)鏡診療中的具體運用..............................19

五注意事項...................................................................20

腸道準(zhǔn)備........................................................................21

1、腸道內(nèi)容物的清潔...........................................................21

1.1逆行腸道清潔法,亦稱傳統(tǒng)腸道準(zhǔn)備法........................................22

1.2順行腸道清潔法.............................................................22

2、關(guān)于清潔腸道新觀念的探討...................................................23

3、腸道抗生素的使用..........................................................24

4、灌腸方法及內(nèi)容.............................................................25

灌腸術(shù)-清潔灌腸................................................................25

大量不保留灌腸..................................................................25

小量不保留灌腸..................................................................26

清潔灌腸........................................................................26

保留灌腸........................................................................27

熟練掌握外科手術(shù)操作基本功......................................................27

手術(shù)前談話的內(nèi)容、技巧和藝術(shù)....................................................31

甲狀腺手術(shù)消毒范圍，穿衣，戴手套................................................34

各種手術(shù)的消毒區(qū)域..............................................................35

剖腹探查術(shù)......................................................................36

［適應(yīng)證］.......................................................................36

I.腹部損傷.....................................................................36

2.急性彌漫性腹膜炎............................................................36

3.急性上消化道出血............................................................37

4.腹部腫塊.....................................................................37

5.急性腸梗阻..................................................................37

［術(shù)前準(zhǔn)備］.....................................................................37

［麻醉］.........................................................................38

［手術(shù)步驟］.....................................................................38

［術(shù)后處理］.....................................................................48

腹部手術(shù)脂肪液化處理............................................................49

找不到闌尾盲目關(guān)腹..............................................................51

一、原因......................................................................51

二、處理......................................................................52

常用抗感染藥物靜滴時間..........................................................53

外科常用的引流條及換藥的基本知識................................................55

常用的引流條..................................................................55

換藥的秘密....................................................................56

目的.............................................................................60

原則.............................................................................60

換藥常用藥品....................................................................64

外科打結(jié)注意事項及原則..........................................................68

普外科常見手術(shù)紀(jì)錄..............................................................70

一、腹腔鏡轉(zhuǎn)開腹膽囊切除......................................................70

術(shù)前及術(shù)后診斷..................................................................70

手術(shù)方式........................................................................70

麻醉方式........................................................................70

術(shù)中所見........................................................................70

手術(shù)經(jīng)過........................................................................70

二、膽囊息肉..................................................................71

術(shù)后診斷........................................................................71

手術(shù)方式........................................................................71

麻醉方式........................................................................71

術(shù)中所見........................................................................77

手術(shù)經(jīng)...........................................................................71

三、腹腔鏡膽囊切除術(shù)后膽囊癌.................................................72

術(shù)后診斷........................................................................72

手術(shù)方式........................................................................72

麻醉方式........................................................................72

術(shù)中所見........................................................................72

手術(shù)經(jīng)過........................................................................72

四、膽囊結(jié)石，膽囊息肉，肝血管瘤..............................................72

術(shù)后診斷........................................................................72

手術(shù)方式........................................................................72

麻醉方式........................................................................72

術(shù)中所見........................................................................72

手術(shù)經(jīng)過........................................................................73

五、膽道術(shù)后膽總管結(jié)石.......................................................73

六、左肝切除術(shù),肝十二指腸韌帶骨骼化清掃.......................................74

七、阻黃，肝門月II管癌OBSTRUCTIVEJAUNDICE,HILARCHLANGIOCARCINOMA..............75

八、肝門膽管癌根治術(shù)..........................................................76

九、胰腺假性囊腫PSUEDOCYSTCYSTOFPANCREASE....................................77

十、胰十二指腸除術(shù)（CHILD'S手術(shù)）...............................................78

外科病人的靜脈營養(yǎng)問題..........................................................80

一營養(yǎng)需要（每日）...........................................................80

1,水分的情況...................................................................80

2,熱量的情況...................................................................81

3,蛋白的情況...................................................................81

4,脂肪的情況...................................................................82

5,糖的情況.....................................................................82

6,鍬.......................................................................82

7,鈉...........................................................................82

8,然.......................................................................83

9,鎂...........................................................................83

10,維生素和微量元素............................................................83

11,滲透壓......................................................................83

二途徑.......................................................................83

三監(jiān)測問題...................................................................84

四具體商品制劑...............................................................84

五舉例說明...................................................................85

正確處理傷口的幾個簡便方法......................................................86

一、處理傷口常用物品..........................................................86

二、新鮮傷口的處理............................................................86

三、感染（或化膿性）傷口的處理................................................87

貓狗咬傷的快速處理...........................................................87

狗咬傷怎么辦................................................................87

四、怎樣包扎傷口..............................................................88

五、傷口的護(hù)理................................................................88

4引言.....................................................................89

B.護(hù)理傷口的四大原則.......................................................89

C.傷口的種類和處理.........................................................89

腸內(nèi)營養(yǎng)制劑成分表..............................................................90

僅以此文，獻(xiàn)給在水深火熱的醫(yī)療系統(tǒng)內(nèi)掙扎，拿著微薄的薪水卻要完成救

死扶傷大業(yè)的同道們。

誰都有年輕的時候，悟性確實很重要，但是也不是說除了悟性以外沒有別的

捷徑。

首先，我年輕還念醫(yī)學(xué)院的時候，就主動去急診幫外科值班的清創(chuàng)縫合，他

們樂得輕閑，反正也不會有什么問題，頂多難看點。這一點到了后來我自己出急

診的時候也是這么體會的。

其次，眼力要好。配臺的時候，不是主刀要你干嗎你干嗎，而是要自己思考,

做在主刀之前。簡單的說，就是不用他吩咐，自動把下一步要用的器械拿來，并

且在第一時間用上。比如簡單的闌尾手術(shù)，他把闌尾切掉以后，必然遞給護(hù)士吧,

你就在他剛切完的時候，要消毒棉球，護(hù)士就正好可以把棉球遞給你順便接走闌

尾。你于是消毒，等主刀遞完東西的時候，你毒消好了，他接著就可以準(zhǔn)備煙包

了。這還是簡單的例子，小到拉鉤，大到上刀，都不應(yīng)該讓主刀吩咐你做，主刀

才會明白原來你真的是懂手術(shù)了，明白每一步應(yīng)該干什么，然后才會慢慢的對你

放心。我在念研究生，還沒有執(zhí)照的時候，每年就自己主刀做200臺以上，只不

過術(shù)者簽的是上級醫(yī)生而已，這就是秘訣之一。當(dāng)然開始的時候他不會那么快就

放手你去做一切，但是隨著配合的增多以及他對你主刀手術(shù)的觀察，最終還是會

放手的。沒人喜歡挨累，呵呵。我做手術(shù)的時候，上級醫(yī)生實際上都是在休息室

睡覺抽煙的。每個人手術(shù)都有自己不一樣的習(xí)慣，所以做個好的配臺也是不容易

的，沒別的辦法，只好多觀察了。現(xiàn)在想來，我畢業(yè)一年就做總住院多半得益與

此一一讓人放心。讓人感到你做的和他自己做的其實沒什么兩樣，除了慢點。對

了，一旦你有機會主刀，要求穩(wěn)不要求快，記得我最快的時候做闌尾炎一共花了

15分鐘，結(jié)果被主任罵了3天，問我是不是急著去投胎。。。。。。

再次，手要靈巧，天生不巧的只好多練了。作為一個外科醫(yī)生，手巧在上級

醫(yī)生對你的評價中占有很大的比例。我平時常規(guī)兩只手拿三個器械，并且可以同

時使用其中的兩個（通常是2個止血鉗一個剪刀），不用某個器械的時候，就把

它尖沖后窩（不是握）在自己的手里，所以總是能最快的和主刀醫(yī)生銜接起來。

其實作為助手，最多也就是打結(jié)剪線，用止血鉗幫忙牽引而已，偶爾會幫忙剪組

織。所以，你的兩只手會給主刀留下深刻的印象。對了，順便說一句，手里有器

械的時候，打結(jié)不一定要把器械放下的，不信你自己試試，開始會慢點，后來沒

區(qū)別，這也是很重要的印象分。個別老大夫不喜歡這樣的，會告訴你，以后主意

就是了。多數(shù)中高年資醫(yī)生會很欣賞的，盡管不一定說出來。還有，左手用剪子

應(yīng)該練練，很多時候助手的位置用右手不方便，你不能總是期待主刀來遷就你，

這個時候左手的功夫就是重要的印象分了。

對了，還有自信。上級醫(yī)生都信任你了，你還不信任自己就太傻了。

還有忘了，手術(shù)記錄很重要，不要懶，要主動寫，寫完交給上級醫(yī)生看，好

的話他直接簽字就可以，上級醫(yī)生多數(shù)很討厭寫這個的。如果你連寫都寫不好，

沒人相信你能做好。

腹部外科多木技巧和原則

1不得違背醫(yī)學(xué)倫理去做手術(shù)。

2不開連自己都不放心的手術(shù)。

3不隨意放棄原定的手術(shù)方案而降低手術(shù)質(zhì)量。

4不能只盯住手術(shù)野而不顧及患者的整體情況。

5再熟的手術(shù)也不得大意。

6手術(shù)中不要一遇到困難就打退堂鼓。

7不打亂手術(shù)進(jìn)程，不破壞手術(shù)節(jié)奏。

8手術(shù)中不要一意孤行。

9不要標(biāo)新立異而獨出心裁，隨意翻新花樣。

10不要忘記有時撤退也是一種有益的選擇。

11不圖毛糙快。

12不要怕修正自己手術(shù)中的錯誤。

13遇事不慌張。

14不要過分在意手術(shù)時間。

15相同的錯誤不要重犯。

16再手術(shù)需要慎重但不要猶豫不決。

17不顧手術(shù)后生活質(zhì)量的手術(shù)有害無益。

基本操作

《一）無菌操作

1不忘無菌手術(shù)發(fā)生感染是外科醫(yī)生的恥辱。

2口罩上不要露出鼻子

3顏面部不要離手術(shù)臺太近

4不亂丟放臟紗布

5不要忘記換下破損的手套

6縫皮前不要忘記洗手。

7不要忘記消毒接觸的器械和手指

8擦拭胃腸腔內(nèi)的紗布不用第二次

9吸引器有菌的和無菌的不能混用

10不用標(biāo)注不明或過期失效的一次性材料。

(二)結(jié)扎

1不做不確實的結(jié)扎、不打滑結(jié)

2打結(jié)時不要斷線

3不用太粗的線結(jié)扎

4不要在打第一個結(jié)時雙手就交叉

5用合成線結(jié)扎時不要忘記打第三個結(jié)

6不得大塊結(jié)扎大網(wǎng)膜

7集束結(jié)扎線不得剪得過短，吻合口線不要剪得過長

8結(jié)扎時不得牽拉組織

9外科醫(yī)生都不得放棄練習(xí)結(jié)扎

(^)止血

1不得放任活動性出血

2不因出血點小而疏于止血

3不要忘記全身和局部易出血因素的存在

4意外的出血不得亂夾亂扎

5不要忽視器官斷面的出血

6不用紗布擦搓出血部位

7在確認(rèn)無出血之前不得關(guān)腹

（四）縫合

1縫合時拔針抽線不要過快

2不對脾臟隨意下針亂縫

3縫合不要過緊、過松、過疏、過密

4不要用器械吻合來掩飾自己縫合技術(shù)的拙劣

5不要認(rèn)為吻合器都是好的

（￡）切開與顯露

1手術(shù)切口不都是越小越好

2不要死拉鉤、拉死鉤

3不要將創(chuàng)口和內(nèi)臟裸露在外

4大棉墊的系帶不得塞進(jìn)腹內(nèi)

5不得在眼睛看不到的地方鉗夾

6不在一處做過深的游離，不在小視野內(nèi)盲目操作

7不要閑置左手

8游離腫塊不得孤軍深入，要學(xué)會打包圍戰(zhàn)

內(nèi)探查

1開腹后探查不得馬虎了事

2探查不得從病變部位開始

3手術(shù)探查不得“翻箱倒柜”，費時過長

4術(shù)中不得忽視出血顏色的變化

（七）引流

1引流管頭部不得靠近吻合口

2引流管固定線不要離皮膚太遠(yuǎn)

3引流管不要從原切口引出體外

4不過分相信和依賴引流管

5該放的引流物不要猶豫

6吸引器負(fù)壓不得太大

（A）無瘤化操作

1不在癌腫上操作

2不隨意擴大癌根治手術(shù)范圍

3不用手直接接觸腫瘤

4不要忘記腫瘤的綜合操作

（九）器械使用

1止血時血管鉗不要張口太大

2圓弧刀片不用刀尖，尖刀片不用刀腹

3持針器長軸不要和切口長軸成角

4不得將帶鉤的器械用在腹腔內(nèi)操作

5手和器械不得放在患者的胸前。

普通外科多木黑桂枝木一■外科之路

闌尾切除術(shù)1

1、即使術(shù)前已經(jīng)明確診斷，麻醉成功后依然再次腹部查體，有超過一半的

病例可以觸及異常，即可進(jìn)一步確診，又可指示闌尾位置。

2、如果觸及腫塊，以麥?zhǔn)宵c為中心，腫塊位于外下方多為闌尾與骼窩腹膜

形成膿腫，約5*7大小，開腹注意保護(hù)。

正上方及內(nèi)下方多為大網(wǎng)膜包裹，約3*6大小，切除闌尾后注意處理大網(wǎng)膜

殘腔。

外上方多為腹膜后或后位闌尾，除切口適當(dāng)上移外，術(shù)中注意將盲腸向內(nèi)翻

轉(zhuǎn)（勿向上），便于處理。

內(nèi)上方多為闌尾膿腫位于回腸末段系膜下，腫塊常巨大。

內(nèi)側(cè)方向多為闌尾雨后腹膜粘連，易合并盆腔膿腫。

3、切口選擇，寧上勿下，但須注意，超過麥?zhǔn)宵c上方2厘米，腹外斜肌已

不再是一層腱膜，而是兩膜夾一肉。

麥?zhǔn)宵c確定：目測有誤差，尺量叫人笑話，完全依靠壓痛部位切口不規(guī)范，

簡單方法為左手拇指置于骼前上棘，食指位于臍與骼前上棘連線的中內(nèi)三分之

一，皮鍛置于中外三分之一，一目了然，誤差極小。

闌尾切除術(shù)2

1、切口大小，因人而定，切記給自己留有余地，術(shù)中延長切口不是光彩的

事情。切口長度不應(yīng)隨意，應(yīng)該為縫合提前規(guī)劃，例如3厘米切口縫兩針正好，

如果2.5厘米也得兩針，白白增加手術(shù)難度。3.5厘米兩針就縫不上了，三針又

顯多余°

2、開腹：遵循微創(chuàng)原則，切口不僅要小，切口各層的損傷也要小，外小里

大是表面文章，是假微創(chuàng)。切開皮膚后，血管鉗撐開切口中心，向下電刀切開直

達(dá)腹外斜肌腱膜，切開提起腹外斜肌腱膜，再向兩側(cè)切開皮下組織，切開長度與

切口相應(yīng)。這樣可以最大限度減少皮下間隙，維持組織原貌。即使特別肥胖病人,

一個半人（三只手）開腹也很容易（注：為了最大限度發(fā)揮資源作用，個別情況

會表明實際需要幾只手，只有在手術(shù)中起完整作用的才算一只手）。

切開腹膜前應(yīng)適當(dāng)分離腹膜與腹壁肌肉的間隙，開可以無張力懸吊腹膜，保

護(hù)切口。對可能化膿的病人，應(yīng)將紗布角置于腹膜外，以便清除溢出膿液，切開

后立即將紗布填入切口內(nèi)，在紗布外切開剩余腹膜。切勿為了收集膿液而至切口

污染。

3、探查：如果腹腔內(nèi)見膿液，應(yīng)先清理膿液，按照手術(shù)完成前清理腹腔標(biāo)

準(zhǔn)。否則，就會看到不斷外溢的膿液影響視野、污染切口，或者一根沾滿膿液的

手指或闌尾進(jìn)出切口。

4、尋找闌尾：最簡單的方法是伸進(jìn)一根手指5秒鐘之內(nèi)找到闌尾，但需要

豐富的經(jīng)驗。比較常用的方法是沿著結(jié)腸帶尋找，大家非常熟，不多說。就說如

何找到盲腸。很多年輕朋友開腹后發(fā)現(xiàn)，到處都是小腸，根本沒有空間找盲腸。

介紹兩種方法：一、內(nèi)線：提出切口下一段小腸，手指順其系膜后直達(dá)近系膜

根部，然后右拐，如果不被闌尾阻擋，多可提出回盲部。二、外線：提起外側(cè)腹

膜，順外側(cè)腹膜向內(nèi)提，直達(dá)盲腸。類似提起疝囊底部。

闌尾切除術(shù)3

1、殘端處理首先，殘端包埋并非必須，對于充血水腫增厚的盲腸，最好選

擇不包埋。如有精益求精者強烈要求包埋，可在闌尾根部兩側(cè)梭形切開漿肌層，

此時殘端可輕松壓入漿肌層下，間斷縫合漿肌層即可。包埋最常使用荷包縫合，

縫合順序最好先右下角逆時針第一針，然后右上、左上、左下，這樣全部為順行

進(jìn)針，無須反向縫合，對年輕醫(yī)生有用。打結(jié)前左手先將荷包線提起，既便于顯

露，又使荷包線稍緊，右手鉗夾殘端塞入荷包內(nèi)，（推薦前半部分主刀一人完成）,

交給助手壓住，收緊荷包即可。對于盲腸較軟，但依然無法包埋者，應(yīng)注意是否

闌尾切除不全，好像沒人能在闌尾上包埋殘端。

2、盆腔膿液清除吸引及沖洗可清除部分積膿，但膿苔無法清除，仍需紗布

清理。如何將紗布送達(dá)盆腔，又不會傷及腸管，最好采用滾動進(jìn)入法。先將紗布

一角送入骼窩，然后將紗布中部緊貼盆壁送到原紗布角外側(cè)，此時注意要將紗布

整體向內(nèi)輕推，推出空間，然后紗布可繼續(xù)前進(jìn)，最后，后面的紗布角緊貼先入

的紗布滾入盆底。

3、出血處理常見出血部位一：腹壁肌肉。當(dāng)分離肌肉超過3厘米時，就會

損傷到肌肉內(nèi)上行血管，此時只要拉鉤不松，鉗夾電凝即可。二、系膜撕裂。

提緊系膜后縫扎，別試其它方法。三、殘腔出血，多為大網(wǎng)膜出血，可提出切除。

如為腹膜出血，可壓迫后放置引流。

闌尾切除術(shù)4

1、闌尾膿腫為了安全起見，闌尾膿腫最好保守治療，如果非要做手術(shù)，請

注意，只有中末段壞疽或穿孔者才會形成膿腫，此時由于闌尾腔已經(jīng)減壓，闌尾

根部一般完好無損，可從闌尾根部入手。

2、結(jié)腸腫瘤如果術(shù)中發(fā)現(xiàn)為盲腸腫瘤，最好另外切口行根治性手術(shù)，本人

曾經(jīng)行多例經(jīng)麥?zhǔn)锨锌谟野虢Y(jié)腸切除，經(jīng)驗只有一個-------痛苦。

問：對于一些肥胖腹深的或腹膜炎癥重的闌尾炎患者，上級說要開探察切口，

我覺得探察口會離闌尾跟部更深,更不好處理.您怎么看.另外脈氏切口向內(nèi)擴口

可不可以切開腹直肌鞘甚至斷腹直??？

答:探查切口的目的不是闌尾容易切除，而是為了診斷不能確定者加腹腔探

查、化膿性腹膜炎沖洗腹腔、闌尾異位者尋找闌尾-------

闌尾切除難度會加大，需要多一人拉鉤。

請記?。蝴?zhǔn)锨锌诔饲嘘@尾，別的------------對麥?zhǔn)锨锌诘难娱L，許多

人會自然想到將腹內(nèi)斜肌和腹橫肌沿切口方向切斷，但是效果有限，而且損傷較

大。

正確的做法是沿肌肉分開方向切開腹直肌前后鞘，向內(nèi)拉開腹直肌，可以輕

松獲得7厘米切口，應(yīng)該夠用了吧！

問：最近做了幾個棘手的闌尾炎，闌尾尖端深扎于回腸及其系膜后方,整體匍

行于腹壁,逆切,分離間斷到腹膜后肌層.我總擔(dān)心會不會出現(xiàn)輸尿管被粘連,提

起,損傷.請問輸尿管副損傷幾率會不會有?這樣的闌尾怎么處理.

答:輸尿管損傷的機會還是存在的！

但是，還是有辦法避免的！

回腸系膜下闌尾，可以形成一個巨大的膿腔，闌尾指向內(nèi)上，闌尾系膜位于

闌尾的外上方，一般不與后腹膜粘連。闌尾位于內(nèi)下，可與后腹膜粘連，輸尿管

在其下方經(jīng)過。

在闌尾膿腫中，系膜與周圍組織粘連最緊密，闌尾與周圍粘連較輕。

因此根部切斷后，應(yīng)該先分離闌尾后方，使之與后腹膜分離。如果不能判斷

闌尾管腔走向，可經(jīng)斷端插入輸尿管導(dǎo)管。確定闌尾走向后，可緊貼闌尾分離，

只需分出闌尾即可，然后緊貼闌尾結(jié)扎切斷系膜，不必分離系膜。（當(dāng)然可以試

試，也可能好分）

如果后壁不易分離，或手指辨別不清，不敢分離，可采用紗布分離法！將紗

布填入闌尾旁間隙，不斷緩慢加壓填入，利用紗布張力將間隙撐開。

如果仍然不行，可以劈開闌尾漿肌層，粘膜下切除闌尾。

問：請教一下，我現(xiàn)在做闌尾手術(shù)，殘端從不包埋，用電刀燒一下粘膜就行

了，手術(shù)后也從來沒有腸瘦過哦。因為我發(fā)現(xiàn)用腹腔鏡切闌尾也只是燒一下殘端

嘛。

答:當(dāng)你手術(shù)做多了以后，你會發(fā)現(xiàn)，許多操作對治療結(jié)果并沒有直接影響,

例如：漿肌層包埋、雙重結(jié)扎、放置引流管、近端腸造塞---------

如果不做，不一定會出問題！如果出了問題，首先會想到你該做的沒做?。?！

當(dāng)年曾經(jīng)對下端通暢的膽道探查用不用放T形管引流進(jìn)行過討論，最后一致

的意見是必須放！

萬分之一的風(fēng)險也不能公開的留給病人！這叫錯誤！甚至沒有資格叫失誤！

特別是當(dāng)你只需要舉手之勞時!!!

無端軒瓶胃、腸機檢衣

【概述】

目前，隨著人民生活水平的日益提高，人們對醫(yī)療服務(wù)的標(biāo)準(zhǔn)和質(zhì)量要求

逐步提高，醫(yī)院診療操作的無痛苦狀態(tài)越來越受到重視和迫切。內(nèi)鏡一詞的英

文為“endoscopy”,起源于希臘語，系由字首"endo”（內(nèi)部之意），與動詞

“skopein"（觀察之意）組合而成，愿意為窺視人體深部腔道的一種方法。自1805

年德國Bozzini首創(chuàng)利用燭光做光源，應(yīng)用一根細(xì)鐵管窺視泌尿道以來，醫(yī)學(xué)

內(nèi)鏡有了飛速發(fā)展，大致為分為硬式內(nèi)鏡(1805-1932)期、半可曲式胃鏡

(1932-1957)期、纖維內(nèi)鏡(1957年以后)期和電子內(nèi)鏡(1983年以后)期四個時

間。隨著診療技術(shù)和微創(chuàng)外科技術(shù)的高速發(fā)展，內(nèi)窺鏡不僅用于窺視體腔內(nèi)病變

組織，幫助疾病診斷，而且用于更廣泛、更有前景的內(nèi)鏡下半侵襲性治療如內(nèi)鏡

下用激光、微波、注射療法及噴射藥物進(jìn)行止血等和微創(chuàng)傷外科手術(shù)如消化道息

肉圈套切除術(shù)、異物取出術(shù)。與手術(shù)創(chuàng)傷相比，內(nèi)鏡檢查或內(nèi)鏡下治療和手術(shù)時,

給機體帶來的痛苦、傷害應(yīng)激反應(yīng)、術(shù)后并發(fā)癥等明顯減少，也易為病人所接受。

【臨床表現(xiàn)】

1、纖維胃鏡檢查或治療性操作期間，主要由于纖維胃鏡經(jīng)過咽喉腔進(jìn)入食

道、胃腔、十二指指腸過程中，反復(fù)機械性刺激咽喉腔，迷走神經(jīng)過度亢進(jìn)，引

起劇烈惡心、嘔吐，或內(nèi)鏡在胃腸腔來回、左右、上下反復(fù)操作引起的胃腸道不

適，有時疼痛難忍，被迫中止進(jìn)一步檢查和治療；

2、纖維胃鏡檢查或治療性操作后，偶爾會有曖氣、腹脹、食欲不振、胃區(qū)

不適，隱痛，燒灼痛、低熱等，可持續(xù)數(shù)小時甚至數(shù)天。

【診斷要點】

1、有明確的內(nèi)鏡檢查史，或內(nèi)鏡下進(jìn)行了組織活檢、摘除息肉等有創(chuàng)操作

史；

2、輕者可無明顯臨床癥狀和體征，偶爾可有曖氣、腹脹、食欲不振、胃區(qū)

不適，隱痛，燒灼痛、低熱等，重者多由于相關(guān)嚴(yán)重并發(fā)癥如出血、穿孔所致,

需緊急住院治療和搶救。

【臨床治療方案及原則】

為減少或消除檢查病人在檢查期間的精神緊張、恐懼、焦慮、痛苦、憋氣，

并取得配合，檢查前的積極準(zhǔn)備和說服解釋工作十分重要，否則可使檢查或治

療以失敗告終。

1、對病人作好解釋工作，爭取病人配合，消除或減少對內(nèi)鏡檢查的顧慮和

恐懼；

2、檢查當(dāng)天需禁食至少5h,如病人有胃排空延遲、飽食后、或吃了不易消

化的食物，禁食時間需要更長，如遇幽門梗阻病人須提前禁食2~3天，必要時

需洗胃后才能進(jìn)行。

3、咽喉部表面麻醉目的是減少咽喉部反應(yīng)，使進(jìn)鏡順利，常用的方法有：

（1）咽喉部噴霧法：于術(shù)前10~15分鐘用2%利多卡因或普魯卡因噴霧，間

隔數(shù)分鐘后再噴「2次；

（2）麻醉糊劑吞服法：于術(shù)前吞服麻醉糊劑一勺，約10ml,常同時服一勺

去泡劑。麻醉糊劑的成分為：地卡因0.5g,甲基纖維素1.7g,尼泊金0.03g,

甘油10.0ml,枸檬酸0.1g,香精0.5g,蒸儲水100ml,研磨混勻備用。麻醉糊

劑為膠體，除麻醉作用外，并有潤滑作用，使用權(quán)進(jìn)鏡順利。但有些病人對咽

喉部刺激不敏感，不行麻醉也能耐受檢查。遇對多種藥物過敏的病人，為避免過

敏反應(yīng)，可以不用麻醉。

4、解痙劑目的為減少胃腸蠕動及痙攣，既減少病人痛苦，又便于觀察，常

用藥物有：

①654-20.2~0.4mg,im；

②阿托品0.01mg/kg,im；

③解痙靈（丁7臭東甚若堿）0.4~0.8mg/kg,im。

除個別病人有蠕動過多或胃痙攣表現(xiàn)、及在息肉切除或十二指腸檢查時應(yīng)

用外，一般不用解痙劑，絕大部分病人皆能順利完成檢查和治療，且可避免解痙

藥引起的心率加快、尿潴留、瞳孔散大等副作用。對青光眼、心動過速等病人則

不用解痙劑更為安全。

5、鎮(zhèn)靜劑目的是消除病人的緊張、焦慮、恐懼，以取得病人的配合，常用

方法有：

①安定0.2mg/kg,im；

②安定0.TO.2mg/kg,iv；

③咪嘎安定安廣0.2mg/kg,im；

④咪晚安定0.05^0.10mg/kg,iv；

⑤異丙酚：負(fù)荷量「1.5mg/kg,維持量廣2mg/kg/h。

一般病人不必應(yīng)用，均可順利完成檢查和治療，且可避免過度鎮(zhèn)靜后胃腸肌

張力下降和呼吸抑制后低氧血癥等不良反應(yīng)，胃腸肌張力過度降低不僅增強病變

部位和深度的判斷，而且有增加胃腸穿孔、出血的危險性。

【并發(fā)癥防治】

內(nèi)鏡檢查經(jīng)多年臨床實踐及廣泛應(yīng)用，己證實它有很高的安全性，但也會

發(fā)生一些并發(fā)癥，嚴(yán)重的甚至死亡。并發(fā)癥的發(fā)生可能是病人不適宜作內(nèi)鏡檢

查，或是醫(yī)生操作不當(dāng)、動作粗暴，或是病人不配合或不能耐受檢查。死亡原

因多是出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥時既沒有及時發(fā)現(xiàn)、診斷，又未及時治療。隨著內(nèi)鏡高科

技含量的提高、操作的嫻熟，近年內(nèi)鏡檢查的并發(fā)癥較初期明顯減少

（0.01~0.10%以下）。所謂嚴(yán)重并發(fā)癥是心血管意外（如心絞痛、心肌梗塞、心律

紊亂和心跳驟停）、嚴(yán)重低氧血癥、出血、胃腸穿孔、吸入性肺炎，一般并發(fā)癥

包括下頜關(guān)節(jié)脫臼、喉頭痙攣、喉頭水腫、食管賁門撕裂或穿孔、咽喉部感染或

咽后膿腫、腮腺腫，個別可發(fā)生躁狂性精神異常、短暫性腦缺血等。

希除麻醉在漏化佝粒修療中的改用及展鱉

隨著人們物質(zhì)生活的改善和對生活質(zhì)量要求的提高，患者對于醫(yī)療服務(wù)中減

輕疼痛的要求也愈來愈高，涉及的范圍也日趨廣泛。近年來對于各項內(nèi)窺鏡檢查

和治療，尤其是常用的消化內(nèi)鏡，“無痛”已成為患者能接受該項檢查或治療的

首要條件，這給以“起效迅速蘇醒快”為優(yōu)勢的靜脈麻醉開辟了新的業(yè)務(wù)空間。

-靜脈麻醉在內(nèi)鏡診療中的應(yīng)用價值

內(nèi)鏡檢查使用鎮(zhèn)靜劑可追溯到20世紀(jì)50年代，當(dāng)時由于內(nèi)鏡鏡身粗而硬，

對患者刺激很大。隨著內(nèi)鏡設(shè)備的改善，對患者的不良刺激已大大減少，但由于

其為一種侵入性方法，器械的改進(jìn)或操作方法的輕柔均不能完全消除對患者的刺

激，加之患者的恐懼，強行檢查可造成患者心理上的不良后果。德國一項調(diào)查顯

示，3196要做胃鏡或腸鏡檢查的患者感到緊張或極度緊張，其程度強烈到可使74%

的患者要求盡可能延長預(yù)約做檢查的時間（Do而且由于患者的對抗，可導(dǎo)致出

血，穿孔等并發(fā)癥，在一些年老體弱者，更可誘發(fā)心肺功能的損害。Bosch等人

認(rèn)為：非生理狀態(tài)對內(nèi)鏡操作及檢查結(jié)果產(chǎn)生較大影響（2）。因此，對這類患者

給予適當(dāng)?shù)逆?zhèn)靜，鎮(zhèn)痛，能有效的降低患者的應(yīng)激反應(yīng)，穩(wěn)定血流動力學(xué)，從而

接近生理狀態(tài)，這對患者，操作者及疾病的診治均有益。

二靜脈麻醉的常用藥物

內(nèi)鏡靜脈麻醉用藥常以起效快，恢復(fù)迅速的靜脈麻醉藥為主，輔以鎮(zhèn)靜藥和

/或鎮(zhèn)痛藥，從而達(dá)到“無痛”的目的。

1鎮(zhèn)靜安定藥：以咪喋安定在目前臨床應(yīng)用最為廣泛。具有鎮(zhèn)靜抗焦慮，順

行性遺忘和中樞性肌肉松弛作用。它是唯一的苯二氮卓類的水溶劑，靜脈注射對

血管無刺激。其作用時間短，毒性低，藥效比安定強L5-2倍，由于其無鎮(zhèn)痛作

用反復(fù)大量使用有呼吸抑制之險。一般成人首次劑量為1-2.5mg靜脈注射，以

2mg/min速度推注，注射后Imin起效，維持5-6min,必要時可追加Img,但總

量不得超過5mg。咪理安定相對比較安全，呼吸抑制和心血管影響輕微。該藥另

一特點為具有特異性的拮抗劑氟嗎西尼，注射過量或殘余作用可靜脈注射

l-2mg,l-2min患者即可清醒。

2麻醉性鎮(zhèn)痛藥：當(dāng)前臨床麻醉最常用的麻醉性鎮(zhèn)痛藥為芬太尼及其家族。

芬太尼通過干擾視丘腦下部對痛刺激的傳導(dǎo)而產(chǎn)生鎮(zhèn)痛作用。起效快，靜脈注射

立即產(chǎn)生鎮(zhèn)痛作用，

持續(xù)作用強，是哌替咤的200倍。常用劑量0.l-0.2mg,一般不會

引起呼吸抑制，與安定藥，麻醉藥等中樞抑制藥合用時，因藥物間的協(xié)同作用，

藥量宜酌減。芬太尼族中的舒芬太尼作用強度是芬太尼的5T0倍，持續(xù)時間是

其2倍，且心血管狀態(tài)穩(wěn)定，更適用于老年人及心血管患者使用。

3異丙酚：是近年來倍受推崇的可控性強，安全有效的靜脈麻醉藥。為大豆

油的乳化劑，起效快，誘導(dǎo)平穩(wěn)，作用時間短，具有一定的鎮(zhèn)靜作用，但鎮(zhèn)痛作

用甚微。靜脈注射l-2mg/kg后0.5-lmin意識消失，必要時可分次追加

0.3-0.5mg/kgo蘇醒快而完全，停藥后5-lOmin即能清醒并作應(yīng)答，無興奮現(xiàn)象,

不影響患者的時空定向力。但對心血管系統(tǒng)和呼吸系統(tǒng)有較為明顯的作用，在心

血管方面主要引起動脈壓尤其是收縮壓的一過性的降低，伍用芬太尼后可減輕；

在呼吸方面主要表現(xiàn)為呼吸抑制，呼吸暫停，低氧血癥，一般認(rèn)為與注藥劑量和

速度有關(guān)，也多為一過性，必要時托起下頜或加壓給氧即可緩解。

4依托咪酯：是一種快速作用的鎮(zhèn)靜催眠藥，有水溶劑和白色乳劑兩種劑型。

其心血管副作用小，適用于心血管系統(tǒng)不穩(wěn)定的患者。常用量為靜脈注射

0.3mg/kg,Imin后患者開始入睡，維持5Tomin,由于制劑中含有丙二醇，注射

局部有疼痛感，部分患者注射后肌肉僵直。

5氯胺酮：20世紀(jì)60年代合成的離解性全麻藥，主要作用于大腦邊緣系統(tǒng),

選擇性抑制大腦聯(lián)絡(luò)系統(tǒng)和丘腦新皮層系統(tǒng)，表現(xiàn)為功能與腦電分離。由于其有

明顯的循環(huán)興奮作用和精神方面的不良反應(yīng)，且蘇醒時間長，90年代后期已逐

步被異丙酚所代替。但近年有學(xué)者提出利用其良好的鎮(zhèn)痛效果，以小劑量與異丙

酚配伍，用于臨床消除異丙酚因無鎮(zhèn)痛作用而引起的術(shù)中不安和躁動。

三靜脈麻醉效能的評估

常用Ramsay分級法，根據(jù)鎮(zhèn)靜深度和對運動的反應(yīng)分級（3）。

1級個別患者焦慮，躁動不安

2級清醒，安靜，合作

3級安靜入睡，僅對指令有反應(yīng)

4級入睡，對高聲反應(yīng)活躍，對輕叩眉間或聲覺反應(yīng)敏感

5級入睡，對叩眉和聲覺反應(yīng)遲鈍

6級深睡眠或意識消失，處于麻醉狀態(tài)

要完全抑制咽喉反射，往往需要深至5-6級的鎮(zhèn)靜，目前的內(nèi)鏡鎮(zhèn)靜術(shù)

多維持在3級以上水平。由于消化內(nèi)鏡檢查常需患者的配合，因此理想的內(nèi)鏡檢

查的鎮(zhèn)靜終點標(biāo)準(zhǔn)是“清醒鎮(zhèn)靜”，該概念于20世紀(jì)70年代由口腔科教授

RichardBennet最先引用，其目的是讓患者安靜，不焦慮，注意力下降，遺忘，

雖行動遲緩但仍具有語言交流和合作能力，可遵囑作出反應(yīng)，配合檢查，即利用

藥物對患者中樞神經(jīng)系統(tǒng)產(chǎn)生抑制，提高患者的耐受性和依從性，使內(nèi)鏡檢查和

治療操作得以順利進(jìn)行（4）。

四靜脈麻醉在幾項臨床主要消化內(nèi)鏡診療中的具體運用

1胃鏡：

傳統(tǒng)胃鏡檢查采用咽喉表面麻醉，患者常有咽喉不適，咳嗽，惡心嘔吐等痛

苦感，不僅影響檢查的準(zhǔn)確性，易引發(fā)并發(fā)癥，而且導(dǎo)致部分患者難以接受和懼

怕再次檢查。

早期單純使用咪唾安定，靜脈注射0.05-0.lmg/kg可產(chǎn)生輕度鎮(zhèn)靜，患者意

識多在1-2級間，由于其順行性遺忘作用，不能使患者產(chǎn)生內(nèi)隱記憶（5）,因此

即使患者對檢查過程有所“知曉”，也能遵從指令，但待完全清醒后卻對檢查無

記憶，這是其最大的優(yōu)點。但是由于咪唾安定對不良刺激的抑制程度較差，胃鏡

經(jīng)咽時保護(hù)性反射未被完全抑制，患者可出現(xiàn)惡心，屏氣，胃鏡不能迅速通過咽

部，一旦時間超過30秒，即可導(dǎo)致血氧飽和度下降，因此，可配合0.5Tug/kg

的芬太尼，由于芬太尼不僅抑制軀體疼痛，對內(nèi)臟疼痛與不適亦有作用，故鎮(zhèn)靜

作用加強，惡心反射明顯抑制，利于檢查和治療。

異丙酚抑制腦干網(wǎng)狀活動中心，具有明顯拮抗嘔吐反射及抑制胃腸平滑肌收

縮的作用。1.5mg/kg異丙酚與2ug/kg芬太尼配伍靜脈注射可達(dá)全麻誘導(dǎo)程度，

用于胃鏡檢查可產(chǎn)生深度鎮(zhèn)靜，意識狀態(tài)3-4級，患者處于松弛狀態(tài)，胃鏡在視

野清楚的情況下，可輕貼咽后壁滑行進(jìn)鏡，順利進(jìn)入食管，不損傷粘膜，能避免

因胃鏡刺激咽后壁所致的惡心嘔吐；同時口腔分泌物明顯減少，防止誤吸，嗆咳；

消化道平滑肌松弛,避免劇烈嘔吐引起的賁門粘膜撕裂，也避免消化道強烈收縮,

碰撞鏡頭而致的消化道損傷，鏡檢過程能輕松，安全，充分的進(jìn)行，降低漏診率

和誤診率。

2結(jié)腸鏡：

結(jié)腸鏡廣泛應(yīng)用于結(jié)腸疾病的診斷和治療中，由于不涉及呼吸道，其安全性

高于胃鏡檢查（6）o但在操作中腸管被牽拉，鼓脹引起的惡心，疼痛等不適，以

及人為腸神或腸痙攣等因素，給患者帶來不同程度的痛苦，很多患者回避結(jié)腸鏡

檢查，結(jié)果延誤了病程。

采用誘導(dǎo)劑量(2-2.5mg/kg)的異丙酚靜脈注射，或者之前給予小劑量的咪

哩安定(2-3mg)和/或芬太尼(l-2ug/kg)，均可使患者達(dá)4級鎮(zhèn)靜狀態(tài)，并通

過適時追加，維持該狀態(tài)至腸鏡到達(dá)回盲部。由于腸管松弛，蠕動消失，回盲瓣

開放，使入鏡操作容易進(jìn)行，進(jìn)入小腸40cm的成功率也較高，可提高檢查準(zhǔn)確

性和回盲末段病變的檢出率。而且，腸管松弛也使腸穿孔和出血的可能性大大減

少。

3食管曲張靜脈測壓和套扎：

內(nèi)鏡下食管曲張靜脈測壓和套扎是預(yù)測和治療肝硬化并食管曲張靜脈破裂

出血的可靠指標(biāo)和有效方法。與普通內(nèi)鏡檢查相比，該方法有三個特點，一是操

作時間相對較長，30-60min；二是測壓時要求患者無任何躁動或嗆咳；三是術(shù)中

可能誘發(fā)曲張靜脈破裂大出血(71)。這就要求有良好的鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛才能保證測壓

和套扎術(shù)的順利進(jìn)行。

異丙酚，咪哇安定，芬太尼的合理復(fù)合應(yīng)用，既能滿足測壓和套扎術(shù)的要求,

又能較好地維持血流動力學(xué)的穩(wěn)定。在麻醉期間，患者術(shù)中經(jīng)過平穩(wěn)，無躁動或

嗆咳，術(shù)后無明顯不適，從而保證內(nèi)鏡視野暴露良好，靜脈測壓能反映曲張靜脈

的實際壓力，有利于對出血風(fēng)險的準(zhǔn)確估計。

五注意事項

1術(shù)前評估：對于要求接受“無痛”內(nèi)鏡的患者應(yīng)根據(jù)術(shù)前分級標(biāo)準(zhǔn)，即

ASA分級標(biāo)準(zhǔn)，對患者重要臟器功能作出評估。ASAI-II級患者可較好耐受鎮(zhèn)靜,

麻醉；ASAIII-IV級者則應(yīng)在藥物的選擇，配伍，劑量和注藥速度上謹(jǐn)慎選用，以

防止并發(fā)癥和意外的發(fā)生。

2合理用藥：由于“無痛”內(nèi)鏡所采用的藥物，無論是鎮(zhèn)靜藥，鎮(zhèn)痛藥，靜

脈麻醉藥，對循環(huán)和呼吸系統(tǒng)均有一定的抑制作用，且三者之間有明顯的協(xié)同作

用。因此要嚴(yán)格控制藥物的劑量和注射速度，配伍時，各藥物劑量應(yīng)酌減，緩慢

推注。術(shù)時要不斷對鎮(zhèn)靜狀態(tài)評分，避免鎮(zhèn)靜，麻醉過深。

3術(shù)中監(jiān)測：對接受“無痛”內(nèi)鏡的患者，應(yīng)持續(xù)吸氧，常規(guī)監(jiān)測血氧飽和

度，無創(chuàng)血壓及心電圖，防止低氧血癥和低血壓。內(nèi)鏡室必須配有氧氣，加壓面

罩，氣管插管用具，呼吸機或麻醉機，及必要的急救藥品，以確保患者安全。

4術(shù)后觀察：術(shù)后應(yīng)待患者完全清醒方可離院。有條件者，可建立類似麻醉

恢復(fù)室的場所，既可留觀，又可及時處理可能發(fā)生的惡心嘔吐，呼吸抑制等并發(fā)

癥。

綜上所述，靜脈麻醉下施行內(nèi)鏡診療，可基本解除患者的痛苦，副反應(yīng)少，

恢復(fù)快，對身體基本無害，尤其是提高了診療成功率，為須行內(nèi)鏡診治者帶來了

福音。但是，我們也應(yīng)看到，目前實施的“無痛”內(nèi)鏡尚有一定缺憾，存在著

患者雖能得到較充分的鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛，卻不能很好地配合指令，如改變體位等情況，

這給內(nèi)鏡檢查者造成一定的不便。隨著廣大醫(yī)務(wù)工作者對麻醉在內(nèi)鏡診療中重要

性的認(rèn)識，以及在藥物合理使用上的不斷探索，相信不久的將來，麻醉下施行內(nèi)

鏡診治會得到進(jìn)一步的完善,更接近理想而得到廣泛普及，開辟更為廣闊的前景。

助道淮各

傳統(tǒng)觀念認(rèn)為，富含細(xì)菌的大腸內(nèi)容物的污染是大腸癌術(shù)后感染的重要原

因，而合理良好的腸道準(zhǔn)備對術(shù)后感染有決定性預(yù)防作用⑴。強調(diào)術(shù)中結(jié)腸內(nèi)空

虛、清潔、塌陷、無菌為其理想狀態(tài)，且在腸道準(zhǔn)備過程中不應(yīng)影響機體的內(nèi)穩(wěn)

態(tài)，不增加腫瘤轉(zhuǎn)移的機會。為此，很多外科學(xué)家設(shè)計了不同的清潔腸道的方法,

在諸多方法使用的過程中，不同的作者報道了不同的結(jié)果和并發(fā)癥，產(chǎn)生了許多

不同的認(rèn)識，作者現(xiàn)就國內(nèi)文獻(xiàn)報道并結(jié)合本人體會綜述如下。

1、腸道內(nèi)容物的清潔

腸道準(zhǔn)備可分為清除腸道內(nèi)含有細(xì)菌的食物殘渣和腸道內(nèi)抗生素的使用兩

個方面。有研究表明單純使用抗生素而不清潔大腸內(nèi)食物殘渣，對結(jié)腸內(nèi)細(xì)菌數(shù)

量影響甚微⑵。因此機械性清除腸內(nèi)容物顯得十分重要。資料來源：醫(yī)學(xué)教

育網(wǎng)

1.1逆行腸道清潔法,亦稱傳統(tǒng)腸道準(zhǔn)備法

具體方法為：術(shù)前3-5天進(jìn)半流食，2-3天進(jìn)流食，術(shù)前三天開始進(jìn)緩瀉劑，

如50%硫酸鎂30ml或篦麻油30ml等，每晚洗腸一次，術(shù)前晚清潔灌腸，直至排

出大便為清水樣⑶。這種方法使用的歷史較長，效果確切，曾被大多數(shù)外科醫(yī)生

所接受，且目前在基層醫(yī)院使用依然十分廣泛。但這種方法由于如下缺點使人們

對其合理性產(chǎn)生了懷疑：（1）長期服用瀉劑和反復(fù)灌腸可導(dǎo)致脫水