1流行病學(xué)實(shí)驗(yàn)研究

EpidemiologicalExperiment中山大學(xué)公共衛(wèi)生學(xué)院肖蘇妹Email:xiaosm3@2流行病學(xué)研究方法流行病學(xué)研究方法觀察性研究實(shí)驗(yàn)性研究理論性研究描述性研究分析性研究現(xiàn)況調(diào)查生態(tài)學(xué)研究病例對(duì)照研究隊(duì)列研究臨床試驗(yàn)（clinicaltrial）現(xiàn)場(chǎng)試驗(yàn)（fieldtrial）社區(qū)干預(yù)項(xiàng)目（communityinterventionprogram）病例報(bào)告理論流行病學(xué)產(chǎn)生假設(shè)檢驗(yàn)假設(shè)驗(yàn)證假設(shè)3本章內(nèi)容1、流行病學(xué)實(shí)驗(yàn)研究概述2、臨床試驗(yàn)3、現(xiàn)場(chǎng)試驗(yàn)和社區(qū)試驗(yàn)4、優(yōu)缺點(diǎn)和注意問(wèn)題4掌握要點(diǎn)掌握重要概念：流行病學(xué)實(shí)驗(yàn)、臨床試驗(yàn)、現(xiàn)場(chǎng)試驗(yàn)、社區(qū)干預(yù)項(xiàng)目、類(lèi)實(shí)驗(yàn)、霍桑效應(yīng)、安慰劑效應(yīng)、單盲、雙盲、三盲、開(kāi)放實(shí)驗(yàn)、退出、不依從、保護(hù)率、效果指數(shù)（以及相應(yīng)的英文術(shù)語(yǔ)和縮寫(xiě)）掌握流行病學(xué)實(shí)驗(yàn)的原理、特點(diǎn)、設(shè)計(jì)、資料分析、結(jié)果解釋、偏倚及其預(yù)防、倫理道德、優(yōu)缺點(diǎn)熟悉流行病學(xué)實(shí)驗(yàn)的實(shí)施過(guò)程，與現(xiàn)況研究、病例對(duì)照、隊(duì)列研究的聯(lián)系與區(qū)別5第一節(jié)流行病學(xué)實(shí)驗(yàn)研究概述1、經(jīng)典實(shí)驗(yàn)2、定義3、特點(diǎn)4、類(lèi)型5、主要用途6經(jīng)典實(shí)驗(yàn)AustinBradfordHill(1897-1991)

鏈霉素-肺結(jié)核（1945）Streptomycin-Tuberculosis患者（n=108)鏈霉素組（n=54)對(duì)照組（n=52)隨機(jī)病情好轉(zhuǎn)（n=28)死亡（n=14）半年死亡（n=32)死亡（n=35)三年醫(yī)生也不知分組情況隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)法7流行病學(xué)實(shí)驗(yàn)（epidemiologicalexperiment）是以人類(lèi)（患者或正常人）為研究對(duì)象，研究者將來(lái)自同一總體的研究人群隨機(jī)分為試驗(yàn)組和對(duì)照組，研究者將要研究的干預(yù)措施給予試驗(yàn)組人群后，隨訪一段時(shí)間后比較兩組人群的發(fā)?。ㄋ劳觯┣闆r或健康狀況有無(wú)差別及差別大小，從而判斷干預(yù)措施效果的一種前瞻性、實(shí)驗(yàn)性研究方法。又稱(chēng)實(shí)驗(yàn)流行病學(xué)（experimental

epidemiology）干預(yù)研究（interventionstudy）定義8

特點(diǎn)隨訪觀察隨機(jī)分組結(jié)局－結(jié)局+試驗(yàn)組（干預(yù)措施）對(duì)照組（對(duì)照措施）目標(biāo)人群結(jié)局+結(jié)局－現(xiàn)在將來(lái)隨機(jī)Randomallocation控制偏倚和混雜對(duì)照Paralleledcontrolgroup基本特征、自然暴露因素等與實(shí)驗(yàn)組相似，均衡可比

干預(yù)Intervention人為施加干預(yù)措施前瞻Prospective干預(yù)在前，效應(yīng)在后樣本9類(lèi)型對(duì)照前瞻干預(yù)隨機(jī)真實(shí)驗(yàn)trueexperiment類(lèi)實(shí)驗(yàn)quasi-experiment真實(shí)驗(yàn)trueexperiment對(duì)照前瞻干預(yù)隨機(jī)設(shè)對(duì)照組不能隨機(jī)分組不設(shè)對(duì)照組自身前后比較與已知干預(yù)措施比較10類(lèi)型臨床試驗(yàn)ClinicalTrial現(xiàn)場(chǎng)試驗(yàn)FieldTrial社區(qū)實(shí)驗(yàn)CommunityTrial工作場(chǎng)所醫(yī)療機(jī)構(gòu)一定范圍的人群一定區(qū)域的社區(qū)研究對(duì)象病人正常人分組單位個(gè)體群體干預(yù)措施治療措施預(yù)防措施研究控制控制條件好較好較差結(jié)果推論較好普遍性好一般隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)randomizedcontrolledtrial,RCT社區(qū)干預(yù)項(xiàng)目communityinterventionprogram,CIP11主要用途1.驗(yàn)證假設(shè)在病因研究中，通過(guò)干預(yù)試驗(yàn)減少危險(xiǎn)因素的暴露水平，可以驗(yàn)證危險(xiǎn)因素或致使疾病流行的因素的致病作用，或用于鑒定暴露因素（如化學(xué)物質(zhì)等）的有害作用。2.評(píng)價(jià)疾病防治效果可用于評(píng)價(jià)預(yù)防性措施的效果，例如疫苗接種預(yù)防傳染病，飲食調(diào)節(jié)、適當(dāng)運(yùn)動(dòng)等綜合措施預(yù)防心血管疾病的效果；可用于評(píng)價(jià)治療或康復(fù)措施的效果，例如藥物、用藥方法、手術(shù)措施等治療某疾病的效果，或在慢性病康復(fù)過(guò)程中評(píng)價(jià)某種康復(fù)措施的效果。12第二節(jié)臨床試驗(yàn)1、概念和目的2、分期3、特點(diǎn)4、設(shè)計(jì)和實(shí)施5、偏倚及其控制13概念和目的臨床試驗(yàn)（clinicaltrial）是以病人為研究對(duì)象，按照隨機(jī)的原則分組，評(píng)價(jià)臨床各種治療措施有效性的方法。臨床試驗(yàn)的目的是：1、對(duì)新藥進(jìn)行研究：新藥在取得證書(shū)之前必須經(jīng)過(guò)臨床研究，確定安全有效之后，才可獲得批準(zhǔn)上市。2、對(duì)臨床上采用的藥物或治療方案進(jìn)行評(píng)價(jià)，從中找出最有效的藥物或治療方案，從而提高病人的治愈率，降低致殘率和病死率，延長(zhǎng)病人的壽命和提高病人的生存質(zhì)量。14分期國(guó)際臨床試驗(yàn)分期分期特性目的Ⅰ期PhaseI臨床藥理學(xué)毒理學(xué)研究（10-30例）初步評(píng)價(jià)安全性，研究人體對(duì)新藥的耐受性及藥代謝動(dòng)力學(xué)，提供初步的給藥方案Ⅱ期PhaseII療效的初步臨床研究（100-300例）了解計(jì)量反應(yīng)效應(yīng)，評(píng)估不良反應(yīng)及其它對(duì)疾病上的生理影響，推薦給藥劑量Ⅲ期PhaseIII全面的療效評(píng)價(jià)（1000-3000例）評(píng)價(jià)利益和風(fēng)險(xiǎn)關(guān)系，評(píng)估新治療是否可以取代舊有治療Ⅳ期PhaseIV銷(xiāo)售后的監(jiān)測(cè)上市后的監(jiān)測(cè)可以獲得更多的藥物影響、使用率、不良反應(yīng)的發(fā)生、長(zhǎng)期療效等相關(guān)資訊15特點(diǎn)1、具有實(shí)驗(yàn)性研究的特點(diǎn)對(duì)照、隨機(jī)化、干預(yù)、盲法（避免主觀心理因素的影響）、重復(fù)（提高研究結(jié)果的真實(shí)性）2、研究對(duì)象具有特殊性病人（個(gè)體差異、依從性）3、要考慮醫(yī)學(xué)倫理學(xué)問(wèn)題

《郝?tīng)栃粱浴贰胺采婕叭说纳镝t(yī)學(xué)試驗(yàn)，必須遵循科學(xué)的原則。應(yīng)建立在足夠的實(shí)驗(yàn)室和動(dòng)物試驗(yàn)及科學(xué)文獻(xiàn)認(rèn)識(shí)的基礎(chǔ)之上”。受試者知情同意書(shū)4、要科學(xué)評(píng)價(jià)臨床療效實(shí)事求是評(píng)價(jià)真實(shí)性、重復(fù)性和實(shí)用性16設(shè)計(jì)和實(shí)施（一）制定試驗(yàn)計(jì)劃1、明確試驗(yàn)?zāi)康?、明確試驗(yàn)對(duì)象的具體要求和來(lái)源：嚴(yán)格遵循和使用同一的診斷標(biāo)準(zhǔn)；注意研究對(duì)象的代表性（年齡、性別、病情等）3、明確研究因素：如藥物的劑量等4、確定觀察指標(biāo)：1-2個(gè)主要結(jié)局指標(biāo)，幾個(gè)或十幾個(gè)次要結(jié)局指標(biāo)；最好選擇客觀或定量的指標(biāo)。5、確定隨訪觀察時(shí)間和資料收集方法6、確定整理和分析方法17設(shè)計(jì)和實(shí)施（二）確定研究人群1、使用統(tǒng)一入選標(biāo)準(zhǔn)和排除標(biāo)準(zhǔn)，確保試驗(yàn)組和對(duì)照組的可比性。2、入選者應(yīng)能從試驗(yàn)中受益，例如病情在試驗(yàn)后可以得到緩解。3、選擇已確診或病癥明顯的病人，可以較為容易獲得要觀察的試驗(yàn)效應(yīng)。例如心絞痛頻繁發(fā)作的病人，而不是病情穩(wěn)定的人，來(lái)研究治療心肌梗死藥物的藥效。4、盡可能不采用孕婦5、選擇依從者，減少由于不依從者的退出或不遵守規(guī)則引起的對(duì)結(jié)果的影響。18設(shè)計(jì)和實(shí)施（三）確定樣本含量1、決定樣本量大小的因素結(jié)局指標(biāo)發(fā)生率

，樣本量

試驗(yàn)組和對(duì)照組之間結(jié)局指標(biāo)差異

，樣本量

顯著性水平

，統(tǒng)計(jì)功效(1-

)

，樣本量

單側(cè)檢驗(yàn)

或雙側(cè)檢驗(yàn)

19設(shè)計(jì)和實(shí)施（三）確定樣本含量2、樣本量計(jì)算公式

非連續(xù)變量non-continuousvariable連續(xù)變量continuousvariableZ，α或β水平相應(yīng)的標(biāo)準(zhǔn)正態(tài)差；p1，對(duì)照組發(fā)生率；p2，實(shí)驗(yàn)組發(fā)生率（估計(jì)值）；p=（p1+p2）/2σ，為估計(jì)的標(biāo)準(zhǔn)差；d，為兩組主要評(píng)價(jià)指標(biāo)均值之差N為一組人群大?。豢紤]可能的失訪，可適當(dāng)增加樣本量。20設(shè)計(jì)和實(shí)施（四）設(shè)立嚴(yán)格的對(duì)照1、影響研究效應(yīng)的主要因素（1）不能預(yù)知的結(jié)局（unpredictedoutcome）：一些人類(lèi)生物個(gè)體因素（年齡、遺傳等）的差異，可能會(huì)使得個(gè)體的疾病自然史不一致，對(duì)干預(yù)措施的反應(yīng)有差異。（2）疾病的自然史：疾病有自身的變化規(guī)律，沒(méi)有對(duì)照不能說(shuō)明問(wèn)題；對(duì)于自然史還不清楚的疾病，沒(méi)有對(duì)照，難以區(qū)分干預(yù)效果是否真實(shí)。（3）霍桑效應(yīng)（Hawthorneeffect)：正在進(jìn)行的研究對(duì)被研究者的影響（通常為有利影響）。（4）安慰劑效應(yīng)（placeboeffect)：指病人雖然獲得無(wú)效的治療，但卻“預(yù)料”或“相信”治療有效，而讓病患癥狀得到舒緩的現(xiàn)象。尤其以主觀感覺(jué)的改善情況（例如疼痛程度）作為干預(yù)措施效果評(píng)價(jià)指標(biāo)時(shí)，其效應(yīng)中可能包括有安慰劑效應(yīng)在內(nèi)。（5）潛在的未知因素的影響：目前尚未被發(fā)現(xiàn)的影響干預(yù)效應(yīng)的因素。21設(shè)計(jì)和實(shí)施（四）設(shè)立嚴(yán)格的對(duì)照2、常用的對(duì)照方法（1）標(biāo)準(zhǔn)對(duì)照（standardcontrol）：通常以現(xiàn)行最有效或臨床上最常用的藥物或治療方法作為對(duì)照，來(lái)判斷新藥或療法是否優(yōu)于舊藥物或療法。（2）安慰劑對(duì)照（placebocontrol）：用于排除藥物的非特異效應(yīng)（主觀偏見(jiàn)和心理暗示）干擾。安慰劑需與研究藥物各方面都相似，但是不具有治療作用。應(yīng)限在暫無(wú)有效治療藥物的疾病研究或使用安慰劑不會(huì)對(duì)病人病情和預(yù)后帶來(lái)不良影響。（3）互相對(duì)照（mutualcontrol)：用于同時(shí)比較評(píng)價(jià)幾種藥物或治療方法的研究，各個(gè)組間可互為對(duì)照，選出最優(yōu)組。（4）自身對(duì)照（selfcontrol）：如果研究對(duì)象不分組，可在同一研究對(duì)象中進(jìn)行試驗(yàn)和對(duì)照，比較用藥前后結(jié)局指標(biāo)的變化；或用于皮膚科的用藥研究，例如左右肢體作為試驗(yàn)和對(duì)照。（5）交叉對(duì)照（crossovercontrol）：用于研究藥物應(yīng)用先后順序?qū)χ委煹挠绊懞脱芯克幬镒罴雅湮榉桨浮?2交叉對(duì)照交叉對(duì)照的基本原理：按隨機(jī)方法將研究對(duì)象分為甲乙兩組，甲組先用A療法，乙組先用B療法，一個(gè)療程結(jié)束后，間隔一段時(shí)間消除治療藥物的滯留影響，然后對(duì)甲組給予B療法，對(duì)乙組給予A療法，最后兩組間比較療效，還可自身前后對(duì)比，同時(shí)消除試驗(yàn)順序帶來(lái)的偏倚。23（五）隨機(jī)分組定義：隨機(jī)化分組是指分組的程序與任何已知或未知的影響研究效應(yīng)的因素?zé)o關(guān)。特點(diǎn)：每位研究對(duì)象分配到對(duì)照組和試驗(yàn)組的機(jī)會(huì)相等（不受主觀愿望或客觀因素影響）；無(wú)選擇的平衡兩組間所有可能的混雜因子，加強(qiáng)了對(duì)照組和試驗(yàn)組間的可比性，減少偏倚；樣本越大，組間可比性越好；無(wú)需知道混雜因子，無(wú)需收集資料，無(wú)需做統(tǒng)計(jì)調(diào)整，是獲得組間可比最可靠的方法。常用的方法有三種：（1）簡(jiǎn)單隨機(jī)分組（simplerandomization）（2）區(qū)組隨機(jī)分組（blockrandomization）（3）分層隨機(jī)分組（stratifiedrandomization）設(shè)計(jì)和實(shí)施24簡(jiǎn)單隨機(jī)分組隨機(jī)數(shù)字表簡(jiǎn)單隨機(jī)法中常用方法包括隨機(jī)數(shù)字表法，也可采用抽簽或拋硬幣的方法。這個(gè)分組方法應(yīng)用和操作簡(jiǎn)單，但有可能兩組分配的人數(shù)差異較大，需再次應(yīng)用簡(jiǎn)單隨機(jī)分組法進(jìn)行調(diào)整。25當(dāng)研究對(duì)象人數(shù)較少，而影響實(shí)驗(yàn)結(jié)果的因素較多，簡(jiǎn)單隨機(jī)化不易使兩組間具有較好的可比性時(shí)，可采用區(qū)組隨機(jī)化法?；具^(guò)程：將條件相近（如年齡、性別）的一組研究對(duì)象作為一個(gè)區(qū)組，每個(gè)區(qū)組受試者數(shù)目相等（4-6例），然后采用簡(jiǎn)單隨機(jī)法在每個(gè)區(qū)組內(nèi)再進(jìn)行分組。區(qū)組隨機(jī)分組26分層隨機(jī)分組總體層層層將影響療效的各因素（如年齡、性別、病情、臨床分型等）按影響程度的大小依次分層在各層內(nèi)再進(jìn)行簡(jiǎn)單隨機(jī)分組：試驗(yàn)組vs對(duì)照組當(dāng)影響治療的因素較多時(shí)，由于試驗(yàn)對(duì)象的個(gè)體差異較大，需要較多的患者進(jìn)行對(duì)比才能顯示兩組的差別，可采用分層隨機(jī)分組法將影響療效的各因素按影響程度的大小依次分層考慮，使兩組的臨床特征相近，增加可比性，結(jié)論更可靠。27（六）應(yīng)用盲法（blinding）去除人（研究對(duì)象、觀察者、資料收集分析者）的主觀心理因素對(duì)研究結(jié)果的干擾作用。主要分為：（1）單盲（singleblind）（2）雙盲（doubleblind）（3）三盲（tripleblind）（4）開(kāi)放實(shí)驗(yàn)（opentrial）設(shè)計(jì)和實(shí)施28單盲單盲：研究對(duì)象優(yōu)缺點(diǎn)：方法簡(jiǎn)單易行，對(duì)受試者安全健康有利。不能避免觀察者和資料收集者的主觀影響。29雙盲雙盲：研究對(duì)象、觀察者優(yōu)缺點(diǎn)：可收集到更客觀真實(shí)的結(jié)果。較復(fù)雜，執(zhí)行較困難，須有嚴(yán)格的管理制度和方法。注意問(wèn)題：試驗(yàn)藥與安慰劑在顏色、味道、包裝等方面保持一樣；須由設(shè)計(jì)者首先制定停止盲法的指標(biāo)和條件，確保受試者的安全；不適用于危重病人。30三盲三盲：研究對(duì)象、觀察者、資料收集者優(yōu)缺點(diǎn)：研究結(jié)果更符合客觀情況，但減弱了對(duì)整個(gè)科研工作的監(jiān)督作用，科研的安全性得不到保證。31?開(kāi)放試驗(yàn)不可能實(shí)現(xiàn)盲法?外科手術(shù)?鍛煉?飲食?教育?……32設(shè)計(jì)和實(shí)施（七）資料整理和分析資料整理是依據(jù)研究目的和設(shè)計(jì)對(duì)研究資料的完整性、規(guī)范性和真實(shí)性進(jìn)行核實(shí)，并進(jìn)一步錄入、歸類(lèi)，使其系統(tǒng)化、條理化，便于進(jìn)一步分析。正反兩面資料都應(yīng)選取，不能受主觀因素影響人為取舍資料。以下研究對(duì)象資料可能引起樣本量不足，破壞隨機(jī)分組和組間均衡，降低工作效力：（1）不合格（ineligibility）：不符合納入標(biāo)準(zhǔn)者，沒(méi)有接受過(guò)干預(yù)者，沒(méi)有任何數(shù)據(jù)者。要避免組間剔除率差異，例如試驗(yàn)組效果差者更容易受關(guān)注，而被剔除?？煞趾细衽c不合格亞組進(jìn)行分析，如結(jié)果不同須慎重下結(jié)論。（2）不依從（noncompliance）：隨機(jī)分組后，不遵守試驗(yàn)規(guī)則要求者。例如常由于副作用、對(duì)試驗(yàn)無(wú)興趣和病情發(fā)生改變引起退出（withdrawal）。意向性分析（Intention-To-Treat，ITT）法：即維持原隨機(jī)分組分析，不剔除，不更換，假設(shè)資料缺失者為治療失敗，可低估療效。遵循研究方案分析（Per-Protocol，PP）法：只對(duì)按照方案完成了試驗(yàn)全過(guò)程，且沒(méi)有違反入組標(biāo)準(zhǔn)的受試者進(jìn)行分析。（3）失訪(losstofollow-up)：是指研究對(duì)象因遷移或與本病無(wú)關(guān)的其他疾病死亡等造成失訪。分析時(shí)應(yīng)考慮兩組的失訪率差異，若不同會(huì)存在偏倚。33設(shè)計(jì)和實(shí)施（七）資料整理和分析臨床試驗(yàn)中常用的評(píng)價(jià)藥物或治療方法效果的指標(biāo)有：有效率（effectiverate）=（治療有效例數(shù)/治療總例數(shù)）X100%治愈率（curerate）=（治愈例數(shù)/治療總例數(shù)）X100%病死率（casefatalityrate）=（因某病死亡人數(shù)/某病受治療人數(shù)）X100%N生存率（survivalrate）=（N年存活的病例數(shù)/隨訪滿(mǎn)N年的病例數(shù)）X100%34設(shè)計(jì)和實(shí)施（八）臨床試驗(yàn)其它設(shè)計(jì)方案1、交叉設(shè)計(jì)（crossoverdesigns）：患者不分組，試驗(yàn)分為前后兩個(gè)階段，第一階段用傳統(tǒng)療法或安慰劑，經(jīng)過(guò)一段洗脫期，則進(jìn)行第二階段的新療法治療，比較療效。優(yōu)缺點(diǎn)：每個(gè)受試者多種處理，節(jié)省樣本量，有組間對(duì)照和自身前后對(duì)照，降低了兩組變異度，提高了評(píng)價(jià)療效的效率，消除了個(gè)體差異，醫(yī)德問(wèn)題較少。但只適用于病情相對(duì)穩(wěn)定的慢性，每個(gè)階段的處理時(shí)間不能過(guò)長(zhǎng)，第二階段的情況較難與第一階段一樣。2、序貫設(shè)計(jì)（sequentialdesign)：是一種邊實(shí)驗(yàn)邊統(tǒng)計(jì)的方法，按照觀察對(duì)象進(jìn)入實(shí)驗(yàn)的次序，每得到一例或一個(gè)階段的觀察結(jié)果就進(jìn)行一次統(tǒng)計(jì)分析，一旦得出拒絕H0的結(jié)論，立即停止試驗(yàn)，屬非固定樣本的試驗(yàn)。優(yōu)缺點(diǎn)：及時(shí)分析結(jié)果，對(duì)患者有利，無(wú)效即停止試驗(yàn)，有效及時(shí)推廣使用。節(jié)省樣本量，計(jì)算簡(jiǎn)便。但僅適用于療效出現(xiàn)較快，判斷指標(biāo)單一的措施。3、析因設(shè)計(jì)（factorialdesign)：35例如擬比較兩種藥物對(duì)高血壓病人的療效，同時(shí)分析兩藥物有無(wú)交互作用。研究分為四組①一般療法（A藥和B藥均不用）②一般療法+A藥（用A不用B）

③一般療法+B藥（用B不用A）

④一般療法+A藥+B藥（AB均用）析因設(shè)計(jì)≥2個(gè)研究因素，分析交互作用，找出最佳組合。交互作用（interaction）是當(dāng)處理因素中的某個(gè)因素因質(zhì)或量發(fā)生改變時(shí)，使其它因素的試驗(yàn)效應(yīng)的強(qiáng)度發(fā)生改變。36偏倚及其控制臨床研究中的偏倚(bias)：1、選擇偏倚：嚴(yán)格、正確執(zhí)行隨機(jī)抽樣、隨機(jī)分組及盲法，可以最大限度地減少臨床研究中的選擇偏倚。隨機(jī)分組后的選擇偏倚主要來(lái)自于退出。2、信息偏倚：客觀因素（儀器、試劑）和主觀因素（研究對(duì)象、觀察者和資料收集分析者），采用盲法和安慰劑來(lái)控制。3、混雜偏倚：隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)采用隨機(jī)分組的方式完美地解決了混雜的問(wèn)題，稱(chēng)為人群中研究因果關(guān)系的典范，稱(chēng)為評(píng)估干預(yù)措施效果的金標(biāo)準(zhǔn)。37第三節(jié)現(xiàn)場(chǎng)試驗(yàn)和社區(qū)試驗(yàn)1、概念2、主要目的3、設(shè)計(jì)類(lèi)型4、設(shè)計(jì)和實(shí)施中應(yīng)注意問(wèn)題5、評(píng)價(jià)效果指標(biāo)38概念現(xiàn)場(chǎng)試驗(yàn)（fieldtrial）和社區(qū)試驗(yàn)（communitytrial）均是以自然人群作為研究對(duì)象（未患病個(gè)體），在現(xiàn)場(chǎng)環(huán)境下進(jìn)行的干預(yù)研究，但前者接受干預(yù)措施的基本單位是個(gè)人，后者接受干預(yù)措施的基本單位是整個(gè)社區(qū)，或某一人群的各個(gè)亞人群。39主要目的1、評(píng)價(jià)預(yù)防措施的效果，例如新疫苗對(duì)疾病的預(yù)防效果。2、驗(yàn)證病因和危險(xiǎn)因素，通過(guò)干預(yù)試驗(yàn)減少人群中的危險(xiǎn)因素的暴露水平，觀察干預(yù)對(duì)疾病預(yù)防或促進(jìn)健康的效果，例如通過(guò)改水降氟預(yù)防飲水型地方性氟中毒的效果。3、評(píng)價(jià)衛(wèi)生服務(wù)措施和公共衛(wèi)生實(shí)踐的質(zhì)量，通過(guò)社區(qū)實(shí)驗(yàn)評(píng)價(jià)一項(xiàng)公共衛(wèi)生政策或措施在人群中實(shí)施后的效果，為衛(wèi)生行政管理部門(mén)進(jìn)一步制定相關(guān)政策提供依據(jù)。40設(shè)計(jì)類(lèi)型1、平行隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)：基本設(shè)計(jì)原則同臨床試驗(yàn)，例如評(píng)價(jià)疫苗的預(yù)防效果。41設(shè)計(jì)類(lèi)型2、群組隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)：按社區(qū)或團(tuán)體為單位（如一個(gè)家庭/學(xué)校/居民區(qū)）進(jìn)行的隨機(jī)分組試驗(yàn)，常用于行為干預(yù)、環(huán)境暴露干預(yù)、教育方式干預(yù)等的研究。42設(shè)計(jì)類(lèi)型3、類(lèi)實(shí)驗(yàn)：因?yàn)槭軐?shí)際條件所限不能隨機(jī)分組或不能設(shè)立平行的對(duì)照組的研究，常用于研究數(shù)量大，范圍廣的研究。（1）沒(méi)有隨機(jī)分組：對(duì)照組與實(shí)驗(yàn)組不是隨機(jī)劃分的，例如對(duì)整個(gè)居民區(qū)人群進(jìn)行干預(yù)，可選具有可比性的另外一個(gè)社區(qū)人群為對(duì)照。（2）不設(shè)對(duì)照組：自身前后對(duì)比或與他人結(jié)果對(duì)比，例如開(kāi)展宣傳教育活動(dòng)，教育兒童養(yǎng)成良好的刷牙習(xí)慣，然后比較宣教前后兒童正確刷牙率；例如乙型肝炎疫苗阻斷母嬰傳播效果，可以和現(xiàn)有的結(jié)果進(jìn)行比較不另設(shè)對(duì)照。

43設(shè)計(jì)和實(shí)施中應(yīng)注意問(wèn)題（一）結(jié)局變量的確定：包括主要結(jié)局變量（發(fā)病率和死亡率）和中間結(jié)局變量（如抗體轉(zhuǎn)陽(yáng)率）。（二）減少失訪：現(xiàn)場(chǎng)試驗(yàn)由于樣本量大更容易出現(xiàn)失訪，可通過(guò)電話(huà)或?qū)ｉT(mén)訪視進(jìn)行調(diào)查，盡量減少失訪。（三）避免“沾染”：受現(xiàn)場(chǎng)情況復(fù)雜性和受試者行為多樣性的影響，容易出現(xiàn)“沾染”問(wèn)題，即對(duì)照組的受試者受到額外的干預(yù)措施，可考慮分組實(shí)驗(yàn)設(shè)計(jì)。（四）控制混雜因