可能影響石油天然氣管道保護(hù)的施工作業(yè)申請表_第1頁
可能影響石油天然氣管道保護(hù)的施工作業(yè)申請表_第2頁
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可能影響石油天然氣管道保護(hù)的施工作業(yè)申請表項(xiàng)目名稱項(xiàng)目詳細(xì)地址建設(shè)單位名稱建設(shè)單位組織機(jī)構(gòu)代碼建設(shè)單位項(xiàng)目負(fù)責(zé)人聯(lián)系電話施工單位名稱施工單位組織機(jī)構(gòu)代碼施工單位項(xiàng)目負(fù)責(zé)人聯(lián)系電話申請工程施工項(xiàng)目類型（涉及的施工內(nèi)容打“√”）1.穿跨越管道的施工作業(yè)（）。2.在管道線路中心線兩側(cè)各五米至五十米和管道附屬設(shè)施周邊一百米地域范圍內(nèi)，新建（）、改建（）、擴(kuò)建（）鐵路（）、公路（）、河渠（），架設(shè)電力線路（），埋設(shè)地下電纜（）、光纜（），設(shè)置安全接地體（）、避雷接地體（）。3.在管道線路中心線兩側(cè)各二百米和管道附屬設(shè)施周邊五百米地域范圍內(nèi)，進(jìn)行爆破（）、地震法勘探（）或者工程挖掘（）、工程鉆探（）、采礦（）。4.在管道專用隧道中心線兩側(cè)各一千米地域范圍內(nèi)，因修建鐵路（）、公路（）、水利工程（）等公共工程，確需實(shí)施采石（）、爆破作業(yè)（）。涉及的石油天然氣管道企業(yè)涉及的石油天然氣管道名稱石油天然氣管道企業(yè)聯(lián)系人石油天然氣管道企業(yè)聯(lián)系人電話計(jì)劃開工及竣工日期計(jì)劃工期本公司遵守《中華人民共和國石油天然氣管道保護(hù)法》等法律法規(guī)、規(guī)章和管理規(guī)定，申請中所提交的文件、證件及相關(guān)資料真實(shí)有效，復(fù)印件與原件一致。特殊情況說明：建設(shè)單位法定代表人：施工單位法定代表人：（簽字或蓋章）（簽字或蓋章）建設(shè)單位（蓋章）施工單位（蓋章）年月日年月日注：管道附屬設(shè)施指管道的加壓站、加熱站、計(jì)量站、集油站、集氣站、輸油站、輸氣站

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