大病貧困救助申請(qǐng)書范文一、基本信息a.姓名：Xb.性別：男/女c.年齡：歲d.家庭住址：省市區(qū)街道號(hào)二、病情介紹a.病情概述①患者于年月日因X癥狀入院治療。②經(jīng)診斷，患者患有X疾病，病情較為嚴(yán)重。③目前患者正在接受X治療，病情有所好轉(zhuǎn)。b.醫(yī)療費(fèi)用①患者住院期間，已花費(fèi)醫(yī)療費(fèi)用萬(wàn)元。②患者家庭經(jīng)濟(jì)狀況一般，無(wú)力承擔(dān)高昂的醫(yī)療費(fèi)用。③患者家庭每月收入約為元，支出約為元。c.疾病治療及康復(fù)情況①患者已接受X治療，病情有所好轉(zhuǎn)。②患者需繼續(xù)接受X治療，預(yù)計(jì)治療周期為個(gè)月。③患者康復(fù)期間，需定期復(fù)查，預(yù)計(jì)復(fù)查費(fèi)用約為元。三、家庭經(jīng)濟(jì)狀況a.家庭成員①患者父母均已退休，每月退休金約為元。②患者配偶為全職家庭主婦，無(wú)收入來(lái)源。③患者家中有一名未成年子女，正在上小學(xué)。b.家庭收入①患者家庭每月收入約為元，包括退休金、子女教育補(bǔ)貼等。②家庭支出主要包括：生活費(fèi)、醫(yī)療費(fèi)用、子女教育費(fèi)用等。③家庭儲(chǔ)蓄有限，無(wú)法承擔(dān)高昂的醫(yī)療費(fèi)用。c.家庭負(fù)債①患者家庭無(wú)負(fù)債。②患者家庭無(wú)力承擔(dān)高昂的醫(yī)療費(fèi)用，已向親朋好友借款萬(wàn)元。③患者家庭負(fù)債累累，生活陷入困境。四、救助需求a.請(qǐng)求救助金額①請(qǐng)求救助金額為萬(wàn)元，用于支付患者醫(yī)療費(fèi)用及康復(fù)費(fèi)用。②請(qǐng)求救助金額為元，用于緩解家庭經(jīng)濟(jì)壓力。b.救助用途①救助金額主要用于支付患者醫(yī)療費(fèi)用，包括住院費(fèi)、手術(shù)費(fèi)、藥品費(fèi)等。②救助金額用于緩解家庭經(jīng)濟(jì)壓力，確?；颊呒凹彝コ蓡T的基本生活。c.救助承諾①患者承諾在病情好轉(zhuǎn)后，積極投入工作，努力償還借款。②患者承諾在康復(fù)期間，定期復(fù)查，確保病情穩(wěn)定。③患者承諾在家庭經(jīng)濟(jì)狀況好轉(zhuǎn)后，將救助款項(xiàng)用于其他貧困患者。五、尊敬的救助機(jī)構(gòu)：我謹(jǐn)代表患者及家庭，向您申請(qǐng)大病貧困救助?；颊卟∏閲?yán)重，家庭經(jīng)濟(jì)困難，無(wú)力承擔(dān)高昂的醫(yī)療費(fèi)用。在此，我們懇請(qǐng)貴機(jī)構(gòu)給予救助，幫助我們度過(guò)難關(guān)。我們承諾，在病情好轉(zhuǎn)后，積極投入工作，努力償還借款，