低血容量性休克的救治

與護(hù)理

急診室

1定義休克是機(jī)體有效循環(huán)血容量減少，組織灌注局限性，細(xì)胞代謝紊亂和功能受損的病理過程，它是一種由多種病因引起的綜合癥。2低血容量性休克其血液動力學(xué)的特點(diǎn)是低血壓，低心輸出量，中心靜脈壓減少，外周阻力增長。紅細(xì)胞數(shù)、血紅蛋白和血細(xì)胞壓積低于正常。3大量失血的休克，血液可發(fā)生高度濃縮。對的評估出血量對急救治療十分重要?？捎眯菘酥笖?shù)估計出血量。4休克指數(shù)=脈率/收縮壓

正常S1=0.5，如S1=1.0，丟失血容量20%—30%，失血達(dá)1000—1200ml，S1>1.0，則失去30%—50%的血容量，失血約1800—ml。5一．休克的臨床體現(xiàn)與診斷

注意皮膚顏色、尿量、血壓、紅細(xì)胞、血紅蛋白、血乳酸含量、凝血功能等動態(tài)觀測。血壓是反應(yīng)休克程度一種指標(biāo)，尿量是反應(yīng)內(nèi)臟血液灌注量的良好與否指標(biāo)。6（一）休克初期（微循環(huán)收縮期）

失血、煩燥不安、惡心嘔吐、頻繁打哈欠、臉色蒼白、四肢遠(yuǎn)端發(fā)冷、脈加緊而有力、血壓正?；蚱?、脈壓減小、尿量略有減少。失血量<20%，<800ml

7（二）休克中期（失代償期或稱微循環(huán)擴(kuò)張期）

意識清晰、表情淡漠、反應(yīng)遲鈍、口渴、脈搏細(xì)而快、呼吸淺表急促、皮膚發(fā)紺、收縮期血壓常<60—80mmHg，每小時尿量少于20ml。8（三）休克晚期（頑固性休克期或稱微循環(huán)衰竭期）

嗜睡或昏迷、面色青灰、口唇及肢端紫紺、全身皮膚蒼白、濕冷，有時見花斑、呼吸急促、脈搏細(xì)弱、觸捫不清、血壓低于60mmHg或測不出。9脈壓明顯縮小、無尿，可有全身出血傾向。并出現(xiàn)代謝性酸中毒，及心、腦、肺、肝、腎等重要器官功能衰竭體現(xiàn)，病死率較高。10二．休克患者的監(jiān)測

（一）意識和表情

反應(yīng)大腦微循環(huán)的血液灌注狀況。

血壓未明顯下降，體現(xiàn)煩燥不安，呼吸急促、反復(fù)打哈欠、口渴。提醒血容量局限性，中樞神經(jīng)系統(tǒng)缺氧。11血壓降至50mmHg后，從興奮轉(zhuǎn)為克制，精神萎糜、表情淡漠、反應(yīng)遲鈍、目光暗淡、意識模糊、昏迷。

12（二）脈搏與血壓

約10—30分鐘監(jiān)測一次

休克初期脈搏變化先于血壓波動，脈搏明顯加緊，脈壓減小。血壓一旦下降，提醒休克已進(jìn)入中期。13（三）呼吸

休克初期呼吸正常

呼吸加深加緊，表達(dá)休克向中度發(fā)展。

呼吸由深馳轉(zhuǎn)而變淺快，甚至出現(xiàn)潮式呼吸，嘆息樣呼吸，表達(dá)休克已深重。

14（四）外周循環(huán)灌注狀況

輕度休克時，一般僅手指及腳趾發(fā)涼，如發(fā)涼范圍擴(kuò)延至肘部或膝部提醒休克嚴(yán)重。全身厥冷并前額、四肢出汗，提醒交感神經(jīng)極度興奮，并趨于衰竭，病情瀕危。皮膚蒼白、濕冷是休克嚴(yán)重體現(xiàn)。15（五）尿量

尿量反應(yīng)腎臟血液灌注狀況，是反應(yīng)生命重要器官血液灌注狀態(tài)的最敏感的指標(biāo)。根據(jù)尿量可間接估計休克的程度；

若每小時尿量<0.5me/kg提醒腎血流局限性。尿量很少或無尿，提醒休克已陷于晚期。16（六）中心靜脈壓測定（CVP）

是一簡樸可靠、監(jiān)測血流動態(tài)的指標(biāo)，可反應(yīng)血容量、回心血量與右心室排血功能之間的動態(tài)關(guān)系，常用于指導(dǎo)擴(kuò)容治療，防止過量或局限性。

17（六）中心靜脈壓測定（CVP）正常值6—12cmH2O<6cmH2O提醒血容量局限性，可迅速擴(kuò)容。

>15cmH2O闡明心臟承擔(dān)加重，減慢擴(kuò)容速度，警惕心力衰竭和肺水腫。18（七）肺毛細(xì)血管楔形壓（PCWP）

測此壓需下氣囊漂浮導(dǎo)管，從靜脈插入，經(jīng)右心房、右心室、肺動脈至肺動脈分支遠(yuǎn)端，導(dǎo)管嵌住不能再進(jìn)時所測壓力為PCWP。

19（七）肺毛細(xì)血管楔形壓（PCWP）它能對的反應(yīng)左心室充盈壓，是監(jiān)測左心功能可靠敏感指標(biāo)。正常值8—12mmHg

<8mmHg提醒血容量局限性

≥20mmHg提醒心功能不全

≥30mmHg常出現(xiàn)肺水腫20（八）動脈血血?dú)夥治?/p>

能測定血?dú)馑釅A指標(biāo)，血漿中多種離子，以便及時糾正酸中毒及維護(hù)離子平衡。

21（八）動脈血血?dú)夥治鲆话愀鶕?jù)PH、PaCO2HCO3及BD（堿缺失）等指標(biāo)判斷有無酸堿失衡及其性質(zhì)，指導(dǎo)糾酸。根據(jù)血氧飽和度PaO2判斷肺通氣功能，有無呼吸衰竭，指導(dǎo)供氧。22(九）凝血功能測定

血小板，凝血酶元時間、纖維旦白元定量，3P試驗，凝血酶凝結(jié)時間，試管法凝血時間，末梢紅細(xì)胞形態(tài)等七項檢測，其中有任何四項異常則可確定DIC。23（十）紅細(xì)胞、血紅蛋白及紅細(xì)胞壓積動態(tài)監(jiān)測判斷有無血液濃縮及其動向。

24（十一）轉(zhuǎn)氨酶（ALT）乳酸脫氨酶及血清鉀

若測定數(shù)值明顯升高，闡明內(nèi)臟細(xì)胞壞死，一度升高后又下降，闡明細(xì)胞缺氧和壞死已經(jīng)改善。25（十二）血清乳酸測定

長時間嚴(yán)重休克必然因無氧代謝而有乳酸蓄積，運(yùn)用血清乳酸濃度可作為鑒定休克的根據(jù)，休克發(fā)生后的乳酸水平與休克病死率有有關(guān)性。

26（十二）血清乳酸測定（十二）血清乳酸測定

正常值0.4—1.8mmol/L

2mmol/L時病死率為15%

5mmol/L以上病死率為75%

10mmol/L以上則病死率達(dá)95%27三．低血容量性休克的急救

中心環(huán)節(jié)是迅速擴(kuò)充血容量及制止出血。

爭取在發(fā)生休克4小時內(nèi)改善微循環(huán)，防止不可逆休克發(fā)生，以減少死亡率。

28（一）一般處理

宜取平臥位，下肢略抬高，盡量不搬動，合適保暖（但不適宜加溫，以防血管擴(kuò)張和增長組織耗氧量）。29（二）保持呼吸有效通氣量，是急救休克首要原則。

休克時肺循環(huán)處在低灌注狀態(tài)，氧和二氧化碳彌散都受到影響，嚴(yán)重缺氧時可引起低氧血癥，低氧血癥又能加重休克，導(dǎo)致惡性循環(huán)，因此必須保證充足供氧。30先經(jīng)鼻導(dǎo)管供氧，鼻導(dǎo)管插入深度適中；取鼻翼至耳垂間的長度，氧流量保持每分鐘5—6L，必要時采用面罩加壓供氧或氣管插管供氧。31（三）保證輸液通道

急性出血性休克時，末稍血管處在痙攣狀態(tài)，依托靜脈穿刺輸液有困難，應(yīng)多采用套管針，選頸外靜脈或頸內(nèi)靜脈穿刺，成功后保留硅管針套，銜接好輸液管進(jìn)行輸液，滴速快，易固定。

32頸脈距心臟較近，可直接經(jīng)上腔靜脈入心臟，保證液體迅速灌注，便于插管測中心靜脈壓，增長急救成功率。33（四）補(bǔ)充血容量

休克均伴絕對或相對血容量局限性，擴(kuò)充血容量是維持正常血流動力和微循環(huán)灌注的物質(zhì)基礎(chǔ)，是抗休克的基本措施。輸入液體的選擇，原則上為缺什么補(bǔ)什么。

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（四）補(bǔ)充血容量

初期宜輸入不含旦白質(zhì)、不含葡萄糖、含鈉鹽濃度和血漿靠近的晶體溶液，輸入乳酸鈉平衡液或等滲鹽水。葡萄糖有利尿作用，可深入減少血容量，使尿量不能對的反應(yīng)腹腔血液灌注狀況。35

（四）補(bǔ)充血容量

若一開始輸入鉀鹽含量較高呈酸性的庫存血，將加重心肌功能的損害。

規(guī)定在數(shù)十分鐘內(nèi)輸入平衡液ml，臨床實(shí)踐證明，伍用電介質(zhì)溶液治療休克，其療效應(yīng)比單純輸血為佳。36

（四）補(bǔ)充血容量

如血壓回升并保持穩(wěn)定，往往表達(dá)失血量不太多。

如紅細(xì)胞壓積低于30%，必須輸全血，大量失血者應(yīng)補(bǔ)充等量全血，使紅細(xì)胞壓積維持于40—45%。短時間喪失大量血液，凝血因子及血小板大量耗損，應(yīng)按3：1補(bǔ)充新鮮血。37（四）補(bǔ)充血容量

如不注意而輸入大量庫存血或大量液體，凝血因子及血小板被深入稀釋，一旦低于有效濃度將出現(xiàn)醫(yī)源性凝血障礙。38

（四）補(bǔ)充血容量

如病情急，一時尚不能輸血，則可先輸血容量擴(kuò)張劑（低分子、中分子右旋糖酐或“706”“代血漿”）。但此類液體只有擴(kuò)張血容量的作用，而無疏通微循環(huán)功能。39（四）補(bǔ)充血容量

其擴(kuò)張血容量的作用可維持4小時左右。一般24小時不適宜超過1000ml，因此在這同步，應(yīng)積極作好輸血準(zhǔn)備。

病情嚴(yán)重者可作動脈輸血，以提高動脈血壓，改善冠狀動脈循環(huán)。

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（四）補(bǔ)充血容量

以喪失血漿為主的休克，宜補(bǔ)充血漿或白旦白。

失水失鹽引起的休克，一般用生理鹽水或葡萄糖鹽水，但要根據(jù)電介質(zhì)狀況合適調(diào)整液體內(nèi)容。41

（四）補(bǔ)充血容量

高滲鹽水通過其高滲作用吸引細(xì)胞內(nèi)和細(xì)胞間隙液體進(jìn)入血液循環(huán)，迅速補(bǔ)充血容量，升高血壓，同步減輕血管內(nèi)皮細(xì)胞腫脹和管腔狹窄程度，減少血管阻力，改善微循環(huán)，對復(fù)雜低血容量性休克可選用。42

（四）補(bǔ)充血容量

在基層醫(yī)療單位缺乏血源緊急狀況下可應(yīng)急使用；按每公斤補(bǔ)充75%高滲鹽水5ml，以減少血液粘滯度，減輕組織水腫。在急診室或轉(zhuǎn)診途中高滲鹽水復(fù)蘇，生命體征能很快恢復(fù)，可為后繼急救工作贏得寶貴時間。

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（四）補(bǔ)充血容量

輸入液體的總量和速度應(yīng)根據(jù)失血、失液狀況、中心靜脈壓測定、遠(yuǎn)端皮膚濕度、神志狀態(tài)、面色與否蒼白、脈搏的快慢、細(xì)弱與否對顯示輸液與否充足有重要意義。

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（四）補(bǔ)充血容量

如CVP低于6cmH2O表達(dá)回心血量局限性，此時雖然血壓正常，亦應(yīng)輸液并維持至CVP正常為止。反之如CVP高于18cmH2O提醒輸液過量，應(yīng)警惕肺水腫，可使用血管擴(kuò)張劑，使外周血管擴(kuò)張，減少外周阻力。45（五）糾正酸中毒

酸中毒能克制心臟收縮力，減少心排出量，并能誘發(fā)DIC，因此必須抗休克同步注意糾正酸中毒。輕度時除平衡鹽外，并不需要此外補(bǔ)充堿性溶液。46較嚴(yán)重休克應(yīng)根據(jù)檢查成果輸入堿性溶液；一般用4—5%碳酸氫鈉溶液，先給100—200ml，按動脈血?dú)饧八釅A測定失衡狀況給藥。在大量輸血（800ml以上）及輸堿液過快時，血中游離鈣離子下降，應(yīng)靜滴10%葡萄糖酸鈣10—20ml予以糾正。

47（六）血管活性物質(zhì)使用

血管收縮劑可使小動脈收縮，提高外周阻力，臨時升高血壓，但加重組織缺氧，使病情惡化，故不適宜應(yīng)用。

48血管擴(kuò)張劑，能介除小動脈和小靜脈痙攣，疏通微循環(huán)，增長組織灌注量和回心血量。對輸液量充足，但動脈壓仍低，而無明顯心力衰竭體現(xiàn)的嚴(yán)重休克，可選用；〆—受體興奮劑：49苯芐胺作用快而短暫，0.5—1.0mg/kg加入250—500ml液體內(nèi)緩慢滴注，用藥后1—2小時作用最大。芐胺唑啉作用快而短暫，可用5—10mg加入靜脈輸液中滴注。50多巴胺可興奮β受體，加強(qiáng)心肌收縮力，對皮膚、肌肉、血管有收縮作用，但選擇性擴(kuò)張內(nèi)臟血管，20—40mg加入500ml液體中靜滴，可與阿拉明同步應(yīng)用。

51（七）防止心力衰竭。

休克發(fā)生后心肌缺氧，能量合成障礙，加上酸中毒的影響，可致心肌收縮無力，心博量減少，甚至發(fā)生心衰，必須嚴(yán)格監(jiān)測脈博，注意肺底有無濕羅音，作中心靜脈壓測定。521．如補(bǔ)液已足，而動脈壓仍不升高時，可考慮用強(qiáng)心劑，常用西地蘭0.2mg—0.4mg+5%G.S20ml—40ml靜脈緩注，4—6小時后尚可酌情再加0.2mg。

532．如心率達(dá)140/分以上或兩肺底聞及濕羅音或中心靜脈壓升高達(dá)12cmH2O以上者亦可用西地蘭。54（八）休克腎的治療

腎功能衰竭體現(xiàn)少尿與無尿，血漿尿素氮，肌酐明顯升高，尿鈉濃度增長>40mmol/L，尿滲透性/血漿滲透壓<1.1，尿相對密度<1.015，稱休克腎。55初期少尿常由于血容量局限性引起，此時及時補(bǔ)充血容量至關(guān)重要。56當(dāng)血容量已補(bǔ)足，血壓恢復(fù)正常，但每小時尿量仍<17ml，在無明顯心衰狀況，應(yīng)適時予以20%甘露醇250ml，30分鐘內(nèi)滴入，以改善腎皮質(zhì)的血流量，57產(chǎn)生利尿作用，防止腎衰，也可靜注速尿或利尿酸納40mg（如有明顯心衰時不能用甘露醇時用）。58如用利尿劑后尿量不增長，提醒腎功能嚴(yán)重受損，應(yīng)嚴(yán)格限制輸液量，每日入量=出量±500ml以防止心衰，肺水腫發(fā)生?？刂扑釅A和電介質(zhì)平衡。

59大劑量利尿劑無效時及早作腹腔或血液透析，其指征：

K+>6.5mmol/L;

低Na+合并腦水腫(水中毒)

抽搐、昏迷、心衰、肺水腫、尿毒癥。

若處理得當(dāng)，急性腎衰可在2—8周內(nèi)恢復(fù)功能。60（九）休克肺治療

休克時肺內(nèi)微動脈收縮，短路大量開放，加上微循環(huán)內(nèi)有微血栓形成，有相稱部分肺動脈血未經(jīng)氣體互換而流回靜脈。毛細(xì)血管灌注局限性，通透性增長，形成肺水腫。61此外，肺表面活性物質(zhì)活性減少可產(chǎn)生肺不張，此種變化稱休克肺。體現(xiàn)嚴(yán)重呼吸困難、紫紺、呼吸頻率>35/分，血氧分壓（PaO2）低于8kPa。積極治療原發(fā)病，控制感染，防止輸液過多，應(yīng)用迅速利尿劑，62改善肺部換氣功能，積極給氧，控制入量，強(qiáng)心，利尿、嗎啡及用擴(kuò)張靜脈藥物（硝酸甘油、硝普鈉）。如動脈氧分壓仍低于0.7kpa,可應(yīng)用持續(xù)呼吸道正63壓呼吸，如有通氣功能障礙，動脈氧分壓明顯升高時可用呼吸末正壓呼吸，亦可試用東莨菪堿每次3—5mg/kg，每隔15分鐘一次，直至肺部羅音消失，逐漸減少或停用。64（十）凝血功能障礙的處理

單純的失血性休克發(fā)生DIC者很少，伴有組織創(chuàng)傷、感染、溶血或有其他引起凝血原因存在，發(fā)生DIC機(jī)會較多。65一旦發(fā)生DIC應(yīng)考慮用肝素，但應(yīng)慎用（尤對有傷口患者），1mg/kg/次+生理鹽水（或葡萄糖液）靜注，（1mg=125u）必要時4—6小時反復(fù)一次，24小時總量不適宜>200mg。66使用時可用其半量靜注，另二分之一量靜滴，值得注意是再次使用肝素時必須用試管凝血法對凝血功能進(jìn)行監(jiān)護(hù)，使凝血時間延長15—30分鐘之間，如有明顯出血，可靜注硫酸魚精旦白對抗。67值得提出的是目前肝素使用主張少許，用12.5-25mg/次.

同步輸入3天內(nèi)新鮮血或新鮮凍干血漿補(bǔ)充凝血因子，抑肽酶、纖維旦白元、抗凝血酶Ⅲ及血小板。68

如發(fā)生纖溶亢進(jìn)可用6—