肋骨骨折護(hù)理常規(guī)

【術(shù)前評(píng)估及護(hù)理措施】

（一）術(shù)前評(píng)估

1、評(píng)估患者的年齡、性別、發(fā)育、營養(yǎng)狀態(tài)；患者有無結(jié)核、骨腫瘤、骨髓炎、

骨質(zhì)疏松等骨骼疾病史；有無心血管疾病、糖尿病、甲狀腺功能亢進(jìn)史。

2、評(píng)估患者受傷的過程，包括受傷的部位、姿勢(shì)、暴力大小、性質(zhì)、受傷時(shí)間,

受傷后的急救處理經(jīng)過。

3、評(píng)估患者胸部疼痛、呼吸困難的程度。

4、評(píng)估患者的精神緊張程度和情緒反應(yīng)。

（―）術(shù)前護(hù)理措施

1、急救護(hù)理立即給予患者吸氧、建立靜脈通路，多根肋骨骨折的患者應(yīng)用繃帶

加壓包扎固定、控制反常呼吸。

2、嚴(yán)格觀察病情及生命體征，尤其是呼吸的頻率、幅度及缺氧癥狀；必要時(shí)行

胸腔閉式引流術(shù)。

3、疼痛護(hù)理遵醫(yī)囑給予鎮(zhèn)痛藥物，并教會(huì)患者咳嗽時(shí)用雙手按壓患側(cè)胸壁。

4、做好急診手術(shù)準(zhǔn)備。

【術(shù)后評(píng)估及護(hù)理措施】

（-）術(shù)后評(píng)估

1、評(píng)估患者的麻醉及手術(shù)方式、術(shù)中出血量、補(bǔ)液量及放置引流管的情況。

2、評(píng)估患者的生命體征、傷口滲血、滲液情況，引流管是否通暢，引流液的顏

色、性質(zhì)、量、患者疼痛程度等。

3、評(píng)估患者胸帶包扎固定情況。

（二）術(shù)后護(hù)理措施

1、麻醉清醒、血壓平穩(wěn)，給予半臥位。

2、保持呼吸道通暢，及時(shí)清理呼吸道內(nèi)分泌物，鼓勵(lì)患者咳嗽、咳痰，遵醫(yī)囑

給予霧化吸入，必要時(shí)吸痰。

3、病情觀察術(shù)后24小時(shí)嚴(yán)密監(jiān)測(cè)生命體征和血氧飽和度。

4、定時(shí)檢查胸帶包扎的松緊度，觀察是否影響呼吸功能。

5、營養(yǎng)支持靜脈補(bǔ)液，促進(jìn)骨骼和傷口愈合。

6、胸腔閉式引流的護(hù)理。

氣胸護(hù)理常規(guī)

【術(shù)前評(píng)估及護(hù)理措施】

（-）術(shù)前評(píng)估

1、評(píng)估患者的年齡、性別、發(fā)育、營養(yǎng)狀態(tài)；患者有無結(jié)核、骨腫瘤、骨髓炎、

骨質(zhì)疏松等骨骼疾病史；有無心血管疾病、糖尿病、甲狀腺功能亢進(jìn)史。

2、評(píng)估患者受傷的過程，包括受傷的部位、姿勢(shì)、暴力大小、性質(zhì)、受傷時(shí)間，

受傷后的急救處理經(jīng)過。

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3、評(píng)估患者胸部疼痛、呼吸困難的程度。

4、評(píng)估患者的精神緊張程度和情緒反應(yīng)。

5、評(píng)估患者肺萎陷的程度，判斷損傷性氣胸的類別。

（―）術(shù)前護(hù)理措施

1、急救護(hù)理立即給予患者吸氧、建立靜脈通路，判斷為開放性氣胸者，用凡士

林紗布加厚敷料于呼吸末封閉傷口，再用膠布或繃帶加壓包扎固定，使開放性氣胸

變?yōu)殚]合性氣胸。判斷為張力行氣胸者，用一根粗針頭在傷側(cè)鎖骨中線第二肋間處

刺入胸膜腔，立即排氣減壓，并置胸腔閉式引流管連接水封瓶。

2、嚴(yán)格觀察病情及生命體征，尤其是呼吸的頻率、幅度及缺氧癥狀；必要時(shí)行

胸腔閉式引流術(shù)。

3、疼痛護(hù)理遵醫(yī)囑給予鎮(zhèn)痛藥物，并教會(huì)患者咳嗽時(shí)用雙手按壓患側(cè)胸壁。

4、做好急診手術(shù)準(zhǔn)備。

【術(shù)后評(píng)估及護(hù)理措施】

（一）術(shù)后評(píng)估

1、評(píng)估患者的麻醉及手術(shù)方式、術(shù)中出血量、補(bǔ)液量及放置引流管的情況。

2、評(píng)估患者的生命體征、傷口滲血、滲液情況，引流管是否通暢，引流液的顏

色、性質(zhì)、量、患者疼痛程度等。

3、評(píng)估患者胸帶包扎固定情況。

（二）術(shù)后護(hù)理措施

1、麻醉清醒、血壓平穩(wěn)，給予半臥位。

2、保持呼吸道通暢，及時(shí)清理呼吸道內(nèi)分泌物，鼓勵(lì)患者咳嗽、咳痰，遵醫(yī)囑

給予霧化吸入，必要時(shí)吸痰。

3、病情觀察術(shù)后24小時(shí)嚴(yán)密監(jiān)測(cè)生命體征和血氧飽和度。

4、定時(shí)檢查胸帶包扎的松緊度，觀察是否影響呼吸功能。

5、營養(yǎng)支持靜脈補(bǔ)液，促進(jìn)骨骼和傷口愈合。

6、胸腔閉式引流的護(hù)理。

小兒腹部外科疾病護(hù)理常規(guī)

1、保持舒適、安靜的環(huán)境，保證患兒充足的休息與睡眠。

2、了解患兒的生活和飲食習(xí)慣，根據(jù)醫(yī)囑給予相應(yīng)的飲食。

3、保障患兒安全。患兒處于躁動(dòng)、極不合作、意識(shí)障礙、休克等狀態(tài)時(shí)，防墜

床、燙傷等意外發(fā)生。必要時(shí)用約束帶。

4、評(píng)估患兒生命體征等病情變化，保持呼吸道通暢。高熱患兒需在體溫降至38℃

以下方可進(jìn)行急診手術(shù)；對(duì)于低體溫的新生兒應(yīng)給與保暖，預(yù)防發(fā)生新生兒硬腫癥。

7歲以上患兒需監(jiān)測(cè)血壓；5歲以下的患兒監(jiān)測(cè)心率，不能以脈搏代替。

5、遵醫(yī)囑做好手術(shù)準(zhǔn)備。患兒一般在術(shù)前晚8小時(shí)禁食、6小時(shí)禁飲；嬰幼兒

一般術(shù)前6小時(shí)禁食、4小時(shí)禁飲。鎮(zhèn)靜劑及抗生素應(yīng)在術(shù)前30分鐘給予。

6、做好導(dǎo)管護(hù)理。嚴(yán)格控制輸液速度和量，防止脫水、心衰、肺水腫等。

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7、做好各年齡階段患兒及家屬的心理護(hù)理和術(shù)前指導(dǎo)，排除顧慮，緩解不良情

緒，取得合作。

8、術(shù)后注意傷口滲血情況，觀察各種引流液的顏色、量，必要時(shí)記錄出入量。

觀察消化道功能恢復(fù)情況，發(fā)現(xiàn)異常及時(shí)報(bào)告醫(yī)生處理。

9、鼓勵(lì)和指導(dǎo)家長及患兒使其術(shù)后早期開始活動(dòng)。

10、保持急救物品的完好，備好負(fù)壓吸引裝置。

食管癌護(hù)理常規(guī)

【術(shù)前評(píng)估及護(hù)理措施】

(一)術(shù)前評(píng)估

1、評(píng)估患者有無誤服過腐蝕性液體的病史。

2、評(píng)估患者既往有無食管手術(shù)疾病史。

3、評(píng)估患者吞咽困難的程度。

(―)術(shù)前護(hù)理措施

1、營養(yǎng)支持指導(dǎo)患者合理進(jìn)食高熱量、高蛋白、豐富維生素的流質(zhì)或半流質(zhì)飲

食；不能進(jìn)食者，靜脈給予高營養(yǎng)或空腸造屢。

2、呼吸道準(zhǔn)備教會(huì)患者腹式呼吸，指導(dǎo)患者正確吸痰。

3、胃腸道準(zhǔn)備根據(jù)患者進(jìn)食情況給予半流質(zhì)或流質(zhì)飲食；擬行結(jié)腸代食管的患

者，術(shù)前3天口服慶大霉素，術(shù)前晚進(jìn)行清潔灌腸；術(shù)日晨留置胃管。

【術(shù)后評(píng)估及護(hù)理措施】

(-)術(shù)后評(píng)估

1、評(píng)估患者的麻醉及手術(shù)方式、術(shù)中出血量、補(bǔ)液量及放置引流管的情況。

2、評(píng)估患者的生命體征、傷口滲血、滲液情況，引流管是否通暢，引流液的顏

色、性質(zhì)、量、患者疼痛程度等。

3、評(píng)估患者胸帶包扎固定情況。

(-)術(shù)后護(hù)理措施

1、保持胃腸減壓通暢，引流不暢時(shí)，可用生理鹽水5ml沖洗胃管。術(shù)后6?12

小時(shí)可從胃內(nèi)吸出少量血性液體，若短期內(nèi)有大量血性液體吸出，應(yīng)及時(shí)通知醫(yī)生。

2、術(shù)后應(yīng)禁飲食，術(shù)后3?4天，待肛門排氣，胃腸減壓引流量減少以后，拔除

胃管。停止胃腸減壓24小時(shí)后，若無呼吸困難、胸內(nèi)劇痛、患側(cè)呼吸音減弱及高

熱等吻合口屢的癥狀，方可進(jìn)食。術(shù)后5?6日可給全清流質(zhì)，術(shù)后10日給半流質(zhì)

飲食，術(shù)后3周患者可進(jìn)普食。應(yīng)注意少食多餐，進(jìn)食量不宜過多，速度不宜過快,

避免進(jìn)食生、冷、硬的食物。留置十二指腸營養(yǎng)管早期注入40℃營養(yǎng)液，一般在手

術(shù)后7?10日拔管，拔管后經(jīng)口攝入流食或半流食。

3、口腔護(hù)理每日2?4次，可用含漱漱口液保持口腔清潔，預(yù)防口腔黏膜糜爛。

4、胸腔閉式引流的護(hù)理。

5、術(shù)后并發(fā)癥的觀察及護(hù)理。

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(1)吻合口疹：術(shù)后5?10日，患者若無高熱、脈速、呼吸困難、胸部劇痛不

能忍受、患側(cè)呼吸音低、叩診濁音、白細(xì)胞升高甚至發(fā)生休克等癥狀，應(yīng)立即通知

醫(yī)生，協(xié)助處理，給予禁食、胸腔引流、應(yīng)用抗生素和靜脈營養(yǎng)支持。

(2)乳糜胸：多發(fā)生在術(shù)后2?10日。若患者出現(xiàn)胸悶、氣急、心悸、甚至血

壓下降，胸腔內(nèi)液體變成乳白色，引流量在1000?2000ml,應(yīng)立即給予禁食、補(bǔ)液、

胸腔閉式引流術(shù)、全胃腸外營養(yǎng)支持，必要時(shí)再次手術(shù)結(jié)扎胸導(dǎo)管。

室間隔缺損護(hù)理常規(guī)

【術(shù)前評(píng)估及護(hù)理措施】

(一)術(shù)前評(píng)估

1、了解患兒既往病史，有無發(fā)育不良、反復(fù)呼吸道感染、右心衰竭、肺動(dòng)脈高

壓等。

2、評(píng)估患兒勞累后有無氣促、心悸、心前區(qū)隆起及心臟雜音等。

3、了解各項(xiàng)輔助檢查的結(jié)果，判斷患者各器官功能及對(duì)手術(shù)的耐受力。

4、根據(jù)患兒的年齡等，評(píng)估患者的自理能力及配合程度。

5、了解患兒及家長對(duì)疾病及手術(shù)的了解程度及心理反應(yīng)。

(二)術(shù)前護(hù)理措施

1、如嬰幼兒有大的VSD,大量分流以及肺動(dòng)脈高壓發(fā)展迅速，需要做肺動(dòng)脈束

扎手術(shù)，應(yīng)密切觀察病情變化，遵醫(yī)囑積極糾正心衰、缺氧，并積極補(bǔ)充營養(yǎng)，有

異常及時(shí)通知醫(yī)生，以便及時(shí)進(jìn)行根治手術(shù)。

2、對(duì)于反復(fù)肺炎、多次住院、持續(xù)低熱或內(nèi)科治療效果不佳的危重病例，應(yīng)遵

醫(yī)囑積極給予抗感染、強(qiáng)心利尿、增加營養(yǎng)治療。

3、囑患兒注意保暖，防止呼吸道感染。

4、氣促、心悸的患兒手術(shù)前協(xié)助取半臥位并給予吸氧。

5、手術(shù)前合理安排飲食，術(shù)前進(jìn)高蛋白、高維生素、易消化的半流質(zhì)飲食，如

魚、雞湯、蔬菜等，適當(dāng)飲水。切忌暴飲暴食引起的消化不良腹瀉。

6、根據(jù)患兒心功能情況，適當(dāng)限制患兒活動(dòng)，控制輸液速度，并密切觀察病情

變化。

7、手術(shù)前半小時(shí)口服術(shù)前用藥，減少唾液腺的分泌及使患兒鎮(zhèn)靜，保證手術(shù)的

順利進(jìn)行。

8、注意安全，防止墜床、燙傷等意外的發(fā)生，并做好患兒及家屬的心理護(hù)理，

消除其對(duì)手術(shù)的恐懼感，保證術(shù)前晚充足的睡眠。

9、術(shù)前常規(guī)準(zhǔn)備，術(shù)前晚灌腸，術(shù)晨禁食水，遵醫(yī)囑準(zhǔn)備術(shù)前帶藥及手術(shù)交接

本。

【術(shù)后評(píng)估及護(hù)理措施】

(-)術(shù)后評(píng)估

1、評(píng)估患者的麻醉及手術(shù)方式、范圍，術(shù)中出血量、補(bǔ)液量及放置引流管的情

況。

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2、詳細(xì)了解手術(shù)中過程，如體外循環(huán)時(shí)間、心臟阻斷時(shí)間、術(shù)中心肌保護(hù)、停

機(jī)時(shí)心內(nèi)壓情況，有無心律失常、出血或其他意外，以及目前用藥情況。

3、身體狀況。生命體征、傷口滲血、滲液情況，引流管是否通暢，引流液的顏

色、性質(zhì)、量、患者疼痛程度及睡眠情況。

4、評(píng)估患兒出入量。

5、了解患兒及家長的心理反應(yīng)。

(二)術(shù)后護(hù)理措施

1、密切監(jiān)測(cè)血壓變化，并遵醫(yī)囑監(jiān)測(cè)中心靜脈壓、左房壓、右房壓、肺動(dòng)脈壓

等血流動(dòng)力學(xué)變化，出現(xiàn)異常及使通知醫(yī)生并配合處理。

2、心律失常的監(jiān)測(cè)與護(hù)理。術(shù)后應(yīng)密切觀察患兒的心率、心律的變化，定期或

連續(xù)描記心電圖。如患兒出現(xiàn)房室傳導(dǎo)阻滯或心律減慢，應(yīng)及時(shí)通知醫(yī)生處理。

3、預(yù)防肺動(dòng)脈高壓危象術(shù)前有重度肺動(dòng)脈高壓的患兒，術(shù)后應(yīng)積極預(yù)防肺動(dòng)脈

高壓的發(fā)生。

4、術(shù)后早期應(yīng)控制靜脈輸入晶體溶液，以1ml/(kg.h)為宜，并保持左房壓不

高于中心靜脈壓。

5、注意聽診有無殘余分流的心臟雜音，觀察是否有影響心臟功能或健康的危險(xiǎn)

因素，評(píng)估是否存在殘余分流，如術(shù)后流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定、心功能差等。

6、呼吸系統(tǒng)采用機(jī)械通氣的患兒，應(yīng)定時(shí)測(cè)量暴露段氣管插管長度，防止插

管脫出或移位。仔細(xì)觀察其有無呼吸困難。聽診雙肺有無廣泛濕羅音減弱等。注意

加強(qiáng)呼吸道護(hù)理，及時(shí)清除呼吸道分泌物，給予患兒翻身、拍背排痰以利于痰液的

呼出，若吸痰過程中出現(xiàn)心率、血壓、血氧飽和度和異度常時(shí)，應(yīng)立即停止吸痰。

拔管后的患兒密切觀察其呼吸情況并監(jiān)測(cè)血氧飽和度，遵醫(yī)囑給予霧化吸入、水腫。

7、腎功能監(jiān)測(cè)記錄24小時(shí)出入量，嚴(yán)格控制出入量。防止入量過多增加心臟

負(fù)荷。注意觀察有尿液量、色、性質(zhì)的改變，如出入量減少、血紅蛋白尿可能提示

腎功能受損。

8、應(yīng)注意觀察患兒的體溫，四支皮膚溫度及末梢循環(huán)，出現(xiàn)異常及時(shí)通知醫(yī)生。

9、引流管的護(hù)理同CABG術(shù)后護(hù)理。

10、預(yù)防感染監(jiān)測(cè)體溫變化，遵醫(yī)囑合理使用抗生素，注意觀察傷口敷料及

引流液的性狀和量，發(fā)現(xiàn)異常及時(shí)通知醫(yī)生。

11、做好患兒及家屬的心理護(hù)理。

12、氣管插管拔出后，患兒清醒，病情平穩(wěn)，遵醫(yī)囑給予半座臥位，并逐漸恢復(fù)

飲食。

13、主要并發(fā)癥的觀察與護(hù)理

{1}殘余分流；由于縫合時(shí)漏針或針距過大，心肌組織異常風(fēng)險(xiǎn)部位脫落，一及

補(bǔ)片過大有皺褶與我、缺損貼合不嚴(yán)密等科發(fā)生殘余漏。表現(xiàn)為有收縮期雜音，重

者可出現(xiàn)心力衰竭。術(shù)后有小殘余分流，僅有雜音而無癥狀者，有的可自行閉合，

無須處理。癥狀明顯甚至出現(xiàn)心力衰竭者應(yīng)盡早再次手術(shù)。

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{2}房室傳導(dǎo)阻滯；應(yīng)書中缺氧、低溫、酸中毒等影響傳導(dǎo)阻滯。術(shù)中應(yīng)加強(qiáng)心

肌保護(hù)，避免受傷傳導(dǎo)走行區(qū)。術(shù)后部分患兒可自行恢復(fù)竇性心律，對(duì)于癥狀嚴(yán)重

者科按需要安裝臨時(shí)或永久其博器。

{3}肺動(dòng)脈高壓；患兒表現(xiàn)為嚴(yán)重的低氧血癥，應(yīng)監(jiān)測(cè)血氧飽和度及血?dú)夥治觯?/p>

術(shù)后應(yīng)遵醫(yī)囑早期應(yīng)用芬太尼持續(xù)鎮(zhèn)靜，盡量避免不必要的刺激，減少吸痰的時(shí)間

與次數(shù)。

房間隔缺損護(hù)理常規(guī)

房間隔缺損時(shí)由于胚胎期房間隔發(fā)育異常，左、右心房殘留未閉，造成心臟之間

左先右分流的先天性心臟病。先天性房間隔缺損幾乎沒有自行閉合的可能，確診應(yīng)

盡早手術(shù)。

【術(shù)前評(píng)估及護(hù)理措施】

（一）術(shù)前評(píng)估

1.評(píng)估患者的身長發(fā)育、健康狀況及健康使，了解有無反復(fù)出現(xiàn)的上呼吸道感

染。

2.評(píng)估患者有無勞累后心悸、氣促、房顫、右心衰竭及呼吸道感染等癥狀。

3.了解各項(xiàng)輔助檢查的結(jié)果，判斷患者各項(xiàng)器官功能和對(duì)手術(shù)的耐受力。

4.根據(jù)患者的年齡，評(píng)估患者的自理能力及配合程度。

5.評(píng)估患者及家屬對(duì)疾病的及收術(shù)的了解及程度及心理反應(yīng)。

（二）術(shù)前護(hù)理措施

1.囑患者注意保暖，防止呼吸道感染。

2.氣促、心悸的患者術(shù)前協(xié)助取半座位并給予吸氧。

3.術(shù)前給予患者高蛋白、高熱量、豐富的維生素、易消化的飲食。

4.更具患者心功能情況，適當(dāng)限制患者的活動(dòng)?？刂戚斠核俣?，并密切觀察病

情變化。

5.手術(shù)前半小時(shí)口服術(shù)前用藥，減少唾液腺的分泌物及患者鎮(zhèn)靜，保證手術(shù)的

順利進(jìn)行。

6.注意安全，防止墜床，燙傷等意外發(fā)生，并做好患者及家屬的心理護(hù)理，消

除其對(duì)手術(shù)的恐懼感，保證術(shù)前晚充足睡眠。

【術(shù)后評(píng)估及護(hù)理措施】

（一）術(shù)后評(píng)估

1.手術(shù)情況麻醉方式類型、范圍、術(shù)中出血量、補(bǔ)液量及安置引流。

2.詳細(xì)了解術(shù)中過程，如體外循環(huán)時(shí)間、心臟阻斷時(shí)間、術(shù)后中心肌保護(hù)、停

機(jī)時(shí)心內(nèi)測(cè)壓情況，有與心律失常、出血或其他意外，以及目前用藥情況。

3.身體狀況收后生命體征，傷口滲血，血情況，引流管是否通暢，引流液顏色、

性狀，量及患兒疼痛程度及睡眠情況。

4.評(píng)估患兒出入量。

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5.了解患兒及家長的心理反應(yīng)。

(二)術(shù)后護(hù)理措施

1.密切監(jiān)測(cè)血壓變化，并囑醫(yī)囑監(jiān)測(cè)中心靜脈壓、左房壓、右房壓、肺動(dòng)脈壓

等血流動(dòng)力變化，出現(xiàn)異常及時(shí)通知醫(yī)生并配合處理。

2.心律失常的觀察術(shù)后應(yīng)密切觀察患兒的心率、心律變化，如房顫等是否趨向

恢復(fù)正常；保持靜脈通路通暢；安裝心臟起搏器的患兒按護(hù)理常規(guī)維護(hù)好起搏器的

功能。

3.殘余漏的觀察護(hù)理術(shù)后應(yīng)注意聽診有無殘余分流的心臟雜音，并注意有無

殘余分流，是否有影響心功能或健康的病情變化。

4.左心功能監(jiān)測(cè)大年房間隔缺損的患者，特別是中年以上的術(shù)后患者，如術(shù)

前有可疑或輕癥的冠心病，高血壓或二尖瓣關(guān)閉不全者應(yīng)注意監(jiān)測(cè)左心功能。如患

者術(shù)前可疑左房高壓或左心功能不全，術(shù)后應(yīng)24小時(shí)監(jiān)測(cè)左房壓，注意是否出現(xiàn)

肺動(dòng)脈高壓，密切觀察并及早發(fā)現(xiàn)左心衰竭及肺水腫的征象并及時(shí)通知醫(yī)生處理。

5.對(duì)于上腔型房間隔缺損的患者，應(yīng)注意術(shù)后是否有上腔回流受阻，并持續(xù)加

重的征象，有異常應(yīng)及時(shí)通知醫(yī)生處理。

6.保持手術(shù)切口清潔干燥，有滲血，滲液應(yīng)及時(shí)通知醫(yī)生更換，避免感染。

7.呼吸系統(tǒng)護(hù)理采用機(jī)械通氣的患兒，應(yīng)定時(shí)測(cè)量暴露段氣管插管長度，防止

插管脫出或移位。仔細(xì)觀察其有無呼吸困難發(fā)維，聽診雙肺有無濕羅音及呼吸音減

弱等。注意加強(qiáng)呼吸道管理，定時(shí)給予患兒翻身、拍背并行霧化吸入，及時(shí)清除呼

吸道分泌物，若吸痰過程中出現(xiàn)發(fā)弟，以及心率、血壓、血氧飽和度異常時(shí)，應(yīng)立

即停止吸痰。拔管后的患兒密切觀察其呼吸情況并檢測(cè)血氧飽和度，遵醫(yī)囑給予霧

化吸入，以減輕喉痙攣、水腫。

8.腎功能監(jiān)測(cè)記錄24小時(shí)出入量，嚴(yán)格控制出入量，防止入量過多增加心臟負(fù)

擔(dān)。注意觀察有無尿液量、色、性質(zhì)的改變，如出現(xiàn)尿量減少、血紅蛋白尿可能提

示腎功能受損。

9.應(yīng)注意觀察患兒的體溫，四肢皮膚溫度及末梢循環(huán)壞，出現(xiàn)異常及時(shí)通知醫(yī)

生。

10.應(yīng)流管的護(hù)理同CABG術(shù)后護(hù)理。

11.氣管插管拔出后，患兒清醒，病情平穩(wěn)，可遵醫(yī)囑給予半坐臥位，并逐漸恢

復(fù)飲食。

12.主要并發(fā)癥的觀察與護(hù)理

(1)殘余分流：主要與缺損邊緣組織過薄，太脆弱，縫線撕脫有關(guān)。如術(shù)后

心功能良好，沒有慢性心力衰竭即使有較小的殘余分流但無血流動(dòng)力學(xué)意義，則無

需再次手術(shù)。如修補(bǔ)下腔型缺損失誤，造成下腔靜脈開口被隔到左房，則必須再次

手術(shù)矯正。

(2)心律失常:術(shù)后應(yīng)持續(xù)監(jiān)測(cè)心率和心律變化，出現(xiàn)心率過緩或過速、室性

期前收縮、房室阻帶等應(yīng)及時(shí)通知醫(yī)師處置。

40

(3)急性左心衰竭：嚴(yán)格控制出入量，加強(qiáng)觀察，當(dāng)患兒表現(xiàn)為呼吸困難、

發(fā)期和泡沫痰時(shí).，應(yīng)警惕肺水腫，需及時(shí)報(bào)告醫(yī)生。

(4)術(shù)后動(dòng)脈栓塞：大齡房間隔缺損的患者，特別是久病合并房顫者，術(shù)后

遵醫(yī)囑合理使用抗凝劑，有些患者需要終身口服抗凝劑如華法林預(yù)防動(dòng)脈栓塞。

(5)低心排血量綜合征:多見于術(shù)前心功能差或伴有肺動(dòng)脈高壓者。應(yīng)密切監(jiān)

測(cè)生命體征、尿量、皮膚溫度及末梢循環(huán)，注意保暖，如出現(xiàn)皮膚濕冷、花斑、血

壓下降、心律增快、尿量減少、精神差，應(yīng)及時(shí)通知醫(yī)生，警惕地心排血量綜合征。

動(dòng)脈導(dǎo)管未閉護(hù)理常規(guī)

動(dòng)脈導(dǎo)管室胎兒時(shí)期連接肺動(dòng)脈與主動(dòng)脈的生理性血流通道，各種原因造成嬰

兒時(shí)期的動(dòng)脈導(dǎo)管未能正常閉塞，稱為動(dòng)脈導(dǎo)管未閉。如動(dòng)脈導(dǎo)管未閉作為心臟唯

一的畸形，應(yīng)當(dāng)予手術(shù)閉合；歹妝口，右心梗阻畸形并存在的動(dòng)脈導(dǎo)管未閉時(shí)新生兒

保持合適的血氧飽和度、延長存活時(shí)間、等矯正復(fù)雜心臟畸形不可缺少的條件。另

外，與左心梗阻畸形同時(shí)存在的動(dòng)脈導(dǎo)管未閉，導(dǎo)管內(nèi)右向左的血流時(shí)機(jī)體供血的

主要通道。

【術(shù)前評(píng)估及護(hù)理措施】

(一)術(shù)前評(píng)估

1.了解患兒疾病的性質(zhì)、發(fā)展程度、重要器官功能狀態(tài)及營養(yǎng)狀況，為手術(shù)前后

護(hù)理提供依據(jù)

2.評(píng)估患兒活動(dòng)后有無心悸、氣促、疲乏、心力衰竭等癥狀。了解有無呼吸道感

染、感冒、呼吸困難、咳嗽、肺部濕羅音等表現(xiàn)。

3.了解患兒輔助檢查的結(jié)果，如心臟檢查、X線、心電圖、超聲心動(dòng)等。

4.評(píng)估患兒及家屬對(duì)疾病及手術(shù)的認(rèn)識(shí)及心理反應(yīng)。

(二)術(shù)前護(hù)理措施

1.囑患兒注意保暖，防止呼吸道感染。

2.氣促、心悸或呼吸困難的患兒術(shù)前協(xié)助取半坐位并給予吸氧。

3.術(shù)前給予患兒高蛋白、高熱量、含豐富維生素、易消化的飲食。有心衰的患

者給予低鹽飲食。

4.根據(jù)患兒心功能情況，適當(dāng)限制患兒活動(dòng)，控制輸液速度，并密切觀察病情

變化。

5.心理護(hù)理：對(duì)患兒和家屬介紹手術(shù)目的、必要性、治療方法、優(yōu)越性、安全

性、術(shù)后效果燈，并告知手術(shù)可能出現(xiàn)各種并發(fā)癥以及相應(yīng)的處理措施，耐心解答

家長提出的各種疑問，取得患兒和家屬的合作。

6.手術(shù)前半小時(shí)口服術(shù)前用藥，減少唾液腺的分泌及使患兒鎮(zhèn)靜，保證手術(shù)的

順利進(jìn)行。

7.注意安全，防止墜床、燙傷等意外發(fā)生。保證術(shù)前晚充足的睡眠。

8.術(shù)前常規(guī)準(zhǔn)備術(shù)前晚灌腸，術(shù)晨禁食水(術(shù)前晚0點(diǎn)開始)遵醫(yī)囑準(zhǔn)備術(shù)前

帶藥，及手術(shù)交接單。

【術(shù)后評(píng)估及護(hù)理措施】

41

(一)術(shù)后評(píng)估

同室間隔缺損內(nèi)容。行介入手術(shù)的患兒應(yīng)評(píng)估穿刺部位及穿刺肢體情況。

(二)手術(shù)后護(hù)理措施

1.體位術(shù)后如病情允許科協(xié)助患者采取半坐臥位。

2.輔助通氣的護(hù)理術(shù)后通常需輔助通氣1?2小時(shí)，待生命體征平穩(wěn)、血?dú)饧靶仄?/p>

正常、引流量正常＜2ml(kg.h)及時(shí)可拔除氣管插管，改為面罩吸氧。如合并肺

動(dòng)脈高壓且術(shù)后肺動(dòng)脈壓控制不滿意時(shí)，要延長機(jī)械通氣的時(shí)間。拔管后應(yīng)每2

小時(shí)協(xié)助患者翻身一次，鼓勵(lì)大齡患者深呼吸、咳嗽、咳痰，防止肺不張的發(fā)

生。

3.術(shù)后密切觀察患者的生命體征及病情變化，注意監(jiān)測(cè)患者的血壓，適當(dāng)控制輸

液量保持患者鎮(zhèn)靜。如患者術(shù)后早期出現(xiàn)短暫高血壓應(yīng)及時(shí)通知醫(yī)生，防止高

血壓腦病的發(fā)生。

4.術(shù)后應(yīng)注意觀察患者有無喉返神經(jīng)及膈神經(jīng)損傷現(xiàn)象，如患者出現(xiàn)聲帶麻痹、

聲音嘶啞、左膈肌升高、活動(dòng)度差等應(yīng)及時(shí)采取措施，囑患者早期禁水、禁食,

防止誤吸，遵醫(yī)囑給予激素及B族維生素等藥物營養(yǎng)神經(jīng)治療。

5.密切觀察患者是否存在導(dǎo)管再通等問題，如出現(xiàn)心雜音在現(xiàn)或疑乳糜胸，應(yīng)及

時(shí)報(bào)告醫(yī)生。

6.密切觀察患者呼吸情況，及早發(fā)現(xiàn)有無呼吸窘迫癥的發(fā)生，有征象及早通知醫(yī)

生處理。

7.呼吸系統(tǒng)護(hù)理同房間隔缺損術(shù)后護(hù)理內(nèi)容。

8.保持切口敷料清潔干燥，有滲血、滲液應(yīng)及時(shí)通知醫(yī)生更換，避免感染。

9.引流管的護(hù)理

10.行介入手術(shù)的患者術(shù)后應(yīng)密切觀察傷口及肢體循環(huán)的狀況，術(shù)后穿刺局部沙

袋壓迫8小時(shí)，術(shù)側(cè)下肢制動(dòng)24小時(shí)。術(shù)后24小時(shí)內(nèi)應(yīng)密切觀察穿刺部位有

無滲血、出血、腫脹，注意觀察穿刺肢體膚色、溫度、感覺及足背動(dòng)脈的搏動(dòng)。

若出現(xiàn)足背動(dòng)脈搏動(dòng)減弱、肢體發(fā)冷、蒼白或出現(xiàn)下肢顏色紫暗、腫脹，提示

有血栓形成，應(yīng)及時(shí)通知醫(yī)生處理。

11.尿液顏色和尿量的觀察由于動(dòng)脈導(dǎo)管未閉封堵不嚴(yán)密，殘余分流易導(dǎo)致機(jī)械

性溶血。術(shù)后應(yīng)嚴(yán)密觀察尿量的顏色、尿量變化，行尿常規(guī)檢查，如術(shù)后72小

時(shí)內(nèi)，尤其在24小時(shí)內(nèi)出現(xiàn)茶色或果醬尿，應(yīng)及時(shí)通知醫(yī)生。

12.主要并發(fā)癥的護(hù)理與觀察

(1)假性動(dòng)脈瘤：與導(dǎo)管壁變性、血管壁損傷、血腫形成及感染等因素有關(guān)，多

發(fā)生于術(shù)后兩周左右。表現(xiàn)為術(shù)后高熱不退或下降后再次上升，胸骨左上方出現(xiàn)新

雜音，胸片現(xiàn)縱膈陰影增寬，肺動(dòng)脈根部搏動(dòng)性腫塊影，一旦發(fā)生應(yīng)立即行緊急手

術(shù)治療。

(2)喉返神經(jīng)損傷：左側(cè)喉返神經(jīng)自迷走神經(jīng)分出后，緊繞導(dǎo)管下緣，向后沿食

管、氣管溝上行，手術(shù)中極易誤傷。術(shù)后應(yīng)密切觀察患者發(fā)音情況，術(shù)后1?2日若出

42

現(xiàn)單純性聲音嘶啞，則可能是因?yàn)樾g(shù)中牽拉、擠壓喉返神經(jīng)或局部水腫所致。告知

患兒應(yīng)禁聲和休息，大多為暫時(shí)性損傷，術(shù)后數(shù)周內(nèi)即可恢復(fù)。

（3）導(dǎo)管再通:可因結(jié)扎線松脫、或?qū)Ч軗p傷產(chǎn)生假性動(dòng)脈瘤等造成。確診后，如

流量較大，應(yīng)再次行手術(shù)治療。

（4）高血壓：動(dòng)脈導(dǎo)管未閉患兒，手術(shù)結(jié)扎導(dǎo)管后導(dǎo)致體循環(huán)血流量突然增大，

術(shù)后可出現(xiàn)高血壓，應(yīng)密切監(jiān)測(cè)血壓變化。

法洛四聯(lián)癥護(hù)理常規(guī)

法洛四聯(lián)癥時(shí)最常見的紫維型先天性心臟病，是由肺動(dòng)脈狹窄、室間隔缺損、主動(dòng)

脈騎跨和右心室肥厚組成的心臟畸形。臨床癥狀較輕者，可等待至5歲以后實(shí)施根

治術(shù)。嬰兒期，如缺氧嚴(yán)重，屢發(fā)呼吸道感染或昏厥，可先行姑息性分流術(shù)，待長

大再行根治術(shù)。

【術(shù)前評(píng)估及護(hù)理措施】

（-）術(shù)前評(píng)估

1.評(píng)估患兒的健康史，了解有無發(fā)育不良及既往病史。

2.評(píng)估患兒的癥狀及體征，有無發(fā)絹、活動(dòng)受限等表現(xiàn)，了解缺氧程度。

3.了解輔助檢查的結(jié)果，如心臟檢查、心電圖、超聲心動(dòng)、X線等。

4.評(píng)估患兒及家屬對(duì)疾病的認(rèn)識(shí)及心理反應(yīng)。特別是患兒的社會(huì)適應(yīng)能力及自理能

力等。

（二）術(shù)前護(hù)理措施

1.囑患兒多休息，常規(guī)吸氧2?3天/次，每次15?30分鐘，觀察吸氧的時(shí)間及效果。

適當(dāng)限制重癥患兒的活動(dòng)，當(dāng)缺氧發(fā)作時(shí)應(yīng)立即吸氧，采用蹲踞姿勢(shì)，必要時(shí)注射

嗎啡等以防缺氧性暈厥。

2.飲食應(yīng)適合患兒口味，給予高熱量、高蛋白、豐富維生素、易消化的飲食，鼓勵(lì)

患兒多喝水，防止血液過于濃縮。因法洛四聯(lián)癥的患者血紅蛋白較高，血液粘稠度

大，術(shù)前對(duì)于嬰兒應(yīng)3?4小時(shí)飲糖水或淡奶一次，或靜脈補(bǔ)液，防止脫水導(dǎo)致血液

粘稠度增加，誘發(fā)缺氧發(fā)作

3.手術(shù)前防止患兒發(fā)熱、感冒以免影響手術(shù)。限制探視人員，保持室內(nèi)空氣新鮮。

4.心理護(hù)理安慰患兒，避免哭鬧、用力排便、感染、貧血、寒冷及創(chuàng)傷等可能加重

缺氧的因素。

5.手術(shù)前半小時(shí)口服術(shù)前用藥，減少唾液腺的分泌及使患兒鎮(zhèn)靜，保證手術(shù)的順利

進(jìn)行。

6.注意安全，防止墜床、燙傷等意外的發(fā)生。保證術(shù)前晚充足的睡眠。

7.術(shù)前常規(guī)準(zhǔn)備術(shù)前晚灌腸，術(shù)晨禁食水（術(shù)前晚0點(diǎn)開始）遵醫(yī)囑準(zhǔn)備術(shù)前帶藥

及手術(shù)父接單。

【術(shù)后評(píng)估及護(hù)理措施】

（一）術(shù)后評(píng)估

1.手術(shù)情況麻醉方式和手術(shù)類型、范圍，術(shù)中出血量、補(bǔ)液量及安置的引流。

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2.詳細(xì)了解術(shù)中過程，如體外循環(huán)時(shí)間、心臟阻斷時(shí)間、術(shù)中心肌保護(hù)、停機(jī)時(shí)心

內(nèi)測(cè)壓情況，有無心律失常、出血或其他意外，以及目前用藥情況。

3.身體狀況術(shù)后生命體征，傷口滲血，滲液情況，引流管是否通暢，引流液顏色、

性質(zhì)、量及患兒疼痛程度及睡眠情況。

4.評(píng)估患兒出入量。

5.了解患兒及家長的心理反應(yīng)。

(二)術(shù)后護(hù)理措施

1.體位術(shù)后麻醉清醒后，如病情允許可協(xié)助患兒取半坐臥位。

2.密切觀察患兒的心率、心律的變化，帶有臨時(shí)起搏器的患兒應(yīng)固定好起搏導(dǎo)線，

按安裝心臟起搏器護(hù)理常規(guī)進(jìn)行護(hù)理。

3.呼吸道的護(hù)理保持呼吸道的通暢，按時(shí)給予患兒翻身、拍背并遵醫(yī)囑行霧化吸入,

減少不必要的氣管插管及輔助通氣、血管內(nèi)插管監(jiān)測(cè)等，以減少呼吸并發(fā)癥、預(yù)防

感染，促進(jìn)康復(fù)。

4.根治術(shù)后，應(yīng)密切監(jiān)測(cè)左房壓及肺動(dòng)脈壓并盡早發(fā)現(xiàn)和確診殘余漏、術(shù)后右室流

出道殘余梗阻，以免發(fā)展為嚴(yán)重心力衰竭。

5.姑息手術(shù)后的患兒，應(yīng)密切監(jiān)測(cè)并及早發(fā)現(xiàn)因體、肺動(dòng)脈的吻合口過大引發(fā)靜脈

壓增高，肝臟增大等早期心力衰竭的癥狀，有異常及時(shí)通知醫(yī)生處理。

6.引流管的護(hù)理術(shù)后應(yīng)每小時(shí)記錄引流液的顏色、性狀及量，如發(fā)現(xiàn)血性引流量大

于4ml/(kg.h)應(yīng)警惕急性出血或心臟壓塞的可能。如胸腔引流突然中止，可能血塊

堵塞引流管，應(yīng)及時(shí)通知醫(yī)生并做好第二次的開胸準(zhǔn)備。

7.主要并發(fā)癥的觀察與護(hù)理

(1)低心排血量綜合征:因血容量不足、右室流出道術(shù)后殘余梗阻或室間隔缺損殘

余漏等可出現(xiàn)此征。應(yīng)密切監(jiān)測(cè)生命體征、尿量、皮膚溫度及末梢循環(huán)，注意保暖,

如出現(xiàn)發(fā)生皮膚濕冷、花斑、血壓下降、心率增快、尿量減少、精神差，應(yīng)及時(shí)通

知醫(yī)生，警惕低心排血量綜合征。

(2)心律失常：術(shù)后應(yīng)持續(xù)監(jiān)測(cè)心律和心率的變化，出現(xiàn)心律過緩或過速、室性

期前收縮、房室阻帶等應(yīng)及時(shí)通知醫(yī)師處理。

(3)灌注肺：因肺動(dòng)脈發(fā)育差或術(shù)后液體輸入過多等可能出現(xiàn)灌注肺，表現(xiàn)為急

性進(jìn)行性呼吸困難、發(fā)絹、血痰和難以糾正的低氧血癥。呼吸道分泌物增多或有血

性分泌物，PaO2為50%?60%,氣道阻力高，胸片示兩肺有滲出性改變。應(yīng)密切觀

察術(shù)后患兒的呼吸情況，有異常及時(shí)通知醫(yī)生處理。

心臟瓣膜病護(hù)理常規(guī)

心臟瓣膜病是由炎癥、黏液樣變性、退行性改變、先天性畸形、缺血性壞死、創(chuàng)傷

等原因引起的單個(gè)或多個(gè)瓣膜結(jié)構(gòu)(包括瓣葉、瓣環(huán)、腱索或者乳頭肌)的功能或結(jié)

構(gòu)異常'，導(dǎo)致瓣膜狹窄或關(guān)閉不全。二尖瓣最長受累，其次為主動(dòng)脈瓣。本病多發(fā)

生于20?40歲青中年，其中2/3為女性，多有風(fēng)濕熱史。

【術(shù)前評(píng)估及護(hù)理措施】

(一)術(shù)前評(píng)估

44

1.患者心功能情況。

2.生命體征及病情，有無呼吸道及肺部感染。

3.心理狀況。

4.有無感染性心內(nèi)膜炎。

(二)術(shù)前護(hù)理措施

L改善心功能，遵醫(yī)囑給予強(qiáng)心、利尿、補(bǔ)鉀及血管擴(kuò)張藥物治療。適量活動(dòng)，充

足睡眠，便秘者可遵醫(yī)囑口服緩瀉藥。

2.有效改善營養(yǎng)不良患者的營養(yǎng)狀況。提供低鹽、低脂肪、高蛋白飲食。少食多餐。

3.預(yù)防和控制上呼吸道及肺部的感染，戒煙，練習(xí)深呼吸及有效咳嗽，預(yù)防術(shù)后肺

不張。

4.有呼吸困難時(shí)，給予吸氧，以提供腦補(bǔ)與心臟充足的氧氣，預(yù)防組織缺氧。

5.配合醫(yī)生完成各項(xiàng)化驗(yàn)與檢查。

6.進(jìn)入手術(shù)時(shí)可在舐尾部貼壓瘡膜，與防術(shù)中低溫、手術(shù)時(shí)間過長使皮膚受損。

7.術(shù)前常規(guī)準(zhǔn)備術(shù)前晚常規(guī)灌腸，術(shù)日零點(diǎn)起禁食水，遵醫(yī)囑準(zhǔn)備術(shù)前帶藥及手術(shù)

交接單。

8.心理護(hù)理，幫助患者樹立戰(zhàn)勝疾病的信心，消除恐懼感，配合術(shù)前準(zhǔn)備。

【術(shù)后評(píng)估及護(hù)理措施】

(一)術(shù)后評(píng)估

1.手術(shù)情況麻醉方式和手術(shù)類型、范圍，術(shù)中出血量、補(bǔ)液量及安置的引流。

2.身體狀況術(shù)后生命體征，傷口滲血，滲液情況，引流管是否通暢，引流液顏色、

性質(zhì)、量及患者疼痛程度及睡眠情況。

3.心理和認(rèn)識(shí)狀況患者對(duì)疾病和手術(shù)后各種不適的心理反應(yīng)，患者及家屬對(duì)術(shù)后健

康過程及出院健康知識(shí)的掌握程度。

(-)術(shù)后護(hù)理措施

1.維持有效循環(huán)容量和改善心功能

(1)監(jiān)測(cè)和記錄出入量：包括24小時(shí)或每小時(shí)尿量，以評(píng)估容量是否足夠。

(2)監(jiān)測(cè)心率、心律、心電圖、動(dòng)脈血壓、中心靜脈壓、右心室及肺毛細(xì)血管契

壓變化，發(fā)現(xiàn)異常及時(shí)報(bào)告醫(yī)生，并協(xié)助處理。依據(jù)病情遵醫(yī)囑適量的使用正行肌

力藥物和血管擴(kuò)張藥物。

(3)觀察皮膚色澤和溫度：密切觀察患者的皮膚色澤、溫濕度、末梢循環(huán)情況，

如出現(xiàn)發(fā)維、提示灌注不足，應(yīng)通知醫(yī)師及時(shí)處理。

2.加強(qiáng)呼吸系統(tǒng)護(hù)理，維持有效呼吸，及時(shí)清理呼吸道分泌物及嘔吐物。密切觀察

患者有無發(fā)結(jié)、點(diǎn)頭狀或張口呼吸，并注意呼吸頻率、節(jié)律、深淺和呼吸音，及時(shí)

發(fā)現(xiàn)異常情況，氣管插管拔開后密切監(jiān)測(cè)患者的呼吸情況及血氧飽和度的變化。指

導(dǎo)患者深呼吸和有效排痰的方法，并遵醫(yī)囑給予霧化吸入，防止喉痙攣、水腫。

3.風(fēng)濕性心臟病術(shù)前伴有房顫的患者，部分由腦栓塞或肢體動(dòng)脈栓塞史。術(shù)后應(yīng)注

意觀察患者的神志、患者肢體活動(dòng)情況并注意加強(qiáng)功能鍛煉。

45

4.保持引流管通暢，觀察有無心臟壓塞或活動(dòng)性出血征象。按時(shí)記錄引流的量、顏

色、性質(zhì)，并妥善固定。

5.應(yīng)用心臟臨時(shí)起搏器的患者，注意觀察心電變化及起搏信號(hào)，翻身時(shí)注意勿將導(dǎo)

線拽脫。

6.活動(dòng)鼓勵(lì)患者活動(dòng)雙下肢，每次鍛煉3~5分鐘，此后根據(jù)病情逐漸增加頻次或進(jìn)

行床上鍛煉。

7.飲食氣管插管拔出后可少量飲水，無嗆咳及腸蠕動(dòng)恢復(fù)后，可進(jìn)低鹽流質(zhì)，半流

逐步過渡到普食。

8.指導(dǎo)患者每天早餐前或晚餐前服用華法林，以排除食物對(duì)抗凝藥的影響，并使患

者養(yǎng)成定時(shí)吃藥的習(xí)慣;強(qiáng)化定時(shí)給藥的重要性。服藥期間應(yīng)注意觀察有無鼻出血、

牙齦出血、皮膚瘀斑、咯血、嘔血、黑便、月經(jīng)過多等出血征象。

9.嚴(yán)密觀察，及時(shí)發(fā)現(xiàn)換瓣術(shù)后常見并發(fā)癥

(1)低心排綜合征：低心排綜合征是導(dǎo)致心臟手術(shù)后患者死亡的重要原因之一。

術(shù)后低血壓、中心靜脈壓升高、尿量減少時(shí)低心排綜合征的主要臨床表現(xiàn)，術(shù)后應(yīng)

嚴(yán)密監(jiān)測(cè)心率、心律、血壓的變化及血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)，遵醫(yī)囑補(bǔ)充血容量并給予正

性肌力藥和血管擴(kuò)張藥，進(jìn)行強(qiáng)心利尿治療。準(zhǔn)確記錄出入量，合理控制補(bǔ)液速度,

以免加重負(fù)擔(dān)。

(2)術(shù)后心律失常；也是心臟手術(shù)后最常見的并發(fā)癥。早期有室上性心動(dòng)過速、

房性和室性早搏，可能與麻醉、手術(shù)創(chuàng)傷、體外循環(huán)、時(shí)電解質(zhì)紊亂有關(guān)。應(yīng)密切

觀察心律、心率變化發(fā)現(xiàn)異常及時(shí)報(bào)告醫(yī)生。

(3)出血；時(shí)心臟瓣膜置換術(shù)后最常見的并發(fā)癥之一，多發(fā)生在術(shù)后36小時(shí)內(nèi)。

其主要原因是止血不徹底和體外循環(huán)凝血機(jī)制紊亂引起的廣泛生滲血。術(shù)后應(yīng)監(jiān)測(cè)

患者血壓、脈搏、中心靜脈壓、左房壓等數(shù)值的變化，注意尿量的變化，觀察心包、

縱膈引流管的情況，注意有無活動(dòng)性出血及心包填塞的癥狀，以及患者有無切口滲

血、鼻腔出血、血尿或皮下出血等，及時(shí)發(fā)現(xiàn)異常，通知醫(yī)生配合處理。

(4)瓣周漏；當(dāng)所替換的瓣膜有出血新的收縮期或舒張期雜音，血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)

定，或患者突然發(fā)生心衰時(shí)，應(yīng)高度警惕瓣周漏。瓣周漏需第二次手術(shù)治療，患者

等待手術(shù)期間要遵醫(yī)囑進(jìn)行強(qiáng)心利尿劑治療。

(5)溶血；術(shù)后早期若發(fā)現(xiàn)溶血，則應(yīng)堿化尿液，保護(hù)腎功能，并注意利尿。如

溶血未見減輕，則可能是瓣膜漏或瓣膜機(jī)械破換導(dǎo)致的嚴(yán)重溶血，需二次手術(shù)治療。

(6)瓣膜失靈；常見于機(jī)械瓣大小型號(hào)與心腔不匹配，人造瓣部件嵌入室壁肌層,

阻礙瓣膜的啟閉?；颊咄蝗粫炟?、發(fā)維、呼吸困難和無脈等急性循環(huán)障礙的征象，

同時(shí)聽診心臟跌瓣聲缺如。少數(shù)病例，經(jīng)胸外按壓、叩擊或電除顫后，卡住的瓣葉

可被彈出，心跳恢復(fù)，循環(huán)障礙可緩解，但不久有重現(xiàn)。一旦確診，就要緊急再次

手術(shù)。

急癥患者入院護(hù)理常規(guī)

1.病區(qū)接急癥患者入院通知后，立即準(zhǔn)備床單位及所需要的急救用物，并通知主管

醫(yī)師盡快到位。

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2.醫(yī)護(hù)人員主動(dòng)熱情迎接急癥入院患者迅速安置急癥患者到病床，并與護(hù)送患者的

醫(yī)務(wù)人員了解患者正在輸液的藥物等，例解患者目前治療、護(hù)理情況及效果。危重

患者的貴要物品交家屬妥善保管。

3.根據(jù)醫(yī)囑和病情的需要，立即給予吸氧、建立靜脈通道、心電監(jiān)護(hù)、采集各種標(biāo)

本等，協(xié)助床旁檢查。如危重患者應(yīng)做好急救準(zhǔn)備，備必要的急救藥品和器材與床

旁，遵醫(yī)囑及時(shí)準(zhǔn)確用藥并協(xié)助醫(yī)師進(jìn)行搶救。

4.盡快對(duì)患者進(jìn)行入院護(hù)理評(píng)估，包括生命體征、意識(shí)狀態(tài)、情緒反應(yīng)等，詢問患

者的主訴，了解目前的主要癥狀和體征，明確主要的護(hù)理問題，立即采取主要的護(hù)

理措施，并按要求輸血、書寫三測(cè)單、入院患者的護(hù)理評(píng)估單、記錄單等。

5.辦公室護(hù)士辦理入院手續(xù)，通知主管醫(yī)師接診新患者。入院手續(xù)包括接收住院證

和病歷首頁并置于對(duì)應(yīng)的病歷夾中，核準(zhǔn)和保管患者醫(yī)療保險(xiǎn)診療手冊(cè)，準(zhǔn)確填寫

姓名、床頭卡及相關(guān)登記，并安放有關(guān)卡片。

6.給予入院指。向患者或家屬詳細(xì)介紹住院指南，包括主管醫(yī)師、責(zé)任護(hù)士、護(hù)士

長及聯(lián)系方式，病室環(huán)境、餐飲服務(wù)、作息時(shí)間、探視制度、陪護(hù)規(guī)定、住院安全

事項(xiàng)、醫(yī)保用藥、用材須等，并用“入院告知書”書面指導(dǎo)，請(qǐng)患者和家屬詳細(xì)閱

讀后簽名。

7.患者病情穩(wěn)定后，給予患者入院衛(wèi)生處置，如修剪指甲、剃胡須、更換病員服等,

多余物品交待家屬帶離醫(yī)院。

8.按醫(yī)囑落實(shí)患者正確的飲食和指導(dǎo)。

9.及時(shí)正確執(zhí)行醫(yī)囑，完成各項(xiàng)治療，觀察用藥后的反應(yīng)。

10.運(yùn)用護(hù)理程序，執(zhí)行分級(jí)護(hù)理制度，實(shí)施整體護(hù)理。包括按要求巡視患者，仔

細(xì)觀察病情變化，及時(shí)報(bào)告醫(yī)生，與患者進(jìn)行有效溝通，了解患者心理狀況，征求

患者意見，明確護(hù)理問題，及時(shí)解決患者的需要，落實(shí)各項(xiàng)基礎(chǔ)護(hù)理和危重患者護(hù)

理，減輕患者的心理壓力和緩解緊張情緒，做好住院期間特殊檢查、治療、手術(shù)階

段的健康指導(dǎo)和護(hù)理效果評(píng)價(jià)并記錄。

11.每日發(fā)放患者住院費(fèi)用清單。

12.可疑傳染病列，應(yīng)按隔離原則進(jìn)行處理。

患者出院護(hù)理常規(guī)

1.辦公室護(hù)士接到患者出院的醫(yī)囑后，通知責(zé)任護(hù)士告知患者出院日期及辦理有關(guān)

出院的手續(xù)。

2.注銷各種治療卡，將填寫好的出院通知單、出院帶藥單、疾病診斷證明書送出入

院結(jié)算中心。

3.按出院病歷的順序要求整理病歷，病區(qū)質(zhì)控人員進(jìn)行病歷終末質(zhì)量控制，并在病

歷首頁上簽全名。

4.出院前，向患者及家屬進(jìn)行出院后健康指導(dǎo)，包括病情觀察、用藥、飲食、活動(dòng)、

家庭康復(fù)訓(xùn)練、復(fù)診時(shí)間、自我照顧指導(dǎo)等。

5.協(xié)助患者整理物品，收回醫(yī)院用物，征求患者意見和建議，熱情護(hù)送患者出院

6.按要求進(jìn)行床單位終末處理和消毒。

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7.對(duì)于患者不允許出院或家屬自動(dòng)要求出院的患者，應(yīng)予以耐心解釋、勸住和說服,

如說服無效，應(yīng)請(qǐng)患者或符合法定要求的代理家屬在病例中簽名后方可出院。對(duì)于

病情許可且醫(yī)囑可以出院而不愿出院的患者，應(yīng)進(jìn)行說服，應(yīng)通知家屬或患者所屬

單位辦理患者出院手續(xù)并接患者出院或與醫(yī)務(wù)科聯(lián)系且在征得家屬或單位的同意

后將出院患者護(hù)送回家。

8.做好患者的病情追蹤觀察和真情電話回訪工作。

咳嗽、咳痰護(hù)理常規(guī)

【護(hù)理常規(guī)】

1.評(píng)估患者的性質(zhì)、音色、持續(xù)時(shí)間、發(fā)作程度及頻率。觀察痰的性狀和量。

2.詢問患者既往健康情況，評(píng)估有無長期吸煙和有害粉塵、有害氣體吸入使。

3.評(píng)估咳痰、咳嗽是否與體位、氣候變化有關(guān)。

4.觀察有無發(fā)熱、胸痛、呼吸困難、發(fā)綃、體重減輕等情況。

【護(hù)理措施】

1.咳痰劇烈且頻繁者，宜取坐位或伴坐臥位休息。

2.無心、肝及腎功能障礙患者，鼓勵(lì)其每日飲水量大于1500mL適當(dāng)增加蛋白質(zhì)、

維生素的攝入。

3.對(duì)于咳嗽、咳痰無力者，遵醫(yī)囑采用胸部物理治療。

4.及時(shí)采集標(biāo)本送檢。

呼吸困難護(hù)理常規(guī)

【護(hù)理評(píng)估】

1.仔細(xì)觀察呼吸困難發(fā)作情況，有無伴隨癥狀，如咳嗽、咯血、胸痛、心悸、發(fā)熱、

下肢水腫等。

2.評(píng)估呼吸頻率、深度及節(jié)律、觀察面色、神志等變化。

3.對(duì)重度呼吸困難者，評(píng)估有無焦慮和恐懼。

【護(hù)理措施】

1.患者宜解松衣、被、取舒適臥位或半坐位休息。

2.遵醫(yī)囑給予吸氧。

3.給予清淡、不易發(fā)酵、易消化的飲食。

4.對(duì)外源性哮喘患者，去除過敏源如花粉、植物等。

5.保持呼吸道通暢。呼吸困難伴痰多者，應(yīng)給予吸痰。必要時(shí)，做好氣管插管或切

開的急救準(zhǔn)備。

壓瘡護(hù)理常規(guī)

【護(hù)理評(píng)估】

1.評(píng)估患者有無長期臥床，肥胖、營養(yǎng)不良、水腫、大小便失禁、活動(dòng)受助、感覺

障礙、意識(shí)障礙等壓瘡發(fā)生的高危因素。

2.觀察患者局部有無紅、腫、熱、觸痛，特別是壓瘡易發(fā)部位，如舐尾骨、股骨大

轉(zhuǎn)子、骸部、肩胛部、肘部、內(nèi)外踝部、足跟部、耳廓、枕部，或是否已有皮膚完

整性皮膚受損的情況。

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3.評(píng)估患者壓瘡預(yù)防措施的應(yīng)用情況，如更換體位，使用氣墊床等。

4.根據(jù)壓瘡的分期，科學(xué)評(píng)估壓瘡的病變過程。

【護(hù)理措施】

1.改善營養(yǎng)狀況，糾正低蛋白，給予高熱量、高蛋白、高維生素飲食。對(duì)進(jìn)食困難

者，采取胃腸外營養(yǎng)、深靜脈營養(yǎng)等。

2.避免局部長時(shí)間受壓；

(1).對(duì)于采取臥床、大手術(shù)后、年老等不便翻身的患者應(yīng)睡氣墊床，以緩解局部壓

力。

(2)定時(shí)變換體位，每2小時(shí)一次翻身，避免骨隆突處長時(shí)間受壓。

(3)促進(jìn)局部血液循環(huán)，給予溫水擦浴和局部按摩。

3.避免皮膚受潮濕、按摩等不良刺激。

(1)保持床單位平整；干燥；無屑。

(2)翻身時(shí)，動(dòng)作應(yīng)輕巧，避免推拉，拖等動(dòng)作產(chǎn)生摩擦力和剪切力。

(3)及時(shí)擦干汗液，尿液，更換潮濕衣服。

4根據(jù)壓瘡的分期護(hù)理：

(1)1期，以緩解局部壓力和保持皮膚清潔，干燥為主，切勿按摩。

(2)2期，用生理鹽水清創(chuàng)后，保持組織生長為主。

(3)3期，以清除壞死組織，促進(jìn)組織生長為主。

(4)4期，狐貍的關(guān)鍵是清除壞死組織，保持疹管內(nèi)滲出物引流通暢。

疼痛的護(hù)理常規(guī)

【護(hù)理評(píng)估】

1.評(píng)估疼痛的部位、發(fā)作的特點(diǎn)、性質(zhì)與強(qiáng)度、有無牽涉疼等。

2.T解誘發(fā)疼痛的或加重疼痛的因素。

3.觀察疼痛時(shí)有無伴隨癥狀，如發(fā)熱、寒戰(zhàn)、嘔吐、吞咽困難、咳嗽、皮疹、血尿、

視力障礙、呼吸困難等。

4.監(jiān)測(cè)生命體征。

5.詢問疼痛史或疾病史，如腦部疾病、腹部化膿性感染、手術(shù)心臟病史等。

6.檢查疼痛部位有無紅、腫、熱、痛、有無外傷，有無頸、鎖骨上、腋窩淋巴結(jié)腫

大。評(píng)估腹部有無包塊、壓痛、反跳痛、有無機(jī)體活動(dòng)受限、關(guān)節(jié)功能障礙燈。

7.評(píng)估患者精神狀態(tài)，有無緊張、焦慮、睡眠障礙等。

【護(hù)理措施】

1.保持病室安靜，幫助患者采取舒適臥位，減輕疼痛。

2.積極做好心理疏導(dǎo)，指導(dǎo)患者分散注意力、自我放松，給予心理支持，緩解疼痛。

3.給予任何有創(chuàng)性檢查或治療之前，應(yīng)評(píng)估患者的耐受程度，向患者說明檢查或治

療目的、操作過程及配合要求等，提高患者對(duì)疼痛的耐受力，增強(qiáng)患者的安全感。

4.遵醫(yī)囑給予緩解疼痛藥物，并及時(shí)評(píng)估疼痛緩解的程度。

高熱的護(hù)理常規(guī)

【護(hù)理評(píng)估】

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1.評(píng)估體溫、脈搏、呼吸、血壓。注意發(fā)熱的特點(diǎn)及伴隨癥狀，觀察皮膚有無皮疹、

出血點(diǎn)、麻疹、瘀斑、黃染等。

2.評(píng)估患者的意識(shí)狀態(tài)。

3.評(píng)估患者皮膚的溫度、濕度及彈性。

【護(hù)理措施】

1.疑似傳染病時(shí)，先行一般隔離，確診后按傳染病隔離要求隔離。

2.患者絕對(duì)臥床休息。對(duì)于煩躁不安、神志不清、澹妄、驚厥者，加床欄，防止墜

床，必要時(shí)使用約束帶。

3.給與高蛋白、高熱量、豐富維生素的易消化食物，少食多餐。鼓勵(lì)患者多飲水，

出汗多時(shí)注意補(bǔ)充含鹽飲料。

4.對(duì)體溫在39c以上者,可施行物理降溫。在頭部、液下與腹股溝等大血管處置

冰袋，或采用32-36℃的溫水擦?。ㄑ翰』颊叱猓虿捎美潲}水灌腸。如患

者出現(xiàn)顫抖，應(yīng)停止降溫。

5.經(jīng)物理降溫?zé)o效者，遵醫(yī)囑給予藥物降溫。但對(duì)原因不明的高熱，慎用藥物降溫。

對(duì)年老、體弱及嬰幼兒應(yīng)注意藥物劑量。

6.高熱期間，監(jiān)測(cè)體溫、脈搏、呼吸、血壓每4個(gè)小時(shí)-1次，必要時(shí)隨時(shí)測(cè)量。物

理降溫后半小時(shí)，及時(shí)測(cè)量體溫并記錄。

7.保持衣著及被蓋適中。大量出汗時(shí)，及時(shí)更換衣服。體溫驟降時(shí)、應(yīng)給與保暖，

避免直接吹風(fēng)，防止著涼。

8.保持口腔利皮膚清潔。

9.及時(shí)采集各種標(biāo)本。

休克護(hù)理常規(guī)

【護(hù)理評(píng)估】

1.嚴(yán)密觀察患者的生命體征、神志等變化。

2.評(píng)估患者精神狀態(tài)、皮膚的色澤，溫度、濕度、是否有出血點(diǎn)、瘀斑、口唇、甲

床有無發(fā)弟，四肢是否厥冷，了解微循環(huán)灌流情況。

3.評(píng)估水、電解質(zhì)及酸堿失衡，如有無口渴、惡心、嘔吐、皮膚彈性改變、呼吸

氣味和節(jié)律改變等。

4.對(duì)于創(chuàng)傷性休克者，評(píng)估傷口出血；感染性休克者，重點(diǎn)觀察體溫；心源性休克

者，觀察心率和心律變化。

【護(hù)理措施】

1.患者取中凹位，頭部和下肢適當(dāng)抬高30°。與平臥位交替，以減輕頭部缺血缺

氧。改善呼吸，促進(jìn)末梢循環(huán)。對(duì)躁動(dòng)患者使用床欄或約束帶，防止墜床。

2.保暖，防止寒冷加重微循環(huán)衰竭。使用熱水袋時(shí)，水溫不應(yīng)超過50℃,防止?fàn)C

傷。

3.吸氧，保持呼吸道通暢。有義齒者，取出義齒；抽搐頻繁者，使用牙墊，防止咬

傷舌頭；及時(shí)吸痰、拍背，預(yù)防吸入性肺炎。

4.保持靜脈輸液通路通暢，必要時(shí)建立兩條靜脈通道。

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5.用升壓藥期間，密切觀察血壓變化，防止液體外漏。

急性闌尾炎護(hù)理常規(guī)

【術(shù)前評(píng)估及護(hù)理措施】

(一)術(shù)前評(píng)估

1.評(píng)估患者腹痛的程度、性質(zhì)及是否合并腹膜刺激征。

2.評(píng)估患者的既往健康狀況，有無慢性闌尾炎病史。

(二)術(shù)前護(hù)理措施

按急診手術(shù)前準(zhǔn)備，術(shù)前禁忌灌腸。

【術(shù)后評(píng)估及護(hù)理措施】

(一)術(shù)后評(píng)估

1.執(zhí)行外科手術(shù)后護(hù)理評(píng)估內(nèi)容。

2.評(píng)估患者傷口滲血、滲液情況及頸部切口是否留置引流管或橡皮引流條。

3.評(píng)估患者的呼吸情況，有無呼吸困難、胸悶、憋氣等不適。

(-)術(shù)后護(hù)理措施

1.執(zhí)行外科患者術(shù)后護(hù)理的一般內(nèi)容。

2.飲食手術(shù)當(dāng)日禁食，術(shù)后第一天可進(jìn)流質(zhì)，第二天半流質(zhì)，逐步過渡到普食。

3.臥位麻醉作用消失后安置患者半臥位，可緩解腹部張力，減輕疼痛。

4.鼓勵(lì)患者早期下床活動(dòng)，術(shù)后6小時(shí)即可下床活動(dòng)，防止腸粘連，病情重或合并

闌尾穿孔者，術(shù)后24小時(shí)指導(dǎo)患者下床活動(dòng)。

5.并發(fā)癥的觀察與護(hù)理

(1)出血：闌尾切除術(shù)后出血并不多見，以24小時(shí)內(nèi)為多發(fā)。主要表現(xiàn)切口脹

痛，切口滲血等，合并腹腔內(nèi)、腹膜后出血者，出血達(dá)到一定量時(shí)可出現(xiàn)心率增快、

血壓下降等癥狀。手術(shù)后24小時(shí)內(nèi)應(yīng)監(jiān)測(cè)患者血壓、脈搏等。

(2)切口感染：是闌尾手術(shù)后最常見的并發(fā)癥，以穿孔性闌尾炎的發(fā)病率最高。

表現(xiàn)為患者術(shù)后5日出現(xiàn)體溫上升，且切口疼痛，伴有脹痛、跳痛，切口紅、腫、

壓痛，皮膚溫度上升，伴有滲液，嚴(yán)重者，可合并膿腫形成。應(yīng)加強(qiáng)換藥，促進(jìn)炎

癥消散，膿腫形成者，應(yīng)及早切開，充分引流，應(yīng)用抗生素控制感染。

(3)腹腔膿腫：多發(fā)生于穿孔性闌尾炎，局部或全身已形成腹膜炎，可引起膈下、

腸間、盆腔膿腫，以后者為多見。一般發(fā)生在術(shù)后6-12天，表現(xiàn)為發(fā)熱、腹部不適,

膈下膿腫可出現(xiàn)上腹部疼痛、惡心、嘔吐；盆腔膿腫可出現(xiàn)直腸刺激癥狀，如腹瀉、

排便不盡、粘液性便、膀胱刺激癥狀。當(dāng)患者出現(xiàn)上述癥狀，應(yīng)及時(shí)通知醫(yī)生給予

處理。

(4)糞屢：多發(fā)生于術(shù)后6-9天，表現(xiàn)為發(fā)熱、腹脹、切口疼痛等。非特異性感

染形成的糞瘦，給與全身支持及抗感染治療、局部引流，多在兩周內(nèi)自愈，若3-6

個(gè)月不愈，可考慮手術(shù)治療。

(5)闌尾殘端癥：較少見，是指闌尾切除術(shù)因根部殘端留置過長再次發(fā)生闌尾炎

癥狀?；颊弑憩F(xiàn)為闌尾炎相似癥狀，出現(xiàn)惡心、嘔吐、有下腹壓痛等，應(yīng)予以手術(shù)

治療。

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（6）粘連性腸梗阻：常為慢性不全梗阻。

腸梗阻護(hù)理常規(guī)

【術(shù)前評(píng)估及護(hù)理措施】

（-）術(shù)前評(píng)估

1.評(píng)估患者腹痛的部位、程度、性質(zhì)、范圍及腹部的體征等。

2.評(píng)估患者既往有無腹部手術(shù)或外傷史。

3.評(píng)估患者有無習(xí)慣性便秘。

（-）非手術(shù)治療及術(shù)前護(hù)理常規(guī)

1.臥位安置患者半臥位，以減輕腹脹對(duì)呼吸和循環(huán)系統(tǒng)的影響。

2.禁食絕對(duì)禁食水，梗阻緩解12小時(shí)后可試進(jìn)少量流質(zhì)，48小時(shí)后試進(jìn)少量半流

質(zhì)。

3.胃腸減壓：

1）耐心向患者解釋留置胃管的目的及意義，取得患者配合。

2）選擇合適的胃管，一般成人插入55-60cm。

3）檢查胃腸減壓裝置，連接部位是否緊密，有無漏氣等。

4.補(bǔ)液大量液體丟失是急性腸梗阻患者的一個(gè)重要病理生理變化，因補(bǔ)充液體

和電解質(zhì)，防止或糾正水、電解質(zhì)及酸堿平衡失調(diào)，必要時(shí)，輸血漿或全血等，以

補(bǔ)償丟失于腸腔或腹腔內(nèi)的體液。

5.準(zhǔn)確記錄24小時(shí)出入液量包括嘔吐物、胃腸減壓量等。

6.病情觀察密切觀察患者的生命體征、腹痛、腹脹等病情變化，出現(xiàn)下列情況,

考慮絞窄性腸梗阻，應(yīng)及時(shí)報(bào)告醫(yī)生。例如，持續(xù)而劇烈的腹痛；腹脹不均勻，腹

部有壓痛或包塊；嘔吐物、胃腸減壓抽出液或腹腔抽出液為血性液體；出現(xiàn)腹膜刺

激征、休克或感染中毒癥狀；X線顯示腸神脹大或有假腫瘤陰影，應(yīng)及時(shí)手術(shù)治療。

7.中藥治療可遵醫(yī)囑從胃管內(nèi)或肛門內(nèi)注入中藥，促進(jìn)腸道通暢。

【術(shù)后評(píng)估及護(hù)理措施】

（一）術(shù)后評(píng)估

執(zhí)行外科手術(shù)常規(guī)評(píng)估內(nèi)容，重點(diǎn)評(píng)估手術(shù)方式。

（二）術(shù)后護(hù)理措施

1.執(zhí)行手術(shù)患者常規(guī)護(hù)理內(nèi)容。

2.維持水、電解質(zhì)平衡，合理補(bǔ)充營養(yǎng)。

3.胃腸減壓術(shù)后繼續(xù)留置胃腸減壓并保持胃腸減壓的通暢。

4.預(yù)防并發(fā)癥

（1）吸入性肺炎

1）觀察患者是否發(fā)生嗆咳，有無咳嗽、咳痰、胸痛及寒戰(zhàn)、發(fā)熱等全身感染癥

狀。

2）如出現(xiàn)吸入肺炎，除遵醫(yī)囑及時(shí)予以抗生素外應(yīng)協(xié)助患者翻身、扣背、霧化

吸入，指導(dǎo)患者有效呼吸、咳嗽、咳痰等。

（2）腹腔感染及腸屢

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1)注意保持腹腔引流通暢，嚴(yán)格無菌技術(shù)操作，避免逆行性感染的發(fā)生。

2)根據(jù)患者情況合理補(bǔ)充營養(yǎng)，恢復(fù)經(jīng)口進(jìn)食后應(yīng)遵循循序漸進(jìn)的原則，以免

影響吻合愈合。

3)觀察患者術(shù)后腹痛、腹脹癥狀是否改善，恢復(fù)排便、排氣的時(shí)間等。若腹腔

引流管周圍流出液體帶糞臭味，同時(shí)患者出現(xiàn)局部或彌漫性腹膜炎的表現(xiàn)，應(yīng)警惕

腹腔內(nèi)感染及腸屢的可能，及時(shí)通知醫(yī)生。

(3)腸粘連：術(shù)后早期協(xié)助患者翻轉(zhuǎn)并活動(dòng)肢體；鼓勵(lì)患者盡早下床活動(dòng)，以促

進(jìn)腸蠕動(dòng)恢復(fù)，預(yù)防粘連。若患者再次出現(xiàn)腹痛、腹脹、嘔吐等癥狀應(yīng)及時(shí)通知醫(yī)

生。

一級(jí)護(hù)理常規(guī)

一、一級(jí)護(hù)理的確定

具備以下情況之一的患者，可以確定為一級(jí)護(hù)理：

1.情況趨向穩(wěn)定的重癥患者；

2.手術(shù)后或治療期間需要嚴(yán)格臥床的患者；

3.生活完全不能自理且病情不穩(wěn)定的患者；

4.生活部分自理，病情隨時(shí)可能發(fā)生變化的患者。

二、一級(jí)護(hù)理措施

1.每小時(shí)巡視患者，觀察患者病情變化。

2.根據(jù)患者病情，測(cè)量生命體征。

3.根據(jù)醫(yī)囑，正確實(shí)施治療、給藥措施。

4.根據(jù)患者病情，正確實(shí)施專科護(hù)理，如氣道護(hù)理、管道護(hù)理，關(guān)注患者安全，采

取相應(yīng)的預(yù)防措施。

5.根據(jù)患者病情及生活自理能力，正確實(shí)施基礎(chǔ)護(hù)理，保持患者清潔、舒適：

(1)生活不能自理患者的基礎(chǔ)護(hù)理參照特級(jí)護(hù)理措施。

(2)生活部分自理患者：1患者清潔衛(wèi)生：每日兩次協(xié)助患者洗臉；每日兩次留置

尿管護(hù)理或者每日一次協(xié)助會(huì)陰護(hù)理；每日一次整理床單位、梳頭及洗腳；每周兩

次協(xié)助溫水擦??；根據(jù)患者需要幫助患者洗頭、使用便器、跟換被服，剪腳趾甲等。

2.協(xié)助非禁食患者禁食/水或注入管飼飲食。3協(xié)助臥床患者翻身及有效咳嗽、床上

移動(dòng)等，保持患者功能體位及臥床舒適，預(yù)防壓瘡發(fā)生。

6.提供護(hù)理相關(guān)的健康指導(dǎo)。

7.根據(jù)專科特點(diǎn)采取相應(yīng)護(hù)理措施。

二級(jí)護(hù)理常規(guī)

一、二級(jí)護(hù)理的確定

具備以下情況之一的患者，可以確定為二級(jí)護(hù)理：

1.病情穩(wěn)定，仍需臥床的患者；

2.生活部分自理的患者。

二、二級(jí)護(hù)理措施

1.每2小時(shí)巡視患者，觀察患者病情變化。

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2.根據(jù)患者病情，測(cè)量生命體征。

3.根據(jù)醫(yī)囑，正確實(shí)施治療、給藥措施。

4.根據(jù)患者病情需要，正確實(shí)施護(hù)理措施和安全措施。

5.協(xié)助生活部分自理患者做好基礎(chǔ)護(hù)理：1.患者清潔衛(wèi)生：每日兩次協(xié)助患者洗臉;

每日兩次留置尿管護(hù)理或者每日一次協(xié)助會(huì)陰護(hù)理；每日一次整理床單位、梳頭及

洗腳；每兩次協(xié)助溫水擦浴；根據(jù)患者需要幫助患者洗頭、使用便器、跟換被服，

剪腳趾甲等。2.協(xié)助非禁食患者禁食/水。3協(xié)助臥床患者翻身及有效咳嗽、床上移

動(dòng)，預(yù)防壓瘡發(fā)生。

6.生活完全自理的患者：每日一次整理床單位；.根據(jù)患者病情需要，正確實(shí)施護(hù)理

措施和安全措施。

7.提供護(hù)理相關(guān)的健康指導(dǎo)。

8.根據(jù)專科特點(diǎn)采取相應(yīng)護(hù)理措施。

一般患者入院護(hù)理常規(guī)

1.病區(qū)接患者入院通知后，及時(shí)準(zhǔn)備床單位及用物，做好新患者入院準(zhǔn)備。

2.熱情迎接患者，核對(duì)患者手腕標(biāo)示帶或核對(duì)病歷首頁、引導(dǎo)新患者到準(zhǔn)備好的病

床。

3.辦公室護(hù)士辦理入院手續(xù)。入院手續(xù)辦理完畢，通知主觀醫(yī)師接診新患者。入院

手續(xù)包括接收住院證和病歷首頁并置于對(duì)應(yīng)的病歷夾中，核準(zhǔn)利保管患者醫(yī)療保險(xiǎn)

診療手冊(cè)或農(nóng)村合作醫(yī)療手冊(cè)，準(zhǔn)備填寫姓名牌、床頭卡片及相關(guān)登記，并安放有

關(guān)卡片。

4.給予入院指導(dǎo)。向患者或家屬詳細(xì)介紹醫(yī)院住院指南，包括主管醫(yī)師、責(zé)任護(hù)士、

護(hù)士長及聯(lián)系方式，病區(qū)環(huán)境、餐飲服務(wù)、作息時(shí)間、探視制度、陪護(hù)規(guī)定、住院

安全事項(xiàng)、醫(yī)保用藥、用藥須知等；并用“入院告知書”書面指導(dǎo)，請(qǐng)患者或家屬

詳細(xì)閱讀后簽名。

5.進(jìn)行入院護(hù)理評(píng)估，包括患者生理、心理及社會(huì)狀況的評(píng)估，測(cè)量患者提問、脈

搏、呼吸、血壓、體重等；并按要求書寫三測(cè)單、入院患者護(hù)理評(píng)估單、護(hù)理記錄

等。

6.給予新患者入院衛(wèi)生處理，如修剪指甲、剃胡須、跟換病員服等；多余物品交待

家屬帶回家。

7.按醫(yī)囑落實(shí)患者正確的飲食和指導(dǎo)。

8.及時(shí)正確執(zhí)行醫(yī)囑，完成各項(xiàng)治療，觀察用藥后的反應(yīng)。

9.運(yùn)用護(hù)理程序，執(zhí)行分級(jí)護(hù)理制度，實(shí)施整體護(hù)理。包括按要求巡視患者，仔細(xì)

觀察病情變化，與患者進(jìn)行有效溝通，了解患者心理狀況，征求患者意見，明確護(hù)

理問題，及時(shí)解決患者需要，落實(shí)各項(xiàng)基礎(chǔ)護(hù)理和危重患者護(hù)理，給予心理護(hù)理，

做好住院期間全程健康指導(dǎo)和護(hù)理效果評(píng)價(jià)，并記錄。

10.發(fā)現(xiàn)病情變化立即報(bào)告醫(yī)師。病情危重時(shí)，及時(shí)做好各項(xiàng)搶救準(zhǔn)備。

11.每日發(fā)放患者住院費(fèi)用清單。

失禁患者的護(hù)理常規(guī)

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【護(hù)理評(píng)估】

1.病員評(píng)估：評(píng)估病員病情及失禁情況，局部衛(wèi)生狀況，心理狀態(tài)，認(rèn)知及合作態(tài)

度。

2.皮膚評(píng)估：明確失禁的種類與程度，確定皮膚是否存在感染或繼發(fā)感染如真菌感

染。分辨化學(xué)性及物理機(jī)械性的損傷，如擦傷、毛囊炎等相鑒別。

【護(hù)理措施】

1.全面評(píng)估和檢查，向患者解釋操作的目的、操作過程，注意事項(xiàng)。

2.制定適當(dāng)護(hù)理計(jì)劃、措施。

(1)保持通風(fēng)：避免使用不透氣的尿片，根據(jù)病人失禁的情況指導(dǎo)病人使用合適

的失禁用用品，一旦尿布潮濕要立即跟換，采用自然通風(fēng)法保持會(huì)陰及臀部皮膚干

爽。

(2)隔離防護(hù)：避免因失禁對(duì)病人皮膚造成再度刺激和損傷，根據(jù)病人會(huì)陰、肛

周及腿部皮膚情況懸著不同隔離防護(hù)措施保護(hù)局部皮膚。并根據(jù)皮膚損傷采取不同

的處理方式，如油性保護(hù)、護(hù)膚隔離霜、肛門栓子、放置肛管、帶氣囊氣管插管或

其他氣囊導(dǎo)管接低負(fù)壓、透明薄膜、傷口保護(hù)膜的使用、粘連造口袋等。

(3)局部皮膚已發(fā)生刺激性皮炎的護(hù)理：可根據(jù)皮膚損傷的情況及范圍懸著適當(dāng)

的皮膚保護(hù)粉或潰瘍粉或親水性敷料進(jìn)行皮膚護(hù)理，以促進(jìn)皮炎、糜爛和潰瘍的愈

合。皮膚保護(hù)粉或潰瘍粉上面再貼上無痛傷口保護(hù)膜，以隔離糞水對(duì)傷口和皮膚的

刺激。

(4)清潔皮膚：用溫和肥皂水或用清水清潔，最好能夠使用弱酸性的清潔劑清洗。

對(duì)已有損傷的皮膚使用酸堿平衡的清潔溶液比較合適，如生理鹽水、平衡液。在每

次跟換護(hù)理產(chǎn)品后，也需用水清潔并保持局部皮膚干燥。

(5)紙尿褲的選擇：根據(jù)患者失禁評(píng)估情況選擇合適的紙尿褲；在選擇時(shí)考慮紙

尿褲的吸水性、舒適性、便利性、環(huán)境與資源、異味的處理。

【健康教育】

1.早期發(fā)現(xiàn)失禁引起的皮膚問題，教導(dǎo)患者正確的預(yù)防和護(hù)理方法。

2.避免局部皮膚受壓，勤換臥床姿勢(shì)。

3.促進(jìn)血液循環(huán)；褒詞床單位清潔、平整。

4.骨隆突出部位使用減壓用品。

5.搬動(dòng)病人時(shí)注意手法，應(yīng)將病人抬起，避免脫啊了產(chǎn)生摩擦力，造成物理機(jī)械損

傷。

6.盡量采取清洗的方法去除刺激物，避免用手紙擦出刺激物，因擦拭時(shí)容易摩擦損

傷皮膚。

心肺復(fù)蘇基本生命支持術(shù)護(hù)理常規(guī)

【護(hù)理評(píng)估】

1.迅速判斷患者意識(shí)，呼叫患者姓名，輕拍患者肩部，觀察其對(duì)刺激有無反應(yīng)，判

斷意識(shí)是否喪失，判斷時(shí)間不超過10秒。確認(rèn)患者意識(shí)喪失，立即呼救，尋求他

人幫助。

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2.判斷呼吸看：患者胸部有無起伏；感覺：面部貼近患者口鼻，感覺有無氣體呼出；

聽：耳聽患者呼吸道內(nèi)有無氣流逸出的聲音，判斷有無呼吸，判斷時(shí)間不超過10

秒。無反應(yīng)表示呼吸停止，應(yīng)立即給予人工呼吸。

3.判斷患者頸動(dòng)脈搏動(dòng)術(shù)者用食指和中指指尖觸及患者氣管正中(相當(dāng)于喉結(jié)部

位)，旁開兩指，至胸鎖乳頭肌前緣凹陷處，判斷時(shí)間不超過10秒。如無頸動(dòng)脈

搏動(dòng)，應(yīng)立即行胸外心臟按壓。

【護(hù)理措施】

1.一旦確診心臟驟停，立即向周圍人員呼救并緊急呼叫值班醫(yī)師，積極就地?fù)尵龋?/p>

立即進(jìn)行徒手心肺復(fù)蘇術(shù)(CPR)

2.緊急實(shí)施徒手心肺復(fù)蘇術(shù)，建立呼吸通道。

(1)將患者置于硬板床或背部堅(jiān)實(shí)的平面(木板、地板、水泥等)，取仰臥位，

雙腿伸直，解開上衣，放松褲袋。

(2)開放氣道，清除呼吸道內(nèi)異物開放氣道采用仰頭抬頜法：患者仰臥。急救者一

手放于患者前額，使頭部后仰，另一手的食指與中指置于下頜骨向上抬須若呼吸

道內(nèi)有分泌物，應(yīng)當(dāng)及時(shí)清理呼吸道，取下活動(dòng)義齒，再開放氣道。

(3)人工呼吸：人工呼吸采用口對(duì)口呼吸法：搶救者深吸氣后，用口唇把患者的

扣全罩住呈密封狀，緩慢吹氣持續(xù)2秒，確保胸廓隆起。送氣時(shí)，用一手拇指與食

指捏住患者鼻子防止漏氣；呼氣時(shí)，兩手指松開。通氣頻率為10?12次/分，每次吹

氣量為100~1000mlo

應(yīng)用簡易呼吸器法：將簡易呼吸器連接氧氣，氧流量80?10L/min,一手以“EC”

手法固定面罩，另一手?jǐn)D壓簡易呼吸器，每次送氣400?600mL頻率10?12次/分。

送氣同時(shí)觀察人工呼吸的有效指征，即見患者胸廓起伏。

(4)胸外心臟按壓：搶救者跪于患者右側(cè)，快速確定按壓部位為胸骨下1/3處。按

壓手法：以一手掌根部放于按壓的準(zhǔn)確位置，另一手平行重疊于此手背上，手指并

攏，只以掌要部接觸按壓部位雙臂位于患者胸骨正上方，雙肘關(guān)節(jié)伸直，利用上身

重量垂直下壓。按壓幅度：使患者胸骨下陷成人為4?5cm；5?13歲兒童為3m；嬰

幼兒為2cm。按壓頻率：100次/分。熊外按壓與人工呼吸比例為30:2.操作5個(gè)循環(huán)

后再次判斷頸動(dòng)脈搏動(dòng)及自主呼吸10秒，如已恢復(fù)，進(jìn)行進(jìn)一步生命支持，如自

主呼吸未恢復(fù)，繼續(xù)上述操作5個(gè)循環(huán)再次判斷，直至高級(jí)生命支持人員及儀器設(shè)

備的到達(dá)。

(5)心肺復(fù)蘇的過程中密切觀察有效指征：1.能摸到大動(dòng)脈搏動(dòng)，收縮壓在8kpa

(60mmHg)以上；2.發(fā)維減退，面色、口唇、甲床及皮膚等色澤由灰轉(zhuǎn)紅；3.散大

的瞳孔縮?。?.呼吸改善或出現(xiàn)自主呼吸；5.昏迷變淺或出現(xiàn)反射或掙扎；6.可以排

尿；7.心電圖波形改善。以上只要出現(xiàn)兩項(xiàng)指標(biāo)，說明有效，應(yīng)繼續(xù)進(jìn)行CPR。胸

外按壓的同時(shí)，可用面罩呼吸囊加壓給氧，必要時(shí)立即氣管插管或人工呼吸機(jī)輔助

呼吸。

3.迅速建立有效的靜脈給藥通道，遵醫(yī)囑及時(shí)準(zhǔn)確給予各種搶救藥物，糾正水、電

解質(zhì)利酸堿平衡失調(diào)。并密切觀察藥物的效果。

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4.進(jìn)行心電監(jiān)護(hù)。如出現(xiàn)室顫，經(jīng)藥物治療無效，應(yīng)盡快進(jìn)行電除顫術(shù)。

【健康指導(dǎo)】

1.安撫家屬，保持患者情緒穩(wěn)定，使患者配合治療。

2.與家屬溝通，獲得理解和支持。

心肺復(fù)蘇高級(jí)和延續(xù)生命支持護(hù)理常規(guī)

【護(hù)理評(píng)估】

1.嚴(yán)密檢查生命體征、意識(shí)狀態(tài)等變化。

2.評(píng)估患者的皮膚是否完好。

3.準(zhǔn)確評(píng)估尿量，尤其是每小時(shí)尿量。

4.評(píng)估患者的心理反應(yīng)，有無恐懼、害怕等。

【護(hù)理措施】

1.進(jìn)行連續(xù)心電監(jiān)護(hù)，每15?30分鐘監(jiān)測(cè)1次生命體征，嚴(yán)密觀察意識(shí)、瞳孔等變

化，出現(xiàn)異常立即通知醫(yī)師處理。

2.持續(xù)吸氧，密切觀察呼吸頻率、節(jié)律變化。行氣管插管術(shù)和使用呼吸機(jī)者，嚴(yán)密

監(jiān)測(cè)呼吸頻率、深度、皮膚色澤、血?dú)夥治?、氧飽和度等?/p>

3.保持呼吸通暢。氣管插管定時(shí)