外科學(xué)

腹部損傷的診斷外科教研室孟謙第二十八章腹部損傷

1閉合性損傷的診斷要點(diǎn)

（1）明確有無內(nèi)臟損傷1）單純腹壁損傷：閉合傷者，常見表現(xiàn)是受傷部位疼痛、腫脹和壓痛，有時可見皮下瘀斑，較嚴(yán)重的腹肌挫傷可發(fā)生腹壁血腫；開放傷者，雖可見腹壁傷口及傷口流血，但腹膜完整、腹內(nèi)臟器無外露，傷情多不嚴(yán)重2）腹內(nèi)臟器損傷：常見受損內(nèi)臟在閉合性損傷中依次是脾、腎、小腸、肝、腸系膜等。開放性損傷時，是否有腹內(nèi)臟器損傷，可根據(jù)腹壁傷口、傷口流出液的性質(zhì)或脫出傷口的臟器，容易做出正確的診斷。常見受損內(nèi)臟在開放性損傷中依次是肝、小腸、胃、結(jié)腸、大血管等。胰、十二指腸、膈、直腸等由于解剖位置較深，故損傷機(jī)會較少診斷診斷凡腹部損傷后有以下表現(xiàn)之一時，均應(yīng)考慮有腹內(nèi)臟器損傷的可能①較早出現(xiàn)休克征象者，尤其是出血性休克②存在持續(xù)性甚至進(jìn)行性加重的腹部劇痛，伴惡心、嘔吐等消化道癥狀者③有明顯腹膜刺激征者④腹部有移動性濁音者⑤有氣腹征者⑥直腸指檢前壁有壓痛或波動感，或指套上粘有血跡者⑦有便血、嘔血或尿血者診斷（2）何種臟器損傷：腹內(nèi)臟器損傷包括實(shí)質(zhì)臟器、空腔臟器和血管損傷等多種情況。診斷時首先要確定是哪一類臟器受損，然后再考慮具體臟器和損傷程度

1）區(qū)分實(shí)質(zhì)臟器與空腔臟器損傷：

①實(shí)質(zhì)臟器損傷：以內(nèi)出血為主，腹痛一般不嚴(yán)重，病情進(jìn)展較快，可出現(xiàn)低血容量性休克。

②空腔臟器損傷：以腹膜炎和腹膜后間隙感染為主，多有腹痛、惡心、嘔吐、腹脹等胃腸道癥狀，體檢最突出的表現(xiàn)為腹膜刺激征、肝臟濁音界改變、腸鳴音減弱或消失，嚴(yán)重者可發(fā)生感染性休克。

③血管損傷：可繼發(fā)血性腹膜炎、腹膜后血腫或休克，大血管破裂后可立即致命診斷2）確定損傷臟器：

根據(jù)損傷部位和臨床特點(diǎn)可提供線索。如有下胸部肋骨骨折提示有肝或脾破裂可能；暴力打擊臍周多有小腸損傷可能；有便血、氣腹征者多為胃腸道損傷；有膈面腹膜刺激表現(xiàn)（同側(cè)肩部牽涉痛）者，提示上腹部臟器損傷，尤以肝、脾損傷多見；血尿、排尿困難、會陰及外陰牽涉痛提示泌尿器官損傷等診斷（3）是否有多發(fā)性損傷：嚴(yán)重的腹部損傷，往往有多臟器受傷，多發(fā)性腹內(nèi)臟器損傷或腹外器官聯(lián)合傷發(fā)生率可高達(dá)50%。多發(fā)性損傷可有以下幾種類型1）一個臟器多處破裂2）腹腔內(nèi)一個以上臟器同時或相繼受損3）腹內(nèi)臟器損傷合并有腹腔以外的臟器或組織受損4）腹部以外的損傷累及腹內(nèi)臟器。多發(fā)性損傷病情復(fù)雜，在診斷和治療過程中需高度重視，全面檢查，綜合判斷，以免顧此失彼，發(fā)生漏診而造成嚴(yán)重后果診斷2.開放性損傷的診斷

腹部開放性損傷診斷的方法和步驟與腹部閉合性損傷大致相同。不同之處是還應(yīng)考慮是否為穿透傷。如有明顯全身癥狀和腹膜刺激征；或傷口有胃腸內(nèi)容物等溢出；或腹內(nèi)臟器、組織等從傷口脫出，顯然是穿透傷，大多數(shù)有內(nèi)臟損傷。需要注意的是穿透傷的入口或出口在胸、肩、腰、臀或會陰，還有腹壁的切線傷，均不能排除內(nèi)臟損傷的可能診斷3腹部損傷的診斷過程與手段（1）詳細(xì)收集病史：了解受傷的時間、暴力的性質(zhì)和大小、著力部位、受傷時的姿勢、傷后急救處理經(jīng)過等，有利于正確的診斷。對于危重或昏迷患者，可向知情者了解其受傷經(jīng)過（2）嚴(yán)密觀察全身情況的變化：包括神志、脈率、呼吸、血壓和體溫的監(jiān)測，特別注意有無休克征象（3）全面而有重點(diǎn)的體格檢查：按照視、觸、叩、聽的順序重點(diǎn)進(jìn)行腹部體征檢查，包括是否有腹膜刺激征，其范圍和程度；是否有肝濁音界改變或移動性濁音；是否有腸鳴音改變和直腸指診是否有陽性體征發(fā)現(xiàn)等。注意有無腹外部位合并損傷，有些火器傷或利器傷的入口雖不在腹部，但傷道卻通向腹腔（4）常用檢查技術(shù)：根據(jù)患者病情，選擇合適的檢查項目，有助于明確有無腹內(nèi)臟器損傷及何種臟器損傷1）診斷性腹腔穿刺術(shù)和腹腔灌洗術(shù)：對于判斷腹內(nèi)臟器有無損傷和哪類臟器損傷有很大幫助，陽性率可達(dá)90%以上。腹腔穿刺術(shù)的穿刺點(diǎn)多選擇在臍與髂前上棘連線中、外1/3交界處或經(jīng)臍水平線與腋前線相交處。把有多個側(cè)孔的細(xì)塑料管經(jīng)針管送入腹腔深處，進(jìn)行抽吸。抽到液體后，根據(jù)其性狀可作出初步診斷并推斷出哪類臟器受損診斷性腹腔灌洗術(shù)是經(jīng)上述診斷性腹腔穿刺置入的塑料管向腹腔內(nèi)緩慢灌入500～1000ml無菌生理鹽水，待液體灌完或患者感到腹脹時即停止，等待約3分鐘左右，再將輸液瓶翻轉(zhuǎn)并放到床面以下，腹腔內(nèi)的灌洗液借虹吸原理流回輸液瓶內(nèi)。根據(jù)灌洗引流液的性狀判斷損傷的臟器2）X線檢查：腹部立位透視或平片可見膈下有游離氣體、腹內(nèi)積液、氣液平面、膈肌抬高且活動受限、實(shí)質(zhì)臟器形態(tài)和位置的改變。若腹內(nèi)臟器損傷的患者傷情緊急危重，甚至處于休克狀態(tài)，X線檢查時要盡量減少搬動，以免加重?fù)p傷診斷3）超聲檢查：是一種安全、簡便、無創(chuàng)且可靠的診斷方法可在病床旁檢查，并可重復(fù)進(jìn)行動態(tài)觀察，準(zhǔn)確率高達(dá)95%～99%，主要用于診斷肝、脾、胰、腎等實(shí)質(zhì)臟器的損傷，可了解損傷的有無、部位和程度，以及周圍積血、積液情況4）CT檢查：具有高度的敏感性、特異性和準(zhǔn)確性，能清晰地顯示病變的部位及范圍，尤其對實(shí)質(zhì)臟器損傷有重要的診斷價值，但要求被檢查者病情穩(wěn)定、可搬動5）腹腔鏡檢查：可應(yīng)用于一般狀況良好而又不能明確有無或何種腹內(nèi)臟器傷患者的早期診斷。有些損傷，可在腹腔鏡下進(jìn)行治療。施行腹腔鏡檢查與治療時，要求患者腹腔內(nèi)無廣泛粘連、血流動力學(xué)狀況穩(wěn)定、能耐受全身麻醉及人工氣腹等?，F(xiàn)有應(yīng)用無氣腹腔鏡檢查的方法6）實(shí)驗(yàn)室檢查：①血液：如空腔器官破裂，白細(xì)胞計數(shù)可明顯增高。實(shí)質(zhì)器官破裂可有紅細(xì)胞、血紅蛋白、血細(xì)胞比容下降；②尿液：常規(guī)檢查尿中有大量紅細(xì)胞時考慮為腎損傷；血、尿淀粉酶值升高應(yīng)警惕胰腺損傷診斷診斷（5）嚴(yán)密觀察：對于暫時不能明確有無腹內(nèi)臟器損傷而生命體征尚平穩(wěn)的患者，嚴(yán)密觀察也是診斷的一個重要步驟。觀察期間要反復(fù)檢查傷情，并根據(jù)變化，不斷綜合分析，盡早作出診斷而不致貽誤治療。觀察的內(nèi)容一般應(yīng)包括：1）動態(tài)監(jiān)測生命體征：每15～30分鐘測定一次血壓、脈率和呼吸；2）動態(tài)監(jiān)測腹部體征：每30分鐘檢查一次，注意腹膜刺激征程度和范圍改變；3）動態(tài)監(jiān)測血常規(guī)：每30～60分鐘測定一次紅細(xì)胞數(shù)、血紅蛋白和血細(xì)胞比容；4）必要時可重復(fù)進(jìn)行診斷性腹腔穿刺和腹腔灌洗術(shù)、超聲檢查等（6）剖腹探查：對腹部損傷有診斷和治療的雙重意義。對以上方法未能排除腹內(nèi)臟器損傷或觀察期間出現(xiàn)以下征象時，應(yīng)考慮有內(nèi)臟損傷，及時手術(shù)探查。1）腹痛或腹膜刺激征有進(jìn)行性加重或范圍擴(kuò)大；2）腸鳴音逐漸減弱、消失或腹部逐漸膨?。?）全身情況有惡化趨勢，出現(xiàn)口渴、煩