急性缺血性卒中再灌注治療指南2024解讀202X匯報(bào)人：XXX匯報(bào)時(shí)間：202X指南制定背景與意義靜脈溶栓治療機(jī)械取栓治療再灌注治療的綠色通道與流程優(yōu)化01020304再灌注治療的醫(yī)療質(zhì)量改進(jìn)05目錄目錄CONTENTS指南制定背景與意義01202X為規(guī)范急性缺血性卒中再灌注治療，提高治療有效性和安全性，改善患者預(yù)后，中國(guó)卒中學(xué)會(huì)發(fā)布該指南。指南基于最新研究結(jié)果和專家討論形成，為臨床醫(yī)生提供權(quán)威指導(dǎo)，推動(dòng)卒中防治事業(yè)發(fā)展。指南發(fā)布的必要性卒中是全球主要死亡原因之一，我國(guó)每年約200萬(wàn)卒中新發(fā)病例，缺血性卒中占80%，給家庭和社會(huì)帶來(lái)巨大負(fù)擔(dān)。缺血性卒中早期再灌注治療可恢復(fù)腦血流，顯著改善患者神經(jīng)功能殘疾，降低致殘率和死亡率。卒中高發(fā)病率與致殘率近年來(lái)，靜脈溶栓和機(jī)械取栓領(lǐng)域的臨床試驗(yàn)取得顯著進(jìn)展，新的研究結(jié)果不斷擴(kuò)大靜脈溶栓和機(jī)械取栓的適應(yīng)證人群。替奈普酶、瑞替普酶等新型溶栓藥物顯示出良好臨床應(yīng)用前景，治療時(shí)間窗不斷延長(zhǎng)，聯(lián)合用藥策略受重視。治療領(lǐng)域的研究進(jìn)展卒中現(xiàn)狀與再灌注治療的重要性文獻(xiàn)檢索與證據(jù)收集檢索MEDLINE數(shù)據(jù)庫(kù)中急性缺血性卒中再灌注治療領(lǐng)域的研究，截至2024年9月30日，分析總結(jié)形成臨床證據(jù)。涵蓋靜脈溶栓和機(jī)械取栓的最新篩選標(biāo)準(zhǔn)、不同溶栓藥物選擇的現(xiàn)有證據(jù)等，為臨床決策提供依據(jù)。專家討論與分級(jí)推薦邀請(qǐng)我國(guó)卒中領(lǐng)域相關(guān)專家，依據(jù)《中國(guó)卒中學(xué)會(huì)指南制定指導(dǎo)手冊(cè)》中的推薦分類和證據(jù)級(jí)別體系對(duì)證據(jù)進(jìn)行分級(jí)。形成Ⅰ類、Ⅱa類、Ⅱb類、Ⅲ類推薦意見，明確不同治療措施的獲益與風(fēng)險(xiǎn)，指導(dǎo)臨床實(shí)踐。指南特點(diǎn)與創(chuàng)新匯總國(guó)內(nèi)外最新研究成果，結(jié)合我國(guó)臨床實(shí)際，具有科學(xué)性、實(shí)用性和指導(dǎo)性。強(qiáng)調(diào)多學(xué)科協(xié)作，關(guān)注醫(yī)療質(zhì)量改進(jìn)，提出基于數(shù)據(jù)庫(kù)的持續(xù)監(jiān)測(cè)和反饋等質(zhì)量改進(jìn)工具。指南制定過(guò)程與方法靜脈溶栓治療02202X阿替普酶的療效與安全性卒中溶栓試驗(yàn)協(xié)作組織的Cochrane系統(tǒng)綜述和薈萃分析證明，發(fā)病4.5h內(nèi)阿替普酶靜脈溶栓可顯著提高患者3個(gè)月良好功能結(jié)局比例。阿替普酶是目前廣泛應(yīng)用的靜脈溶栓藥物，其療效和安全性已得到多項(xiàng)臨床試驗(yàn)和長(zhǎng)期臨床實(shí)踐的驗(yàn)證。替奈普酶的應(yīng)用與研究替奈普酶與阿替普酶相比，纖維蛋白特異性高，半衰期長(zhǎng)。多項(xiàng)RCT顯示，替奈普酶在4.5h時(shí)間窗內(nèi)靜脈溶栓治療不劣于阿替普酶。替奈普酶0.25mg/kg劑量在獲得3個(gè)月良好功能結(jié)局方面與阿替普酶相當(dāng)，且安全性相似，為臨床提供了新的溶栓選擇。瑞替普酶等其他溶栓藥物瑞替普酶是重組纖溶酶原激活物，臨床研究顯示其在發(fā)病4.5h內(nèi)靜脈溶栓治療優(yōu)于阿替普酶，但顱內(nèi)出血發(fā)生率較高。重組人尿激酶原等其他溶栓藥物也在研究中，為臨床提供了更多選擇，但需進(jìn)一步研究其最佳劑量和安全性。發(fā)病4.5h內(nèi)靜脈溶栓治療TIMELESS研究和TRACE3研究等探討了替奈普酶在發(fā)病4.5～24h內(nèi)的應(yīng)用，結(jié)果顯示替奈普酶可提高再灌注率和改善功能結(jié)局。對(duì)于前循環(huán)大血管閉塞性缺血性卒中患者，替奈普酶0.25mg/kg靜脈溶栓治療在超時(shí)間窗內(nèi)具有一定的療效和安全性。灌注成像不匹配可量化缺血半暗帶組織，識(shí)別發(fā)病4.5h后仍可能從靜脈溶栓中獲益的患者。CTP、MRI等影像學(xué)檢查是篩選的關(guān)鍵。EXTEND研究等表明，對(duì)于存在梗死核心/低灌注不匹配的患者，阿替普酶靜脈溶栓可改善功能結(jié)局，但需嚴(yán)格篩選適應(yīng)證。特殊人群的溶栓治療針對(duì)醒后卒中或發(fā)病時(shí)間不明的患者，WAKE-UP研究等證實(shí)了阿替普酶靜脈溶栓的有效性和安全性，為這類患者提供了治療依據(jù)。但對(duì)于僅完成NCCT檢查的患者，替奈普酶靜脈溶栓的效果尚需進(jìn)一步探索，需謹(jǐn)慎使用。替奈普酶在超時(shí)間窗的應(yīng)用影像學(xué)評(píng)估與患者篩選發(fā)病4.5～24h內(nèi)靜脈溶栓治療機(jī)械取栓治療03202X機(jī)械取栓的技術(shù)與設(shè)備隨著技術(shù)的發(fā)展，新型取栓支架和輔助設(shè)備不斷涌現(xiàn)，提高了機(jī)械取栓的成功率和安全性。術(shù)中血管造影、血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)等技術(shù)的應(yīng)用，有助于實(shí)時(shí)評(píng)估治療效果，優(yōu)化手術(shù)操作。后循環(huán)大血管閉塞的治療后循環(huán)卒中治療相對(duì)復(fù)雜，ANGEL-ASPECT研究等證明了機(jī)械取栓在后循環(huán)大血管閉塞患者中的療效，為臨床提供了重要參考。不同研究中大梗死核心的基線影像學(xué)判斷模式不同，需根據(jù)具體情況選擇合適的治療策略。前循環(huán)大血管閉塞的治療多項(xiàng)RCT如EXTEND-IA、ESCAPE、REVASCAT等研究表明，發(fā)病6h內(nèi)的前循環(huán)大血管閉塞患者，機(jī)械取栓優(yōu)于最佳藥物治療。DEFUSE3研究和DAWN研究進(jìn)一步擴(kuò)展了機(jī)械取栓的時(shí)間窗至16h和24h，為更多患者提供了治療機(jī)會(huì)。發(fā)病24h內(nèi)機(jī)械取栓治療出血轉(zhuǎn)化與腦出血機(jī)械取栓后出血轉(zhuǎn)化是常見并發(fā)癥，與血管再通、側(cè)支循環(huán)等因素有關(guān)。嚴(yán)格掌握適應(yīng)證、優(yōu)化取栓技術(shù)和術(shù)后管理可降低出血風(fēng)險(xiǎn)。對(duì)于發(fā)生腦出血的患者，需密切監(jiān)測(cè)病情變化，采取相應(yīng)措施控制出血，如調(diào)整抗凝藥物劑量、控制血壓等。再閉塞與血管痙攣再閉塞和血管痙攣可影響治療效果，術(shù)中使用抗血小板藥物、血管擴(kuò)張劑等可預(yù)防其發(fā)生。術(shù)后需密切觀察血管通暢情況，及時(shí)處理再閉塞和血管痙攣，確保腦組織的持續(xù)灌注。遠(yuǎn)端栓塞與神經(jīng)功能惡化遠(yuǎn)端栓塞可導(dǎo)致神經(jīng)功能惡化，術(shù)中精細(xì)操作、使用血栓保護(hù)裝置等可減少其發(fā)生。對(duì)于遠(yuǎn)端栓塞患者，需根據(jù)具體情況采取溶栓、取栓等措施，改善神經(jīng)功能預(yù)后。機(jī)械取栓的并發(fā)癥與管理再灌注治療的綠色通道與流程優(yōu)化04202X建立靜脈溶栓綠色通道可縮短患者到院至用藥時(shí)間（DNT），提高再灌注治療率，改善患者預(yù)后。綠色通道的建設(shè)涉及多學(xué)科協(xié)作，包括急診科、神經(jīng)內(nèi)科、影像科等，需明確各部門職責(zé)，優(yōu)化工作流程。綠色通道的重要性建立基于數(shù)據(jù)庫(kù)的持續(xù)監(jiān)測(cè)和反饋機(jī)制，定期評(píng)估綠色通道的運(yùn)行效果，發(fā)現(xiàn)問(wèn)題及時(shí)改進(jìn)。通過(guò)持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)，可進(jìn)一步縮短DNT，提高溶栓治療的成功率和安全性。綠色通道的質(zhì)量控制與改進(jìn)從患者入院到溶栓治療的各個(gè)環(huán)節(jié)，包括快速分診、影像學(xué)檢查、溶栓藥物準(zhǔn)備等，需制定標(biāo)準(zhǔn)化流程。加強(qiáng)醫(yī)護(hù)人員培訓(xùn)，提高對(duì)卒中患者的識(shí)別和處理能力，確保綠色通道的高效運(yùn)行。綠色通道的流程與管理靜脈溶栓綠色通道建設(shè)機(jī)械取栓綠色通道需在短時(shí)間內(nèi)完成患者評(píng)估、影像學(xué)檢查、手術(shù)準(zhǔn)備等，對(duì)時(shí)效性要求更高。需配備專業(yè)的介入團(tuán)隊(duì)和先進(jìn)的設(shè)備，確保手術(shù)的順利進(jìn)行。機(jī)械取栓綠色通道的特點(diǎn)優(yōu)化患者轉(zhuǎn)運(yùn)流程，減少院內(nèi)延誤。術(shù)前與影像科、手術(shù)室等部門密切配合，確?；颊呖焖龠M(jìn)入手術(shù)狀態(tài)。術(shù)后建立快速康復(fù)通道，加強(qiáng)術(shù)后監(jiān)護(hù)和康復(fù)治療，提高患者的整體治療效果。機(jī)械取栓綠色通道的流程優(yōu)化強(qiáng)調(diào)神經(jīng)內(nèi)科、神經(jīng)外科、介入科、影像科、麻醉科等多學(xué)科的緊密協(xié)作，共同制定治療方案，提高治療成功率。定期開展多學(xué)科病例討論，總結(jié)經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)，不斷優(yōu)化綠色通道流程。機(jī)械取栓綠色通道的多學(xué)科協(xié)作機(jī)械取栓綠色通道建設(shè)再灌注治療的醫(yī)療質(zhì)量改進(jìn)05202X提高再灌注治療率通過(guò)優(yōu)化綠色通道流程、加強(qiáng)醫(yī)護(hù)人員培訓(xùn)、提高患者和家屬的知曉率等措施，提高靜脈溶栓和機(jī)械取栓的治療率。設(shè)定明確的再灌注治療率目標(biāo)，如“所有二級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)都能開展靜脈溶栓”“靜脈溶栓比例提升至80%”等，推動(dòng)質(zhì)量改進(jìn)。改善患者臨床結(jié)局以患者3個(gè)月良好功能結(jié)局（mRS評(píng)分0～2分）比例、死亡率、致殘率等為評(píng)價(jià)指標(biāo)，評(píng)估醫(yī)療質(zhì)量改進(jìn)的效果。通過(guò)持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)，提高患者的生存率和生活質(zhì)量，降低醫(yī)療成本和社會(huì)負(fù)擔(dān)?？s短院內(nèi)救治時(shí)間以DNT、發(fā)病至血管再通時(shí)間（onsettoreperfusiontime）等為關(guān)鍵指標(biāo)，通過(guò)持續(xù)監(jiān)測(cè)和改進(jìn)，縮短患者在院內(nèi)的救治時(shí)間。加強(qiáng)急診科與各相關(guān)科室的協(xié)作，優(yōu)化工作流程，減少不必要的等待和延誤。質(zhì)量改進(jìn)的目標(biāo)與指標(biāo)借鑒美國(guó)“跟著指南走”項(xiàng)目的經(jīng)驗(yàn)，開展基于循證醫(yī)學(xué)證據(jù)的持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)項(xiàng)目，推動(dòng)指南的落地實(shí)施。通過(guò)定期培訓(xùn)、現(xiàn)場(chǎng)指導(dǎo)、遠(yuǎn)程監(jiān)控等方式，提高醫(yī)護(hù)人員對(duì)指南的依從性，促進(jìn)醫(yī)療質(zhì)量的持續(xù)提升。建立卒中患者數(shù)據(jù)庫(kù)，收集患者的臨床資料、治療過(guò)程和預(yù)后信息，為質(zhì)量改進(jìn)提供數(shù)據(jù)支持。利用信息化手段，實(shí)現(xiàn)數(shù)據(jù)的實(shí)時(shí)監(jiān)測(cè)和分析，及時(shí)發(fā)現(xiàn)質(zhì)量問(wèn)題，制定針對(duì)性的改進(jìn)措施。定期對(duì)質(zhì)量改進(jìn)措施的效果進(jìn)行評(píng)估，通過(guò)對(duì)比改進(jìn)前后的數(shù)據(jù)，分析質(zhì)量指標(biāo)的變化情況。將評(píng)估結(jié)果及時(shí)反饋給相關(guān)科室和醫(yī)護(hù)人員，鼓勵(lì)他們積極參與質(zhì)量改進(jìn)工作，形成持續(xù)改進(jìn)的良性循環(huán)。持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)項(xiàng)目質(zhì)量改進(jìn)的評(píng)估與反饋數(shù)據(jù)庫(kù)與信息化管理質(zhì)量改進(jìn)的方法與工具多學(xué)科協(xié)作的深化新技術(shù)與新藥物的應(yīng)用基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的挑戰(zhàn)再灌注治療涉及多學(xué)科協(xié)作，如何進(jìn)一步深化協(xié)作機(jī)制，提高協(xié)作效率，是未來(lái)質(zhì)量改進(jìn)的重要方向。建立多學(xué)科聯(lián)合查房、病例討論等常態(tài)化機(jī)制，加強(qiáng)溝通與協(xié)作，形成以患者為中心的診療模式?；鶎俞t(yī)療機(jī)構(gòu)在設(shè)備、人員、