ERCP治療膽管結(jié)石的護(hù)理

膽管的結(jié)構(gòu)

膽管起源于肝臟，肝內(nèi)的膽管匯合形成肝總管，向下延伸為膽總管。在肝總管和膽總管之間又分出膽囊管，連接膽囊。膽總管下段開口處還與胰管相通，共同開口于十二指腸乳頭部。膽管的生理功能

膽管的主要生理功能是輸送膽汁至膽囊和十二指腸。膽管結(jié)石的病因膽管結(jié)石主要原因包括膽汁淤滯、細(xì)菌感染和酯類代謝異常。肝外膽管結(jié)石的形成除以上原因外，膽道內(nèi)異物，如蟲卵和蛔蟲的尸體亦可形成結(jié)石的核心。膽道蛔蟲膽管結(jié)石分類

1、根據(jù)發(fā)病原因，分為原發(fā)性膽管結(jié)石（在膽管內(nèi)形成的結(jié)石，以膽色素結(jié)石或混合性結(jié)石多見）和繼發(fā)性膽管結(jié)石（膽管內(nèi)結(jié)石來自于膽囊結(jié)石者，以膽固醇結(jié)石多見）。2、按部位分類①肝外膽管結(jié)石肝管分叉以下的膽管結(jié)石②肝內(nèi)膽管結(jié)石肝管分叉以上的膽管結(jié)石

臨床表現(xiàn)

膽管結(jié)石的臨床表現(xiàn)取決于有無感染及梗阻。一般平時可無癥狀。當(dāng)結(jié)石阻塞膽管并繼發(fā)感染時，其典型的臨床表現(xiàn)為：陣發(fā)性上腹部疼痛，寒顫高熱和黃疸三者并存（Charcot三聯(lián)征）。膽道感染嚴(yán)重，并發(fā)急性梗阻性化膿性膽管炎時，病情發(fā)展迅速，還可出現(xiàn)休克，中樞神經(jīng)系統(tǒng)受抑制表現(xiàn)（即Reynolds五聯(lián)征），如不及時治療，常在1-2日內(nèi)甚至數(shù)小時內(nèi)因循環(huán)衰竭而死亡。輔助檢查實驗室檢查：血常規(guī)檢查白細(xì)胞計數(shù)及中性粒細(xì)胞比例明顯增高，血清膽紅素升高轉(zhuǎn)氨酶增高。影像學(xué)檢查：B超可發(fā)現(xiàn)結(jié)石并明確其大小和部位，作為首先檢查。CT、MRI等可顯示梗阻部位、程度及結(jié)石大小、數(shù)量等。膽管結(jié)石的治療方法以往膽管結(jié)石的治療偏重于開腹手術(shù)取石。近年來,隨著內(nèi)鏡技術(shù)的發(fā)展,以前很多需要手術(shù)治療的膽管結(jié)石,都可以通過ERCP技術(shù)來取石了。尤其對曾經(jīng)做過膽囊、膽管手術(shù)的復(fù)發(fā)患者，適宜ERCP取石。

什么是ERCP？

ERCP是在內(nèi)鏡下經(jīng)十二指腸乳頭插管注入造影劑，從而逆行顯示胰膽管的造影技術(shù)，是目前公認(rèn)的診斷胰膽管疾病的金標(biāo)準(zhǔn)。在ERCP基礎(chǔ)上可進(jìn)行相關(guān)操作

EST---十二指腸乳頭括約肌切開術(shù)EPBD---球囊擴(kuò)張術(shù)ENBD---內(nèi)鏡下鼻膽引流術(shù)ERBD---內(nèi)鏡下膽道內(nèi)支架引流術(shù)等介入治療ERCP微創(chuàng)治療的優(yōu)點⑴操作簡單，診斷確診率高。⑵手術(shù)無需全麻，創(chuàng)傷微小，病人痛苦小。⑶治療時間短，病人恢復(fù)快，大大縮短了患者住院時間，一般只需住院7天左右，總費用少。⑷根據(jù)病情需要可反復(fù)多次進(jìn)行。

ERCP適應(yīng)癥1、良、惡性梗阻性黃疸。2、膽胰管結(jié)石。3、膽管狹窄。4、胰腺疾?。阂认倌[瘤、慢性胰腺炎、胰腺囊腫等。5、胰管或膽管的組織活檢。6、膽道或膽囊術(shù)后綜合征，疑有膽管損傷者。7、膽胰疾病需收集膽汁、胰液或行Oddi括約肌測壓者。

ERCP禁忌癥1、有嚴(yán)重心、肺功能不全者。2、食道靜脈曲張、狹窄和幽門梗阻。3、急、慢性胰腺炎急性發(fā)作（結(jié)石嵌頓所致急性胰腺炎除外）。4、呼吸道感染，估計ERCP會加重呼吸道感染者。5、對碘造影劑過敏。術(shù)前護(hù)理1、知情同意。2、心理準(zhǔn)備。3、經(jīng)濟(jì)準(zhǔn)備。4、完善各項檢查。5、空腹準(zhǔn)備（禁食6-8h）。6、其它準(zhǔn)備（取下活動性假牙、眼鏡、金屬飾品等）。

術(shù)前準(zhǔn)備1、口服潤滑止痛凝膠、消泡劑。2、體位,安置口含嘴。3、低流量鼻導(dǎo)管吸氧。4、貼好電極板，調(diào)節(jié)好合適電流。5、監(jiān)測血壓、脈搏、呼吸、血氧飽度。

6、術(shù)前靜脈注射安定10mg、度冷丁100mg、東莨菪堿10mg。7、吲哚美辛栓肛塞。

術(shù)中護(hù)理1、必要時遵醫(yī)囑追加用藥。2、避免胰管顯影，避免反復(fù)插管。3、推注造影劑避免壓力過大。4、發(fā)生異常及時報告醫(yī)生并處理，如出血可用電凝止血，局部1:10000去甲腎上腺素沖洗，可用氣囊壓迫止血等。1、將十二指腸鏡插入十二指腸球部-降部

2、尋找括約肌乳頭

乳頭的形態(tài)可呈乳頭型、半球型、扁平型以及少見的鐘乳型、僧帽型、分葉狀、溝狀。。主乳頭3、插管

找到乳頭后，將導(dǎo)管選擇性送入膽管或胰管。

4、造影

導(dǎo)管插入乳頭開口后，即可在電視屏幕監(jiān)測下注入造影劑：碘克沙醇。上導(dǎo)絲造影

5、插入導(dǎo)絲，然后導(dǎo)入切開刀，切開乳頭肌。

EST6、取出切開刀，保留導(dǎo)絲，插入擴(kuò)張導(dǎo)管，行乳頭水囊擴(kuò)張術(shù)（EPBD)。7、取出結(jié)石1、自然排石：若切開長度大于1cm，則較小的結(jié)石會隨膽汁自然排出。2、≤1.5cm結(jié)石可用取石球囊或網(wǎng)籃，＞1.5cm結(jié)石需要用碎石網(wǎng)籃，在X線屏幕監(jiān)視下將網(wǎng)籃伸過結(jié)石，張開網(wǎng)籃，抓取結(jié)石后取出。

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8、引流

若結(jié)石一次未取盡，為避免因膽道梗阻帶來感染，可在術(shù)后留鼻膽管或放置塑料支架，以引流膽汁及小結(jié)石。

術(shù)后護(hù)理1、一般護(hù)理2、飲食護(hù)理3、鼻膽管護(hù)理4、并發(fā)癥的觀察與護(hù)理1、一般護(hù)理

①術(shù)后咽喉不適，一般無需處理，1-2d可恢復(fù)。②術(shù)后囑患者臥床休息1d。③根據(jù)醫(yī)囑用止血、消炎、抑酸抑酶及胃黏膜保護(hù)劑等。④密切觀察生命體征，傾聽患者主訴，是否有劇烈腹痛、嘔吐物為血性、黑大便，黃疸消退情況。

⑤心理護(hù)理。2、飲食護(hù)理①術(shù)后一般禁食24h，術(shù)后3h及次日晨監(jiān)測血常規(guī)及淀粉酶。若無腹痛、惡心、嘔吐、發(fā)熱、淀粉酶白細(xì)胞增高及消化道出現(xiàn)等表現(xiàn)方可進(jìn)流質(zhì)飲食。②飲食由無脂流質(zhì)過渡到低脂流質(zhì)，再到低脂半流質(zhì).③避免粗纖維食物攝入，防止對術(shù)后十二指腸乳頭的摩擦導(dǎo)致滲血，一周后可進(jìn)普食。3、鼻膽管護(hù)理①妥善固定鼻膽管。②保持鼻膽管引流通暢，勿扭曲、折疊。一般無需沖洗鼻膽管，以免增加逆行感染的機(jī)會。③準(zhǔn)確記錄引流量、色澤、性狀。膽汁引流液1～2天內(nèi)呈墨綠色或伴有少量絮狀分泌物，一般3～4天后可能轉(zhuǎn)為黃褐色或淺黃色。④如引流量少(50~200ml/d），且色澤由淡黃色變?yōu)闊o色透明，則考慮導(dǎo)管可能置入胰管內(nèi)。膽道沖洗：低壓沖洗①膽汁引流量＜100ml/d，且黏稠或絮狀物較多。②膽汁引流量突然減少。③合并化膿性膽管炎，患者出現(xiàn)寒戰(zhàn)、高熱、黃疸加重、白細(xì)胞計數(shù)增高時。

4、術(shù)后并發(fā)癥①急性胰腺炎②急性膽管炎③消化道出血④穿孔

急性胰腺炎

1、發(fā)病率為1%-6%，臨床表現(xiàn)為左上腹痛、惡心、嘔吐，血尿淀粉酶升高。與胰腺損傷，胰腺壓力增高有關(guān)。2、如僅有血清淀粉酶高于正常而無腹痛、嘔吐及腹部壓痛者診斷為高淀粉酶血癥。經(jīng)過禁食、應(yīng)用抗生素和生長抑素等處理。一般在3～5天可恢復(fù)。

急性膽管炎

1、發(fā)生率為1%-3%,阻塞性黃疸尤其肝門膽管梗阻患者，發(fā)生率更高，常在72h內(nèi)出現(xiàn)寒戰(zhàn)、發(fā)熱、黃疸加深并伴腹部脹痛等表現(xiàn)。2、與膽管引流不暢、過量或加壓注射造影劑、逆行感染（感染膽汁中的細(xì)菌進(jìn)入血循環(huán)引起菌血癥、敗血癥）等。

消化道出血

1、發(fā)生率為0.8%-2%，常見病因有EST術(shù)后切緣出血、術(shù)中胃腸黏膜損傷、噴門黏膜撕裂，一般出血多在24h內(nèi)發(fā)生，部分老年患者遲發(fā)性出血可能在48～72h內(nèi)發(fā)生。2、主要表現(xiàn)為頭暈、心悸、乏力、嘔血、便血或黑便，或鼻膽管引流液中見血性液體。

穿孔

1、為ERCP最嚴(yán)重并發(fā)癥，發(fā)生率0.5%