臨床化學免疫應(yīng)用指南醫(yī)學實驗室質(zhì)量和能力認可準則

在臨床化學檢驗領(lǐng)域的應(yīng)用說明臨床化學免疫應(yīng)用指南前言CNAS根據(jù)臨床化學檢驗的特點，對CNAS-CL02：2007《醫(yī)學實驗室質(zhì)量和能力認可準則》所作的進一步說明，并不增加或減少該準則的要求。本文件與CNAS-CL02：2007《醫(yī)學實驗室質(zhì)量和能力認可準則》同時使用。本文件代替CNAS-GL21《醫(yī)學實驗室質(zhì)量和能力認可準則在臨床化學檢驗領(lǐng)域的指南》，本文件發(fā)布后，CNAS-GL21作廢。臨床化學免疫應(yīng)用指南范圍本文件規(guī)定了CNAS對醫(yī)學實驗室臨床化學檢驗領(lǐng)域的認可的要求。對醫(yī)學實驗室臨床免疫學定量檢測領(lǐng)域的認可，適用時，可參考本文件內(nèi)容。臨床化學免疫應(yīng)用指南醫(yī)學實驗室質(zhì)量和能力認可準則

在臨床免疫學檢驗領(lǐng)域的應(yīng)用說明

（報批稿2012）中國合格評定國家認可委員會臨床化學免疫應(yīng)用指南前言本文件是CNAS根據(jù)臨床免疫學檢驗的特性而對CNAS-CL02：2008《醫(yī)學實驗室質(zhì)量和能力認可準則》所作的解釋和說明，并不增加或減少該準則的要求。本文件與CNAS-CL02：2008《醫(yī)學實驗室質(zhì)量和能力認可準則》同時使用。臨床化學免疫應(yīng)用指南范圍文件規(guī)定了CNAS對醫(yī)學實驗室臨床免疫學定性檢驗領(lǐng)域認可的要求。臨床免疫學定性檢驗：是指基于物質(zhì)的化學或物理特性將其識別或分類的一組操作。免疫學檢驗包括：（1）任何利用抗體與某物質(zhì)作用而檢測該物質(zhì)的實驗室方法。（2）利用特異性抗原或抗體能夠綁定到分析物的配體-綁定實驗。定性檢驗：只提供兩種反應(yīng)結(jié)果（即陽性/陰性或者是/否）的檢測方法。臨床化學免疫應(yīng)用指南4.1組織和管理4.1.1醫(yī)學實驗室開展臨床化學檢驗工作至少2年以上。4.1.5h)至少有1名具有副高級專業(yè)技術(shù)職稱任職資格、從事醫(yī)學檢驗工作5年以上的人員負責技術(shù)管理工作。臨床化學免疫應(yīng)用指南5.1人員5.1.4實驗室負責人應(yīng)具備：中級技術(shù)職稱，醫(yī)學檢驗專業(yè)背景，或相關(guān)專業(yè)背景經(jīng)過醫(yī)學檢驗培訓，并具有2年以上臨床化學工作經(jīng)驗。認可的授權(quán)簽字人應(yīng)至少具有中級技術(shù)職稱，從事相應(yīng)授權(quán)簽字領(lǐng)域臨床化學工作2年以上。臨床化學免疫應(yīng)用指南5.1人員5.1.10實驗室應(yīng)提供安全培訓記錄，以及應(yīng)急預(yù)案的演練記錄。5.1.13應(yīng)提供工作人員對患者隱私及結(jié)果保密的聲明及簽字。臨床化學免疫應(yīng)用指南5.1人員5.1.11實驗室應(yīng)制定員工能力評審的內(nèi)容和方法：每年評審員工的工作能力；對新進員工在最初2個月內(nèi)應(yīng)至少進行2次能力評審（間隔為30天），保存評審記錄。當職責變更或離崗6個月后再上崗時，應(yīng)有政策規(guī)定對員工進行再培訓和再評審。沒有通過評審的人員需經(jīng)再培訓和再評審，合格后才可繼續(xù)上崗，并記錄。臨床化學免疫應(yīng)用指南5.1人員5.1.2臨床免疫學實驗室特殊崗位（如抗HIV初篩、產(chǎn)前篩查、新生兒疾病篩查等）工作人員應(yīng)取得相應(yīng)“上崗證”。認可的授權(quán)簽字人：中級以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格，從事申請認可授權(quán)簽字領(lǐng)域?qū)I(yè)技術(shù)工作至少3年以上。（免疫）臨床化學免疫應(yīng)用指南5.2環(huán)境設(shè)施5.2.1實驗室應(yīng)有充分空間以保證：分析前和分析后樣本分區(qū)放置；儀器放置：符合維修和操作要求；實驗操作；打印紙質(zhì)報告時，利于控制交叉污染。臨床化學免疫應(yīng)用指南5.2環(huán)境設(shè)施5.2.2實驗室應(yīng)實施安全風險評估，如果設(shè)置了不同的控制區(qū)域，應(yīng)制定針對性的防護措施，如：檢測范圍相應(yīng)的安全防護裝備、設(shè)施及合適的警告。5.2.5實驗室應(yīng)依據(jù)所用分析設(shè)備和實驗過程對環(huán)境溫濕度的要求，制定實驗室溫濕度控制的目標，有效地實施控制，并提供溫、濕度監(jiān)控記錄。實驗室應(yīng)依據(jù)用途（如：試劑用水、生化儀用水），制定適宜的水質(zhì)標準（如：電導率、微生物含量等），并定期檢測。臨床化學免疫應(yīng)用指南5.2環(huán)境設(shè)施5.2.9實驗室應(yīng)有足夠的、適宜溫度的儲存空間（如冰箱），用以保存臨床樣品和試劑，設(shè)置目標溫度和允許范圍，并記錄。實驗室應(yīng)有溫度失控時的處理措施，并記錄。5.2.10實驗室應(yīng)有指定的內(nèi)務(wù)管理人員，應(yīng)有地面、臺面的維護、清潔和消毒計劃及相關(guān)的記錄。危險物品的存放及處置應(yīng)遵守相關(guān)法規(guī)，并應(yīng)有相關(guān)的使用記錄。臨床化學免疫應(yīng)用指南5.3實驗室設(shè)備5.3.2強檢設(shè)備按國家相關(guān)要求執(zhí)行。應(yīng)進行外部校準的設(shè)備，如果符合檢測目的和要求，可按制造商校準程序進行。對分析設(shè)備校準的基本項目至少應(yīng)包括：加樣系統(tǒng)、檢測系統(tǒng)、溫控系統(tǒng)。需內(nèi)部校準的分析設(shè)備和輔助設(shè)備，實驗室應(yīng)制定內(nèi)部校準程序。臨床化學免疫應(yīng)用指南5.3.2儀器設(shè)備的管理實驗室應(yīng)提供需校準的儀器清單、校準計劃、校準狀態(tài)；新安裝時，應(yīng)按法規(guī)或制造商建議進行校準，并保留性能測試記錄；投入使用之后，儀器的校準周期應(yīng)按法規(guī)或制造商建議執(zhí)行；性能標準及校準程序應(yīng)符合制造商規(guī)定，對分析設(shè)備校準的基本項目至少應(yīng)包括：加樣系統(tǒng)、檢測系統(tǒng)和溫控系統(tǒng)；實驗室應(yīng)保存《保養(yǎng)手冊》及相關(guān)記錄。（免疫）臨床化學免疫應(yīng)用指南試劑的管理應(yīng)選用有國家批準文號的試劑，特殊項目如艾滋病抗體初篩試劑應(yīng)有批批檢定合格證書。應(yīng)保留制造商提供的試劑性能參數(shù)；定量試驗應(yīng)有校準品和質(zhì)控品，定性試驗應(yīng)有質(zhì)控品；質(zhì)控品可以自制，但應(yīng)有制備程序，包括穩(wěn)定性和瓶間差的評價方案，及配制和評價記錄。新批號試劑和/或新到同批號試劑，應(yīng)與之前或現(xiàn)在放置于設(shè)備中的舊批號、舊試劑平行檢測，以保證患者結(jié)果的一致性。比對方案至少用1份陽性、1份弱陽性和1份陰性的患者樣本；不同批號、相同批號不同試劑盒、同一試劑盒內(nèi)的不同組分不宜混用。如果混用，實驗室應(yīng)提供混用的方法及確認程序和結(jié)果。（免疫）臨床化學免疫應(yīng)用指南校準和校準驗證檢驗項目校準及校準驗證周期應(yīng)遵循制造商建議的時間，至少每6個月1次；在試劑批號改變、失控處理、儀器重要部件更換時應(yīng)做校準。（免疫）臨床化學免疫應(yīng)用指南5.3實驗室設(shè)備5.3.4實驗室應(yīng)保存與檢驗質(zhì)量有關(guān)的設(shè)備管理記錄。實驗室應(yīng)提供對試劑和耗材檢查、接收或拒收、貯存和使用的記錄，包括批號、效期、實驗室接收日期、接收人和使用日期等。商品試劑記錄包括：使用效期和啟用日期。自配試劑記錄包括：試劑名稱或成分；規(guī)格；儲存要求；制備或復(fù)溶的日期；有效期；配制人。臨床化學免疫應(yīng)用指南5.3實驗室設(shè)備5.3.6實驗室應(yīng)有相應(yīng)措施將實驗設(shè)備維護在安全工作條件下。必要時，實驗室可配置不間斷電源（UPS）和/或雙路電源，以保證關(guān)鍵設(shè)備（如需要控制溫度和連續(xù)監(jiān)測的分析儀、冰箱，等）的正常工作。臨床化學免疫應(yīng)用指南5.3實驗室設(shè)備5.3.7分析設(shè)備故障修復(fù)后，實驗室應(yīng)對該設(shè)備性能進行驗證,必要時進行校準。實驗室應(yīng)首先分析故障原因，如果設(shè)備故障影響了方法學性能，可通過以下合適的方式進行相關(guān)的檢測、驗證：可校準的項目實施校準或校準驗證；質(zhì)控品檢測結(jié)果應(yīng)在要求的范圍內(nèi)；與其他儀器的檢測結(jié)果比較，偏差符合附錄A3的要求；使用留樣再測結(jié)果進行判斷，偏差符合附錄A5的要求，并評價故障對之前檢驗結(jié)果的影響。臨床化學免疫應(yīng)用指南5.5檢驗程序5.5.1如果使用內(nèi)部程序，如自建檢測系統(tǒng)，應(yīng)有程序評估并確認正確度、精密度、可報告范圍、生物參考區(qū)間等分析性能符合預(yù)期用途。5.5.2應(yīng)用于常規(guī)檢驗之前，實驗室應(yīng)驗證所使用的檢驗方法的分析性能，內(nèi)容至少包括正確度、精密度、可報告（或線性）范圍等。應(yīng)至少每年一次對檢驗程序和方法進行評審，并記錄。臨床化學免疫應(yīng)用指南參考區(qū)間5.5.5實驗室應(yīng)評審或驗證所使用的參考區(qū)間，評審內(nèi)容：參考區(qū)間來源、檢測系統(tǒng)一致性、參考人群適用性等，評審過程應(yīng)有臨床醫(yī)生參加。臨床需要時，宜根據(jù)性別、年齡等劃分參考區(qū)間。建立參考區(qū)間：樣本數(shù)量應(yīng)>120例，若分組，每組的樣本數(shù)量應(yīng)>120例。驗證參考區(qū)間：樣本數(shù)量應(yīng)>20例。當檢驗方法或檢驗前程序變更時，應(yīng)對參考區(qū)間進行重新評審或驗證臨床化學免疫應(yīng)用指南5.5檢驗程序（定性）5.5.2應(yīng)在應(yīng)用于醫(yī)學檢驗前驗證所使用的檢驗方法和程序的分析性能，至少包括：檢出限，重復(fù)性（包括批內(nèi)和批間）、符合率（采用國家標準血清盤、或臨床診斷明確的陰陽性樣本各20份、或與其他分析方法比對）并應(yīng)明確檢驗項目的預(yù)期用途，如篩查、診斷、確認。（免疫）臨床化學免疫應(yīng)用指南5.5檢驗程序5.5.5應(yīng)按照制造商的說明或定義定期評審臨界值或閾值（CUTOFF值）。如制造商無相關(guān)的說明或定義，可以選擇以下方法之一驗證：陰性來源：選擇沒有疾病的健康人和非討論疾病患者的新鮮血清120份，分3-5批、3-5天進行檢測，計算Xmean、SD，CUTOFF驗證值為：Xmean+3SD；陽性來源：選擇弱陽性（CUTOFF值±20%）新鮮血清或質(zhì)控血清共120份，分3-5批3-5天進行檢測，計算Xmean、SD，CUTOFF值驗證值為：Xmean-3SD（免疫）臨床化學免疫應(yīng)用指南5.6檢驗程序的質(zhì)量保證5.6.1實驗室應(yīng)制定室內(nèi)質(zhì)量控制程序，可參照GB/T20468-2006《臨床實驗室定量測定室內(nèi)質(zhì)量控制指南》，內(nèi)容包括：使用恰當?shù)馁|(zhì)控規(guī)則，檢查隨機誤差和系統(tǒng)誤差；質(zhì)控標本的類型、濃度和檢測頻度；應(yīng)通過實驗室實際檢測，確定精密度質(zhì)控品的均值和標準差；更換質(zhì)控品批號時，應(yīng)新、舊批號平行測定，獲得20個以上數(shù)據(jù)后，重新確定新批號質(zhì)控品的均值；臨床化學免疫應(yīng)用指南室內(nèi)質(zhì)控繪制室內(nèi)質(zhì)控圖：可使用Levey-Jennings質(zhì)控圖和/或Z分數(shù)圖。質(zhì)控圖：中心線、控制界線、質(zhì)控結(jié)果、每個數(shù)據(jù)點的日期和時間、描述：檢驗項目/質(zhì)控品名稱、濃度、批號和有效期、分析儀器名稱和唯一標識、方法學名稱、試劑和校準品批號、記錄：干擾行為、質(zhì)控人員及審核人員的簽字、失控時的分析處理程序和糾正措施等。實驗室應(yīng)檢查“失控”對之前檢驗結(jié)果的影響。臨床化學免疫應(yīng)用指南5.6.1實驗室內(nèi)部質(zhì)量控制體系：“純定性”試驗：如金標試紙、斑點滲濾等，除檢測裝置的內(nèi)對照外，每檢測日或分析批，應(yīng)使用弱陽性和陰性外對照作為質(zhì)控。實驗室應(yīng)定義自己的質(zhì)控批長度。陰、陽性質(zhì)控的檢測結(jié)果分別為陰性和陽性即表明在控，相反則為失控。根據(jù)滴度或稀釋度判定陰陽性結(jié)果的試驗：如凝集試驗，每檢測日或分析批，應(yīng)使用弱陽性和陰性外對照作為質(zhì)控。實驗室應(yīng)定義自己的質(zhì)控批長度。陽性質(zhì)控結(jié)果在均值上下一個滴度或稀釋度以及陰性質(zhì)控結(jié)果為陰性即為在控，否則為失控。（免疫）臨床化學免疫應(yīng)用指南室內(nèi)質(zhì)量控制用數(shù)值判定結(jié)果的項目：如ELISA、發(fā)光技術(shù)等質(zhì)控物類型：宜選擇人血清基質(zhì)，避免工程菌或動物源性等的基質(zhì)濃度：“弱陽性”宜在2倍臨界值左右，“陰性”宜為0.5倍臨界值左右位置：應(yīng)隨機放置穩(wěn)定性：有效期為6個月以上（免疫）臨床化學免疫應(yīng)用指南質(zhì)控圖用數(shù)值判定結(jié)果的項目：如ELISA、發(fā)光技術(shù)等可使用Levey-Jennings質(zhì)控圖，質(zhì)控圖應(yīng)包括以下信息：分析儀器名稱和唯一標識，方法學名稱，檢驗項目名稱，試劑生產(chǎn)商名稱、批號及有效期，質(zhì)控品生產(chǎn)商名稱、批號和有效期；橫坐標（X軸）每個點表明的是分析批或檢測日期，當檢測日有多個批次時均應(yīng)標出；縱坐標（Y軸）用吸光度值或含量點圖。質(zhì)控物批號改變時應(yīng)重新繪制新的質(zhì)控圖，不應(yīng)隨試劑批號的改變而繪制新質(zhì)控圖。（免疫）臨床化學免疫應(yīng)用指南質(zhì)控規(guī)則可使用下列之一純定性規(guī)則：陰、陽性質(zhì)控的檢測結(jié)果分別為陰性和陽性即表明在控，相反則為失控。Westgard質(zhì)控規(guī)則：至少利用其多規(guī)則中一個偶然誤差及一個系統(tǒng)誤差規(guī)則。陰、陽性質(zhì)控的檢測結(jié)果必須分別為陰性和陽性。改良法：繪制中心線和上下失控限三條線；中心線為質(zhì)控物測量均值；利用臨界值驗證值確定上下失控限。超出失控限為失控。（免疫）臨床化學免疫應(yīng)用指南正確度驗證5.6.3使用配套分析系統(tǒng)時，實驗室可使用制造商的溯源性文件，并制定適宜的正確度驗證計劃；使用非配套分析系統(tǒng)時，實驗室應(yīng)采用有證參考物質(zhì)、正確度控制品等進行正確度驗證，或與經(jīng)確認的參考方法（參考實驗室）進行結(jié)果比對，以證明實驗室檢驗結(jié)果的正確度。臨床化學免疫應(yīng)用指南正確度驗證如以上方式無法實現(xiàn)，可通過以下方式提供實驗室檢測結(jié)果可信度的證明：參加適宜的能力驗證計劃（PT）或室間質(zhì)評計劃（EQA），且在最近一個完整的周期內(nèi)成績合格；或與已獲認可的實驗室或其它使用相同檢測方法、或為配套系統(tǒng)的實驗室進行結(jié)果比對。臨床化學免疫應(yīng)用指南PT和EQA5.6.4實驗室應(yīng)按照CNAS-RL02《能力驗證規(guī)則》的要求參加相應(yīng)的能力驗證活動。應(yīng)采用相同的檢測系統(tǒng)檢測質(zhì)控樣本與患者樣本；室間質(zhì)評活動需由從事常規(guī)檢驗工作的人員執(zhí)行；應(yīng)有禁止與其他實驗室核對上報PT、EQA結(jié)果的規(guī)定；應(yīng)能提供參加PT、EQA活動的結(jié)果和證書。實驗室應(yīng)對“不滿意”和“不合格”的PT/EQA結(jié)果建立分析和糾正措施，并記錄。實驗室負責人或指定負責人應(yīng)監(jiān)控PT/EQA的結(jié)果，并在結(jié)果報告上簽字。臨床化學免疫應(yīng)用指南PT和EQA5.6.5對沒有開展能力驗證/室間質(zhì)評的檢驗項目，應(yīng)通過與其他實驗室（如已獲認可的實驗室、使用相同檢測方法的實驗室、使用配套系統(tǒng)的實驗室）比對的方式，判斷檢驗結(jié)果的可接受性，并應(yīng)滿足如下要求：規(guī)定比對實驗室的選擇原則；樣品數(shù)量：至少5份，包括正常和異常水平；頻率：至少每年2次；判定標準：應(yīng)有≥80%的結(jié)果滿足要求。臨床化學免疫應(yīng)用指南方法間結(jié)果比對5.6.6實驗室用不同檢測系統(tǒng)檢測同一項目時，應(yīng)有比對數(shù)據(jù)表明其檢測結(jié)果的一致性，比對頻次每年至少1次，樣本數(shù)量不少于20，濃度水平應(yīng)覆蓋測量范圍；比對結(jié)果的系統(tǒng)偏倚應(yīng)符合附錄A4的要求。使用不同參考區(qū)間的檢測系統(tǒng)間不宜進行結(jié)果比對。5.6.7比對記錄應(yīng)由實驗室負責人審核并簽字，并應(yīng)保留至少2年。臨床化學免疫應(yīng)用指南PT和室間比對5.6.6應(yīng)至少每年1次進行實驗室內(nèi)部比對，包括人員和不同方法/檢測系統(tǒng)間的比對，至少選擇2份陰性、2份弱陽性、1份陽性標本進行比對，評價比對結(jié)果的可接受性。5.6.7比對記錄應(yīng)由實驗室負責人審核并簽字，并應(yīng)保留至少2年。（免疫）臨床化學免疫應(yīng)用指南臨床準確性當實驗室間比對不適用時，應(yīng)建立評估檢驗結(jié)果與臨床診斷的一致性的程序，判斷檢驗結(jié)果的可接受性。每年評價不少于2次，并記錄。（免疫）臨床化學免疫應(yīng)用指南5.8檢驗報告5.8.1實驗室應(yīng)與臨床相關(guān)部門協(xié)商并制定常規(guī)檢驗、急診檢驗、危急值等結(jié)果的傳達方式。臨床化學免疫應(yīng)用指南5.8結(jié)果報告5.8.1特殊檢驗項目的結(jié)果報告應(yīng)符合相關(guān)要求，如：當HIV抗體篩查試驗呈陽性反應(yīng)時，應(yīng)報告“HIV抗體待復(fù)檢”；當HIV抗體確證試驗呈現(xiàn)不是陰性反應(yīng)，但又不滿足陽性判斷標準時，則應(yīng)報告“HIV抗體不確定（±）”，并在備注中注明“4周后復(fù)查”；對產(chǎn)前篩查報告應(yīng)由兩個以上相關(guān)技術(shù)人員核對后方可簽發(fā)，其中審核人應(yīng)具備副高級以上檢驗或相關(guān)專業(yè)的技術(shù)職稱。（免疫）臨床化學免疫應(yīng)用指南附錄A：臨床化學檢驗性能要求適用時，性能指標應(yīng)不低于國家標準、行業(yè)標準、或地方法規(guī)的要求；檢測系統(tǒng)不精密度要求：以PT或EQA評價界限作為允許總誤差（TEa），重復(fù)性精密度<1/4TEa；中間（室內(nèi)）精密度<1/3TEa；設(shè)備故障修復(fù)后，分析系統(tǒng)間結(jié)果比對：樣本數(shù)n>=5，濃度應(yīng)覆蓋測量范圍，包括醫(yī)學決定水平，至少4個樣本測量結(jié)果的偏差<1/2TEa；臨床化學免疫應(yīng)用