神經(jīng)系統(tǒng)疾病

分析診斷

一、定性診斷Pathologicalandetiologicaldiagnosis診斷依據(jù)/原則病史（起病形式、病程、進(jìn)展方式、好發(fā)年齡等）神經(jīng)系統(tǒng)檢查輔助檢查（CT、MR、CSF、EEG）定性診斷

病因感染：腦炎、脊髓炎、神經(jīng)梅毒等血管?。耗X中風(fēng)、動脈瘤、動靜脈畸形腫瘤：膠質(zhì)瘤、腦膜瘤、神經(jīng)纖維瘤代謝?。焊味?fàn)詈俗冃?、糖尿病變性病：運動神經(jīng)元病、帕金森病免疫?。褐匕Y肌無力、脫髓鞘疾病

定性診斷

外傷：腦、脊髓、周圍神經(jīng)外傷遺傳病：遺傳性共濟(jì)失調(diào)、腦發(fā)育不良中毒：藥物、重金屬、CO

定性診斷

病因二、定位診斷Topicaldiagnosis（一）相關(guān)概念定位診斷

神經(jīng)系統(tǒng)（nervoussystem）的基本成份

神經(jīng)元胞體大腦灰質(zhì)顱神經(jīng)突起脊髓白質(zhì)脊神經(jīng)中樞神經(jīng)周圍神經(jīng)

定位診斷

神經(jīng)系統(tǒng)分類中樞和周圍NS（結(jié)構(gòu)上）軀體和自主NS（與環(huán)境）高級和低級NS（發(fā)生學(xué)）定位診斷

神經(jīng)系統(tǒng)損害形式局灶性（單灶、多灶）彌漫性系統(tǒng)性定位診斷

NS損害出現(xiàn)癥狀精神運動感覺自主神經(jīng)反射定位診斷

NS損害出現(xiàn)癥狀機(jī)制缺失：功能喪失和減退。興奮：刺激產(chǎn)生異常興奮表現(xiàn)。釋放：低級結(jié)構(gòu)功能亢進(jìn)。休克：下級神經(jīng)功能抑制,暫時性消失，如脊休克。定位診斷

（二）感覺系統(tǒng)損害定位診斷

感覺的分類特殊感覺：嗅、視、聽、味覺一般感覺：淺感覺--溫、痛、觸覺深感覺--關(guān)節(jié)位置、運動、震動覺復(fù)合感覺--實體、圖形、重量覺

定位診斷

感覺障礙的定位診斷傳導(dǎo)通路：淺感覺通路末梢后根后角灰質(zhì)前連合交叉中央后回丘腦脊髓丘腦側(cè)束定位診斷

感覺障礙的定位診斷傳導(dǎo)通路：深感覺通路末梢后根后索

交叉中央后回丘腦薄束核楔束核

定位診斷

感覺障礙的定位診斷傳導(dǎo)通路共同點：深淺感覺神經(jīng)元均為三級神經(jīng)元，總是在第二級神經(jīng)元發(fā)生交叉。不同點：深淺感覺的第二級神經(jīng)元位置不同。淺感覺CTLS（頸胸腰骶）排列（脊髓內(nèi)→外），深感覺CTLS排列（脊髓外→內(nèi)）。

定位診斷

感覺障礙的性質(zhì)

減退消失過敏（輕刺激即很痛）異常（無外因之覺，如麻木）倒錯（觸覺痛；痛癢）定位診斷

感覺障礙分布形式周圍型：周圍神經(jīng)受損特點:各種感覺均受累.

末梢型—手/襪套狀神經(jīng)干型—條塊狀神經(jīng)叢型根型定位診斷

上臂外側(cè)C5乳頭水平T5臍水平T10小腿外側(cè)L5肛門

S5定位診斷

感覺的皮膚定位診斷節(jié)段型：后根：呈環(huán)形、帶狀分布。后角、前連合受損：痛溫覺障礙，觸覺、深感覺保留。定位診斷

傳導(dǎo)束型：

受損平面以下感覺缺損。如后索損害深感覺障礙；脊丘束受損淺感覺障礙。定位診斷

腦干型：交叉型定位診斷

內(nèi)囊型：定位診斷

皮層型：偏身感覺障礙單肢感覺障礙特點深淺感覺損害不一致皮層覺>深感覺>淺感覺定位診斷

（三）運動系統(tǒng)損害錐體系錐體外系小腦系下運動神經(jīng)元定位診斷

解剖：1）上運動神經(jīng)元（中樞神經(jīng)）錐體細(xì)胞皮層脊髓束錐體束皮層腦干束2）下運動神經(jīng)元（周圍神經(jīng)）脊髓前角細(xì)胞脊神經(jīng)腦干顱神經(jīng)運動核顱神經(jīng)定位診斷

通路皮質(zhì)脊髓束延髓交叉前角脊神經(jīng)皮層內(nèi)囊肌肉

顱神經(jīng)皮質(zhì)腦干束多數(shù)雙側(cè)支配少數(shù)單側(cè)支配顱神經(jīng)核定位診斷

錐體系功能障礙的類型

1）下運動神經(jīng)元癱（周圍/馳緩性癱）病變部位前角、顱神經(jīng)運動核、周圍神經(jīng)肌張力低下腱反射低下消失肌萎縮明顯范圍局限發(fā)病機(jī)理下運動神經(jīng)元損害定位診斷

2）上運動神經(jīng)元癱（中樞/痙攣性癱）病變部位皮層、內(nèi)囊、腦干、錐體束肌張力低下增高腱反射低下消失亢進(jìn)肌萎縮無輕度廢用性范圍廣泛發(fā)病機(jī)理急性休克期下運動神經(jīng)元釋放

定位診斷

錐體系功能障礙的類型錐體系功能障礙癱瘓程度：0-5級癱瘓范圍：單癱、截癱、偏癱、三肢癱、四肢癱、交叉癱癱瘓部位：上/下運動神經(jīng)元癱

定位診斷

錐體系功能障礙單癱：大腦皮層、周圍神經(jīng)截癱：脊髓偏癱：大腦半球四肢癱：高頸髓交叉癱：腦干

定位診斷

(四）不同部位損害的定位診斷特點:遠(yuǎn)端對稱性（手襪套狀）感覺、運動、自主N障礙。1、神經(jīng)末梢：定位診斷

2、神經(jīng)干：膈N（C3-5）：支配膈肌.刺激,呃逆；麻痹,呼吸困難，單/雙。橈N（C5T1）：支配腕肘指所有伸肌?！按雇蟆薄Ｊ直硺飩?cè)感覺↓三頭肌、橈骨膜反射↓定位診斷

正中N（C6T1）：支配屈肌,握拳、屈橈側(cè)3指、屈腕，拇對掌障礙，魚際萎縮,“猿手”。拇食指感覺↓尺N（C8T1）：無名指、小指不能屈曲，骨間肌,小魚際萎縮，“爪型手”，尺側(cè)一個半指感覺↓。股N（L2-4）：屈髖，伸膝不能，大腿前內(nèi)、小腿內(nèi)側(cè)感覺↓，膝反射消失。定位診斷

坐骨N（L4S3）：屈膝不能，踝趾關(guān)節(jié)伸曲不能。小腿（前內(nèi)側(cè)除外）、足所有感覺↓，營養(yǎng)障礙、踝跖反射↓腓總N（L4S3）：腓深N，特征性“垂足”；腓淺N，足不能外翻，能背屈。足背和小腿外側(cè)感覺↓脛N（L4S3）：足不能跖屈,足底、外側(cè)小腿外側(cè)感覺↓踝反射↓定位診斷

3、脊髓大體解剖節(jié)段性31對脊神經(jīng)，脊髓和相應(yīng)脊椎關(guān)系：頸+1、上胸+2、下胸+3，腰10/12，圓錐L1高頸髓、頸膨大、腰膨大；圓錐、馬尾定位診斷

內(nèi)部解剖

灰質(zhì)：前、后、側(cè)角白質(zhì)：定位診斷

上行傳導(dǎo)束：后索（楔束、薄束）：上半身、下半身深感覺、觸覺脊髓丘腦側(cè)束：對側(cè)肢體痛溫覺脊髓小腦束：深感覺定位診斷

下行傳導(dǎo)束：皮質(zhì)脊髓側(cè)束：軀體隨意運動網(wǎng)狀脊髓束紅核脊髓束肌張力協(xié)調(diào)運動前庭脊髓束：平衡頂蓋脊髓束：視、聽反射定位診斷

灰質(zhì)損害（1）后根

放射痛受損節(jié)段各種感覺缺失神經(jīng)重疊分布，單根損害無癥狀定位診斷

灰質(zhì)損害（2）后角

可有疼痛同側(cè)受損節(jié)段痛溫覺缺失觸覺和深感覺保留呈分離性感覺障礙定位診斷

灰質(zhì)損害（3）灰質(zhì)前連合

兩側(cè)對稱性節(jié)段性痛溫覺缺失觸覺和深感覺保留呈分離性感覺障礙定位診斷

灰質(zhì)損害（4）前根和前角

肌束顫動所支配肌肉呈下運動神經(jīng)元癱

定位診斷

灰質(zhì)損害（5）側(cè)角

支配節(jié)段植物神經(jīng)功能障礙

定位診斷

傳導(dǎo)束損害（1）后索損害平面以下同側(cè)深感覺缺失感覺性共濟(jì)失調(diào)定位診斷

傳導(dǎo)束損害（2）脊髓丘腦側(cè)束損害平面以下對側(cè)痛溫覺缺失定位診斷

傳導(dǎo)束損害

（3）錐體束損害平面以下同側(cè)上運動神經(jīng)元癱定位診斷

傳導(dǎo)束損害（4）脊髓半切綜合征（Brown-Sequardsyndrome）

病灶同側(cè)損害平面以下深感覺缺失病灶同側(cè)損害平面以下上運動神經(jīng)元癱病灶對側(cè)損害平面以下痛溫覺缺失病灶同側(cè)肢體血管調(diào)節(jié)功能障礙定位診斷

（5）脊髓橫貫性損害

損害平面以下各種感覺消失肢體呈上運動神經(jīng)元性癱瘓大小便功能障礙植物神經(jīng)功能障礙損害所在平面有感覺減退帶損害平面以上有感覺過敏帶損害所在平面肌肉呈下運動神經(jīng)元性癱定位診斷

脊髓損害的縱定位

1、高頸髓（C1C4）四肢上運動神經(jīng)元癱損害平面以下各種感覺消失大小便功能障礙Lhermitte征呃逆與呼吸困難

定位診斷

脊髓損害的縱定位2、頸膨大（C5~T2）兩上肢呈下運動神經(jīng)元癱兩下肢呈上運動神經(jīng)元癱損害平面以下各種感覺缺失大小便障礙，根痛Horner征定位診斷

脊髓損害的縱定位3、胸髓（T2~T12）兩上肢正常兩下肢呈上運動神經(jīng)元癱損害平面以下各種感覺缺失大小便功能障礙，根痛/束帶感植物神經(jīng)功能障礙Beever征定位診斷

脊髓損害的縱定位4、腰膨大（L1~S2）兩下肢呈下運動神經(jīng)元癱下肢及會陰部各種感覺缺失大小便功能障礙，根痛定位診斷

脊髓損害的縱定位5、圓錐（S3~S5）馬鞍區(qū)感覺消失肛門反射、跟腱反射消失小便早期潴留，后呈充盈性尿失禁兩下肢無運動障礙定位診斷

脊髓損害的縱定位6、馬尾早期即有神經(jīng)根痛，位于會陰部，向坐骨神經(jīng)區(qū)放射各種感覺均可受損可有下肢下運動神經(jīng)性癱膝、踝反射消失特點：癥狀與體征不對稱，單側(cè)多見定位診斷

小結(jié)橫定位灰質(zhì)損害多呈節(jié)段性分布傳