介入診療工作手冊(cè)

科蜜：___________

羊去，___________

及淡人號(hào)中由眼覺(jué)眼務(wù)處且制

目錄

1.介入診療技術(shù)臨床應(yīng)用管理制度...................................3

2.介入診療醫(yī)師資質(zhì)授權(quán)及再授權(quán)管理制度與流程.....................6

3.介入診療質(zhì)量與平安指標(biāo).........................................8

4.本科室介入診療工作領(lǐng)導(dǎo)小組.....................................9

5.介入工作人員檔案................................................10

6.介入手術(shù)登記表..................................................12

7.武漢大學(xué)中南醫(yī)院介入診療工作質(zhì)量與平安統(tǒng)計(jì)表...................32

8.“血管造影嚴(yán)重并發(fā)癥〃統(tǒng)計(jì)表...................................36

9.介入診療醫(yī)師工作量統(tǒng)計(jì)表.......................................37

10.導(dǎo)管室質(zhì)量與平安考核標(biāo)準(zhǔn)自查表................................41

11.介入診療技術(shù)年度總結(jié)...........................................45

12.附錄：

附錄一：衛(wèi)生部辦公廳?關(guān)于印發(fā)綜合介入診療技術(shù)管理標(biāo)準(zhǔn)的通知?....46

附錄二：衛(wèi)生部辦公廳?關(guān)于印發(fā)神經(jīng)血管介入診療技術(shù)管理標(biāo)準(zhǔn)的通知?52

附錄三：衛(wèi)生部辦公廳?關(guān)于印發(fā)外周血管介入診療技術(shù)管理標(biāo)準(zhǔn)的通知?57

附錄四：衛(wèi)生部辦公廳?關(guān)于印發(fā)心血管疾病介入診療技術(shù)管理標(biāo)準(zhǔn)的通知?63

附錄五：介入手術(shù)分級(jí)目錄...........................................69

武漢大學(xué)中南醫(yī)院

介入診療技術(shù)臨床應(yīng)用管理制度

一、本制度所稱介入診療技術(shù)是應(yīng)用現(xiàn)代高科技手段進(jìn)展的一種

微創(chuàng)性治療，即在醫(yī)學(xué)影像設(shè)備的引導(dǎo)下，將特制的導(dǎo)管、導(dǎo)絲等精

細(xì)器械引入人體，對(duì)體內(nèi)病灶進(jìn)展診斷和局部治療。

二、從事介入診療技術(shù)人員根本要求

（一）介入診療醫(yī)師資質(zhì)要求

1、取得？醫(yī)師執(zhí)業(yè)證書(shū)？，執(zhí)業(yè)范圍為內(nèi)科專業(yè)、外科專業(yè)及影

像診斷與放射治療專業(yè)醫(yī)師。

2、有3年以上心血管內(nèi)科、心血管外科、胸外科、神經(jīng)內(nèi)科、

神經(jīng)外科、血管外科或其他相關(guān)專業(yè)臨床診療工作經(jīng)歷，具有主治醫(yī)

師以上（含主治醫(yī)師）專業(yè)技術(shù)任職資格。

3、擬從事介入診療技術(shù)的醫(yī)師需經(jīng)過(guò)本院或上級(jí)衛(wèi)生行政部門

認(rèn)定的其他介入診療技術(shù)培訓(xùn)基地的系統(tǒng)培訓(xùn)并考核合格。

（二）其他相關(guān)衛(wèi)生專業(yè)技術(shù)人員

經(jīng)過(guò)介入診療技術(shù)相關(guān)專業(yè)系統(tǒng)培訓(xùn)并考核合格。

（三）醫(yī)院對(duì)從事介入診療技術(shù)的工作人員實(shí)行授權(quán)制，未取得

醫(yī)院授權(quán)的人員不得從事介入診療技術(shù)相關(guān)工作。

三、設(shè)備及設(shè)施符合國(guó)家相關(guān)要求。

四、介入診療技術(shù)管理

我院介入診療技術(shù)按照手術(shù)及有創(chuàng)操作的相關(guān)制度嚴(yán)格管理.，具

體可參照我院?查對(duì)制度？、？病例討論制度？、？患者知情同意告知制

度？、？圍手術(shù)期管理制度？、？手術(shù)醫(yī)師資格分級(jí)授權(quán)管理制度？、?

手術(shù)平安核查制度？、？手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估制度及流程?等相關(guān)制度。

（一）嚴(yán)格遵守介入診療技術(shù)操作標(biāo)準(zhǔn)和診療指南，根據(jù)患者病

情、可選擇的治療方案、患者經(jīng)濟(jì)承受能力等因素綜合判斷治療措施,

因病施治，合理治療，嚴(yán)格掌握介入診療技術(shù)的適應(yīng)癥與禁忌癥。

（二）在實(shí)施介入診療技術(shù)前，必須經(jīng)2名［其中至少1名為副

主任醫(yī)師）以上專業(yè)技術(shù)任職資格的醫(yī)師決定，術(shù)者由具有介入診療

技術(shù)臨床應(yīng)用能力的本院醫(yī)師擔(dān)任，術(shù)后制定合理的治療與管理方

案。

（三）實(shí)施介入診療技術(shù)前，應(yīng)當(dāng)向患者和其家屬告知手術(shù)目的、

手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)、使用高值耗材、術(shù)后考前須知、可能發(fā)生的并發(fā)癥及預(yù)防

措施等，并簽署知情同意書(shū)。

（四）開(kāi)展介入診療技術(shù)的科室必須制定并發(fā)癥等緊急情況處理

的應(yīng)急預(yù)案和流程，主管醫(yī)師應(yīng)全程參與介入診療過(guò)程，密切觀察患

者病情變化，與介入診療技術(shù)實(shí)施醫(yī)師充分做好相應(yīng)的急救準(zhǔn)備工

作，切實(shí)保障患者醫(yī)療平安。

（五）建立健全介入診療后隨訪制度，定期進(jìn)展隨訪、記錄。

（六）醫(yī)院和科室應(yīng)定期進(jìn)展介入診療技術(shù)臨床應(yīng)用能力評(píng)價(jià)，

包括病例選擇、手術(shù)成功率、嚴(yán)重并發(fā)癥，死亡病例，醫(yī)療事故發(fā)生

情況，術(shù)后病人管理，病人生存質(zhì)量，隨訪情況和病歷質(zhì)量等，必要

時(shí)實(shí)施再授權(quán)，保證介入診療技術(shù)質(zhì)量持續(xù)改良。

（七）其他管理要求

1、建立介入診療技術(shù)器材購(gòu)入、使用登記制度。必須使用經(jīng)藥

品監(jiān)視管理部門審批的、經(jīng)醫(yī)院統(tǒng)一采購(gòu)的介入診療技術(shù)器材，不得

通過(guò)器材謀取不正當(dāng)利益。在介入診療病人住院病歷中手術(shù)記錄局

部，留存介入診療器材條形碼或者其他合格證明文件，保證器材來(lái)源

可追溯。不得違規(guī)重復(fù)使用一次性介入診療器材。

2、介入中心和導(dǎo)管室制定儀器的管理、使用和日常維護(hù)的相關(guān)

規(guī)定，設(shè)備的定期檢修及保養(yǎng)等參照我院設(shè)備部的相關(guān)規(guī)定執(zhí)行。

3、介入中心和導(dǎo)管室納入全院感染管理監(jiān)測(cè)范圍，按照醫(yī)院感

染管理的相關(guān)制度嚴(yán)格管理。

4、按照衛(wèi)生部?放射工作人員職業(yè)安康管理方法？、？放射工作人

員安康管理規(guī)定？、？放射診療管理規(guī)定?和我院?放射防護(hù)平安管理制

度?等的相關(guān)規(guī)定，標(biāo)準(zhǔn)人員安康維護(hù)、環(huán)境保護(hù)、放射診療質(zhì)量和

輻射平安保障等工作。

5、介入診療工作人員每年應(yīng)參加相關(guān)的繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育，加強(qiáng)培

訓(xùn)學(xué)習(xí)。

6、嚴(yán)格執(zhí)行國(guó)家物價(jià)、財(cái)務(wù)政策，按照國(guó)家規(guī)定收費(fèi)。

武漢大學(xué)中南醫(yī)院

介入診療醫(yī)師資質(zhì)授權(quán)及再授權(quán)管理制度與流程

一、本制度所稱介入診療技術(shù)是應(yīng)用現(xiàn)代高科技手段進(jìn)展的一種微創(chuàng)性治療，即

在醫(yī)學(xué)影像設(shè)備的引導(dǎo)下，將特制的導(dǎo)管、導(dǎo)絲等精細(xì)器械引入人體，對(duì)體內(nèi)病

灶進(jìn)展診斷和局部治療。

二、從事介入診療技術(shù)人員根本要求：

（一）介入診療醫(yī)師資質(zhì)要求

1、取得?醫(yī)師執(zhí)業(yè)證書(shū)?，執(zhí)'也范圍為內(nèi)科專業(yè)、外科專業(yè)及影像診斷與放射治

療專業(yè)醫(yī)師。

2、有3年以上心血管內(nèi)科、心血管外科、胸外科、神經(jīng)內(nèi)科、神經(jīng)外科、血管

外科或其他相關(guān)專業(yè)臨床診療工作經(jīng)歷，具有主治醫(yī)師以上（含主治醫(yī)師）專業(yè)

技術(shù)任職資格。

3、擬從事介入診療技術(shù)的醫(yī)師需經(jīng)過(guò)本院或上級(jí)衛(wèi)生行政部門認(rèn)定的其他介入

診療技術(shù)培訓(xùn)基地的系統(tǒng)培訓(xùn)并考核合格。

〔二）其他相關(guān)衛(wèi)生專業(yè)技術(shù)人員

經(jīng)過(guò)介入診療技術(shù)相關(guān)專業(yè)系統(tǒng)培訓(xùn)并考核合格。

〔三）醫(yī)院對(duì)從事介入診療技術(shù)的工作人員實(shí)行授權(quán)制，未取得醫(yī)院授權(quán)的人員

不得從事介入診療技術(shù)相關(guān)工作。

三、介入診療醫(yī)師資質(zhì)授權(quán)及再授權(quán)管理制度及流程

〔一）心臟介入有全國(guó)統(tǒng)一的準(zhǔn)入資質(zhì)考試，按照要求執(zhí)行。

〔二）外周血管介入、神經(jīng)血管介入、綜合介入診療暫無(wú)全國(guó)統(tǒng)一準(zhǔn)入制度，各

科室根據(jù)現(xiàn)有人員及進(jìn)修培養(yǎng)經(jīng)歷報(bào)送醫(yī)務(wù)處，由醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量與平安管理委員

會(huì)根據(jù)工作及進(jìn)修學(xué)習(xí)經(jīng)歷，結(jié)合工作能力進(jìn)展資質(zhì)授權(quán)及級(jí)別評(píng)定。

（三）新近參加介入診療二作的醫(yī)務(wù)人員，先跟隨病區(qū)工作人員參加日常工作半

年，熟悉科室現(xiàn)開(kāi)展的業(yè)務(wù)及手術(shù)根本操作標(biāo)準(zhǔn)，到相關(guān)科室進(jìn)展輪轉(zhuǎn)學(xué)習(xí)（輪

轉(zhuǎn)時(shí)間不得少于一年）。

（四）到上級(jí)醫(yī)院進(jìn)修相關(guān)介入診療不得少于半年，返回科室工作后視工作能力

情況科室上報(bào)醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量與平安管理委員會(huì)討論進(jìn)展授權(quán)。

（五）各科室根據(jù)醫(yī)師進(jìn)展介入診療情況定期考核，并將考核成績(jī)上報(bào)醫(yī)院醫(yī)療

質(zhì)量與平安管理委員會(huì)，由醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量與平安管理委員會(huì)根據(jù)該醫(yī)師實(shí)際操作

情況定期進(jìn)展再授權(quán)。

（六）流程:

介入診療質(zhì)量與平安指標(biāo)

（一）制定本專業(yè)介入診療并發(fā)癥的應(yīng)急預(yù)案，能提供24小時(shí)介入診療效勞。

（二）制作本專業(yè)的介入操作標(biāo)準(zhǔn)，并進(jìn)展培訓(xùn)和考核，有考核記錄，考核合格

率290%。

（三）在實(shí)施介入診療前，必須經(jīng)2名以上具有介入診療資格的醫(yī)師決定（其中

至少1名為副主任醫(yī)師），并有記錄。（在病歷中表達(dá)）

（四）實(shí)施介入診療前，由手術(shù)者或第一助手向患者或近親屬進(jìn)展知情告知，包

括：手術(shù)目的、手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)、術(shù)后考前須知、可能發(fā)生的并發(fā)癥及預(yù)防措施以及高

值耗材的選擇等，并簽署知情同意書(shū)，保存在病案中。

（五）對(duì)術(shù)后患者進(jìn)展隨訪，隨訪率290%,記錄在？出院患者隨訪登記本（特定

患者）？上。此登記本在供給組領(lǐng)取。

（六）介入診療質(zhì)量平安指標(biāo)：

1、無(wú)手術(shù)事故，無(wú)導(dǎo)管相關(guān)性感染爆發(fā)。

2、血管造影嚴(yán)重并發(fā)癥W0.5%

3、介入診療技術(shù)相關(guān)死亡率W0.5%

4、I類切口手術(shù)，預(yù)防性抗菌藥物使用率W30%（I類引口預(yù)防使用抗菌藥物的

時(shí)機(jī)、品種選擇請(qǐng)參考藥學(xué)部文件）

本科室介入診療工作領(lǐng)導(dǎo)小組

組長(zhǎng)：

組員：

質(zhì)控及信息聯(lián)絡(luò)員:

關(guān)于介入診療技術(shù)病歷質(zhì)量要求

衛(wèi)生部手術(shù)分級(jí)表中一級(jí)、二級(jí)介入診療技術(shù)要求書(shū)寫(xiě)術(shù)前小結(jié)；三級(jí)、

四級(jí)介入診療技術(shù)要求同時(shí)書(shū)寫(xiě)術(shù)前小結(jié)和術(shù)前討論記錄：所有介入診療技術(shù)均

要有正規(guī)格式的手術(shù)記錄，不允許書(shū)寫(xiě)在病程記錄或檢查報(bào)告單中代替。

要求術(shù)者在介入診療技術(shù)術(shù)前與患者充分溝通，簽署知情同意書(shū)及授權(quán)委

托書(shū)。手術(shù)者親自書(shū)寫(xiě)手術(shù)記錄并冠簽。

介入工作人員檔案

序號(hào)姓名性別出生年月從事介入最新投專業(yè)技術(shù)介入手術(shù)類別是否有放射聯(lián)系方式

工作時(shí)間權(quán)時(shí)間職務(wù)心外周神經(jīng)綜人員工作證

臟血管血管合

1

2

3

4

5

6

7

8

9

介入工作人員檔案

序號(hào)姓名性別出生年月從事介入最新投專業(yè)技術(shù)介入手術(shù)類別是否有放射聯(lián)系方式

工作時(shí)間權(quán)時(shí)間職務(wù)心外周神經(jīng)綜人員工作證

臟血管血管合

1

2

3

4

5

6

7

8

9

介入手術(shù)登記表

手術(shù)診號(hào)

編號(hào)姓名年齡性別聯(lián)系方式能行手術(shù)名稱手術(shù)者（手術(shù)并發(fā)癥）

日期住院號(hào)

介入手術(shù)登記表

手術(shù)［診號(hào)

編號(hào)姓名年齡性別聯(lián)系方式族行手術(shù)名稱手術(shù)者（手術(shù)并發(fā)癥）

日期住院號(hào)

介入手術(shù)登記表

手術(shù)［診號(hào)

編號(hào)姓名年齡性別聯(lián)系方式族行手術(shù)名稱手術(shù)者（手術(shù)并發(fā)癥）

日期住院號(hào)

介入手術(shù)登記表

手術(shù)［診號(hào)

編號(hào)姓名年齡性別聯(lián)系方式族行手術(shù)名稱手術(shù)者（手術(shù)并發(fā)癥）

日期住院號(hào)

介入手術(shù)登記表

手術(shù)［診號(hào)

編號(hào)姓名年齡性別聯(lián)系方式族行手術(shù)名稱手術(shù)者（手術(shù)并發(fā)癥）

日期住院號(hào)

介入手術(shù)登記表

手術(shù)［診號(hào)

編號(hào)姓名年齡性別聯(lián)系方式族行手術(shù)名稱手術(shù)者（手術(shù)并發(fā)癥）

日期住院號(hào)

介入手術(shù)登記表

手術(shù)［診號(hào)

編號(hào)姓名年齡性別聯(lián)系方式族行手術(shù)名稱手術(shù)者（手術(shù)并發(fā)癥）

日期住院號(hào)

介入手術(shù)登記表

手術(shù)［診號(hào)

編號(hào)姓名年齡性別聯(lián)系方式族行手術(shù)名稱手術(shù)者（手術(shù)并發(fā)癥）

日期住院號(hào)

介入手術(shù)登記表

手術(shù)［診號(hào)

編號(hào)姓名年齡性別聯(lián)系方式族行手術(shù)名稱手術(shù)者（手術(shù)并發(fā)癥）

日期住院號(hào)

介入手術(shù)登記表

手術(shù)［診號(hào)

編號(hào)姓名年齡性別聯(lián)系方式族行手術(shù)名稱手術(shù)者（手術(shù)并發(fā)癥）

日期住院號(hào)

介入手術(shù)登記表

手術(shù)［診號(hào)

編號(hào)姓名年齡性別聯(lián)系方式族行手術(shù)名稱手術(shù)者（手術(shù)并發(fā)癥）

日期住院號(hào)

介入手術(shù)登記表

手術(shù)［診號(hào)

編號(hào)姓名年齡性別聯(lián)系方式族行手術(shù)名稱手術(shù)者（手術(shù)并發(fā)癥）

日期住院號(hào)

介入手術(shù)登記表

手術(shù)［診號(hào)

編號(hào)姓名年齡性別聯(lián)系方式族行手術(shù)名稱手術(shù)者（手術(shù)并發(fā)癥）

日期住院號(hào)

介入手術(shù)登記表

手術(shù)［診號(hào)

編號(hào)姓名年齡性別聯(lián)系方式族行手術(shù)名稱手術(shù)者（手術(shù)并發(fā)癥）

日期住院號(hào)

介入手術(shù)登記表

手術(shù)［診號(hào)

編號(hào)姓名年齡性別聯(lián)系方式族行手術(shù)名稱手術(shù)者（手術(shù)并發(fā)癥）

日期住院號(hào)

介入手術(shù)登記表

手術(shù)［診號(hào)

編號(hào)姓名年齡性別聯(lián)系方式族行手術(shù)名稱手術(shù)者（手術(shù)并發(fā)癥）

日期住院號(hào)

介入手術(shù)登記表

手術(shù)［診號(hào)

編號(hào)姓名年齡性別聯(lián)系方式族行手術(shù)名稱手術(shù)者（手術(shù)并發(fā)癥）

日期住院號(hào)

介入手術(shù)登記表

手術(shù)［診號(hào)

編號(hào)姓名年齡性別聯(lián)系方式族行手術(shù)名稱手術(shù)者（手術(shù)并發(fā)癥）

日期住院號(hào)

介入手術(shù)登記表

手術(shù)［診號(hào)

編號(hào)姓名年齡性別聯(lián)系方式族行手術(shù)名稱手術(shù)者（手術(shù)并發(fā)癥）

日期住院號(hào)

介入手術(shù)登記表

手術(shù)［診號(hào)

編號(hào)姓名年齡性別聯(lián)系方式族行手術(shù)名稱手術(shù)者（手術(shù)并發(fā)癥）

日期住院號(hào)

武漢大學(xué)中南醫(yī)院介入診療工作質(zhì)量與平安統(tǒng)計(jì)表

科室：珀報(bào)區(qū)向：第一季摩

、工程介入診療工程手術(shù)級(jí)別開(kāi)掘數(shù)量手術(shù)事故導(dǎo)管相關(guān)血管造影嚴(yán)介入診療技I類切口手術(shù)

編馥、（例數(shù)）性感染重并發(fā)癥術(shù)相關(guān)死亡預(yù)防性抗菌藥

（例數(shù)）（例數(shù)）（例數(shù)）物使用（例數(shù)）

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

手術(shù)事故及并發(fā)癥患者住院號(hào)：

武漢大學(xué)中南醫(yī)院介入診療工作質(zhì)量與平安統(tǒng)計(jì)表

科室:填報(bào)區(qū)間：第二季度

丁程介入診療T程手術(shù)級(jí)別開(kāi)展數(shù)呈手術(shù)事他導(dǎo)管相關(guān)而智造霰嚴(yán)介入診療技I類切口手術(shù)

（例數(shù)）性感染揖并發(fā)癥術(shù)相關(guān)死亡預(yù)防性抗菌藥

（例數(shù)）（例數(shù)）（例數(shù)）物使用（例數(shù)）

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

手術(shù)事故及并發(fā)癥患者住院號(hào):

武漢大學(xué)中南醫(yī)院介入診療工作質(zhì)?與平安統(tǒng)計(jì)表

科室：填報(bào)區(qū)間：第三季度

工程介入診療工程手術(shù)級(jí)別開(kāi)展數(shù)量手術(shù)事故導(dǎo)管相關(guān)血管造影嚴(yán)介入診療技I類切口手術(shù)

編號(hào)1例數(shù)）件感染蟲(chóng)并發(fā)癥術(shù)相關(guān)死亡預(yù)防件抗菌藥

（例數(shù)）（例數(shù)）（例數(shù)）物使用（例數(shù)）

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

手術(shù)事故及并發(fā)癥患者住院號(hào):

武漢大學(xué)中南醫(yī)院介入診療工作質(zhì)■與平安統(tǒng)計(jì)表

科室：填報(bào)區(qū)間：第四季度

工程介入診療工程手術(shù)級(jí)別開(kāi)展數(shù)量手術(shù)事故導(dǎo)管相關(guān)血管造影嚴(yán)介入診療技I類切口手術(shù)

編（例數(shù)）性感染面并發(fā)癥術(shù)相關(guān)死亡預(yù)防性抗菌藥

（例數(shù)】1例數(shù)）f例數(shù)）物使用［倒物1

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

手術(shù)事故及并發(fā)癥忠者t院號(hào)：

“血管造影嚴(yán)重并發(fā)癥〃統(tǒng)計(jì)表

分類第一季度例第二季度例第三季度例笫四季度例

數(shù)及病歷號(hào)數(shù)及病歷號(hào)數(shù)及病歷號(hào)數(shù)及病歷號(hào)

(1)穿刺部位血腫

(2)假性動(dòng)脈瘤形成

(3)血栓形成及栓塞

(4)內(nèi)膜下注入

(5)過(guò)敏反響

(6)血管破裂

(7)血管痙攣

(8)癲癇發(fā)作

(9)導(dǎo)管打結(jié)

合計(jì)

介入診療醫(yī)師工作■統(tǒng)計(jì)〔第一季度〕

姓名介入診療手術(shù)數(shù)量合計(jì)

一級(jí)二級(jí)三級(jí)四級(jí)

介入診療醫(yī)師工作量統(tǒng)計(jì)〔第二季度〕

姓名介入診療手術(shù)數(shù)量合計(jì)

一級(jí)二級(jí)三級(jí)四級(jí)

介入診療醫(yī)師工作量統(tǒng)計(jì)〔第三季度〕

姓名介入診療手術(shù)數(shù)量合計(jì)

一級(jí)二級(jí)三級(jí)四級(jí)

介入診療醫(yī)師工作量統(tǒng)計(jì)〔第四季度〕

姓名介入診療手術(shù)數(shù)量合計(jì)

一級(jí)二級(jí)三級(jí)四級(jí)

導(dǎo)管室質(zhì)量與平安考核標(biāo)準(zhǔn)自查表〔第一季度〕

項(xiàng)

目檢查內(nèi)容檢查存在的問(wèn)題持續(xù)改良情況

1.平安管理制度健全，有落實(shí)，有質(zhì)量反響,有持續(xù)改良。

安2.環(huán)境方面：導(dǎo)管室環(huán)境整潔，布局合理，手術(shù)流程符合規(guī)定。

全3.用水用電：無(wú)漏水漏電隱患，消防設(shè)施齊全，定期檢查，專人負(fù)責(zé)。

管4.設(shè)備平安：定期檢查設(shè)備的使用情況，有使用及維修記錄。

理5.放射防護(hù)：符合國(guó)家防護(hù)要求，有檢測(cè)記錄，個(gè)人防護(hù)用品齊全。

6.主動(dòng)報(bào)告醫(yī)療平安（不良）事件的發(fā)生，對(duì)不良事件報(bào)告制度的知曉率

100%.

介1.嚴(yán)格執(zhí)行各級(jí)崗位職責(zé)，熟練本崗位的技術(shù)操作標(biāo)準(zhǔn)，考核合格率290%,

入2.有相關(guān)介入手術(shù)操作標(biāo)準(zhǔn)和流程、相關(guān)人員知曉率100%°

診3掌.握介入手術(shù)的適應(yīng)癥及禁忌癥，適應(yīng)癥符合率100%,履行知情同意。

療4.有介入診療工作制度并認(rèn)真落實(shí)，能定期開(kāi)展評(píng)價(jià)，相關(guān)人員知曉率100%.

規(guī)5.有介入診療相關(guān)的應(yīng)急預(yù)案，相關(guān)人員知曉率100%。

范6.有介入手術(shù)平安核查制度并執(zhí)行，核查率100%。

7.術(shù)前訪視及術(shù)后的隨訪」:作，隨訪率290%。

消1.有導(dǎo)管室消毒隔離制度并落實(shí)，定期質(zhì)量:反響。

毒2.每月有空氣、物體外表、手的細(xì)菌培養(yǎng)微生物監(jiān)測(cè)，有記錄。

隔3嚴(yán).格執(zhí)行手衛(wèi)生標(biāo)準(zhǔn)，洗手正確率295%,手衛(wèi)生知識(shí)知曉率100%。

離4.嚴(yán)格一次性介入耗材的管理，有使用登記。

5.醫(yī)療廢物處理符合規(guī)定，傳染病處置.流程知曉率100%。

急】,有搶救工作制度和搶救流程，相關(guān)人員知曉率100%。

救2.急救設(shè)備及藥品做到五定：“定數(shù)量品種、定點(diǎn)放置、定專人管理、定期

管消毒滅菌、定期檢查維修。

理3.搶救設(shè)備及藥品處「?jìng)溆脿顟B(tài)，完好率100%。

耗L有介入耗材使用登記制度及使用流程。

材2.對(duì)不可重發(fā)使用的次性介入材料?行明確規(guī)定并嚴(yán)格執(zhí)行。

管3一.次性介入材料使用后立.即銷毀并記錄在案。

理4每.一?例介入診療病歷中均有器材使用的識(shí)別標(biāo)志。

業(yè)1.有相關(guān)人員的培訓(xùn)方案、培訓(xùn)方案并考核。

務(wù)2.對(duì)相關(guān)專業(yè)人員定期進(jìn)展專業(yè)培訓(xùn)，技術(shù)操作標(biāo)準(zhǔn)考試合格率100%。

素3.加強(qiáng)人才培養(yǎng)，鼓勵(lì)創(chuàng)新，加強(qiáng)新技術(shù)新業(yè)務(wù)的學(xué)習(xí)。

質(zhì)4.加強(qiáng)“三基三嚴(yán)”的培訓(xùn)。

主L無(wú)手術(shù)事故，無(wú)導(dǎo)管相關(guān)性感染爆發(fā)。

要2.血管造影嚴(yán)垂并發(fā)癥低于0.5%。

技3.介入診療技術(shù)相關(guān)死亡率低于0.5%,

術(shù)4.患者滿意度100%,零投訴。

指5.無(wú)輻射平安事件。

標(biāo)6.影像資料完整率100%.

檢杳日期：檢杳者:

導(dǎo)管室質(zhì)量與平安考核標(biāo)準(zhǔn)自查表〔第二季度〕

項(xiàng)

目檢查內(nèi)容檢查存在的問(wèn)題持續(xù)改良情況

1.平安管理制度健全，有落實(shí)，有質(zhì)量反響，有持續(xù)改良。

安2.環(huán)境方面：導(dǎo)管室環(huán)境整潔，布局合理，手術(shù)流程符合規(guī)定。

全3.用水用電：無(wú)漏水漏電總患，消防設(shè)施齊全，定期檢查，專人負(fù)責(zé)。

管4.設(shè)備平安：定期檢查設(shè)備的使用情況，布?使用及維修記錄。

理5.放射防護(hù)：符合國(guó)家防護(hù)要求，有檢測(cè)記錄，個(gè)人防護(hù)用品齊全。

6.主動(dòng)報(bào)告醫(yī)療平安(不良)事件的發(fā)生，對(duì)不良事件報(bào)告制度的知曉率

100%。

介1.嚴(yán)格執(zhí)行各級(jí)崗位職責(zé)，熟練本崗位的技術(shù)操作標(biāo)本，考核合格率二90%,

入2.有相關(guān)介入手術(shù)操作標(biāo)準(zhǔn)和流程、相關(guān)人員知曉率100%。

診3.掌握介入手術(shù)的適應(yīng)癥及禁忌癥，適應(yīng)癥符合率100%,履行知情同意。

療4.有介入診療工作制度并認(rèn)其落實(shí)，隹定期開(kāi)展評(píng)價(jià)，相關(guān)人員知曉率100%.

規(guī)5.有介入診療相關(guān)的應(yīng)急預(yù)案，相關(guān)人員知曉率100%。

范6.有介入手術(shù)平安核查制度并執(zhí)行，核查率100%。

7術(shù).前訪視及術(shù)后的隨訪工作，隨訪率290%。

消1.有導(dǎo)管室消毒隔離制度并落實(shí)，定期質(zhì)成反響。

毒2.每月有空氣、物體外表、手的細(xì)菌培養(yǎng)微生物監(jiān)測(cè)，有記錄。

隔3.嚴(yán)格執(zhí)行手衛(wèi)生標(biāo)準(zhǔn)，洗手正確率295%,手衛(wèi)生知識(shí)知曉率100%。

離4.嚴(yán)格一次性介入耗材的管理，有使用登記。

5.醫(yī)療廢物處理符合規(guī)定，傳染病處置流程知曉率100%。

急1.有搶救工作制度和搶救流程,相關(guān)人員知曉率100%。

救2.急救設(shè)備及藥品做到五定：“定數(shù)量品種、定點(diǎn)放置、定專人管理、定期

管消毒滅菌、定期檢查維修。

理3.搶救設(shè)備及藥品處于備用狀態(tài)，完好率100%。

耗1.有介入耗材使用登記制度及使用流程。

材2.對(duì)不可重復(fù)使用的一次性介入材料有明確規(guī)定并嚴(yán)格執(zhí)行。

管3.一次性介入材料使用后立即銷毀并記錄在案。

理4每.例介入診疔病歷中均有器材使用的識(shí)別標(biāo)志。

業(yè)1有.相關(guān)人員的培訓(xùn)方案、培訓(xùn)方案并考核。

務(wù)2.對(duì)相關(guān)專業(yè)人員定期進(jìn)展專業(yè)培訓(xùn)，技術(shù)操作標(biāo)準(zhǔn)考試合格率100%。

素3加.強(qiáng)人才培養(yǎng)，鼓勵(lì)創(chuàng)新，加強(qiáng)新技術(shù)新業(yè)務(wù)的學(xué)習(xí)。

質(zhì)4.加強(qiáng)“三基三嚴(yán)”的培訓(xùn)。

主1.無(wú)手術(shù)事故，無(wú)導(dǎo)管相關(guān)性感染爆發(fā)。

要2.血管造影嚴(yán)重并發(fā)癥低于().5%o

技3介.入診療技術(shù)相關(guān)死亡率低于0.5%。

術(shù)4.患者滿意度100%,零投訴。

指5.無(wú)搞射平安事件。

標(biāo)6.影像資料完整率100%。

檢查日期：檢查者:

導(dǎo)管室質(zhì)量與平安考核標(biāo)準(zhǔn)自查表〔第三季度〕

項(xiàng)

目檢查內(nèi)容檢查存在的問(wèn)題持續(xù)改良情況

1.平安管理制度健全，有落實(shí)，有質(zhì)量反響，有持續(xù)改良。

安2.環(huán)境方面：導(dǎo)管室環(huán)境整潔，布局合理，手術(shù)流程符合規(guī)定。

全3.用水用電：無(wú)漏水漏電總患，消防設(shè)施齊全，定期檢查，專人負(fù)責(zé)。

管4.設(shè)備平安：定期檢查設(shè)備的使用情況，布?使用及維修記錄。

理5.放射防護(hù)：符合國(guó)家防護(hù)要求，有檢測(cè)記錄，個(gè)人防護(hù)用品齊全。

6.主動(dòng)報(bào)告醫(yī)療平安(不良)事件的發(fā)生，對(duì)不良事件報(bào)告制度的知曉率

100%。

介1.嚴(yán)格執(zhí)行各級(jí)崗位職責(zé)，熟練本崗位的技術(shù)操作標(biāo)本，考核合格率二90%,

入2.有相關(guān)介入手術(shù)操作標(biāo)準(zhǔn)和流程、相關(guān)人員知曉率100%。

診3.掌握介入手術(shù)的適應(yīng)癥及禁忌癥，適應(yīng)癥符合率100%,履行知情同意。

療4.有介入診療工作制度并認(rèn)其落實(shí)，隹定期開(kāi)展評(píng)價(jià)，相關(guān)人員知曉率100%.

規(guī)5.有介入診療相關(guān)的應(yīng)急預(yù)案，相關(guān)人員知曉率100%。

范6.有介入手術(shù)平安核查制度并執(zhí)行，核查率100%。

7術(shù).前訪視及術(shù)后的隨訪工作，隨訪率290%。

消1.有導(dǎo)管室消毒隔離制度并落實(shí)，定期質(zhì)成反響。

毒2.每月有空氣、物體外表、手的細(xì)菌培養(yǎng)微生物監(jiān)測(cè)，有記錄。

隔3.嚴(yán)格執(zhí)行手衛(wèi)生標(biāo)準(zhǔn)，洗手正確率295%,手衛(wèi)生知識(shí)知曉率100%。

離4.嚴(yán)格一次性介入耗材的管理，有使用登記。

5.醫(yī)療廢物處理符合規(guī)定，傳染病處置流程知曉率100%。

急1.有搶救工作制度和搶救流程,相關(guān)人員知曉率100%。

救2.急救設(shè)備及藥品做到五定：“定數(shù)量品種、定點(diǎn)放置、定專人管理、定期

管消毒滅菌、定期檢查維修。

理3.搶救設(shè)備及藥品處于備用狀態(tài)，完好率100%。

耗1.有介入耗材使用登記制度及使用流程。

材2.對(duì)不可重復(fù)使用的一次性介入材料有明確規(guī)定并嚴(yán)格執(zhí)行。

管3.一次性介入材料使用后立即銷毀并記錄在案。

理4每.例介入診疔病歷中均有器材使用的識(shí)別標(biāo)志。

業(yè)1有.相關(guān)人員的培訓(xùn)方案、培訓(xùn)方案并考核。

務(wù)2.對(duì)相關(guān)專業(yè)人員定期進(jìn)展專業(yè)培訓(xùn)，技術(shù)操作標(biāo)準(zhǔn)考試合格率100%。

素3加.強(qiáng)人才培養(yǎng)，鼓勵(lì)創(chuàng)新，加強(qiáng)新技術(shù)新業(yè)務(wù)的學(xué)習(xí)。

質(zhì)4.加強(qiáng)“三基三嚴(yán)”的培訓(xùn)。

主1.無(wú)手術(shù)事故，無(wú)導(dǎo)管相關(guān)性感染爆發(fā)。

要2.血管造影嚴(yán)重并發(fā)癥低于().5%o

技3介.入診療技術(shù)相關(guān)死亡率低于0.5%。

術(shù)4.患者滿意度100%,零投訴。

指5.無(wú)搞射平安事件。

標(biāo)6.影像資料完整率100%。

檢查日期：檢查者:

導(dǎo)管室質(zhì)量與平安考核標(biāo)準(zhǔn)自查表〔第四季度〕

項(xiàng)

目檢查內(nèi)容檢查存在的問(wèn)題持續(xù)改良情況

1.平安管理制度健全，有落實(shí)，有質(zhì)量反響，有持續(xù)改良。

安2.環(huán)境方面：導(dǎo)管室環(huán)境整潔，布局合理，手術(shù)流程符合規(guī)定。

全3.用水用電：無(wú)漏水漏電總患，消防設(shè)施齊全，定期檢查，專人負(fù)責(zé)。

管4.設(shè)備平安：定期檢查設(shè)備的使用情況，布?使用及維修記錄。

理5.放射防護(hù)：符合國(guó)家防護(hù)要求，有檢測(cè)記錄，個(gè)人防護(hù)用品齊全。

6.主動(dòng)報(bào)告醫(yī)療平安(不良)事件的發(fā)生，對(duì)不良事件報(bào)告制度的知曉率

100%。

介1.嚴(yán)格執(zhí)行各級(jí)崗位職責(zé)，熟練本崗位的技術(shù)操作標(biāo)本，考核合格率二90%,

入2.有相關(guān)介入手術(shù)操作標(biāo)準(zhǔn)和流程、相關(guān)人員知曉率100%。

診3.掌握介入手術(shù)的適應(yīng)癥及禁忌癥，適應(yīng)癥符合率100%,履行知情同意。

療4.有介入診療工作制度并認(rèn)其落實(shí)，隹定期開(kāi)展評(píng)價(jià)，相關(guān)人員知曉率100%.

規(guī)5.有介入診療相關(guān)的應(yīng)急預(yù)案，相關(guān)人員知曉率100%。

范6.有介入手術(shù)平安核查制度并執(zhí)行，核查率100%。

7術(shù).前訪視及術(shù)后的隨訪工作，隨訪率290%。

消1.有導(dǎo)管室消毒隔離制度并落實(shí)，定期質(zhì)成反響。

毒2.每月有空氣、物體外表、手的細(xì)菌培養(yǎng)微生物監(jiān)測(cè)，有記錄。

隔3.嚴(yán)格執(zhí)行手衛(wèi)生標(biāo)準(zhǔn)，洗手正確率295%,手衛(wèi)生知識(shí)知曉率100%。

離4.嚴(yán)格一次性介入耗材的管理，有使用登記。

5.醫(yī)療廢物處理符合規(guī)定，傳染病處置流程知曉率100%。

急1.有搶救工作制度和搶救流程,相關(guān)人員知曉率100%。

救2.急救設(shè)備及藥品做到五定：“定數(shù)量品種、定點(diǎn)放置、定專人管理、定期

管消毒滅菌、定期檢查維修。

理3.搶救設(shè)備及藥品處于備用狀態(tài)，完好率100%。

耗1.有介入耗材使用登記制度及使用流程。

材2.對(duì)不可重復(fù)使用的一次性介入材料有明確規(guī)定并嚴(yán)格執(zhí)行。

管3.一次性介入材料使用后立即銷毀并記錄在案。

理4每.例介入診疔病歷中均有器材使用的識(shí)別標(biāo)志。

業(yè)1有.相關(guān)人員的培訓(xùn)方案、培訓(xùn)方案并考核。

務(wù)2.對(duì)相關(guān)專業(yè)人員定期進(jìn)展專業(yè)培訓(xùn)，技術(shù)操作標(biāo)準(zhǔn)考試合格率100%。

素3加.強(qiáng)人才培養(yǎng)，鼓勵(lì)創(chuàng)新，加強(qiáng)新技術(shù)新業(yè)務(wù)的學(xué)習(xí)。

質(zhì)4.加強(qiáng)“三基三嚴(yán)”的培訓(xùn)。

主1.無(wú)手術(shù)事故，無(wú)導(dǎo)管相關(guān)性感染爆發(fā)。

要2.血管造影嚴(yán)重并發(fā)癥低于().5%o

技3介.入診療技術(shù)相關(guān)死亡率低于0.5%。

術(shù)4.患者滿意度100%,零投訴。

指5.無(wú)搞射平安事件。

標(biāo)6.影像資料完整率100%。

檢查日期：檢查者:

介入診療技術(shù)年度總結(jié)

本年度我科共有()名醫(yī)師參與介入診療，共完成介入手術(shù)()人次,

其中四級(jí)手術(shù)（）人次，三級(jí)手術(shù)（）人次，二級(jí)手術(shù)（）人次，

級(jí)手術(shù)（）人次。

本年度介入診療人次與去年同期比照：

本年度開(kāi)展介入診療并發(fā)癥發(fā)生情況：

本年度介入診療技術(shù)質(zhì)量與平安指標(biāo)完成情況：

總結(jié)分析：

附錄一：衛(wèi)生部辦公廳?關(guān)于印發(fā)綜合介入診療技術(shù)管理標(biāo)準(zhǔn)的通知？

工辦醫(yī)政發(fā)（2012）87號(hào)

為標(biāo)準(zhǔn)綜合介入診療技術(shù)臨床應(yīng)用，保障醫(yī)療質(zhì)量和平安，制定本標(biāo)準(zhǔn)。本

標(biāo)準(zhǔn)為醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其醫(yī)師開(kāi)展綜合介入診療技術(shù)的最低要求。

本標(biāo)準(zhǔn)所稱的綜合介入診療技術(shù)是指除神經(jīng)血管介入、心血管介入和外周血

管介入以外其他介入診療技術(shù)的總稱，主要包括對(duì)非血管疾病和腫瘤進(jìn)展診斷和

治療的介入技術(shù)。其中，非血管介入疾病診療技術(shù)是在醫(yī)學(xué)影像設(shè)備引導(dǎo)下，經(jīng)

皮穿刺或經(jīng)體表孔道途徑對(duì)非血管疾病進(jìn)展診斷和治療的技術(shù)：腫瘤介入診療技

術(shù)是指在醫(yī)學(xué)影像設(shè)備引導(dǎo)下，經(jīng)血管或非血管途徑對(duì)腫瘤進(jìn)展診斷和治療的技

術(shù)。綜合介入診療手術(shù)分為四級(jí)（見(jiàn)附件）。

根本要求：

（一）醫(yī)療機(jī)構(gòu)開(kāi)展綜合介入診療技術(shù)應(yīng)當(dāng)與其功能、任務(wù)相適應(yīng)。

（二）具有衛(wèi)生行政部門核準(zhǔn)登記的醫(yī)學(xué)影像科和與開(kāi)展的綜合介入診療相適應(yīng)

的診療科目，有與開(kāi)展綜合介入診療技術(shù)相關(guān)的輔助科室利設(shè)備。

（三）介入手術(shù)室（造影室）。

1.符合放射防護(hù)及無(wú)菌操作條件。有菌區(qū)、緩沖區(qū)及無(wú)菌區(qū)分界清晰，有單獨(dú)的

更衣洗手區(qū)域。

2.配備有數(shù)字減影功能的血管造影機(jī)，配備心電監(jiān)護(hù)。

3.具備存放導(dǎo)管、導(dǎo)絲、造影劑、栓塞劑以及其他物品、藥品的存放柜，有專人

負(fù)責(zé)登記保管。

（四）有經(jīng)過(guò)正規(guī)培訓(xùn)、具備綜合介入診療技術(shù)臨床應(yīng)用能力的本院在職醫(yī)師，

有經(jīng)過(guò)綜合介入診療相關(guān)知識(shí)和技能培訓(xùn)的、與開(kāi)展的綜合介入診療相適應(yīng)的其

他專業(yè)技術(shù)人員。

［五）開(kāi)展三級(jí)以上綜合介入診療手術(shù)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)，在滿足以上根本條件的情況

下，還應(yīng)當(dāng)符合以下要求：

1.醫(yī)療機(jī)構(gòu)根本條件。具備以下條件之一：

(1)三級(jí)醫(yī)院，有獨(dú)立的醫(yī)學(xué)影像科(介入放射)或者與開(kāi)展綜合介入診療工

作相適應(yīng)的臨床科室，開(kāi)展綜合介入診療工作5年以上，5年內(nèi)累計(jì)完成綜合介

入診療手術(shù)病例不少于2000例，其中開(kāi)展三級(jí)以上綜合介入診療手術(shù)不少于

1000例，綜合介入技術(shù)水平在本地區(qū)處于領(lǐng)先地位。

(2)二級(jí)醫(yī)院，有相對(duì)固定的醫(yī)學(xué)影像科或者與開(kāi)展綜合介入診療工作相適應(yīng)

的臨床科室，開(kāi)展綜合介入診療工作5年以上，5年內(nèi)累計(jì)完成綜合介入診療手

術(shù)病例不少于1500例，其中開(kāi)展三級(jí)以上綜合介入診療手術(shù)不少于800例，綜

合介入技術(shù)水平在本地區(qū)處于領(lǐng)先地位。

有綜合介入診療需求°設(shè)區(qū)的市以區(qū)為單位，區(qū)域范圍內(nèi)無(wú)獲得三級(jí)以上綜

合介入診療手術(shù)資質(zhì)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)；縣域內(nèi)需要開(kāi)展急診三級(jí)以上綜合介入診療手

術(shù)時(shí)無(wú)法及時(shí)到達(dá)為三級(jí)以上綜合介入診療手術(shù)資質(zhì)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)。由取得三級(jí)以

上綜合介入診療手術(shù)資質(zhì)的三級(jí)甲等醫(yī)院派駐取得資質(zhì)人員進(jìn)展長(zhǎng)期技術(shù)幫扶

和指導(dǎo)，時(shí)間至少1年，1年后通過(guò)省級(jí)衛(wèi)生行政部門組織的臨床應(yīng)用能力評(píng)估。

(3)擬開(kāi)展三級(jí)以上綜合介入診療手術(shù)的新建或新設(shè)相關(guān)專業(yè)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)，應(yīng)

當(dāng)符合本標(biāo)準(zhǔn)的人員、科室、設(shè)備、設(shè)施條件，并向省級(jí)衛(wèi)生行政部門提出申請(qǐng),

通過(guò)省級(jí)衛(wèi)生行政部門組織的臨床應(yīng)用能力評(píng)估前方可開(kāi)展。

2.有至少2名經(jīng)過(guò)正規(guī)培訓(xùn)、具備三級(jí)以上綜合介入診療手術(shù)臨床應(yīng)用能力的本

院在職醫(yī)師，其中至少1名具有副主任醫(yī)師以上技術(shù)職務(wù)任職資格。

3.具備滿足開(kāi)展三級(jí)以上綜合介入診療手術(shù)的介入手術(shù)室(造影室)、重癥監(jiān)護(hù)

室、麻醉科利其他相關(guān)科室、設(shè)備和技術(shù)能力。

(1)介入手術(shù)室(造影室)。數(shù)字減影血管造影機(jī)具有“路圖”功能，影像質(zhì)量

和放射防護(hù)條件良好；具各醫(yī)學(xué)影像圖像管理系統(tǒng)。具備氣管插管和全身麻醉?xiàng)l

件，能夠進(jìn)展心、肺、腦搶救復(fù)蘇，具備供氧系統(tǒng)、麻醉機(jī)、除顫器、吸引器、

血氧監(jiān)測(cè)儀等必要的急救設(shè)備和藥品。

(2)重癥監(jiān)護(hù)室。設(shè)置符合相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)要求，到達(dá)ni級(jí)干凈輔助用房標(biāo)準(zhǔn)，病床

不少于6張，每病床凈使月面積不少于15平方米；配條多功能監(jiān)護(hù)儀和呼吸機(jī),

多功能監(jiān)護(hù)儀能夠進(jìn)展心電圖、血壓和血氧等工程監(jiān)測(cè)；能夠開(kāi)展有創(chuàng)顱壓監(jiān)測(cè)

工程和有創(chuàng)呼吸機(jī)治療；有院內(nèi)平安轉(zhuǎn)運(yùn)重癥患者的措施和設(shè)備；具備經(jīng)過(guò)專業(yè)

培訓(xùn)的、有一5年以上重癥監(jiān)護(hù)工作經(jīng)歷的專職醫(yī)師和護(hù)士，能夠滿足三級(jí)以上綜

合血管介入診療專業(yè)需要。

(3)醫(yī)學(xué)影像科。能夠利用多普勒超聲診斷設(shè)備進(jìn)展常規(guī)和床旁血管檢查，具

備計(jì)算機(jī)X線斷層攝影(CT)或磁共振(MRI),以及醫(yī)學(xué)影像圖像傳輸、存儲(chǔ)

與管理系統(tǒng)。

人員素質(zhì)；

(一)綜合介入診療醫(yī)師0

1.取得?醫(yī)師執(zhí)業(yè)證書(shū)？，執(zhí)業(yè)范圍為醫(yī)學(xué)影像和放射治療專業(yè)或與開(kāi)展的綜合介

入診療相適應(yīng)的臨床專業(yè).

2.有3年以上綜合介入臨床診療工作經(jīng)歷。

3.經(jīng)過(guò)省級(jí)衛(wèi)生行政部門認(rèn)定的綜合介入診療培訓(xùn)基地系統(tǒng)培訓(xùn)并考核合格。

4.開(kāi)展三級(jí)以上綜合介入診療手術(shù)的醫(yī)師還應(yīng)當(dāng)符合以下要求：

(1)有5年以上綜合介入臨床診療工作經(jīng)歷，具有主治醫(yī)師以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)

任職資格。

(2)經(jīng)衛(wèi)生部綜合介入診療培訓(xùn)基地系統(tǒng)培訓(xùn)并考核合格。

(二)專業(yè)護(hù)士及其他技術(shù)人員經(jīng)過(guò)相關(guān)綜合介入診療技術(shù)相關(guān)專業(yè)系統(tǒng)培訓(xùn)并

考核合格。

技術(shù)管理：

(一)嚴(yán)格遵守綜合介入診療技術(shù)操作標(biāo)準(zhǔn)和診療指南，根據(jù)患者病情、可選擇

的治療方案、患者經(jīng)濟(jì)承受能力等因素綜合判斷治療措施，因病施治，合理治療,

嚴(yán)格掌握綜合介入診療技術(shù)的適應(yīng)證。

［二)綜合介入診療由本院綜合介入醫(yī)師決定，術(shù)者由本院綜合介入診療醫(yī)師擔(dān)

任；三級(jí)以上綜合介入診療手術(shù)由具有副主任醫(yī)師以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格的

本院綜合介入醫(yī)師決定，術(shù)者由具有副主任醫(yī)師以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格的本

院綜合介入醫(yī)師擔(dān)任。開(kāi)展綜合介入診療技術(shù)前應(yīng)當(dāng)制定合理的治療方案與術(shù)

前、術(shù)后管理方案。

［三)實(shí)施綜合介入診療前，應(yīng)當(dāng)向患者和其家屬告知手術(shù)目的、手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)、術(shù)

后考前須知、可能發(fā)生的并發(fā)癥及預(yù)防措施等，并簽署知情同意書(shū)。

（四）建立健全的綜合介入診療后的隨訪制度，并按規(guī)定進(jìn)展隨訪和記錄。

（五）在完成每例次三級(jí)以上綜合介入診療手術(shù)后10個(gè)工作日內(nèi)，使用衛(wèi)生部

規(guī)定的軟件，按照要求將有關(guān)信息報(bào)送至衛(wèi)生部及省級(jí)衛(wèi)生行政部門（通知另行

下發(fā)）。

（六）開(kāi)展綜合介入診療的醫(yī)療機(jī)構(gòu)每年與介入診療操咋相關(guān)嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生率

應(yīng)當(dāng)?shù)陀?的死亡率應(yīng)當(dāng)?shù)陀卺?，無(wú)與介入診療技術(shù)相關(guān)的醫(yī)療事故。開(kāi)展三

級(jí)以上綜合介入診療手術(shù)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)每年完成的三級(jí)以上綜合介入診療病例原

那么上不少于300例。

（七）具有三級(jí)以上綜合介入診療手術(shù)資質(zhì)的醫(yī)師作為術(shù)者每年完成三級(jí)以上綜

合介入治療病例不少于30例。

（八）各省級(jí)衛(wèi)生行政部門應(yīng)當(dāng)將準(zhǔn)予開(kāi)展三級(jí)以上綜合介入診療的醫(yī)療機(jī)構(gòu)和

醫(yī)師名單進(jìn)展公示。

各省級(jí)衛(wèi)生行政部門應(yīng)當(dāng)定期組織對(duì)已經(jīng)獲得三級(jí)以上綜合介入手術(shù)資質(zhì)

的醫(yī)療機(jī)構(gòu)和醫(yī)師技術(shù)臨床應(yīng)用情況進(jìn)展評(píng)估，包括病例選擇、手術(shù)成功率、嚴(yán)

重并發(fā)癥、死亡病例、醫(yī)療事故發(fā)生情況、術(shù)后病人管理、平均住院日、病人生

存質(zhì)量、病人滿意度、隨訪情況和病歷質(zhì)量等。評(píng)估不合格的醫(yī)療機(jī)構(gòu)或醫(yī)師，

暫停相關(guān)技術(shù)臨床應(yīng)用資質(zhì)并責(zé)令整改，整改期不少于3個(gè)月。整改后評(píng)估符合

條件者方可繼續(xù)開(kāi)展相關(guān)手術(shù)；整改不合格或者連續(xù)2次評(píng)估不合格的醫(yī)療機(jī)構(gòu)

和醫(yī)師，取消三級(jí)以上綜合介入診療手術(shù)資質(zhì)，并向社會(huì)公示。

（九）其他管理要求：

1.使用經(jīng)藥品監(jiān)視管理部門審批的綜合介入診療器材。

2.建立綜合介入診療器材登記制度，保證器材來(lái)源可追溯。在綜合介入診療患者

住院病歷中手術(shù)記錄局部留存介入診療器材條形碼或者其他合格證明文件。

3.不得違規(guī)重復(fù)使用一次性綜合介入診療器材。

4.嚴(yán)格執(zhí)行國(guó)家物價(jià)、財(cái)務(wù)政策，按照規(guī)定收費(fèi)。

6培訓(xùn)

擬從事綜合介入診療的醫(yī)師應(yīng)當(dāng)承受不少于6個(gè)月的系統(tǒng)培訓(xùn)。

［一）培訓(xùn)基地。

各省級(jí)衛(wèi)生行政部門指定本轄區(qū)一、二級(jí)綜合介入診療手術(shù)培訓(xùn)基地，并組

織開(kāi)展一、二級(jí)相關(guān)綜合介入診療醫(yī)師的培訓(xùn)工作。

衛(wèi)生部綜合介入診療技術(shù)培訓(xùn)基地負(fù)責(zé)三級(jí)以上綜合介入診療手術(shù)培訓(xùn)，且

具備以下條件：

1.三級(jí)甲等醫(yī)院，并經(jīng)省級(jí)衛(wèi)生行政部門準(zhǔn)予開(kāi)展三級(jí)以上綜合介入診療手術(shù)。

2.有至少5名具備三級(jí)以上綜合介入診療手術(shù)資質(zhì)的指導(dǎo)醫(yī)師，其中至少2名為

主任醫(yī)師。

3.有與開(kāi)展三級(jí)以上綜合介入診療手術(shù)培訓(xùn)工作相適應(yīng)的人員、技術(shù)、設(shè)備和設(shè)

施等條件。

4.每年完成各類綜合介入診療手術(shù)不少于1000例，其中三級(jí)以上綜合介入診療

手術(shù)不少于500例。能夠獨(dú)立開(kāi)展的綜合介入診療手術(shù)的類型應(yīng)當(dāng)覆蓋常見(jiàn)三級(jí)

以上綜合介入診療手術(shù)全部類型的60%以上。

5.相關(guān)專業(yè)學(xué)術(shù)水平居國(guó)內(nèi)前列，且在當(dāng)?shù)赜休^強(qiáng)的影響力。

（二）培訓(xùn)工作的根本要求。

1.三級(jí)以上綜合介入診療手術(shù)培訓(xùn)應(yīng)當(dāng)使用衛(wèi)生部統(tǒng)一編寫(xiě)的培訓(xùn)大綱和培訓(xùn)

教材。

2.制定培訓(xùn)方案，保證承受培訓(xùn)的醫(yī)師在規(guī)定時(shí)間內(nèi)完成規(guī)定的培訓(xùn)。

3.按照要求在培訓(xùn)期間對(duì)承受培訓(xùn)醫(yī)師的理論知識(shí)掌握水平、實(shí)踐能力操作水平

進(jìn)展定期測(cè)試、評(píng)估；在培訓(xùn)完畢后，對(duì)承受培訓(xùn)醫(yī)師進(jìn)展評(píng)定，并及時(shí)報(bào)送相關(guān)

信息。

4.為每位承受培訓(xùn)的醫(yī)師建立培訓(xùn)及考試、考核檔案，并做好考勤記錄。

5.根據(jù)實(shí)際情況和培訓(xùn)能力決定培訓(xùn)醫(yī)師數(shù)量。

（三）綜合介入診療醫(yī)師培訓(xùn)要求。

1.在上級(jí)醫(yī)師指導(dǎo)下，作為術(shù)者完成不少于100例綜合介入診療手術(shù)。參加三級(jí)

以上綜合介入診療手術(shù)培訓(xùn)的醫(yī)師應(yīng)當(dāng)作為術(shù)者完成三級(jí)以上綜合介入診療手

術(shù)不少于50例，并經(jīng)考核合格。

2.在上級(jí)醫(yī)師指導(dǎo)下，參加對(duì)綜合介入診療患者的全過(guò)程管理,包括術(shù)前評(píng)價(jià)、診

斷性檢查結(jié)果解釋、與其他學(xué)科共同會(huì)診、外周血管介入診療操作、介入診療操

作過(guò)程記錄、圍手術(shù)期處理、重癥監(jiān)護(hù)治療和手術(shù)后隨訪等。

3.在境外承受綜合介入診療系統(tǒng)培訓(xùn)6個(gè)月以上、完成規(guī)定病例數(shù)的醫(yī)師,有培

訓(xùn)機(jī)構(gòu)的培訓(xùn)證明，并經(jīng)考試、考核合格的，可以認(rèn)定為到達(dá)規(guī)定的培訓(xùn)要求。

7其他

（一）本標(biāo)準(zhǔn)實(shí)施前已經(jīng)同時(shí)具備以下條件的醫(yī)師，可以不經(jīng)過(guò)培訓(xùn)和考核，開(kāi)

展三級(jí)以上綜合介入診療手術(shù)：

1.取得?醫(yī)師執(zhí)業(yè)證書(shū)？，執(zhí)業(yè)范圍為醫(yī)學(xué)影像和放射治療專業(yè)或與開(kāi)展的綜合介

入診療相適應(yīng)的臨床專業(yè)C

2.有良好的職業(yè)道德，同行專家評(píng)議專業(yè)技術(shù)水平較高，并獲得3名以上本專業(yè)

主任醫(yī)師的推薦，其中至少1名為外院醫(yī)師。

3.在醫(yī)療機(jī)構(gòu)連續(xù)從事三級(jí)以上綜合介入診療臨床工作10年以上，已取得副主

任醫(yī)師以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格。

4.近5年累計(jì)獨(dú)立完成綜合介入診療病例不少于500例，其中三級(jí)以上綜合介入

診療手術(shù)不少于200例，與介入診療操作相關(guān)嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生率低于5樂(lè)死亡

率低于1機(jī)未發(fā)生二級(jí)以上與介入診療相關(guān)的醫(yī)療事故。

（二）本標(biāo)準(zhǔn)實(shí)施前已經(jīng)同時(shí)具備以下條件的醫(yī)師，可以不經(jīng)過(guò)培訓(xùn)直接參加考

核，經(jīng)考核合格后開(kāi)展三級(jí)以上綜合介入診療工作：

1.取得?醫(yī)師執(zhí)業(yè)證書(shū)？，執(zhí)業(yè)范圍為醫(yī)學(xué)影像和放射治療專業(yè)或與開(kāi)展的綜合介

入診療相適應(yīng)的臨床專業(yè)。

2.有良好的職業(yè)道德，同行專家評(píng)議專業(yè)技術(shù)水平較高，并獲得3名以上本專業(yè)

主任醫(yī)師的推薦，其中至少1名為外院醫(yī)師。

3.連續(xù)從事綜合介入診療臨床工作8年以上、具有主治醫(yī)師以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任

職資格，

4.近5年累計(jì)獨(dú)立完成綜合介入治療病例不少于500例。其中三級(jí)以上綜合介

入診療手術(shù)不少于200例，與介入診療操作相關(guān)嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生率低于5%,死

亡率低于l%o未發(fā)生二級(jí)以上與介入診療相關(guān)的醫(yī)療事故。

附錄二：衛(wèi)生部辦公廳？關(guān)于印發(fā)神經(jīng)血管介入診療技術(shù)管理標(biāo)準(zhǔn)的通知？

衛(wèi)辦醫(yī)政發(fā)（2012）89號(hào)

為標(biāo)準(zhǔn)神經(jīng)血管介入診療技術(shù)臨床應(yīng)用，保障醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療平安，制定本

標(biāo)準(zhǔn)。本標(biāo)準(zhǔn)為醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其醫(yī)師開(kāi)展神經(jīng)血管介入診療技術(shù)的最低要求。

本標(biāo)準(zhǔn)所稱的神經(jīng)血管介入診療技術(shù)是指在醫(yī)學(xué)影像設(shè)備引導(dǎo)下，經(jīng)血管或

經(jīng)皮穿刺途徑在頭頸部和脊柱脊髓血管內(nèi)進(jìn)展的診斷或者治療的技術(shù)。

一、醫(yī)療機(jī)構(gòu)根本要求

(一)醫(yī)療機(jī)構(gòu)開(kāi)展神經(jīng)血管介入診療技術(shù)應(yīng)當(dāng)與其功能、任務(wù)相適應(yīng)。

［二)三級(jí)醫(yī)院。有衛(wèi)生行政部門核準(zhǔn)登記的神經(jīng)內(nèi)科、神經(jīng)外科和醫(yī)學(xué)影像科

的診療科目，有介入手術(shù)室(造影室)和重癥監(jiān)護(hù)室。

1.神經(jīng)外科。床位不少于30張，具備顯微神經(jīng)外科手術(shù)條件，能夠獨(dú)立開(kāi)展動(dòng)

脈瘤夾閉、血管畸形切除、腦出血去除等手術(shù)。

2.神經(jīng)內(nèi)科。床位不少于40張。

3.介入手術(shù)室〔造影室).