臨床急性心肌梗死PCI術(shù)后護(hù)理查房主持人：XXX主講人：XXX目的：了解急性心肌梗死PCI術(shù)后的護(hù)理常規(guī)一、概述急性心肌梗死(acutemyocardialinfarction,AMI)是冠狀動(dòng)脈急性閉塞，供血急劇減少或中斷，使相應(yīng)的心肌因嚴(yán)重而持久地缺血而發(fā)生心肌壞死。臨床上有劇烈而較持久的胸骨后疼痛，發(fā)熱，白細(xì)胞增多，紅細(xì)胞沉降率加快，血清心肌酶活力增高及進(jìn)行性心電圖變化?？砂l(fā)生心律失常、休克或心力衰竭。心肌梗死90%以上是由于冠狀動(dòng)脈粥樣硬化病變基礎(chǔ)上血栓形成而引起的，較少見于冠狀動(dòng)脈痙攣，少數(shù)由栓塞、炎癥、畸形等造成管腔狹窄閉塞。心肌梗死發(fā)生常有一些誘因，包括過勞、情緒激動(dòng)、大出血、休克、脫水、外科手術(shù)或嚴(yán)重心律失常等。本病男性多于女性，男女之比約為2~5：1。四十歲以上占絕大多數(shù)。冬春兩季發(fā)病較多，北方地區(qū)較南方地區(qū)為多。約有半數(shù)患者發(fā)病后在未達(dá)醫(yī)院前即因嚴(yán)重心律失常死亡，住院患者的病死率大致為15～20％，渡過急性期的患者5年生存率約60～70％。急性心肌梗死（AMI）治療的關(guān)鍵在于及時(shí)開通閉塞的冠狀動(dòng)脈，恢復(fù)缺血心肌灌注，保護(hù)心功能。經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療(PercutaneuosCoronaryInfarction，PCI)是非手術(shù)性的冠狀動(dòng)脈再通技術(shù)，可較快的充分開通梗死相關(guān)血管，具有創(chuàng)傷小，恢復(fù)快，治療效果好的優(yōu)點(diǎn)。二、病歷資料姓名：王XX性別：男年齡：42歲入院日期：20XX年12月12日主訴：持續(xù)胸骨后壓榨樣疼痛1個(gè)半小時(shí)。診斷：1、冠心病急性廣泛前壁心肌梗死泵衰竭1級(jí)現(xiàn)病史：患者于1個(gè)半小時(shí)前打羽毛球后突然發(fā)作持續(xù)性胸骨后壓榨樣悶痛，位于胸骨后，范圍約巴掌大小，胸痛程度較劇烈，出冷汗，有惡心感，無(wú)嘔吐，無(wú)放射至肩背部及左手，無(wú)氣促、心悸，胸痛呈持續(xù)性，休息無(wú)明顯緩解，行心電圖檢查診斷“冠心病，急性廣泛前壁心肌梗死”。起病以來(lái)無(wú)發(fā)熱、咳嗽、咳痰，無(wú)咯血、夜間陣發(fā)性呼吸困難，無(wú)腹痛、黃疸、黑便，無(wú)腰痛、血尿，精神、胃納欠佳，無(wú)明顯消瘦。體溫：36.8°C、脈搏67次/分呼吸：20次/分血壓：112/90mmHg。既往史：有高血脂病史，否認(rèn)高血壓、冠心病。專科檢查：雙肺呼吸音清，未聞及干濕羅音；心前區(qū)無(wú)異常搏動(dòng)、無(wú)震顫及心包磨擦感、扣診心濁音界正常，心率67次/分，律整，各瓣膜聽診未聞及病理性雜音。輔助檢查：06.12.127pm心電圖：急性廣泛前壁心肌梗死TNT（—）20XX年12月12日22：40行選擇性冠狀動(dòng)脈造影，直接進(jìn)皮冠狀動(dòng)脈（前降支）介入治療術(shù)。12月19日病程記錄：患者無(wú)胸痛、胸悶、氣促發(fā)作，無(wú)心悸、頭暈、頭痛，無(wú)畏寒、發(fā)熱、咳嗽、咳痰，胃納睡眠可，大小便正常。查體：血壓105/59mmHg，雙肺呼吸音清，未聞及干濕羅音，心率65bpm，律齊，未聞及雜音，腹軟，無(wú)壓痛，下肢無(wú)水腫，穿刺口未見滲血、血腫。三、PCI術(shù)后的主要護(hù)理問題：P有出血的危險(xiǎn)（腹膜后出血、局部血腫、局部顯性出血、胃腸道出血、血尿等）與使用抗凝藥物，股動(dòng)脈穿刺傷口有關(guān)I患者住院期間及時(shí)發(fā)現(xiàn)出血的先兆，及時(shí)協(xié)助處理O：1、休息制動(dòng)：臥床休息24小時(shí)，術(shù)側(cè)下肢制動(dòng)6-12小時(shí)。2、拔管壓迫：動(dòng)脈鞘管保留4-12小時(shí)，ACT<180秒后拔管、壓迫止血，后彈性繃帶加壓包扎6-12小時(shí)，沙袋壓迫12-24小時(shí)。3、觀察穿刺局部情況，傷口敷料是否干凈，傷口周圍皮膚有無(wú)瘀斑、血腫等，密切觀察病人皮膚黏膜及各臟有否出血現(xiàn)象，有無(wú)牙齦、鼻出血，大小便性狀。4、定時(shí)、定量準(zhǔn)時(shí)使用抗凝藥物。P栓塞O局部觀察：術(shù)側(cè)足背動(dòng)脈搏動(dòng)情況及術(shù)側(cè)下肢皮膚顏色、溫度及疼痛情況（雙下肢體對(duì)比）。發(fā)現(xiàn)異常及時(shí)通知醫(yī)生，協(xié)助處理。P尿潴留系因病人不習(xí)慣床上解小便而引起1、做好心理疏導(dǎo)，解除床上排便時(shí)的緊張心理2、誘導(dǎo)排尿，如溫水沖洗會(huì)陰、聽流水聲、熱敷，或輕輕按摩膀胱并適當(dāng)加壓3、以上措施均無(wú)效時(shí)行導(dǎo)尿術(shù)P造影劑反應(yīng)1、鼓勵(lì)病人多飲水，一般飲水500~1000ml，宜清淡、易消化，配制營(yíng)養(yǎng)餐，避免過飽。2、記出入量：嚴(yán)格記錄24小時(shí)出入量。P腰酸、腹脹多數(shù)由于術(shù)后要求平臥，術(shù)側(cè)肢體限制活動(dòng)所致，應(yīng)告訴患者當(dāng)起床能活動(dòng)后腰酸、腹脹的癥狀會(huì)自然消失，同時(shí)可適當(dāng)活動(dòng)另一側(cè)肢體，床頭可抬高15~30度。P心律失常開通梗死相關(guān)動(dòng)脈后，心肌再灌注常常伴有室性加速性心律失常，一過性室性心動(dòng)過速或R-on-T即室性早搏落在T波上，甚至心室顫動(dòng)。嚴(yán)重心律紊亂是急診PCI術(shù)后死亡的重要原因，而持續(xù)心電監(jiān)護(hù)對(duì)預(yù)防和早期發(fā)現(xiàn)PCI術(shù)后的并發(fā)癥至關(guān)重要。因此，PCI術(shù)后病人必須在進(jìn)行連續(xù)心電監(jiān)護(hù)和記錄24-48小時(shí)，嚴(yán)密觀察心電圖有無(wú)心律失常、心肌缺血，心肌梗死，有無(wú)術(shù)后心肌缺血改善的情況。1.儀器監(jiān)測(cè)：持續(xù)心電、血壓及血氧飽和度監(jiān)測(cè)，嚴(yán)密觀察心律、心率、血壓變化情況，每15~30分鐘記錄一次。2.搶救準(zhǔn)備：備好急救藥品及器材（除顫儀、臨時(shí)起搏器、IABP儀等），隨時(shí)準(zhǔn)備搶救。3.保持大便通暢，必要時(shí)用緩瀉劑。4.雙路保持：24小時(shí)內(nèi)保持雙靜脈輸液通暢，根據(jù)需要可硝酸甘油及肝素鈉靜滴治療。5.癥狀觀察：觀察有無(wú)胸痛、氣促、肢痛、發(fā)熱等癥狀發(fā)生四、健康教育的內(nèi)容：雖然PCI術(shù)后解決了冠狀動(dòng)脈的狹窄問題，且臨床療效顯著，但導(dǎo)致冠狀動(dòng)脈狹窄的危險(xiǎn)因素仍存在，加上遠(yuǎn)端細(xì)小血管的粥樣病變,如果不繼續(xù)進(jìn)行適當(dāng)治療和預(yù)防，疾病將會(huì)繼續(xù)發(fā)展，引起新的急性心臟事件的發(fā)生。降低冠心病危險(xiǎn)因素的行為療法，不僅能阻止疾病的發(fā)展，還能使?jié)撛诘膭?dòng)脈硬化斑塊消退。1戒除不良嗜好WHO心血管疾病研究認(rèn)為,發(fā)生于青年或中年人中半數(shù)以上的非致命性心肌梗死可歸因于吸煙，也就是說如果戒煙成功，一半的心肌梗死是可以預(yù)防的。所以應(yīng)向患者反復(fù)講清吸煙對(duì)身體的危害，,讓他們從自我保健的角度戒煙。2合理飲食向患者介紹常用食物中的營(yíng)養(yǎng)含量，制定用餐計(jì)劃，堅(jiān)持以清淡、低鹽、低脂、富含維生素、礦物質(zhì)食物為主，保證飲