養(yǎng)老機(jī)構(gòu)運(yùn)營(yíng)補(bǔ)助申請(qǐng)表-模板一、機(jī)構(gòu)基本信息養(yǎng)老機(jī)構(gòu)名稱(chēng)：[機(jī)構(gòu)全稱(chēng)]統(tǒng)一社會(huì)信用代碼：[代碼]法定代表人：[法人姓名]聯(lián)系電話：[電話號(hào)碼]機(jī)構(gòu)地址：[詳細(xì)地址，精確到門(mén)牌號(hào)]機(jī)構(gòu)性質(zhì)：[請(qǐng)選擇，如公辦、民辦非營(yíng)利、民辦營(yíng)利等]主管部門(mén)：[上級(jí)主管部門(mén)名稱(chēng)]成立時(shí)間：[年/月/日]二、運(yùn)營(yíng)狀況機(jī)構(gòu)總床位數(shù)：[X]張實(shí)際入住老人數(shù)量：[X]人入住率：[（實(shí)際入住老人數(shù)量÷機(jī)構(gòu)總床位數(shù)）×100%]%近一年運(yùn)營(yíng)收入明細(xì)老人入住費(fèi)用收入：[X]元政府補(bǔ)貼收入（除本次申請(qǐng)補(bǔ)助外）：[X]元其他收入（注明項(xiàng)目及金額）：[如餐飲外包收入[X]元等，合計(jì)[X]元]運(yùn)營(yíng)收入總計(jì)：[各項(xiàng)收入之和]元近一年運(yùn)營(yíng)支出明細(xì)人員工資支出：[X]元，其中護(hù)理人員工資[X]元，行政人員工資[X]元等設(shè)備設(shè)施維護(hù)費(fèi)用：[X]元，如電梯維護(hù)[X]元、消防設(shè)備檢查[X]元等食材及生活用品采購(gòu)費(fèi)用：[X]元水電費(fèi)等日常開(kāi)銷(xiāo)：[X]元其他支出（注明項(xiàng)目及金額）：[如房屋修繕[X]元等，合計(jì)[X]元]運(yùn)營(yíng)支出總計(jì)：[各項(xiàng)支出之和]元三、服務(wù)情況護(hù)理服務(wù)等級(jí)及對(duì)應(yīng)老人數(shù)量特級(jí)護(hù)理：[X]人一級(jí)護(hù)理：[X]人二級(jí)護(hù)理：[X]人三級(jí)護(hù)理：[X]人護(hù)理人員配備情況護(hù)理人員總數(shù)：[X]人護(hù)理人員與入住老人比例：[護(hù)理人員總數(shù)÷實(shí)際入住老人數(shù)量]護(hù)理人員資質(zhì)分布：[如持有護(hù)士證人數(shù)[X]人，養(yǎng)老護(hù)理員證（初級(jí)[X]人、中級(jí)[X]人、高級(jí)[X]人）等]開(kāi)展的特色服務(wù)項(xiàng)目（如有）：[簡(jiǎn)要介紹，如康復(fù)理療服務(wù)、老年大學(xué)課程等，說(shuō)明服務(wù)內(nèi)容、參與老人數(shù)量及服務(wù)效果]四、補(bǔ)助申請(qǐng)明細(xì)申請(qǐng)補(bǔ)助依據(jù)：[依據(jù)當(dāng)?shù)仞B(yǎng)老機(jī)構(gòu)運(yùn)營(yíng)補(bǔ)助政策條款，詳細(xì)說(shuō)明符合的補(bǔ)助條件]申請(qǐng)補(bǔ)助金額計(jì)算方式：[如按實(shí)際入住老人數(shù)量，每人每月補(bǔ)貼[X]元，計(jì)算得出申請(qǐng)補(bǔ)助金額；或根據(jù)機(jī)構(gòu)服務(wù)質(zhì)量評(píng)級(jí)，對(duì)應(yīng)不同補(bǔ)貼標(biāo)準(zhǔn)計(jì)算等]申請(qǐng)補(bǔ)助金額：[X]元補(bǔ)助資金用途計(jì)劃：[詳細(xì)說(shuō)明計(jì)劃使用補(bǔ)助資金的方向，如改善護(hù)理設(shè)施設(shè)備、提升護(hù)理人員待遇、開(kāi)展老人活動(dòng)等，明確各項(xiàng)用途預(yù)計(jì)使用金額]五、提交材料清單（請(qǐng)?jiān)趯?duì)應(yīng)材料后打勾確認(rèn)）養(yǎng)老機(jī)構(gòu)設(shè)立許可證復(fù)印件（）法人身份證明復(fù)印件（）近一年財(cái)務(wù)報(bào)表（包括資產(chǎn)負(fù)債表、利潤(rùn)表、現(xiàn)金流量表等）（）護(hù)理人員資質(zhì)證書(shū)復(fù)印件（）服務(wù)質(zhì)量評(píng)估報(bào)告（如有）（）其他相關(guān)證明材料（如有，請(qǐng)注明）：[材料名稱(chēng)]六、承諾聲明本機(jī)構(gòu)承諾所填寫(xiě)的以上信息及提交的相關(guān)材料均真實(shí)、準(zhǔn)確、完整。若有虛假，愿意承擔(dān)由此產(chǎn)生的一切法律責(zé)任。如獲得運(yùn)營(yíng)補(bǔ)助資金，將嚴(yán)格按照規(guī)定用途使用。法定代表人簽名（加蓋公章）：[手寫(xiě)簽名并加蓋公章]申請(qǐng)日期：[年/月/日]七、審核意見(jiàn)縣級(jí)民政部門(mén)審核意見(jiàn)：審核情況說(shuō)明：[對(duì)機(jī)構(gòu)資質(zhì)、運(yùn)營(yíng)狀況、申請(qǐng)材料等的審核情況]審核人簽名：[審核人姓名]縣級(jí)民政部門(mén)蓋章：[公章]審核日期：[年/月/日]市級(jí)民政部門(mén)審核意見(jiàn)：審核情況說(shuō)明：[對(duì)縣級(jí)審核意見(jiàn)的復(fù)核，以及對(duì)補(bǔ)助資格、補(bǔ)助金額計(jì)算等的審核情況]審核人簽名：[審核人姓名]市級(jí)民政部門(mén)蓋章：[公章]審核日期：[年/月/日]財(cái)政部門(mén)審核意見(jiàn)