小兒生病病例書寫規(guī)范演講人：日期：目

錄CATALOGUE02病例書寫內(nèi)容要點(diǎn)01病例書寫基本要求03病例書寫技巧與注意事項(xiàng)04病例書寫常見問題與解決方案病例書寫基本要求01病例診斷需經(jīng)過嚴(yán)格醫(yī)學(xué)判斷，確保診斷準(zhǔn)確無(wú)誤，避免誤診、漏診。診斷準(zhǔn)確病情、癥狀、體征等描述需準(zhǔn)確清晰，避免模糊不清或使用不專業(yè)術(shù)語(yǔ)。描述準(zhǔn)確藥物名稱、劑量、用法需準(zhǔn)確無(wú)誤，確保用藥安全有效。用藥準(zhǔn)確準(zhǔn)確性原則010203包括患者基本信息、主訴、現(xiàn)病史、既往史、個(gè)人史、家族史、體格檢查等。病歷內(nèi)容完整根據(jù)患者病情合理開具輔助檢查，并完整記錄檢查結(jié)果。輔助檢查完整制定合理診療計(jì)劃，包括進(jìn)一步檢查、治療、隨訪等，確保患者得到全面診療。診療計(jì)劃完整完整性原則病歷記錄及時(shí)按照醫(yī)學(xué)規(guī)定及時(shí)書寫病歷，不得拖延或提前。病情變化記錄及時(shí)隨時(shí)關(guān)注患者病情變化，及時(shí)記錄重要癥狀、體征，以便調(diào)整治療方案。及時(shí)性原則病例書寫內(nèi)容要點(diǎn)02患兒基本信息記錄記錄患兒家長(zhǎng)或監(jiān)護(hù)人的聯(lián)系電話和住址，便于隨訪和緊急聯(lián)系。聯(lián)系方式確保信息準(zhǔn)確無(wú)誤，年齡應(yīng)精確到月或天。姓名、性別、年齡詳細(xì)記錄患兒既往病史、過敏史、預(yù)防接種情況等。病史記錄簡(jiǎn)潔明了地描述患兒最主要的癥狀或體征，以及持續(xù)時(shí)間。主訴詳細(xì)記錄患兒從發(fā)病到就診的整個(gè)過程，包括癥狀的變化、伴隨癥狀、治療情況等。現(xiàn)病史記錄患兒家族中是否患有遺傳性或傳染性疾病，以及家族成員的健康狀況。家族史主訴與現(xiàn)病史描述010203影像學(xué)檢查如有必要，可進(jìn)行X線、B超、CT等影像學(xué)檢查，以獲取更準(zhǔn)確的診斷信息。體格檢查系統(tǒng)檢查患兒的體溫、脈搏、呼吸、血壓等生命體征，以及皮膚、黏膜、淋巴結(jié)、心肺等部位的狀況。實(shí)驗(yàn)室檢查根據(jù)病情需要，進(jìn)行血常規(guī)、尿常規(guī)、便常規(guī)等實(shí)驗(yàn)室檢查，以輔助診斷。體格檢查與輔助檢查病例書寫技巧與注意事項(xiàng)03使用標(biāo)準(zhǔn)的醫(yī)學(xué)術(shù)語(yǔ)來描述患兒的癥狀、體征、診斷和治療方法。醫(yī)學(xué)專業(yè)術(shù)語(yǔ)在適當(dāng)?shù)臅r(shí)候使用通俗易懂的解釋，以便非醫(yī)學(xué)專業(yè)人員理解。通俗易懂的解釋避免使用模糊不清的術(shù)語(yǔ)，以免引起誤解或混淆。避免模糊術(shù)語(yǔ)使用專業(yè)術(shù)語(yǔ)并解釋清楚保持客觀公正的態(tài)度真實(shí)記錄尊重事實(shí)客觀記錄患兒的癥狀、體征和檢查結(jié)果，不夸大或縮小事實(shí)。避免主觀判斷盡可能避免在病例中加入個(gè)人主觀判斷或偏見。對(duì)于不確定或不清楚的信息，應(yīng)如實(shí)記錄，不隨意推測(cè)或解釋。嚴(yán)格保護(hù)患兒的個(gè)人隱私信息，如姓名、家庭住址、電話號(hào)碼等。保密信息匿名處理妥善保管在病例中避免使用患兒的真實(shí)姓名，可使用代號(hào)或化名代替。確保病例資料的安全性和保密性，防止信息泄露或?yàn)E用。注意保護(hù)患兒隱私病例書寫常見問題與解決方案04未記錄患者的重要癥狀，或記錄不全，導(dǎo)致診斷依據(jù)不足。癥狀描述缺失未給出確切的診斷，或診斷過于籠統(tǒng)，無(wú)法指導(dǎo)治療。診斷不明確未記錄患者的藥物過敏史、家族病史等關(guān)鍵信息。遺漏關(guān)鍵信息信息記錄不全或錯(cuò)誤病例描述模糊不清病例描述邏輯不清晰，前后矛盾，無(wú)法形成連貫的病例史。邏輯混亂使用非專業(yè)術(shù)語(yǔ)或俗語(yǔ)描述癥狀，導(dǎo)致理解困難。醫(yī)學(xué)術(shù)語(yǔ)不準(zhǔn)確字跡不清晰，難以辨認(rèn)，影響病例的準(zhǔn)確性和可讀性。書寫潦草患者姓名、住址、電話號(hào)碼等敏感信息未加密處理，容易泄露?；颊咝畔⑽醇用芪唇?jīng)患者同意，將病例資料用于教學(xué)、科研或公開發(fā)表，侵犯患者隱私權(quán)。